宜春市中醫(yī)院

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）由抗磷脂抗體（antiphospholipid-antibody，APA）引起，是一種以反復(fù)動脈或者靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少同時伴有抗心磷脂或者狼瘡抗凝物實驗持續(xù)陽性為主要表現(xiàn)的綜合征。妊娠期部分患者還出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、心瓣膜贅生物、小腿潰瘍、偏頭痛、橫貫性脊髓病、舞蹈癥及溶血性貧血等表現(xiàn)。該疾患可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或者其它自身免疫病，但也可單獨出現(xiàn)（原發(fā)抗磷脂綜合征）。 [臨床表現(xiàn)] （一）主要癥狀 1．血栓形成 抗磷脂綜合征中最突出表現(xiàn)是血栓形成，其特點有：①所有大、中、小及微動靜脈都可出現(xiàn)血栓；②血栓可單一部位發(fā)生，也可多處同時發(fā)生。③反復(fù)血栓形成是其其特征，血栓形成常成間歇性發(fā)作。腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作是動脈血栓最常見表現(xiàn)。APL陽性患者腦卒中常為多灶性，反復(fù)發(fā)作，部位以大腦中動脈閉塞最常見。腦缺血可無臨床表現(xiàn)，而以認(rèn)知障礙為首發(fā)表現(xiàn)。肢體主要動脈閉塞可導(dǎo)致肢端壞死而截肢或最終導(dǎo)致肢端壞疽。動脈閉塞還可導(dǎo)致單眼失明、心肌、腸和腎上腺梗死等。APS的靜脈血栓形成則以深靜脈血栓形成為主，尤其是下肢深靜脈血栓和肺栓塞最常見。 2．胎兒妊娠丟失 主要表現(xiàn)為習(xí)慣性流產(chǎn)及胎死宮內(nèi)?？砂l(fā)生于妊娠的任何階段，以妊娠的第4～9個月最為多見。流產(chǎn)和胎死宮內(nèi)的危險性隨著APL滴度的增高而增加。流產(chǎn)或死胎的主要原因為胎盤滋養(yǎng)層變薄，絨毛血管明顯減少，胎盤血管血栓形成和胎盤梗死，導(dǎo)致胎盤功能不全，胎兒生長發(fā)育遲緩。 3．血小板減少 APL與血小板膜磷脂結(jié)合，激活和促進血小板聚集，通過單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)時被吞噬和破壞增多，造成血小板減少。主要表現(xiàn)為皮膚的瘀點瘀斑。 4．皮膚表現(xiàn)：網(wǎng)狀青斑及慢性皮膚潰瘍是APS最常見的皮膚表現(xiàn)。其它皮膚表現(xiàn)還包括淺表性血栓性靜脈炎、皮膚壞疽、肢端壞死、血管炎性病變（斑或結(jié)節(jié)）及指甲下碎片狀出血等。 （二）次要癥狀 1．血栓形成： （1）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 除腦卒中及TIA多見外，還可表現(xiàn)為舞蹈癥，首次發(fā)作可出現(xiàn)在妊娠期或產(chǎn)褥期，其它有癲癇、急性缺血性腦病、橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合癥或脊髓前動脈閉塞，另外偏頭痛在APL陽性患者中較常見。 （2）心臟表現(xiàn)：心臟瓣膜損害主要累及二尖瓣和主動脈瓣，有兩種類型包括血栓性贅生物，及瓣膜功能異常出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，以后者多見；心腔內(nèi)血栓主要見于左心房血栓，右房內(nèi)血栓偶見；冠狀動脈閉塞可至心肌梗死；心肌病，當(dāng)出現(xiàn)急性廣泛心肌內(nèi)微動脈血栓形成可致心肌大面積壞死，表現(xiàn)為充血性心力衰竭；慢性局部心肌缺血可出現(xiàn)心室功能異常；供應(yīng)心臟傳導(dǎo)的血管異?？蓪?dǎo)致傳導(dǎo)阻滯等心率失常。 （3）肺部表現(xiàn)：主要為肺栓塞及肺梗死，其他癥狀包括肺動脈高壓，肺動脈血栓形成，肺泡出血。 （4）腹部表現(xiàn)：腎臟是APS的主要靶器官之一，腎臟損害包括腎動脈閉塞、腎靜脈血栓形成、腎梗死和腎血栓性微血管病變；腎上腺靜脈血栓形成可導(dǎo)致腺體腫脹，動脈血供減少，造成Addison病及腎上腺功能減退；肝臟受累表現(xiàn)為布-加綜合癥、結(jié)節(jié)再生性增生、肝梗死及肝酶升高；腸道受累則有腸系膜缺血、局灶性節(jié)段性小腸缺血及結(jié)腸缺血可導(dǎo)致腸絞痛、腸出血和腸梗死。 （5）眼部表現(xiàn)：視網(wǎng)膜小血管閉塞可導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血和梗死，心血管增生可引起繼發(fā)玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫落或青光眼。 （6）大血管：上腔靜脈和下腔靜脈可出現(xiàn)血栓形成，表現(xiàn)為上腔靜脈綜合癥和下腔靜脈綜合癥。主動脈亦可受累，當(dāng)急性髂動脈閉塞時臨床表現(xiàn)為受累下肢皮溫下降、蒼白、發(fā)紺及足背動脈搏動減弱。 2．溶血性貧血：多為自身免疫性溶血性貧血可表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾大。 3．高血壓：當(dāng)腎臟受累時可表現(xiàn)為惡性高血壓，APS患者妊娠期亦合并妊娠期高血壓病，且發(fā)病早，病情嚴(yán)重。 （三）體征 1. 輕癥患者可出現(xiàn)皮膚的瘀點瘀斑，網(wǎng)狀青斑及慢性皮膚潰瘍是APS最常見的皮膚表現(xiàn)。其它皮膚表現(xiàn)還包括淺表性血栓性靜脈炎、皮膚壞疽、肢端壞死、血管炎性病變（斑或結(jié)節(jié)）及指甲下碎片狀出血等。 2. 急性髂動脈閉塞時臨床表現(xiàn)為受累下肢皮溫下降、蒼白、發(fā)紺及足背動脈搏動減弱。溶血性貧血患者可出現(xiàn)貧血貌、黃疸、脾大；心臟瓣膜損害者可出現(xiàn)充血性心力衰竭體征。 （四）誤診分析 1．妊娠失敗 習(xí)慣性流產(chǎn)及胎死宮內(nèi)的原因主要有免疫因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、子宮畸形及疾病等因素。5%-15%的有反復(fù)妊娠失敗的婦女及0.5%～2%正常妊娠婦女APL陽性。蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ遺傳缺乏癥，重度妊高癥及糖尿病亦可引起妊娠并發(fā)癥和死胎。當(dāng)沒有其他可能原因存在，妊娠失敗發(fā)生在第4～9個月，妊娠前和分娩后多次查APL呈高滴度陽性，胎盤病理提示血管病變和梗死，此時妊娠失敗最可能為APL所致。有低滴度APL陽性的婦女，在妊娠10周前的單次流產(chǎn)很可能由胎兒染色體異常、感染以及母體激素或生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常所致。通過病史、查體、盆腔檢查，母體和胎兒超聲檢查，必要時行染色體分析以明確流產(chǎn)原因。 2．靜脈血栓形成 在有反復(fù)靜脈血栓栓塞疾病的患者中，14%的患者有APL。對難以解釋的靜脈血栓形成者，還應(yīng)考慮下列因素或疾病：因子V Leiden突變（激活蛋白C抵抗），不良纖維蛋白原血癥；纖維蛋白溶解異常；腎病綜合癥；真性紅細(xì)胞增多癥；貝赫切特綜合癥；陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿及口服避孕藥等。 3．動脈閉塞 對動脈閉塞者，應(yīng)考慮高脂血癥、糖尿病、高血壓、血管炎、高同型半胱氨酸血癥、血栓性閉塞性脈管炎和廉狀細(xì)胞疾病等。 4．抗磷脂抗體陽性 APL陽性是診斷APS所必需的，持續(xù)陽性的高滴度β2GP1依賴IgG型抗磷脂抗體，結(jié)核臨床表現(xiàn)可確診APS.然而APL可在正常人及其他疾病患者的血清中檢出，此時APL不至血栓形成。正常人血漿中低滴度的ACL的陽性率為2%～6.5%，中等至高滴度ACL或LA陽性率約為0.2%.APL陽性率隨年齡的增加而增高。感染誘發(fā)的APL通常為一過性陽性.一過性和低滴度的APL不能作為診斷依據(jù)。 [輔助檢查] （一）首要檢查 1．抗心磷脂抗體（ACL） 目前標(biāo)準(zhǔn)化的檢測是用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，持續(xù)中高滴度的IgG/IgM型ACL與血栓密切相關(guān)，IgG型ACL與中晚期流產(chǎn)相關(guān)。ACL分為兩類，一類是非β2-GP1依賴性抗體，多見于感染性疾??；另外一類是β2-GP1依賴性抗體，多見于自身免疫病。用ELISA法檢測的ACL對診斷APS敏感性較高但特異性相對低，常用于做篩選試驗。 2．狼瘡抗凝物(LA) LA是一種IgG或IgM型免疫球蛋白，在體外能延長磷脂依賴的凝血試驗的時間。因此檢測LA是一種功能試驗，有活化的凝血活酶時間（APPT）、、白陶土凝集時間（KCT）和Russell蛇毒凝血試驗（RVVT）。其中以KCT和RVVT較敏感。LA診斷APS有較高的特異性。 3．抗核抗體、抗DNA抗體和抗ENA抗體 PAPS患者可有ANA和抗ds-DNA抗體陽性。SS-A抗體的IgG類抗體通過胎盤進入胎兒后可引起新生兒狼瘡綜合癥（NLE），抗體的陽性率﹥90%；與胎兒的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)結(jié)合，可造成先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，固妊娠婦女應(yīng)常規(guī)檢測抗SS-A和抗SS-B抗體。 4．常規(guī)檢查 血液檢查可有血小板減少、紅細(xì)胞計數(shù)降低、血漿游離血紅蛋白升高、血游離膽紅素增高，偶可見中性粒細(xì)胞減少，血補體減低，血沉增快。尿液檢查可有蛋白尿、尿膽原增高、細(xì)胞管型等。 （二）次要檢查 1．影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 （1）超聲 血管多普勒超聲有助于外周動靜脈血栓的診斷；M型超聲、切面超聲則有助于心瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的檢測；B超還可監(jiān)測妊娠中晚期胎盤功能和胎兒狀況。 （2）血管造影 動靜脈血管造影可顯示阻塞部位，是診斷血管內(nèi)血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。 （3）電子計算機體層掃描攝影（CT） 頭顱CT對腦梗死有重要的診斷價值；胸部CT有利于診斷肺栓塞。 （4）磁共振成像（MRI） 頭顱MRI診斷腦梗死較CT的價值大。 （5）核素檢查 放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像對肺栓塞診斷有意義。 2．組織病理檢查 皮膚、腎臟或其他組織活檢顯示非炎癥性血管閉塞，即血管病變是血栓，炎癥現(xiàn)象不明顯。 （三）檢查注意事項 1．因為APL有異質(zhì)性，是多克隆和多特異性的，LA和ACL不完全相同。約80%LA陽性患者同時有ACL，20%ACL陽性患者LA亦同時陽性。固臨床懷疑APS時，應(yīng)同時檢測LA和ACL。 2．自身免疫性APL針對的靶抗原是β2-GP1，通過β2-GP1與磷脂結(jié)合，感染相關(guān)的APL可由螺旋體(如鉤端螺旋體、梅毒螺旋體)和HIV誘發(fā)，與血栓形成和妊娠損失不相關(guān)，不能用于診斷APS。 [治療要點] （一）治療原則 早期預(yù)防血栓形成，孕期監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育和宮內(nèi)狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)先兆子癇和血栓疾病的癥狀和體征。 （二）具體治療方法 本病的主要治療藥物有阿司匹林，肝素和腎上腺皮質(zhì)激素等。 1．阿司匹林 能抑制血小板聚集，降低前列腺素合成酶的活性，從而有抗血栓形成和緩解血管痙攣的作用?？捎糜贏PA陽性，既往有胎兒生長受限，胎死宮內(nèi)的孕婦史的孕婦。 妊娠12周后持續(xù)應(yīng)用小劑量阿司匹林50mg～75mg/d,直至妊娠35周以前停藥。注意：12周以前有引起胎兒先心病的危險。本藥能通過胎盤，分娩前用藥有致新生兒出血的危險。 目前國際上較為提倡的治療方案為：肝素或低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療，肝素（低分子肝素用藥劑量為：5000U/d）用藥劑量為：10000～15000U/d，每12小時一次，分開兩次給。用藥期間監(jiān)測凝血功能使APTT值保持為正常人均值的1.5倍。阿司匹林用量為50mg～75mg/d。 2．肝素 主要用于有血栓栓塞性疾病病史者或單獨應(yīng)用阿司匹林效果不佳者，每次7000～10000U,持續(xù)靜滴或每12小時皮下注射，具有抗栓和改善循環(huán)的作用。 注意：長期使用肝素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、血小板減少、誘發(fā)出血等不良反應(yīng)。 3．腎上腺皮質(zhì)激素 可單獨應(yīng)用或在上述治療效果欠佳時聯(lián)合應(yīng)用。能抑制抗體產(chǎn)生和抗原抗體反應(yīng)，減少血小板破壞。 一般使用小劑量5mg/d，可以和阿司匹林聯(lián)合用藥，阿司匹林用量為25mg/d。多用于嚴(yán)重血小板減少和溶血性貧血的患者。 4．丙種球蛋白 能減少被致敏的血小板在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞，故血小板減少的患者可在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素效果不佳時應(yīng)用，劑量400～1000mg/d/kg，也可與阿司匹林或肝素聯(lián)合治療。 5．產(chǎn)科處理： （1）產(chǎn)前有產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合管理； （2）開始預(yù)防性抗凝治療（通常用小劑量阿司匹林及皮下注射低分子量肝素），適當(dāng)采取措施預(yù)防骨質(zhì)疏松和血小板減少（最初2～3周監(jiān)測血小板計數(shù)）； （3）監(jiān)測胎兒生長和孕婦健康狀態(tài)； （4）孕30～32周開始產(chǎn)前監(jiān)管； （5）近預(yù)產(chǎn)期分娩，避免過期； （6）分娩期注意調(diào)整抗凝治療的劑量，使血栓栓塞風(fēng)險降到最低。 （三）治療注意事項 1. APS是導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)的主要免疫因素。有報道：孕婦APA陽性與胎兒體重負(fù)相關(guān)，早產(chǎn)、死胎發(fā)生率明顯增高，容易合并妊娠期高血壓病，且發(fā)病早、病情重。 2. APS目前尚無非常嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)采用Alarcon-Segovia等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)。確定診斷必須具備一個實驗陽性指標(biāo)（高滴度水平的APA）和2個或2個以上臨床表現(xiàn)。可疑診斷必須具備1個臨床癥狀和高滴度的APA或者2個或2個以上臨床癥狀和低滴度的APA. Alarcon-Segovia等對APS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）有2或2個以上的下列臨床表現(xiàn)：①習(xí)慣性流產(chǎn)；②靜脈血栓；③動脈閉塞；④下肢潰瘍；⑤網(wǎng)狀青斑；⑥溶血性貧血；⑦血小板減少。 （2）伴有高水平的APA抗體?；?種以上臨床表現(xiàn)和低滴度的APA抗體(LgG 和LgM)。 可疑診斷：（1）一個臨床表現(xiàn)和高滴度的APA抗體。（2）或2種及2種以上臨床表現(xiàn)和低滴度的APA抗體（LgG 和LgM）。 3.任何抗凝治療方案都應(yīng)具體分析每個病例的臨床特點。如果妊娠期抗磷脂綜合征患者伴有血栓栓塞性疾病病史時，多數(shù)學(xué)者推薦應(yīng)用全程及調(diào)整劑量的抗凝治療。 4.應(yīng)當(dāng)告知妊娠期抗磷脂綜合征患者在孕期應(yīng)用肝素治療的潛在風(fēng)險，包括肝素引起的骨質(zhì)疏松和肝素誘導(dǎo)的血小板減少。而且即使給予肝素預(yù)防性治療，也還有20%～30%發(fā)生妊娠丟失。 5.對于伴有抗磷脂綜合征和處于血栓形成前狀態(tài)的婦女，產(chǎn)后抗凝非常重要。哺乳期肝素和華法林均可安全使用。 本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net

導(dǎo)致春季皮膚過敏的原因：首先，春天的氣候忽冷忽熱、乍暖還寒，皮脂腺和汗腺的分泌難以取得平衡，使皮膚敏感，極易產(chǎn)生變化；其次，春天的風(fēng)沙粉塵等也是引起過敏的重要因素；第三，隨著現(xiàn)代生活環(huán)境的惡化及飲食習(xí)慣的改變,使人體血液中殘留一些無法代謝的毒素,如農(nóng)藥殘留,重金屬等.使人體免疫力下降。對各種過敏物質(zhì)產(chǎn)生敏感；第四，由于季節(jié)變換,使得皮膚對陽光的抵抗力減弱，所以,春天還要預(yù)防紫外線過度照射。第五，攝入體內(nèi)的光感性物質(zhì)，如食物：菠菜、馬齒莧、萵苣、香菜，莧菜，田螺、薺菜、韭菜等，水果有芒果、檸檬等。藥物有磺胺類、四環(huán)素族等。中藥有補骨脂、白芷等等。這些光感物質(zhì)消化吸收后進入血液到皮膚，再經(jīng)過紫外線照射，產(chǎn)生光毒物質(zhì)引起受光照射部位的皮膚炎癥。春季皮膚過敏癥狀一般皮膚過敏癥狀:發(fā)干、瘙癢、脫屑、皮膚出現(xiàn)紅斑，、紅腫，毛孔粗大、粉刺痘痘，色斑，老化皺紋。日光性皮炎時，在光直射部位的皮膚出現(xiàn)大片紅斑，水皰，搔癢，疼痛，嚴(yán)重的有頭痛、發(fā)燒。、化妝品皮炎時出現(xiàn)口唇紅腫、疼痛，水皰. 春季皮膚過敏發(fā)病多為青、中年人，次為老年人，女性多于男性。皮膚過敏哪些禁忌是不可取的首先食物方面的禁忌，大多患者在出現(xiàn)皮膚過敏時會盲目地進行忌口，影響了正常營養(yǎng)的攝取，導(dǎo)致免疫下降，最終加重了過敏癥狀，這是不可取的。正確的方法要根據(jù)自身的體質(zhì)對敏感的食物忌口，比如，對海產(chǎn)品過敏的患者禁食魚，蝦，蟹等，對光敏感的患者就應(yīng)禁食綠葉類蔬菜。萵苣，莧菜，韭菜~~其次皮膚的護理方面，許多患者認(rèn)為皮膚出現(xiàn)問題首先必須一洗了之，于是買了大量的洗面奶，香皂等進行過度清洗，這樣造成了皮膚屏障功能的破壞，而導(dǎo)致皮膚感染，皮膚損傷，使病情加重這也是不可取的。最后還要提醒的是，一旦皮膚出現(xiàn)異常，不要自作主張的涂抹一些藥膏，特別是激素類的藥膏。這些藥膏往往并不對癥，對皮膚有一定程度刺激和損傷，增加了治療的難度。

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous throboembolism，VTE)。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。國內(nèi)臨床對于DVT的診斷和治療缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，療效差異較大。為提高我國對DVT的診治和預(yù)防水平，我們制訂了DVT診治指南。一、流行病學(xué)和危險因素目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計資料。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。表1 DVT的原發(fā)危險因素原發(fā)性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異蛋白c缺乏V因子Leiden突變(活化蛋白c抵抗)纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥蛋白s缺乏Ⅻ因子缺乏表2 DVT的繼發(fā)危險因素繼發(fā)性因素?fù)p傷／骨折 腦卒中 高齡 中心靜脈插管下肢靜脈功能不全吸煙 妊娠／產(chǎn)后 Crohn病 腎病綜合征血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥）血小板異常手術(shù)制動惡性腫瘤化療肥胖心功能衰竭長途旅行口服避孕藥狼瘡抗凝物人工材料二、DWIF的臨床表現(xiàn)1．癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。2．體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽性)：Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗)：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。三、DVT的診斷(一)DVT的輔助檢查1．阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費用較低。但對無癥狀DVT的敏感性差，陽性率低。2．血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(>99％)。急性DVT，D－二聚體大于500 g／L有重要參考價值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D－二聚體也可大于500 g／L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。3．彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93％ ～97％ ，特異性保持在94％～99％ 。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進行靜脈造影。4．放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。5．螺旋CT靜脈造影(computed tomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6．靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(二)DVT的臨床可能性評估和診斷流程1．DVT的臨床可能性評估：可參考Wells臨床評分(表3)。表3 下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征腫瘤 癱瘓、或近期下肢石膏固定近期臥床>3天，或大手術(shù)后l2周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛 整個下肢的水腫 與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3 cm(脛骨粗隆下10 cm處測量) 既往有DVT病史 凹陷性水腫(有癥狀腿部更嚴(yán)重)有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲張性) 其他診斷(可能性大于或等于DVT) 評分lllllllll一2臨床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀。以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。2．DVT的診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，其評估流程請參考圖1。四、DVT的治療(一)早期DVT的治療抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機對照試驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素，下同)。根據(jù)病情需要，在治療的第1天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2．0后，停用肝素。1． 普通肝素的應(yīng)用：肝素劑量個體差異較大，因此靜脈給予肝素必須進行監(jiān)測，以確保療效和安全性。目前常用的監(jiān)測是激活的部分凝血酶原時間(APTT)，肝素的治療效果應(yīng)盡快達(dá)到和維持抗凝前的1．5～2．5倍。但APTT并不總是可靠地反映血漿肝素水平或肝素抗血栓活性。檢驗室可以根據(jù)相當(dāng)于血漿肝素水平(0．3～0．7)IU／ml酰胺水解測定的抗因子X活性確定本試驗室APTT的治療范圍。有條件醫(yī)院可通過直接檢測肝素水平進行調(diào)整劑量，對于要求每天需要大劑量肝素而又達(dá)不到am 治療范圍的肝素抵抗患者，肝素的劑量可根據(jù)抗因子Xa的測定來調(diào)整。間斷靜脈注射肝素比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風(fēng)險。治療DVT的肝素的用法(供參考)：肝素的起始劑量可以一次性給予6250 U，隨后根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。推薦：對于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者。推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。對于臨床高度懷疑DVT的患者。如無禁忌。在等待檢查結(jié)果期間。可考慮抗凝治療。根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療。推薦在治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素。在INR達(dá)到2．0后。停用肝素。對于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。2．低分子肝素的應(yīng)用：低分子肝素比肝素的藥物動力學(xué)和生物效應(yīng)具有更好的預(yù)測性。如果根據(jù)體重調(diào)整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數(shù)患者不需要實驗室監(jiān)測。腎功能不全或孕婦慎用。最近研究顯示低分子肝素和普通肝素在靜脈血栓形成復(fù)發(fā)、肺栓塞、大出血危險統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性，兩者結(jié)果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝素療效和風(fēng)險與肝素相當(dāng)。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測。推薦：對于急性DVT患者。推薦皮下注射低分子肝素1次／12 h：對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者。建議使用靜脈肝素。謹(jǐn)慎考慮低分子肝素。3．溶栓治療：理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。推薦：治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?。可考慮使用溶栓治療。4．導(dǎo)管溶栓：導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效益／風(fēng)險進行仔細(xì)的評估后，方可適用于患者。國內(nèi)有全身和導(dǎo)管溶栓的臨床對照研究認(rèn)為置管溶栓術(shù)與常規(guī)的藥物治療相比，顯效率高，治療時間短，并發(fā)癥少。有小樣本支持局部應(yīng)用溶栓藥的病例報道。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。推薦：建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。5．手術(shù)取栓：手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。國內(nèi)尚無手術(shù)與非手術(shù)臨床隨機對照試驗。有臨床對照試驗顯示手術(shù)有利于減少血栓形成后綜合征的發(fā)生率。國外只有極少數(shù)的小樣本的隨機臨床對照試驗結(jié)果證實手術(shù)可減少肺栓塞和早期血栓形成的復(fù)發(fā)以及瓣膜功能遠(yuǎn)期療效好。對于遠(yuǎn)期療效，目前絕大多數(shù)為觀察性病例分析。推薦：對于某些選擇性患者。如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成。可考慮使用取栓術(shù)。6．下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DVT患者，充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作的血栓栓塞，肝素誘發(fā)性血小板減少綜合征，反復(fù)肺栓塞發(fā)作合并肺動脈高壓，行肺動脈手術(shù)取栓和內(nèi)膜剝脫術(shù)時同時應(yīng)用。置入濾器后，應(yīng)該立即行抗凝治療，在抗凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器雖然可減少肺栓塞的發(fā)生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但隨著時間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)的趨勢。國外資料顯示在充分抗凝治療后，致死性肺栓塞發(fā)生率可以在1％以下。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高?；颊摺Ｍ扑]：對于大多數(shù)DVT患者。推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥。或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者。建議放置下腔靜脈濾器。7．體位治療：早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主。抬高患肢。(二)DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)(15％ ～50％)有癥狀的血栓發(fā)展和／或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者的最佳療程根據(jù)觀察可以分為5個等級。分級如下：(1)繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT；(2)伴有癌癥并首次發(fā)作的DVT；(3)首次發(fā)作的自發(fā)性DVT(定義為無已知的危險因素下發(fā)生的DVT)；(4)首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險性增高有關(guān)的凝血酶原基因和預(yù)后標(biāo)志(包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突變，如因子V Leiden或凝血酶原20210基因突變)，帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或者因子VⅢ的水平高于正常90％ ，或經(jīng)反復(fù)檢查的B超證實持續(xù)性殘留血栓的患者；(5)反復(fù)多次發(fā)作的DVT(兩次或更多次的VTE發(fā)作)。維生素K拮抗劑在DVT的應(yīng)用：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測維生素K拮抗劑抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時間和INR。1．抗凝強度：國外對于維生素K拮抗劑的抗凝治療強度已由隨機試驗得到證實。低標(biāo)準(zhǔn)強度(INR 1．5～1．9)治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。而高強度的華法令治療(INR 3．1～4．0)并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強度治療與臨床高危險(20％)的嚴(yán)重出血有關(guān)。國內(nèi)僅有小樣本的觀察報道，尚缺乏有力的證據(jù)。推薦：推薦維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2．0—3．0。需定期監(jiān)測。2．長期治療的療程：隨機試驗和前瞻性隊列研究顯示繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT患者進行三個月的治療已足以減少VTE的復(fù)發(fā)。在原發(fā)性DVT患者中進行的延長抗凝治療療程的隨機試驗將療程延至1～2年與按傳統(tǒng)進行3—6個月治療的對照組患者作對比，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠非常有效地降低復(fù)發(fā)性VTE的發(fā)生率，但治療期間出血的危險增加，因此對于原發(fā)性DVT的患者是否進行延長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再作決定。具有血栓形成傾向的患者VTE復(fù)發(fā)的危險性較高。其中包括蛋白C，蛋白S，因子V Leiden和凝血酶原20210A突變，凝血因子VⅢ水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性等。隨機試驗的分層分析和非隨機臨床試驗研究證明延長華法令的療程是有益的。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者。推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月；對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者。推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月或更長時間的抗凝；對于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療。對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進行風(fēng)險效益評估，以決定是否繼續(xù)治療。靜脈血栓形成后綜合征(PTS)：靜脈血栓形成后綜合征(PTS)定義為曾患過靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀體征群，PTS發(fā)生率約為20％ 一50％ 。通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)。最主要的癥狀是慢性體位性腫脹、疼痛或局部不適。癥狀的嚴(yán)重程度隨著時間的延長而變化，最嚴(yán)重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。通常癥狀均非急性，是否需要治療由患者的自覺程度決定。隨機試驗證實穿彈力襪對PTS是有效的。3．靜脈血栓形成后綜合征的物理治療：目前僅有小樣本的對照試驗顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。推薦：對于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者。建議使用彈力襪，對于因PTS導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫的患者。建議使用間歇性加壓治療。附：DVT的臨床分期：急性期：指發(fā)病后7 d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8—30 d(1個月)；慢性期：發(fā)病30 d以后。本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。