上饒市第二人民醫(yī)院

一、 相關(guān)的病毒學(xué)檢查 包括乙肝兩對半定量（雅培試劑）、HBVDNA定量、丙肝抗體、抗HIV（艾滋病抗體）。如果用國產(chǎn)試劑檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量多次小于2000 拷貝/ml，建議最好能用高靈敏試劑做HBVDNA定量檢測，比如羅氏試劑（參考范圍＜20 IU/ml）或者雅培試劑（參考范圍＜10 IU/ml）； 二、 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能、腎功能、心肌酶譜、血清無機(jī)磷、血糖、血脂、糖化血紅蛋白、TSH、血常規(guī)、血沉、尿液常規(guī)、尿微量白蛋白定量、尿液β2微球蛋白等。如果準(zhǔn)備使用干擾素的患者，要加查FT3、FT4、TRAB、TPOAB、類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等； 三、 腫瘤標(biāo)志物 甲胎蛋白每半年必須復(fù)查一次，肝硬化患者或者其他肝癌風(fēng)險(xiǎn)較高的慢性乙肝病毒感染者，建議每3~~4個月復(fù)查一次。其他腫瘤標(biāo)志物比如DCP（異常凝血酶原）、鐵蛋白、CEA、CA19-9等酌情加查； 四、 影像學(xué)檢查 每半年一次的彩超檢查是必不可少的。肝臟纖維化掃描（又稱肝臟彈性B超或者肝臟硬度檢測）也建議最好能夠每半年復(fù)查一次。肝臟CT和肝臟MRI檢查根據(jù)具體情況酌情加查； 五、 肝臟病理學(xué)檢查 就是所謂的肝臟穿刺活檢，慢性乙肝病毒感染者肝臟組織檢查的主要目的是評價肝臟炎癥壞死及纖維化程度、明確有無肝硬化并且排除其他肝臟疾病，從而為確定診斷、判斷預(yù)后、啟動治療和監(jiān)測療效提供客觀依據(jù)。 哇！真的要做那么多檢查嗎？ 曾經(jīng)有一個乙肝患者找我看病，有些不屑地對我說：“真是搞笑，我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說我有肝硬化腹水，還說這種情況已經(jīng)是肝病的晚期了。我能吃，家里飯量算我最大；我能做，家里力氣算我最大；我能走，家里爬山算我最快。怎么可能就肝硬化了呢？還是晚期呢，這些醫(yī)生真是胡說八道?！蔽艺J(rèn)真看他帶來的各種資料，無語?。?！ 乙肝病毒潛伏在血液里和肝臟內(nèi)，肝臟深藏在腹腔內(nèi)。肝臟又是一個任勞任怨、沉默的臟器，肝臟擁有強(qiáng)大的儲備功能，肝臟功能即使損傷了65%以上，依然可以沒有任何臨床癥狀。慢性乙肝病毒感染者必須完成必備的一些檢查，醫(yī)生才能準(zhǔn)確判斷病情，才能真正做到精準(zhǔn)治療。具體需要做些什么檢查，請和您當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生商量，請多聽聽當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議。最終決定做些什么檢查，您說了算，醫(yī)生也會尊重您的意愿。但是最終需要做些什么檢查，醫(yī)生最清楚，建議您聽醫(yī)生的，專業(yè)的事情交給專業(yè)的人辦。

小劉今年30歲，一直是乙肝大三陽攜帶者（現(xiàn)在一般用“攜帶狀態(tài)”），每半年定期復(fù)查，肝功能和甲胎蛋白等一直正常，彩超提示肝膽脾胰未見明顯異常。小劉22歲結(jié)婚，婚后很快就懷孕了，因?yàn)閾?dān)心乙肝病毒傳染給孩子，小劉多次咨詢婦產(chǎn)科大夫。大夫建議她在孕期的7、8、9三個月注射乙肝免疫球蛋白，說是90%可以阻斷乙肝病毒的母嬰傳播，小劉認(rèn)真照做了。懷胎十月后，小劉順利生下一個大胖小子，及時給寶寶注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。寶寶一周歲抽血復(fù)查，結(jié)果顯示是乙肝大三陽。這一結(jié)果讓小劉非常痛苦，也倍感疑惑：為什么孕期注射了乙肝免疫球蛋白，我的孩子還是被乙肝病毒感染了?孕期7、8、9三個月給乙肝孕婦注射乙肝免疫球蛋白，以降低母嬰傳播率的做法，不知源于何時，源于何人，已經(jīng)無從查考。乙肝免疫球蛋白就是乙肝表面抗體，可以中和乙肝病毒，所以想當(dāng)然的就有了以上的方法。乙肝大三陽孕婦，體內(nèi)的乙肝病毒是海量的存在，區(qū)區(qū)三針乙肝免疫球蛋白就能夠中和、就能夠降低嗎？簡直是杯水車薪、投石填海?。⌒⒋撕笠恢辈桓以偕?，怕第二個孩子再感染乙肝病毒。2018年6月小劉到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部咨詢我，考慮到小劉一直處于乙肝大三陽攜帶狀態(tài)，我建議小劉先懷孕，孕期24周左右開始服用替諾福韋，服藥至產(chǎn)后1個月再停藥觀察。寶寶出生后及時注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，可以母乳喂養(yǎng)。小劉的二娃今年已經(jīng)快兩歲了，健康活潑，有高濃度的乙肝表面抗體。其實(shí)，按照現(xiàn)有的乙肝母嬰阻斷水平，完全可以做到乙肝病毒的“零傳播”，完全可以做到100%阻斷成功，關(guān)鍵是要科學(xué)規(guī)范地進(jìn)行乙肝病毒的母嬰阻斷。

慢性乙肝的治療關(guān)鍵是規(guī)范使用抗病毒藥物，口服抗乙肝病毒藥物按照時間先后順序依次有六種：拉米夫定→阿德福韋酯→恩替卡韋→替比夫定→替諾福韋→丙酚替諾福韋。目前所有的權(quán)威乙肝指南均推薦把恩替卡韋、替諾福韋和丙酚替諾福韋三種藥物作為首選藥物，其他三種藥物已經(jīng)逐漸退出抗病毒治療的歷史舞臺。既往的研究表明，乙型肝炎病毒（HBV）對人體生殖生育存在負(fù)面影響，部分抗乙肝病毒藥物（比如拉米夫定）的不良反應(yīng)也可以導(dǎo)致性功能障礙。2020年發(fā)表于《中華男科學(xué)》的一篇針對恩替卡韋治療慢性乙肝后對其生殖功能影響的研究表明，恩替卡韋治療慢性乙肝在明顯改善HBVDNA和肝功能等指標(biāo)的同時，還可以顯著提高男性患者的勃起功能及精液質(zhì)量。筆者在長期診治慢性乙肝的過程中，給數(shù)以萬計(jì)的慢性乙肝患者處方過恩替卡韋，很少有患者反應(yīng)服用恩替卡韋后性功能明顯改善了，或許確實(shí)有此意外收獲，作為醫(yī)生和患者也不會過多關(guān)注，醫(yī)患共同關(guān)注的是肝功能、HBVDNA定量等變化。服用恩替卡韋后產(chǎn)生了這種“一箭雙雕”的作用，究竟是恩替卡韋這種藥物所獨(dú)有的，還是充分抑制乙肝病毒復(fù)制后帶來的“共性反應(yīng)”，比如替諾福韋和丙酚替諾福韋是否也會產(chǎn)生類似效果？仍然需要更大數(shù)據(jù)和更多試驗(yàn)的支持。對于相關(guān)內(nèi)容感興趣的患者，可以通過網(wǎng)絡(luò)搜索相關(guān)文章《亮了！恩替卡韋可顯著提高男性慢乙肝患者性功能》