邢臺(tái)市婦幼保健院

常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病包括食物過(guò)敏、特應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性哮喘等，由于我國(guó)過(guò)敏性鼻炎的患病率高達(dá)4%-38%，今天來(lái)重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)過(guò)敏性鼻炎。記得前段時(shí)間我看過(guò)的一個(gè)過(guò)敏性鼻炎的孩子， 晚上來(lái)就診的，鼻塞、流涕困擾孩子將近一年的時(shí)間。在當(dāng)?shù)囟呛韺?zhuān)科醫(yī)院也檢查過(guò)，診斷是過(guò)敏性鼻炎，但是治療效果一直很不滿意。經(jīng)詢(xún)問(wèn)后他口服過(guò)鹽酸西替利嗪、用過(guò)激素噴鼻效果都不行。后來(lái)我又給他開(kāi)了孟魯司特鈉，和羥甲唑啉噴鼻，很遺憾沒(méi)有留聯(lián)系方式，不知道最終的效果如何。過(guò)敏性疾病治療的確非常重要，還有一個(gè)比較重要也往往容易忽視和不易發(fā)覺(jué)的是避免再次接觸過(guò)敏原。接下來(lái)給大家介紹一下過(guò)敏性鼻炎的防治。1.首先我們要知道過(guò)敏性鼻炎的常見(jiàn)原因有哪些？1歲以?xún)?nèi)最常見(jiàn)的變應(yīng)原是來(lái)自室內(nèi)的塵螨，溫血?jiǎng)游锏钠ば?、毛發(fā)、唾液和尿，禽類(lèi)的羽毛和食物。在幼兒，食物可引起變應(yīng)性鼻炎，以雞蛋和牛奶最常見(jiàn)，一般伴其他器官系統(tǒng)癥狀，如蕁麻疹、哮喘等。由于花粉引起的癥狀至少需要幾個(gè)花粉季節(jié)，通常在4、5歲以后才逐漸增多，但如嬰兒在生后最初兩年大量暴露于這些花粉，則可能較早出現(xiàn)癥狀。真菌孢子（陰冷潮濕不透風(fēng)易產(chǎn)生）的直徑較小容易進(jìn)入下呼吸道，只有當(dāng)真菌變應(yīng)原過(guò)多時(shí)才會(huì)引起鼻黏膜癥狀。2.孩子有哪些癥狀我們應(yīng)該考慮過(guò)敏性鼻炎？首先我們要知道他的四大表現(xiàn)：清水樣鼻涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏鼻涕為清水樣，亦可因鼻堵或繼發(fā)感染而變稠；不少患兒因鼻癢常反復(fù)做揉鼻子的動(dòng)作，如果此動(dòng)作被家長(zhǎng)禁止，局部不適感促使孩子做歪口、聳鼻、做鬼臉等奇怪動(dòng)作取代；鼻塞常隨體位變動(dòng)而改變；噴嚏多于剛睡醒時(shí)發(fā)作。本病嬰兒表現(xiàn)多不典型，常以鼻堵為主?；純哼€可以表現(xiàn)出情緒煩躁，較大者可以自訴嗅覺(jué)喪失。此外，患兒常存在鼻道高反應(yīng)性，因而對(duì)各種非特異刺激易發(fā)生反應(yīng)。僅僅有這些表現(xiàn)就是過(guò)敏性鼻炎嗎？錯(cuò)，這些癥狀需要每天持續(xù)約1個(gè)小時(shí)以上，患兒經(jīng)常用手掌用力向上推移鼻尖，如果癥狀表現(xiàn)<4天/周，或<連續(xù)4周，我們稱(chēng)之為間歇性過(guò)敏性鼻炎；如果癥狀表現(xiàn)≥4天/周，且連續(xù)4周，我們稱(chēng)之為連續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。3.需要做什么檢查？（1）鼻分泌物細(xì)胞學(xué)檢查本檢查簡(jiǎn)便、迅速、省時(shí)、省力，應(yīng)列為鼻炎常規(guī)檢查項(xiàng)目。（2）變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)安全、簡(jiǎn)單、快速，有實(shí)用價(jià)值。（3）變應(yīng)原血清特異性IgE檢測(cè)適用于任何年齡，也是診斷兒童AR重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)有著同等重要的地位，前者有著較高的特異度，后者有著較高的靈敏度。（4）眼結(jié)膜和鼻黏膜的激發(fā)試驗(yàn)經(jīng)上述檢查后仍不能明確診斷，可進(jìn)行眼結(jié)膜和鼻黏膜的激發(fā)試驗(yàn)，由于前者出現(xiàn)的癥狀明顯，痛苦輕微，特別適合于幼兒。4.常用的防控方法有哪些？用藥怎么選擇？首先需要做到的是避免接觸過(guò)敏原 常見(jiàn)的過(guò)敏原：屋塵螨、寵物、蟑螂、花粉、霉菌等，均應(yīng)考慮采取措施避免接觸。常采用的措施有：控制濕度、定期清洗床品、使用空氣過(guò)濾系統(tǒng)、清除害蟲(chóng)、有病史的家庭避免飼養(yǎng)寵物、使用機(jī)械性方法屏蔽花粉、控制吸煙等。不用藥物的辦法：可以用蒸汽吸入和鹽水噴霧或吸入的辦法可以使鼻充血暫時(shí)減輕，稀釋黏性分泌物、改善嗅覺(jué)。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。藥物治療：（1）抗組胺藥（也就是咱們說(shuō)的抗過(guò)敏藥物）：常用藥物有氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪本藥物可快速緩解由于組胺釋放而引起的臨床癥狀（包括流涕、噴嚏、鼻癢及眼部癥狀），但對(duì)鼻充血的改善作用較小，如果鼻塞嚴(yán)重可以選擇地氯雷他定、左西替利嗪等。第一代抗組胺藥物（撲爾敏）雖然也有一定療效，但由于可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，例如困倦、鎮(zhèn)靜、嗜睡、疲勞和頭痛等，更重要的是可能會(huì)損害識(shí)別功能、記憶和精神運(yùn)動(dòng)，故不推薦用于兒童。（2）鼻用糖皮質(zhì)激素：常用的有布地奈德、糠酸莫米松該藥物對(duì)于所有的鼻部癥狀（鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢）均有改善作用。是治療中重度的首選藥物。（3）抗白三烯藥物常用藥物是孟魯司特鈉 除了改善鼻部癥狀外，還是治療過(guò)敏性哮喘的常用藥物。（4）色甘酸鈉可用于對(duì)花粉過(guò)敏的預(yù)防用藥，個(gè)別會(huì)有鼻刺痛、燒灼感等副作用。（5）羥甲唑啉鈉本藥物為鼻用減充血?jiǎng)?，可以減輕鼻塞、流涕癥狀，起效快。但是長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致藥物性鼻炎，因此用藥不建議超過(guò)7天。（6）特異性免疫治療如果上述治療均無(wú)法控制，可考慮特異性免疫治療。

門(mén)診常常有家長(zhǎng)咨詢(xún)孩子，惡心干嘔的事情。在青年女性惡心干嘔，可能是好事，懷孕了。 在小朋友可沒(méi)有那么簡(jiǎn)單！ 惡心：欲吐不吐，欲罷又不止。 干嘔：是指欲吐而嘔，無(wú)物有聲，或僅嘔出少量涎沫。 消化系統(tǒng)問(wèn)題 消化不良: 有的小孩胃腸道消化吸收能力不佳，吃的食物不容易消化，容易引起干嘔。這種情況主要見(jiàn)于小嬰兒。 處理：清淡飲食，必要時(shí)給予健脾開(kāi)胃。 幽門(mén)螺旋桿菌感染：主要見(jiàn)于年齡較大孩子，有口腔異味，舌苔黃膩，有肚子脹，饑餓感不明顯，上腹部及肚臍周?chē)弁吹缺憩F(xiàn)。 處理：消化科就診，檢查幽門(mén)螺旋感染，殺菌治療。 胃食管返流：有的小朋友，有胃食管返流，胃酸返流到食管甚至咽喉，所以常常有惡心干嘔表現(xiàn)。不過(guò)發(fā)病率較少。 處理：消化科就診。給予胃動(dòng)力藥與抑制胃酸治療。 呼吸道感染 有的呼吸道感染的小朋友，也容易有惡心干嘔。咽喉有痰及粘液，但是有的小朋友不會(huì)咳嗽吐痰，所以痰液刺激咽喉神經(jīng)，也會(huì)有惡心干嘔情況。 處理：有個(gè)過(guò)程，呼吸道感染治療好了，自然不會(huì)惡心干嘔了。 慢性咽炎 多見(jiàn)于大年齡兒童，常有咽部不適感、異物感、咽部分泌物不易咯出、咽部癢感、燒灼感、干燥感或刺激感。 咽后壁較黏稠分泌物粘附，以及由于鼻、鼻竇、鼻咽部病變?cè)斐梢归g張口呼吸，常在晨起時(shí)出現(xiàn)刺激性咳嗽及惡心。由于咽部異物感可表現(xiàn)為頻繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表現(xiàn)為習(xí)慣性的干咳及清嗓子咳痰動(dòng)作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中帶血。 處理：五官科就診，需要慢性咽炎的病因，對(duì)癥處理。避免感冒，增強(qiáng)體質(zhì)。 心理因素 有些孩子可能會(huì)因?yàn)槟承┰蛟斐傻木襁^(guò)度緊張或焦慮引發(fā)的。 處理：需要放松心情，必要時(shí)心理科就診。 所以，孩子生病關(guān)鍵要找對(duì)醫(yī)生，看對(duì)科室，否則父母花冤枉錢(qián)，孩子又受罪。

一問(wèn)：醫(yī)生說(shuō)我們的孩子血里有異常細(xì)胞，說(shuō)可能是EB病毒感染，會(huì)不會(huì)是血液病?。?答：血常規(guī)或者醫(yī)生說(shuō)的外周血象里的異常細(xì)胞，多指異常細(xì)胞形態(tài)的淋巴細(xì)胞（絕大多數(shù)是由EB病毒感染所致），及其罕見(jiàn)的是幼稚的血液細(xì)胞（可能是白血病等血液病了）。 記得沈醫(yī)生做住院醫(yī)生的時(shí)候，我的老師說(shuō)血常規(guī)里異常細(xì)胞（正確的說(shuō)法是異常淋巴細(xì)胞）在5%以下是可能正常的，如果超過(guò)10%，才有可能診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥，云云。這里，需要說(shuō)清楚的是，10%和60%的異常細(xì)胞比例都可能只是EB病毒感染，超過(guò)10%確實(shí)更有可能了，也是臨床上作為診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥（傳單）的重要標(biāo)準(zhǔn)。但由于血常規(guī)里異常細(xì)胞比例與檢驗(yàn)人員的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷有關(guān)，偶見(jiàn)異常細(xì)胞或者未見(jiàn)異常細(xì)胞（不是每次血常規(guī)里都可以找到異常細(xì)胞），也有可能是EB病毒感染。 二問(wèn)：為什么醫(yī)生還叫我們?nèi)プ鲅科?，結(jié)果比血常規(guī)還嚇人？ 答：血涂片里面的異常細(xì)胞比例在絕大多數(shù)的情況下是比外周血象里的要高，經(jīng)常有些患兒外周血象里偶見(jiàn)異常細(xì)胞，但血涂片里可能會(huì)出現(xiàn)20%以上。血涂片的制作質(zhì)量很重要，細(xì)胞形態(tài)的觀察比外周血象一般更加準(zhǔn)確，所以是外周血象里的異常細(xì)胞比例是更加接近血液系統(tǒng)中的實(shí)際情況。 需要特別說(shuō)明的是，無(wú)論是外周血象還是血涂片中存在多少比例的異常細(xì)胞，都是非特異性的指標(biāo)，不能作為診斷EB病毒感染的。 三問(wèn)，醫(yī)生給我們查的EB病毒的抗體檢測(cè)，里面有幾個(gè)指標(biāo)，到底是什么意思啊？ 答：這個(gè)問(wèn)題很大，我們一個(gè)項(xiàng)目、一個(gè)項(xiàng)目來(lái)說(shuō)。但診斷EB病毒，確實(shí)是主要依靠血清學(xué)的抗體檢測(cè)結(jié)果。 第一個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-VCA-IgM，是EB病毒衣殼蛋白IgM抗體，這是最重要的抗體指標(biāo)。如果陽(yáng)性，提示近期存在EB病毒的感染。一般EB病毒感染出現(xiàn)癥狀1周后，80%以上的患兒血里面的EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性了，也就是說(shuō)還是有一小部分患兒確實(shí)是EB病毒感染，但EBV-VCA-IgM是陰性的，原因可能是抽血檢查的時(shí)間點(diǎn)在起病后1周內(nèi)，抗體的濃度過(guò)低未能檢測(cè)出來(lái)。在4歲以下兒童，EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性率會(huì)更低。EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性可能會(huì)持續(xù)3-6個(gè)月后變?yōu)殛幮?，所以一般不需要?fù)查。如果EB病毒重新活動(dòng)（這個(gè)話題也無(wú)比巨大，這里不多說(shuō)了），EBV-VCA-IgM抗體會(huì)再次變?yōu)殛?yáng)性。 第二個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-VCA-IgG，是EB病毒衣殼蛋白IgG抗體，這是一個(gè)較為重要的抗體指標(biāo)。如果陽(yáng)性，提示曾經(jīng)存在EB病毒的感染，而且可以持續(xù)終身。一般EB病毒感染出現(xiàn)癥狀最初2周的急性期內(nèi)，大部分情況下EBV-VCA-IgG是陽(yáng)性的，但一般同時(shí)EBV-VCA-IgM也應(yīng)該是陽(yáng)性；這與EB病毒的較長(zhǎng)的潛伏期（30-50天），人體免疫系統(tǒng)有足夠的時(shí)間產(chǎn)生抗體有關(guān)。如果EBV-VCA-IgM陰性，EBV-VCA-IgG陽(yáng)性的患兒，則需要結(jié)合其他指標(biāo)（如EBV-VCA-IgG抗體親和力和EBV-DNA等）。 第三個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-EA-IgG，是EB病毒早期IgG抗體，雖然稱(chēng)為早期IgG抗體，其實(shí)出現(xiàn)時(shí)間一般在EBV-VCA-IgG之后，EBV-EA-IgG陽(yáng)性提示近期感染，對(duì)急性期感染的診斷是基本可以忽略的。 第四個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-NA-IgG，是EB病毒核心IgG抗體，這個(gè)抗體出現(xiàn)時(shí)間一般在急性感染出現(xiàn)癥狀后6-12周開(kāi)始出現(xiàn)，并可以持續(xù)終身的。但如果出現(xiàn)陽(yáng)性，則可有助于排除急性感染。 估計(jì)大家都有些暈了，簡(jiǎn)單地說(shuō)，IgM陽(yáng)性說(shuō)明急性感染了，這次孩子生病可能是EB病毒感染導(dǎo)致的。 四問(wèn)，那么沈醫(yī)生，我們孩子還查了IgA抗體，到底有沒(méi)有用？ 答：血清IgA抗體在診斷EB病毒感染方面的作用尚未明確，需要進(jìn)一步研究。 五問(wèn)，你們醫(yī)院還給孩子查了EBV-VCA-IgG抗體親和力，這個(gè)又是哪個(gè)意思？ 答：EBV-VCA-IgG抗體親和力是很重要的，親和力越低，越提示急性感染。如果抗體親和力60%，提示親和力很高，EBV-VCA-IgG陽(yáng)性是以前感染EB病毒留下來(lái)的，或者這次的EB病毒感染不是首次感染，而是潛伏在人體內(nèi)的EB病毒復(fù)發(fā)了。親和力介于40%和60%之間，需要根據(jù)其他指標(biāo)和臨床情況來(lái)判斷了。 六問(wèn)，網(wǎng)上說(shuō)診斷EB病毒感染可以用嗜異凝集抗體檢測(cè)，這個(gè)有沒(méi)有用？ 答：嗜異凝集抗體陽(yáng)性對(duì)EB病毒感染診斷是有幫助的，如果臨床有傳染性單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)，可以不用再去查EB病毒特異性抗體（EBV-VCA-IgM、EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgG和EBV-NA-IgG）了。嗜異凝集抗體檢測(cè)也是北美地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷EB病毒感染的首選方法。但需要提醒大家的是，這個(gè)檢測(cè)有時(shí)候會(huì)有假陰性，也就是存在EB病毒感染但結(jié)果是陰性的，尤其是在急性感染期的第一周，假陰性率為25%，第二周是5%-10%。 七問(wèn)，沈醫(yī)生幫我們看看EBV-DNA結(jié)果吧，有陽(yáng)性，還有數(shù)字，怎么看啊？ 答：關(guān)于EB病毒核酸DNA檢測(cè)，我有一肚子的話要吐，這里簡(jiǎn)單說(shuō)了。 首先，如果EB病毒DNA陽(yáng)性，存在病毒感染，首次感染或者再次復(fù)發(fā)都可能。 其次，結(jié)果陽(yáng)性，是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定性結(jié)果，說(shuō)明的是有沒(méi)有的問(wèn)題；數(shù)字是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定量結(jié)果，說(shuō)明的是有多少的問(wèn)題，這個(gè)數(shù)字一般是10的幾次方，是指標(biāo)本里病毒核酸的量有多高，如2*105拷貝數(shù)/微升比8*103拷貝數(shù)/微升的量要多好多了。 再次，定性和定量對(duì)臨床意義是一樣的，拷貝數(shù)的多少不與疾病的嚴(yán)重程度、疾病的病程、治療的選擇有關(guān)。這里也回答了許多實(shí)驗(yàn)室同行們經(jīng)常問(wèn)我的問(wèn)題。 還有，我們要看標(biāo)本是什么。如果血清標(biāo)本，提示血里面有病毒核酸，有病毒顆粒，存在病毒血癥，病毒可能隨著血液循環(huán)，感染全身各個(gè)容易被感染的組織器官（有表達(dá)病毒受體的），導(dǎo)致各種臨床癥狀和體征，表現(xiàn)出各種實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，給臨床醫(yī)生提出要不要及如何治療的挑戰(zhàn)。在下篇中，我會(huì)和大家詳細(xì)討論。如果標(biāo)本采集的是咽拭子或者唾液，甚至是尿液，只能提示這個(gè)部位有EB病毒在排毒，這次是不是急性感染，需要慎重判斷了。 最后，EB病毒DNA檢測(cè)陽(yáng)性，一般是不需要再去抽血復(fù)查的。 八問(wèn)，你們感染科的醫(yī)生幫我們一下子查EB病毒DNA檢測(cè)2個(gè)項(xiàng)目，是不是開(kāi)錯(cuò)了？ 答：沒(méi)有錯(cuò)的。抽血查EB病毒DNA，實(shí)驗(yàn)室的哥哥一般檢測(cè)的是血清里面的EB病毒核酸。感染科的醫(yī)生會(huì)同時(shí)要求查外周白細(xì)胞（主要是里面的淋巴細(xì)胞）中EB病毒DNA，因?yàn)镋B病毒主要感染淋巴細(xì)胞（主要是B淋巴細(xì)胞）并在細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)增復(fù)制，然后部分的EB病毒DNA和病毒顆粒會(huì)從淋巴細(xì)胞內(nèi)釋放到血清里，所以理論上講，外周血白細(xì)胞內(nèi)病毒DNA的量比血清內(nèi)要多，被檢測(cè)出來(lái)的可能性也就大，在臨床上也確實(shí)經(jīng)常看到血清EB病毒DNA檢測(cè)結(jié)果陰性，而外周白細(xì)胞中EB病毒DNA陽(yáng)性，如果同時(shí)都陽(yáng)性并且做了核酸定量，基本也是外周白細(xì)胞中EB病毒DNA的量要高。 九問(wèn)，為什么我們孩子還要查肝功能？ 答：許多孩子感染EB病毒后會(huì)有一過(guò)性的肝功能異常，一般會(huì)在一個(gè)月左右的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，如果肝功能異常地厲害，需要保肝治療的。但肝功能不正常，不一定是EB病毒感染導(dǎo)致的。