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手把手教你治療青春期月經(jīng)不調(diào)
青春期（adolescence，puberty），「自在飛花輕似夢，無邊絲雨細(xì)如愁」的年華，是從兒童期至成年期的過渡時期，即從第二性征出現(xiàn)、生殖功能逐漸達(dá)到成熟的時期。青春期的起止時間大約為從 9～12 歲到 18～20 歲。通常月經(jīng)初潮出現(xiàn)在乳房發(fā)育后（2.3±1.0）年，但少數(shù)女孩月經(jīng)初潮發(fā)生在乳房開始發(fā)育后數(shù)月內(nèi)。 第一次月經(jīng)來潮稱月經(jīng)初潮，是青春期發(fā)育的一個重要標(biāo)志。月經(jīng)初潮年齡有提前趨向，歐美的資料表明平均初潮年齡每 10 年提前了 6 個月。 青春期的月經(jīng)很任性 月經(jīng)來潮提示卵巢產(chǎn)生的雌激素足以使子宮內(nèi)膜增殖，雌激素達(dá)到一定水平且有明顯波動時，引起子宮內(nèi)膜脫落即出現(xiàn)月經(jīng)。由于此時中樞對雌激素的正負(fù)反饋機(jī)制尚未成熟，即使卵泡發(fā)育也不能排卵，故月經(jīng)周期常不規(guī)律，經(jīng) 5～7 年建立規(guī)律的周期性排卵后，月經(jīng)才逐漸正常。 環(huán)肥燕瘦兩相宜，太胖太瘦月經(jīng)都不愛 出現(xiàn)月經(jīng)初潮所需的臨界體脂含量為體重的 17%，維持正常排卵月經(jīng)周期所需的最低體脂含量為體重的 22%～24%。當(dāng)體重低于理想體重的 10%～15%，或機(jī)體貯存的脂肪消耗 1/3 以上時，可發(fā)生初潮延遲或閉經(jīng)。嚴(yán)重肥胖也常導(dǎo)致初潮延遲。適當(dāng)?shù)捏w重及體脂含量對維持正常月經(jīng)周期是需要的。 青春期的困惑 1. 性早熟；2. 青春期延遲；3. 青春期功能失調(diào)性子宮出血(對應(yīng)異常子宮出血的AUB–O型，以下為方便大家閱讀，仍以功血代替)；4. 青春期多囊卵巢綜合征；5. 閉經(jīng)。 發(fā)病機(jī)制 （1）下丘腦-垂體-卵巢軸的發(fā)育不完善 初潮并不意味著發(fā)育成熟。青春期功血患者血 E2 水平在育齡女性的正常范圍內(nèi)，但缺乏正常周期中期 E2 正反饋所誘導(dǎo)血 LH 峰，提示主要原因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應(yīng)異常。 月經(jīng)初潮 1 年內(nèi)，80% 的月經(jīng)是無排卵月經(jīng)。初潮后 2～4 年內(nèi)無排卵月經(jīng)占 30%～55%，初潮 5 年時可能仍有不到 20% 的月經(jīng)周期尚無排卵，有 1/3 的周期為黃體不足。如果此時受到過度勞累、應(yīng)激等刺激，或肥胖等遺傳因素的影響，就可能引起無排卵功血或其他月經(jīng)病，如多囊卵巢綜合癥。 （2）子宮內(nèi)膜局部因素 對子宮內(nèi)膜異常出血的機(jī)制尚未完全了解，曾有許多學(xué)說對其進(jìn)行了解釋。如子宮血管異常；前列腺素的代謝失調(diào)；凝血和纖溶異常；L 型細(xì)菌。 （3）精神心理因素 少女情懷總是詩，有時下雨有時晴。青春期少女正處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變，感情脆弱，當(dāng)機(jī)體受內(nèi)部或外界各種因素，如精神緊張、恐懼、憂傷、過度勞累、營養(yǎng)失調(diào)、貧血、代謝紊亂、慢性疾病、環(huán)境及氣候驟變、飲食紊亂、過度運動、酗酒以及其他藥物影響時，可通過大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。 （4）遺傳因素 臨床表現(xiàn) （1）青春期功血常見于 13～18 歲，大多數(shù)為無排卵性功血，臨床特點為「三不」，周期長短不規(guī)律，經(jīng)期長短不一，血量多少不定。 （2）出血量的多少由雌激素主宰： 當(dāng)雌激素高水平突然下降時，出血量較多，且持續(xù)時間長，出血多時有大血塊，血色素可低至 30～40 g/L。 當(dāng)子宮內(nèi)膜不是大片的完全脫落，而是區(qū)域性的壞死脫落，出血時間長，有時可長達(dá)數(shù)月。 雌激素長期處于一定的水平，子宮內(nèi)膜無壞死剝脫，臨床上表現(xiàn)為閉經(jīng)，可長達(dá)數(shù)月甚至 1 年。 （3）出血過多導(dǎo)致貧血時，可表現(xiàn)為頭暈、乏力、活動后氣促、心悸，下肢輕度浮腫，食欲不振，多夢或失眠等。盆腔檢查均屬正常范圍，子宮可稍肥大，質(zhì)較軟，兩側(cè)有時可有輕度壓痛。 實驗室檢查 （1）血常規(guī)：正?；蜇氀?，繼發(fā)感染時白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞會升高。血液病時會有血小板和出凝血時間異常。 （2）有無排卵的監(jiān)測：基礎(chǔ)體溫測定：多數(shù)呈單相基礎(chǔ)體溫，也可以表現(xiàn)為不典型雙相或黃體功能不足?；蛘吖烙嬒麓卧陆?jīng)前 5～9 天（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定。 （3）性激素測定：LH 或 FSH 相對過多，或 LH/FSH 比例不協(xié)調(diào)，雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低，睪酮（testosterone，T）水平相對高。 診治要點 （1）常規(guī)詢問病史，常規(guī)病史中尤其注意初潮、月經(jīng)史、發(fā)病年齡、發(fā)病情況、可能誘因及性激素治療情況，伴發(fā)其他疾病或疾病史，如有無甲狀腺、腎上腺、肝臟與血液病等及其治療史。 （2）全面體格檢查：注意全身發(fā)育營養(yǎng)及精神狀況，有無貧血、肥胖與多毛，有無泌乳、肝脾大及出血傾向，應(yīng)行常規(guī)婦科檢查。 （3）選擇適宜和靈敏的臨床診斷方法： 超聲：對子宮內(nèi)膜厚度測量及動態(tài)觀察，可了解生殖器官狀況。 診斷性刮宮和宮腔鏡：由于青春期功血患者絕大多數(shù)尚無性生活史，僅對出血多而藥物治療無效或可疑宮內(nèi)病變者，必要時進(jìn)行診斷性刮宮和宮腔鏡（可考慮使用不破壞處女膜的宮腔鏡檢查）。宮腔鏡可在直視下選點取材，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)微小病變，減少誤診。 （4）造成子宮異常出血的原因有很多，包括妊娠合并癥及生殖系統(tǒng)其他疾病、醫(yī)源性疾病及全身性疾病，需要逐一排除。 如何治療 止血 （1）聯(lián)合用藥：出血量不多，輕度貧血者可于月經(jīng)第 1 天采用口服復(fù)方短效避孕藥（如媽富隆、優(yōu)思明等）共 21 天，停藥 7 天，共 28 天為一周期。 急性大出血、病情穩(wěn)定，可選用第 3 代復(fù)方短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶、達(dá)英-35，用法為每次 1～2 片，每 8～12 小時 1 次，止血后每 3 天遞減 1/3 量至每日 1 片維持量，共 21 天或血色素升至 90 g/L 停藥。 （2）雌激素：青春期功血急性大出血，血色素＜80 g/L，可用大劑量雌激素迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，也稱為雌激素內(nèi)膜生長法。 目前，多選用結(jié)合雌激素戊酸雌二醇（補佳樂）每次 2 mg（目前結(jié)合雌激素倍美力已下市，補佳樂目前是臨床最為常用的結(jié)合雌激素）或倍美力口服 1.25 mg，每 4～6 小時一次，血止后每 3 天遞減 1/3 量，直至維持量補佳樂每次 1 mg，每日 1 次，也可用苯甲酸雌二醇 3～4 mg/天，出血停止后 3 天開始減量，通常每 3 天以 1/3 量遞減，從血止日期算起第 21 天或血色素升至 90 g/L 停藥。 間斷性少量長期出血者，可用生理劑量雌激素治療。如補佳樂每次 1 mg，每日 1 次，共 21 天或血色素升至 90 g/L。 各種雌激素治療過程中，當(dāng)血色素升至 90 g/L 以上后，均必須加用孕激素治療，以達(dá)到撤退性出血的目的。 （3）孕激素：適用于血色素＞80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。補充孕激素可使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后短期即有撤退性出血，子宮內(nèi)膜脫落較完全，起到藥物性刮宮的作用，也稱孕激素內(nèi)膜脫落法。常用：黃體酮每日 20～40 mg 肌內(nèi)注射，用藥 3～5 天；地屈孕酮 10 mg，2/天，用藥 10 天；微?；S體酮每日 200～300 mg，用藥 10 天；醋酸甲羥孕酮（MPA）：6～10 mg，口服，每日 1 次，共 10 天。停藥后 3～7 天內(nèi)膜脫落出血。 （4）刮宮術(shù)：刮宮術(shù)可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變，對未婚、無性生活史的青少年，除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易選擇刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血，或需要行子宮內(nèi)膜組織病理檢查者?？煽紤]使用不破壞處女膜的宮腔鏡檢查。 （5）輔助治療 一般止血藥包括氨甲環(huán)酸（妥塞敏）每次 1 g，每天 2～3 次，或酚磺乙胺（止血敏）、維生素 K 等。 1）丙酸睪酮：具有對抗雌激素的作用，可減少盆腔充血和增加子宮張力，減少子宮出血，并有協(xié)助止血作用。 2）矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。 3）矯正貧血：對中、重度貧血患者在上述治療的同時，可給與鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。 4）抗炎治療：對出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差或有合并感染臨床征象，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 （1）雌、孕激素序貫療法：即人工周期，為模擬自然周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌、孕激素，常用補佳樂 1～2 mg（或結(jié)合雌激素 0.625 mg），于出血第 5 日起，每晚 1 次，連服 21 天，至服藥第 11 日每日加用黃體酮注射液 20 mg(或甲羥孕酮 8～10 mg 口服) 兩藥同時用完，停藥后 3～7 日出血。于出血第 5 日起重復(fù)用藥，一般連用 3 個周期。用藥 2～3 個周期后，患者常能自發(fā)排卵，若患者體內(nèi)有一定雌激素水平，雌激素可采用半量或 1/4 量。 （2）后半周期療法：于月經(jīng)周期后半期（撤藥性出血的第 15 日）服用地屈孕酮 10～20 mg/天，連服 10 天，或者微?；S體酮膠囊 200～300 mg/天共 10 天，或甲羥孕酮 8～10 mg/天共 10 天，酌情應(yīng)用 3～6 個周期。 需要必需的輔助治療 少女情懷總是詩，青春期的女孩子雖然處于最美好的年華，但是，任何干擾下丘腦-垂體-卵巢軸分泌調(diào)節(jié)的因素均可致月經(jīng)失調(diào)比如功能失調(diào)性子宮出血。青春期功血在藥物治療上有多種選擇和組合，需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、個人意愿和具體情況綜合考慮，制定個體化方案。 除了依靠藥物止血、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，青春期功血的防治還需要必需的輔助治療，如適時糾正貧血，改善生活方式等，如合理膳食增加蛋白質(zhì)含量，減輕貧血程度。有文獻(xiàn)報道，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)或肥胖患者對藥物的敏感性差，藥物治療后周期恢復(fù)差，認(rèn)為體重指數(shù)超標(biāo)和肥胖是周期控制不良的一個獨立預(yù)后不良的因素。BMI 超標(biāo)者為多囊卵巢綜合癥的高危因素。因此，青春期 DUB 的 BMI 超標(biāo)者應(yīng)改善生活方式，降低體重。
