呼吸內(nèi)科

李光明（江西省胸科醫(yī)院呼吸科）塵肺是指在生產(chǎn)活動中吸入粉塵而發(fā)生的肺組織纖維化為主的疾病。引起塵肺的職業(yè)主要有：金屬礦山的開采，煤礦的打風(fēng)鉆、爆破和采煤；金屬冶煉；鑄造配砂、噴砂，電焊作業(yè)；石料的開采、破碎；開鑿隧道、爆破等。最常見的塵肺是煤工塵肺、矽肺、電焊工塵肺，矽肺和煤工塵肺共占90%。更可怕的是大多數(shù)人雖然患上塵肺，自己卻渾然不知！塵肺發(fā)病比較慢，早期沒有明顯癥狀，或僅有很輕微的癥狀，常常是在體檢時被發(fā)現(xiàn)。但隨著疾病的進(jìn)展，就會出現(xiàn)以咳嗽、胸悶、氣短為主的癥狀。最常見的癥狀是氣短，輕者在干重體力活時感到氣短，休息后好轉(zhuǎn)；稍重一點的是在做一些輕體力活或走上樓時感到氣短；嚴(yán)重者在休息時也出現(xiàn)胸悶、氣短；而且常常伴有咳嗽、咳痰、乏力、消瘦、咯血等。塵肺常見的并發(fā)癥有肺結(jié)核、慢性支氣管炎、自發(fā)性氣胸等。隨著病情加重及并發(fā)癥的出現(xiàn)，最后完全喪失勞動能力，生活不能自理，最終因呼吸衰竭等危及生命。目前塵肺最好的治療措施是大容量全肺灌洗術(shù)（WLL），它是向肺內(nèi)灌入無菌生理鹽水，通過水的沖洗，把肺泡內(nèi)的粉塵等有害物質(zhì)清洗出來，等于是給肺洗個澡，是一種祛除病因的療法，可以延緩塵肺病變的進(jìn)展，是藥物不能代替的。此外，WLL還可改善塵肺的癥狀和肺功能，提高生活質(zhì)量，維護(hù)其勞動能力。我院2006年開展這項技術(shù)以來，已洗肺2000余例，臨床效果肯定且安全。但WLL治療的效果主要與塵肺的病程有關(guān)，在塵肺早期（0～I(xiàn)期），大量的粉塵還在肺泡內(nèi)，WLL可把肺泡內(nèi)的粉塵洗出來，治療效果好，而且花錢少；在塵肺晚期（Ⅲ期），大量的粉塵已轉(zhuǎn)運到肺間質(zhì)內(nèi)，WLL不能把肺間質(zhì)內(nèi)的粉塵洗出來，治療效果遠(yuǎn)不如早期，且花錢多。此外，塵肺晚期常因有并發(fā)癥而不能行WLL治療。塵肺病人在大容量全肺灌洗術(shù)后原則上不能再接觸粉塵，如再觸接塵，應(yīng)在3～5年后再次行WLL，以去除肺內(nèi)殘留粉塵，鞏固療效。

（microscopicpolyangiitis，MPA）1 概述1.1 顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和微小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故觀多稱為MPA。1.2 1990年的美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)血管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)并未將MPA單獨列出，因此既往MPA大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動脈炎，極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫病(WG)。1.3 目前認(rèn)為MPA為一獨立的系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復(fù)合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細(xì)血管炎。1993年ChapelHill會議將MPA定義為一種主要累及小血管（如毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動脈）無免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。1.4 結(jié)節(jié)性多動脈炎(PAN)和MPA的區(qū)別在于，前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動脈、毛細(xì)血管和微小靜脈。1.5 本病男性多見，男女比約2:1，多在50-60歲發(fā)病，國外發(fā)病率為(1-3)/10萬人，我國的發(fā)病率尚不清楚。2 病因和發(fā)病機制MPA病因未明，有人認(rèn)為ANCA可能直接或間接造成血管損傷。還有人認(rèn)為MPA與細(xì)胞巨化病毒及細(xì)菌感染有關(guān)。3 病理：3.1 肺部：主要為毛細(xì)血管炎，彌漫性肺泡出血，肺泡間隔及間質(zhì)有中性粒細(xì)胞浸潤，可見到核塵，肺間質(zhì)有紅細(xì)胞。小血管內(nèi)血栓形成和纖維素樣壞死性毛細(xì)血管炎少見。3.2 腎臟：節(jié)段性、血栓性、壞死性腎小球腎炎，腎小球和肺泡間隔免疫復(fù)合物稀少或隱性。3.3 血管炎也可以見于皮膚和其他臟器。4 臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，但以40-50歲最常見，發(fā)病率為（1-3）/10萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為1~1.8:1．發(fā)病急緩不一。MPA可呈急性起病，表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球腎炎和肺出血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚—肺—腎的臨床表現(xiàn)。4.1全身癥狀：可有發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛和體質(zhì)量減輕。4.2皮膚表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。還可有網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍波膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、蕁麻疹，血管炎相關(guān)的蕁麻疹常持續(xù)24h以上。（30%的患者可出現(xiàn)腎-皮膚血管炎綜合征：典型的皮膚表現(xiàn)為紅斑、斑丘疹、紅色痛性結(jié)節(jié)，濕疹和蕁麻疹等。）4.3腎臟損害：是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。但是極少數(shù)患者可無腎臟病變。4.4肺部損害：4.4.1為僅次于腎臟的最易受累的臟器，有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細(xì)血管炎，12%-29%的患者有彌漫性肺泡出血。4.4.2臨床表現(xiàn)為哮喘、咳嗽、咯血或咳血痰，查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細(xì)胞的肺部浸潤，約l/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。4.5神經(jīng)系統(tǒng)：部分患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。4.6消化系統(tǒng)：消化道也可被累及，表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔等，這是由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。4.7心血管系統(tǒng)：部分患者還有胸痛和心力衰竭癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。4.8其他：部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)，如鼻竇炎，此時較易與WG相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。5 實驗室檢查5.1常規(guī)檢查：反映急性期炎癥的指標(biāo)如紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，部分患者有貧血、白細(xì)胞和血小板增多。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。5.2抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA):5.2.1約80%的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，也是監(jiān)測病情活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo)，其滴度通常與血管炎的活動度有關(guān)。其中約60%抗原是髓過氧化物酶(MPO)-ANCA（核周型-ANCA）陽性，肺受累者常有此抗體，另有約40%的患者為抗蛋白酶-3(PR3)-ANCA(胞質(zhì)型-ANCA)陽性。5.2.2約40%的患者可查到抗心磷脂抗體(ACI)，少部分患者抗核抗體、類風(fēng)濕因子(RF)陽性。5.3影像學(xué)改變：胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影、雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影，肺空洞少見，可見繼發(fā)于肺泡毛細(xì)血管炎和肺出血的彌漫性肺實質(zhì)浸潤影。中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。5.4活組織檢查病理：病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，5.4.1 病理特征為：小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在小動脈、微動脈、毛細(xì)血管和靜脈壁上，有多核白細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤，可有血栓形成。在毛細(xì)血管后微靜脈可見白細(xì)胞破碎性血管炎。5.4.2腎臟病理特征為腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成，壞死節(jié)段內(nèi)和周匍偶見大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤。免疫學(xué)檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積，極少有免疫復(fù)合物沉積，這具有重要的診斷意義。5.4.3肺組織活檢示肺毛細(xì)血管炎、纖維化，無或極少免疫復(fù)合物沉積。5.4.4肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等動脈的壞死性血管炎。6 診斷6.1 本病診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。確定診斷之前，需與PAN和WC相鑒別。6.2以下情況有助于MPA的診斷：①中老年，以男性多見；②具有上述起病的前驅(qū)癥狀；③腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（及）急進(jìn)性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)（肺腎綜合征表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、急性腎功能衰竭和肺出血等）；⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)；⑥pANCA陽性；⑦腎、肺活檢有助于診斷。7鑒別診斷7.1結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）:本病主要累及中型和（或）小型動脈，無毛細(xì)血管、小靜脈及微動脈累及，是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫；腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動脈瘤，無急進(jìn)性腎炎，無肺出血。周圍神經(jīng)疾患多見(50%-80%)．約20%-30%有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動脈成群出現(xiàn)。ANCA較少陽性；7.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）：本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細(xì)胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可有ANCA陽性，但以核周型-ANCA陽性為多。7.3WG:本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細(xì)血管，偶可累及大動脈，臨床表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生肺出血—腎炎綜合征，胞質(zhì)型-ANCA陽性(活動期陽性率達(dá)88%-96%)。7.4肺出血一腎炎綜合征（Goodpasture's syndrome）：以肺出血和急進(jìn)性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積。5.5狼瘡腎炎：具有典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)，加上蛋白尿即可診斷，腎活檢見大量各種免疫復(fù)合物沉著，可與MPA鑒別。8 治療方案及原則治療可分3個階段：誘導(dǎo)期、維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。8.1誘導(dǎo)期和維持緩解期的治療8.1.1糖皮質(zhì)激素：潑尼松（龍）1mg·kg-1·d-1，晨頓服或分次服用，一般服用4～8周后減量，等病情緩解后以維持量治療，維持量有個體差異。建議小劑量潑尼松（龍）(10-20mg/d)維持2年或更長。對于重癥患者和腎功能進(jìn)行性惡化的患者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.5-1.0g靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個療程，1周后視病情需要可重復(fù)。激素治療期間注意防治不良反應(yīng)。不宜單用潑尼松治療，因緩解率下降，復(fù)發(fā)率升高。8.1.2環(huán)磷酰胺：可采用口服，劑量一般2-3mg·kg-1·d-1，持續(xù)l2周。亦可采用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法，劑量0.5-1g/m2體表面積，每月1次，連續(xù)6個月，嚴(yán)重者用藥間隔可縮短為2-3周，以后每3個月1次，至病情穩(wěn)定1-2年（或更長時間）可停藥觀察?？诜涣挤磻?yīng)高于沖擊治療。用藥期問需監(jiān)測血常規(guī)和肝功能、腎功能。8.1.3硫唑嘌呤：由于環(huán)磷酰胺長期使用不良反應(yīng)多，誘導(dǎo)治療一旦達(dá)到緩解（通常4-6個月后）也可以改用硫唑嘌呤，1—2mg·kg-1·d-1口服，維持至少1年。應(yīng)注意不良反應(yīng)。8.1.4霉酚酸酯：1.0-1.5g/d，用于維持緩解期和治療復(fù)發(fā)的MPA，有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復(fù)發(fā)。8.1.5甲氨蝶呤：有報告甲氨蝶呤5-25mg，每周1次，口服或靜脈注射治療有效，應(yīng)注意不良反應(yīng)。8.1.6丙種球蛋白：采用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIC)0.4g·kg-1d-1，3～5d為1個療程，部分患者有效。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o法使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時可單用或合用。8.1.7血漿置換：對于就診時即已需透析的患者可能有益。由于目前資料尚不充分，應(yīng)用血漿置換主要根據(jù)臨床經(jīng)驗，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡血漿置換可能帶來的風(fēng)險（如深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥、感染等）與其潛在獲益之間利弊。當(dāng)同時出現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體，存在嚴(yán)重肺泡出血者或病程急性期存在嚴(yán)重腎臟病變時可考慮血漿置換。8.1.8生物制劑：針對腫瘤壞死因子(TNF)-α、CD20等的單克隆抗體，主要應(yīng)用于難治性患者或經(jīng)常規(guī)治療多次復(fù)發(fā)患者，部分患者取得較好療效，但最終療效還需要更多的臨床資料證實。8.2暴發(fā)性MPA治療此時可出現(xiàn)肺一腎功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療，以及支持對癥治療的同時采用血漿置換療法。每次置換血漿2-4L．每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。該療法對部分患者有效，不良反應(yīng)有出血、感染等。血漿置換對肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明顯升高宜聯(lián)合血液透析治療。8.3透析和腎移植少數(shù)進(jìn)入終末期腎功能衰竭者，需要依賴維持性透析或進(jìn)行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。8.4其他對有腎損害的患者應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在正常范圍內(nèi)，推薦使用血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。9預(yù)后經(jīng)治療90%的MPA患者能得到改善，75%的患者能完全緩解，約30%的患者在1-2年后復(fù)發(fā)。本病治療后的2、5年生存率大約為75%、74%。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。疾病過程中應(yīng)密切監(jiān)測ESR水平MPA中ANCA的滴度與病情活動相關(guān)性較差。

中國江西網(wǎng)9月20日南昌訊（李光明 報道）康泰克的化學(xué)名是復(fù)方鹽酸苯丙醇胺緩釋膠囊，有強烈的收縮血管作用，能迅速緩解流鼻涕、鼻塞等感冒癥狀。苯丙醇胺能迅速收縮全身微小血管，使血壓升高，所以，對于嚴(yán)重冠心病、有精神病史者或嚴(yán)重高血壓者禁用。老年人并不是使用康泰克的禁忌癥，但老年人容易患心臟病、高血壓等疾病，故老年人在使用康泰克之前，最好先了解自己是否有嚴(yán)重的心血管疾病，不清楚時最好向醫(yī)師或藥師咨詢。 白加黑又叫美息偽麻片，白天服白片，晚上服黑片。為復(fù)方制劑，內(nèi)含撲熱息痛、偽麻黃堿、氫溴酸右美沙芬、鹽酸苯海拉明，具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、抗過敏、鎮(zhèn)靜等作用。用于緩解感冒引起的發(fā)熱、頭痛，鼻塞、四肢酸痛、流鼻涕、打噴嚏、咳嗽等癥狀。該藥對于嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。白加黑不含糖，本身不引起血糖升高，但撲熱息痛具有退熱的作用，退熱時會有大量汗液蒸發(fā)，糖尿病患者可由于體內(nèi)水分的丟失而引起血糖升高。所以，糖友在使用白加黑時，要特別注意補充足夠的水分，這樣對血糖的影響就很小了。