景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院

由于癌癥死亡率高，老百姓都談癌色變，對(duì)于癌癥，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵！肺、大腸、肝、胃、乳腺、宮頸、前列腺等7個(gè)器官常見(jiàn)惡性腫瘤的篩查和預(yù)防方法，具備相應(yīng)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)早診早治，可以顯著提高治愈率、改善患者生活質(zhì)量。肺癌高危對(duì)象年齡40歲以上；至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：1、吸煙≥20包/年，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2、被動(dòng)吸煙者；3、有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；4、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；5、有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、對(duì)于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查（即低劑量螺旋CT）。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平。基線(xiàn)CT掃描以后，每年進(jìn)行1次LDCT肺癌篩查。2、若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)需至少在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行LDCT復(fù)查；3、肺內(nèi)結(jié)節(jié)根據(jù)國(guó)情和效能以及我國(guó)人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。預(yù)防建議1、不吸煙或戒煙；2、對(duì)于有職業(yè)暴露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3、保護(hù)環(huán)境，改善空氣條件；4、有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療；5、加強(qiáng)對(duì)肺癌科普知識(shí)的宣傳。大腸癌高危對(duì)象1、40歲以上有兩周肛腸癥狀（即：大便習(xí)慣改變，如慢性便秘、慢性腹瀉等；大便形狀改變，如大便變細(xì)；大便性質(zhì)改變，如黏液血便等；腹部固定部位疼痛）的人群；2、有大腸癌家族史的直系親屬；3、大腸腺瘤治療后的人群；4、長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5、大腸癌手術(shù)后的人群；6、有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)家族史的20歲以上直系親屬；7、50歲以上無(wú)癥狀人群。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、40歲以上有癥狀高危對(duì)象，經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒(méi)有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門(mén)直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)(FOBT)檢查，任一指標(biāo)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查。FOBT陽(yáng)性者亦可直接進(jìn)行腸鏡檢查以明確診斷，如FOBT陽(yáng)性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2、40歲以上無(wú)癥狀高危對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，則加鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔，但不應(yīng)超過(guò)3年。3、年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測(cè)，陽(yáng)性者每1~2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測(cè)陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4、50歲以上無(wú)癥狀篩檢對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，每5年接受1次大腸鏡檢查。預(yù)防建議1、運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2、健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3、適當(dāng)膳食補(bǔ)充劑，如ω-3，鈣劑；4、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，既預(yù)防心腦血管疾病又預(yù)防腸癌發(fā)生，具體使用須咨詢(xún)醫(yī)生；5、戒煙戒酒，避免煙酒對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。乳腺癌高危對(duì)象1、未育或≥35歲初產(chǎn)婦；2、月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42年的婦女；3、一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者；4、兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以后患乳腺癌或卵巢癌者；5、對(duì)側(cè)乳腺癌史或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6、胸部放射治療史（≥10年）者。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴多條因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查1次；臨床體檢：20~29歲每3年1次，30歲以后每年1次；X線(xiàn)檢查：35歲，攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年1次乳腺X線(xiàn)攝片；>40歲，每1~2年1次乳腺X線(xiàn)檢查：60歲以后可隔2~3年拍片檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年1次乳腺超聲檢查。2、乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查；20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1、健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營(yíng)養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉；2、適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)；3、參加乳腺篩查，定期體檢。宮頸癌高危對(duì)象已婚或有性生活史3年的女性。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，每2~3年1次；2、 30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，每3年1次；或者HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，每5年1次；3、 ?篩查結(jié)束時(shí)間：大于65歲且既往多次檢查均示陰性，則不需篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4、接受過(guò)子宮全切術(shù)的女性（無(wú)宮頸），且過(guò)去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5、接種過(guò)HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1、接種HPV疫苗；2、不吸煙或戒煙；3、安全與健康性行為；4、及時(shí)治療生殖道感染疾病；5、增強(qiáng)體質(zhì)。肝癌高危對(duì)象年齡男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1、有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒(HCV)感染的血清學(xué)證據(jù)；2、有肝癌家族史；3、血吸蟲(chóng)、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4、藥物性肝損患者。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2、聯(lián)合血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1、慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；2、減少飲酒；食物盡量清淡，減少油膩食物攝入；3、防止發(fā)霉食物的攝入。胃癌高危對(duì)象（凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象。）1、60歲以上人群；2、中重度萎縮性胃炎；3、慢性胃潰瘍；4、胃息肉；5、良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；6、胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；7、異型增生（輕、中、重）；8、中、重度腸化生；9、明確家族史；10、胃黏膜巨大皺褶征。怎樣早發(fā)現(xiàn)？年齡大于40歲有腹痛、腹脹等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期做胃鏡檢查。預(yù)防建議1、健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，尤其是避免腌漬食物和霉變食物攝入，減少亞硝酸鹽的攝入；2、積極防控幽門(mén)螺旋桿菌感染；3、定期體檢，發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時(shí)處理；4、戒煙戒酒，不暴飲暴食和進(jìn)食過(guò)燙的食物；5、少喝或不喝烈性酒。前列腺癌高危對(duì)象1、年齡大于50歲的男性；2、年齡大于45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3、年齡大于40歲且基線(xiàn)PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開(kāi)展基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2、血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間；3、對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開(kāi)展基于血清PSA檢測(cè)的篩查；4、不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1、避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2、減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3、避免過(guò)于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過(guò)度充血；4、日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿，久坐不動(dòng)；5、建議適度體育運(yùn)動(dòng)。在中國(guó)人群當(dāng)中，約有45%的癌癥是由生活方式或者微生物感染因素所導(dǎo)致。通過(guò)疫苗接種以及改善生活方式，有將近一半的癌癥是可以避免的。而另一半的癌癥或許在所難免，但仍可以通過(guò)癌癥篩查等方式早發(fā)現(xiàn)，從而提高治療效果，增加治愈機(jī)會(huì)。部分早期癌癥病人經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后能活到5年以上的（5年生存率）可達(dá)到90%以上，而晚期癌癥病人經(jīng)治療后的5年生存率約10%。

便秘（一）治療便秘的總原則是什么？1、消除病因：便秘，作為一個(gè)癥狀，是人體發(fā)生病理生理改變的信息和反映。無(wú)論是器質(zhì)性便秘，還是功能性便秘，其引起的原因均十分復(fù)雜。因此，像治療任何疾病一樣，對(duì)便秘的治療，也必須首先查明原因，針對(duì)病因治療是治療便秘的根本原則。如鉛中毒便秘，必須采取驅(qū)鉛等針對(duì)鉛中毒的治療，便秘才能逐漸緩解；對(duì)增生型腸結(jié)核引起的便秘，必須采取系統(tǒng)的抗結(jié)核治療乃至手術(shù)治療，才能取得良好效果等。功能性便秘的治療也是如此，如由于不良習(xí)慣引起的習(xí)慣性便秘，必須從改變不良習(xí)慣入手，如改變食物過(guò)于精細(xì)、飲水少、不按時(shí)排便、忍便不排、活動(dòng)過(guò)少等不良習(xí)慣，這些措施對(duì)于治療習(xí)慣性便秘至關(guān)重要。因此，患便秘的人，必須首先到醫(yī)院接受肛腸外科專(zhuān)科醫(yī)生的檢查，找出便秘的原因，再照醫(yī)生指示，采取病因治療，不要盲目地僅僅用瀉藥對(duì)癥治療。2、防微杜漸：即強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，即使是輕微的便秘，也不要忽視，應(yīng)查明原因，采取積極有效的治療措施，及時(shí)予以糾正。否則，久而久之會(huì)越來(lái)越重。待到發(fā)生頑固性便秘帶來(lái)很大痛苦時(shí)，再治療就不容易了。3、耐心調(diào)治：有些功能性便秘如習(xí)慣性便秘或頑固性便秘，治療起來(lái)很棘手。病人一定要與醫(yī)生相配合，制定系統(tǒng)的綜合治療計(jì)劃，包括生活起居、飲食療法、體育鍛煉、醫(yī)療體育以及良好排便習(xí)慣的培養(yǎng)、藥物配合治療等，進(jìn)行系統(tǒng)的有計(jì)劃的治療，一定要有耐心和信心，堅(jiān)持不懈，千萬(wàn)焦急不得，往往越焦慮、憂(yōu)郁、著急，便秘就越重。4、不濫用藥：特別是不能濫用瀉藥。很多便秘病人不經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)，隨便濫用瀉藥，結(jié)果會(huì)造成胃腸功能更加紊亂，加重便秘，或形成對(duì)瀉藥的依賴(lài)性等。5、不輕易采用灌腸導(dǎo)便法治療便秘。凡用灌腸導(dǎo)便時(shí)，必須選擇好適應(yīng)證。一般說(shuō)來(lái)，只對(duì)那些重癥便秘，經(jīng)一般方法治療無(wú)效，而又十分痛苦的病人，才選用灌腸通便進(jìn)行應(yīng)急性的對(duì)癥治療，這只是一種權(quán)宜之計(jì)?？傊?，以瀉藥作為輔助的治療手段，主要依靠改變生活及飲食習(xí)慣來(lái)消除便秘，才是治療便秘的捷徑和好方法。（二）為什么不能亂用瀉藥？同是便秘，根據(jù)病因和癥狀可分為若干種類(lèi)，如功能性便秘，器質(zhì)性便秘，弛緩性便秘，痙攣性便秘等，其治療方法也各不相同。因此，不能一概用瀉藥，更不能濫用瀉藥。所謂濫用瀉藥，是指便秘病人，不經(jīng)醫(yī)生診斷和指導(dǎo)，在不明引起便秘原因，又不了解瀉藥的作用情況下，不分青紅皂白地一見(jiàn)便秘就自行服瀉藥通便。殊不知，濫服瀉藥有三大害處：1、可導(dǎo)致服瀉藥的習(xí)慣性、依賴(lài)性，甚至成癮性，停藥后排便會(huì)更加困難。2、可造成耐藥，由于經(jīng)常服瀉藥，對(duì)腸粘膜形成經(jīng)常性刺激，使其應(yīng)激力減弱。如此，瀉藥的使用量將不斷的被動(dòng)增加才能取效，如一開(kāi)始用2片牛黃解毒片或果導(dǎo)片即可通便，到后來(lái)，每次服4-6片大便也難以排出來(lái)了。這樣的例子是很多的。3、瀉藥，尤其是刺激性瀉藥，對(duì)腸道產(chǎn)生經(jīng)常反復(fù)性刺激，會(huì)造成胃腸功能紊亂、消化不良，除導(dǎo)致上腹飽脹、曖氣、惡心、嘔吐、腸鳴、排氣多外，還會(huì)加重食欲不振，從而使便秘更進(jìn)一步加重，招致惡性循環(huán)。（三）治療1．調(diào)整生活方式: 合理的膳食、多飲水、增加運(yùn)動(dòng)（尤其注重腹肌、盆底肌肉鍛煉）以及建立良好的排便習(xí)慣是慢性便秘患者的基礎(chǔ)治療措施。膳食中需要增加纖維素，推薦每日攝入膳食纖維 25-35 g。常見(jiàn)食品的纖維素含量：麥麩31% ；谷物4-10%，從多到少排列為小麥粒、大麥、玉米、蕎麥面、薏米面、高粱米、黑米；麥片8-9%；燕麥片5-6%；馬鈴薯、白薯等薯類(lèi)的纖維素含量大約為3%；豆類(lèi)6-15%（從多到少排列為黃豆、青豆、蠶豆、蕓豆、豌豆、黑豆、紅小豆、綠豆）；蔬菜類(lèi)：筍類(lèi)的含量最高，筍干的纖維素含量達(dá)到30-40%，辣椒超過(guò)40%，其余含纖維素較多的有蕨菜、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜；水果：含量最多的是紅果干，纖維素含量接近50%，其次有桑椹干、櫻桃、酸棗、黑棗、大棗、小棗、石榴、蘋(píng)果、鴨梨。各種肉類(lèi)、蛋類(lèi)、奶制品、各種油、海鮮、酒精飲料、軟飲料都不含纖維素；各種嬰幼兒食品的纖維素含量都極低 。每日至少飲水1.5-2.0升。適度運(yùn)動(dòng)：對(duì)久病臥床、運(yùn)動(dòng)量少的老年患者更有益?？梢酝ㄟ^(guò)仰臥起坐、提肛等運(yùn)動(dòng)有目的地鍛煉排便相關(guān)肌群，不僅利于排便，而且可以預(yù)防痔瘡等疾病。建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，患者最好在晨起或餐后2 小時(shí)內(nèi)嘗試排便，排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾，建立良好的排便習(xí)慣，將有助于徹底解決便秘問(wèn)題。2． 藥物治療容積性瀉藥(膨松藥)通過(guò)滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積從而起通便作用，適用于輕度便秘患者，服藥時(shí)應(yīng)足量飲水。這一類(lèi)藥包括歐車(chē)前、聚卡波非鈣、麥麩等。滲透性瀉藥可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)而吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，可用于輕、中度便秘患者，藥物包括聚乙二醇、不被吸收的糖類(lèi)( 如乳果糖) 和鹽類(lèi)瀉藥( 如硫酸鎂)等。聚乙二醇口服后不被腸道吸收，且鈉含量低，不良反應(yīng)少。乳果糖在結(jié)腸中可被分解為乳酸和乙酸，能促進(jìn)生理性細(xì)菌的生長(zhǎng)。但是過(guò)量應(yīng)用鹽類(lèi)瀉藥可引起電解質(zhì)紊亂，所以 老年人和腎功能減退者應(yīng)慎用。刺激性瀉藥作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸液分泌，包括比沙可啶（便塞停）、酚酞（果導(dǎo)片）、蒽醌類(lèi)藥物（大黃、番瀉葉、蘆薈等）和蓖麻油等。其中因?yàn)樵趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)酚酞可能有致癌作用，該藥已被撤出市場(chǎng)。長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，長(zhǎng)期使用大黃等瀉藥可致結(jié)腸粘膜發(fā)黑（黑變病），這可能與結(jié)腸癌有關(guān)，因此刺激性瀉藥僅建議短期、間斷使用。需要注意的是目前市場(chǎng)上很多減肥保健品均是以含有蒽醌類(lèi)藥物為主的導(dǎo)瀉藥，并不適宜長(zhǎng)期服用。促動(dòng)力藥作用于腸神經(jīng)末梢，促進(jìn)腸壁肌肉收縮， 增加腸道動(dòng)力，如莫沙比利、替加色羅等。但由于此類(lèi)藥物可能潛在影響心臟供血，臨床上使用時(shí)需要注意這方面問(wèn)題。促分泌藥，包括魯比前列酮利那洛肽，通過(guò)刺激腸液分泌，促進(jìn)排便。這一類(lèi)藥物目前尚未在我國(guó)上市。灌腸藥和栓劑，通過(guò)肛內(nèi)給藥，潤(rùn)滑并刺激腸壁，軟化糞便，使其易于排出，適用于糞便干結(jié)、糞便嵌塞患者臨時(shí)使用。如開(kāi)塞露、復(fù)方角菜酸酯制劑等。3. 精神心理治療：對(duì)合并精神心理障礙睡眠障礙的慢性便秘患者，心理指導(dǎo)和治療非常重要。要使患者充分認(rèn)識(shí)到良好的心理狀態(tài)和睡眠對(duì)緩解便秘癥狀的重要性，對(duì)合并明顯心理障礙的患者可以給予抗抑郁焦慮藥物治療； 存在嚴(yán)重精神心理異常的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至精神心理科接受專(zhuān)科治療。4. 生物反饋:生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法，它能持續(xù)改善患者的便秘癥狀、心理狀況和生活質(zhì)量。5．其他治療方法: 有文獻(xiàn)報(bào)道雙歧桿菌等益生菌能改善慢性便秘的癥狀，部分中藥( 包括中成藥制劑和湯劑)能有效緩解慢性便秘的癥狀。針灸、按摩、推拿可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有助于改善便秘癥狀。

來(lái)源：中華血液學(xué)雜志, 2016,37(10): 852-857作者：史仲珣 肖志堅(jiān)作者單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所、血液病醫(yī)院真性紅細(xì)胞增多癥（PV）是起源于造血干細(xì)胞的克隆性骨髓增殖性腫瘤（MPN），其年發(fā)病率為0.4~2.8 /10萬(wàn)。PV患者的中位生存期約14年，年齡<60歲患者為24年。本文就中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組發(fā)布的《真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）》進(jìn)行解讀。一、診斷1975年國(guó)際PV工作組（PVSG）首次提出PV診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上現(xiàn)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有WHO（2008）標(biāo)準(zhǔn)和英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（BCSH）修訂標(biāo)準(zhǔn)?！墩嫘约t細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016年版）》采用了WHO（2008）標(biāo)準(zhǔn)和2014年修訂建議標(biāo)準(zhǔn)，后者已被正式發(fā)布的WHO（2016）PV標(biāo)準(zhǔn)（表1）正式采納。近年來(lái)，血紅蛋白含量（HGB）、紅細(xì)胞比容（HCT）、骨髓活檢病理細(xì)胞學(xué)分析、JAK2基因突變檢測(cè)、血清紅細(xì)胞生成素（EPO）水平測(cè)定和內(nèi)源性紅系集落（EEC）分析等在PV診斷和鑒別診斷中的權(quán)重發(fā)生了變化，PV主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了相應(yīng)修訂。表1 WHO（2016）真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1．確定紅細(xì)胞絕對(duì)增多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PVSG最先將紅細(xì)胞容積（RCM）男性≥36 ml/kg、女性≥ 32 ml/kg作為PV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（ICSH）提出不同年齡身高體重人群RCM的正常范圍，將其高于平均預(yù)計(jì)值25%作為RCM升高的標(biāo)準(zhǔn)。RCM的測(cè)定需使用51Cr，費(fèi)用昂貴且費(fèi)時(shí)，現(xiàn)已逐漸棄用。WHO（2008）標(biāo)準(zhǔn)、BCSH修訂標(biāo)準(zhǔn)分別使用了HGB、HCT，而這兩者作為RCM的替代指標(biāo)一直受到質(zhì)疑。近期一項(xiàng)研究對(duì)WHO（2008）PV診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，認(rèn)為使用HGB及HCT作為RCM的替代指標(biāo)診斷早期PV時(shí)可能發(fā)生漏診。有學(xué)者進(jìn)行了隱匿性PV（masked-PV， mPV）的研究，納入397例存在JAK2基因突變且骨髓活檢符合WHO（2008）標(biāo)準(zhǔn)的PV患者，其中140例（35%）考慮mPV診斷（男性HGB 160~184 g/L、女性150~164 g/L），若再聯(lián)合BCSH標(biāo)準(zhǔn)仍有59例（15%）患者符合mPV。mPV患者可采用與典型PV相同的治療方案，其接受放血治療及降細(xì)胞治療的強(qiáng)度較低是年輕mPV患者血栓風(fēng)險(xiǎn)高于典型PV患者的原因，因此有必要早期識(shí)別mPV患者并予相應(yīng)治療。部分mPV患者同時(shí)存在血小板水平升高，使其在診斷時(shí)可能與JAK2基因突變陽(yáng)性原發(fā)性血小板增多癥（ET）混淆。Barbui等通過(guò)比較PV（包括mPV）和ET患者的HGB及HCT水平，認(rèn)為若JAK2基因突變陽(yáng)性且HGB >165 g/L（男性）/160 g/L（女性）或HCT >49%（男性）/48%（女性）時(shí)應(yīng)高度懷疑PV。WHO（2016）PV診斷標(biāo)準(zhǔn)采納了上述研究結(jié)論，降低了確診PV的HGB水平值，并提高了HCT在PV診斷中的地位（表1）。2．骨髓活檢：PV患者骨髓活檢病理形態(tài)學(xué)特征為骨髓三系增生，主要是巨核細(xì)胞和紅系細(xì)胞增生，巨核細(xì)胞大小不一，成熟正常，尚有少部分患者在診斷時(shí)即存在輕度骨髓網(wǎng)狀纖維增生。骨髓活檢對(duì)于鑒別早期PV和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多及其他亞型的MPN有幫助。最近的一項(xiàng)研究亦肯定了其在PV早期診斷中的價(jià)值。此后的研究也強(qiáng)調(diào)了骨髓活檢在mPV的診斷及其與ET鑒別中的價(jià)值。WHO（2016）將骨髓活檢從診斷PV次要標(biāo)準(zhǔn)變更為主要標(biāo)準(zhǔn)（表1），而對(duì)于HGB >185 g/L（男性）/165 g/L（女性）、HCT>52%（男性）/48%（女性）且JAK2基因突變陽(yáng)性者則建議無(wú)需行骨髓活檢?？紤]到PV患者骨髓網(wǎng)狀纖維增多與較差的臨床結(jié)局及向PV后骨髓纖維化（MF）轉(zhuǎn)化的速度相關(guān)，有學(xué)者建議所有持續(xù)性紅細(xì)胞絕對(duì)增多的患者均應(yīng)行骨髓活檢。但也有研究者認(rèn)為骨髓活檢診斷PV的特異性高（100%）但靈敏度低（32.5%），不能作為PV的主要診斷指標(biāo)而應(yīng)作為某些特定患者（如JAK2基因突變陰性）的次要診斷指標(biāo)。3．基因檢測(cè)：JAK2V617F基因突變?yōu)镸PN最常見(jiàn)的基因突變，在PV、ET、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）患者中的檢出率約為95%、55%、65%，正常人群及繼發(fā)性紅細(xì)胞增多患者常無(wú)該基因突變，因此WHO（2008）將JAK2V617F基因突變列為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。最近一項(xiàng)研究對(duì)JAK2V617F在MPN中的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)，通過(guò)與傳統(tǒng)的血液學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，JAK2V617陽(yáng)性診斷MPN的敏感度為47%~100%、特異度為98%~100%，進(jìn)一步肯定了JAK2V716F突變?cè)贛PN診斷中的價(jià)值。部分JAK2V617F陰性PV患者可檢出JAK2基因第12外顯子突變。JAK2V617F等位基因突變負(fù)荷的測(cè)定有助于鑒別PV及ET，并對(duì)PV向MF轉(zhuǎn)化有預(yù)測(cè)價(jià)值。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于疑診PV的紅細(xì)胞增多患者，建議先行JAK2V617F基因突變篩查，當(dāng)JAK2V617F陰性且血清EPO低水平時(shí)再行包括JAK2第12外顯子的其他JAK2基因突變檢查。極少數(shù)JAK2突變陰性PV患者存在CARL或LNK基因突變。4．血清EPO水平檢測(cè)：血清EPO水平降低是PV的特征之一，有助于PV與其他非克隆性紅細(xì)胞增多及ET的鑒別。檢測(cè)血清EPO水平可使JAK2突變檢測(cè)結(jié)果假陽(yáng)性及假陰性的影響最小化，并有助于診斷極少數(shù)JAK2基因突變陰性PV。有學(xué)者提出在存在JAK2基因突變的情況下，血清EPO檢測(cè)對(duì)于診斷PV是多余的。另外，約20% PV患者的血清EPO水平正常。血清EPO水平對(duì)于mPV的診斷價(jià)值有限。然而，為了避免漏診極少數(shù)JAK2基因突變陰性PV， WHO（2016）診斷標(biāo)準(zhǔn)中仍將其保留為次要標(biāo)準(zhǔn)。5．體外EEC培養(yǎng)：PV患者的紅系祖細(xì)胞具有在體外不加EPO的情況下自發(fā)生長(zhǎng)的特征，其在體外無(wú)EPO培養(yǎng)形成的紅細(xì)胞集落稱(chēng)為EEC。WHO（2008）標(biāo)準(zhǔn)將其作為診斷PV的次要標(biāo)準(zhǔn)之一，但由于不同實(shí)驗(yàn)室之間可重復(fù)性較差，在WHO（2016）診斷標(biāo)準(zhǔn)中將其從次要標(biāo)準(zhǔn)中刪除。二、治療現(xiàn)階段針對(duì)PV的治療仍無(wú)法改變其自然病程，治療目的主要是在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下預(yù)防血栓并發(fā)癥，其次是控制微循環(huán)癥狀。PV治療方法的選擇主要依據(jù)血栓發(fā)生危度分級(jí)。根據(jù)患者年齡及既往是否發(fā)生過(guò)血栓事件分為：①低危組：年齡<60歲、既往未發(fā)生過(guò)血栓事件；②中危組：存在心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿?。┒韧窗l(fā)生過(guò)栓塞事件的年齡<60歲患者；③高危組：同時(shí)滿(mǎn)足年齡>60歲、既往發(fā)生過(guò)血栓事件或滿(mǎn)足其中一項(xiàng)者。低危組患者以低劑量阿司匹林及放血治療為主，高危組患者則在低劑量阿司匹林及放血治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合羥基脲或干擾素α（IFN-α）等降細(xì)胞治療，中危組患者的治療選擇尚無(wú)共識(shí)。療效可根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)（ELN）和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國(guó)際工作組（IWGMRT）2013年修訂的PV療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1．低劑量阿司匹林：所有PV患者在排除禁忌證后均建議使用低劑量阿司匹林（100 mg每日1次）治療，對(duì)于伴有心血管危險(xiǎn)因素或?qū)Π⑺酒チ帜退幍腜V患者，可予100 mg每日2次。阿司匹林降低PV患者血栓事件發(fā)生率的有效性及安全性已在PV低劑量阿司匹林治療方案歐洲協(xié)作組（ECLAP）的研究中得到證實(shí)：該研究將532例PV患者隨機(jī)分組，分別接受低劑量阿司匹林治療（100 mg/d）及安慰劑治療，經(jīng)過(guò)約3年的隨訪，低劑量阿司匹林組患者終點(diǎn)事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中及主要靜脈血栓）的發(fā)生率顯著低于安慰劑組，主要出血事件的發(fā)生率并未明顯增加。低劑量阿司匹林對(duì)于緩解PV患者血小板增多所致微循環(huán)癥狀同樣有效，但伴有極度血小板增多（PLT> 1 000×109/L）者使用阿司匹林可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，其發(fā)生機(jī)制與并發(fā)獲得性血管性血友?。ˋVWS）相關(guān)。對(duì)于這部分患者，瑞斯托霉素輔因子活性>30%者方可使用阿司匹林[24]。亦有血小板水平正常的PV相關(guān)性AVWS的報(bào)道。因此，凡是有出血表現(xiàn)的PV患者，無(wú)論其血小板水平如何均應(yīng)行AVWS的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估。2．放血治療：放血治療可通過(guò)將血細(xì)胞容量控制在正常范圍而降低血液黏度，使HCT降至推薦水平。最近的一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、前瞻性、隨機(jī)臨床試驗(yàn)（CYTO-PV）納入了365例PV患者，給予放血治療或羥基脲治療或放血治療聯(lián)合羥基脲治療，并將其隨機(jī)分為兩組，其中一組接受較強(qiáng)的治療使其達(dá)到HCT<45%（低HCT組），另一組接受較弱的治療維持HCT 45%~50%（高HCT組），主要終點(diǎn)事件為患者因心血管事件或血栓事件而死亡。經(jīng)過(guò)31個(gè)月的中位隨訪，低HCT組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率為2.7%，高HCT組為9.8%；低HCT組表淺靜脈血栓形成發(fā)生率為4.4%，高危組為10.9%。該研究證實(shí)將PV患者HCT控制在<45%可顯著降低心血管事件死亡率及血栓事件發(fā)生率。據(jù)此，現(xiàn)今推薦PV患者治療目標(biāo)為HCT<45%。低危組PV患者通過(guò)放血治療可達(dá)到該目標(biāo)，可作為一線(xiàn)治療方案。3．降細(xì)胞治療：所有高危組患者均應(yīng)接受降細(xì)胞治療，無(wú)法耐受放血或放血頻率過(guò)高、有癥狀或脾臟進(jìn)行性增大、伴有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀、PLT > 1500×109/L及進(jìn)行性白細(xì)胞增多均為降細(xì)胞治療適應(yīng)證。（1）羥基脲：所有高危組PV患者在接受阿司匹林及放血治療的同時(shí)均應(yīng)接受羥基脲治療以降低血栓出血風(fēng)險(xiǎn)，起始劑量為500 mg每日2次，為高危組患者的一線(xiàn)治療方案。羥基脲的不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、肺炎、皮膚/黏膜損害等，部分患者對(duì)羥基脲不耐受或耐藥而不得不終止治療。Alvarez-Larrán等報(bào)道羥基脲耐藥的發(fā)生率為11%，其發(fā)生與高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這部分患者發(fā)生骨髓增生異常綜合征（MDS）/急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較非羥基脲耐藥患者高6.8倍，且生存期明顯縮短；羥基脲不耐受的發(fā)生率為13%，此類(lèi)患者可轉(zhuǎn)為二線(xiàn)治療而不存在任何預(yù)后意義。對(duì)羥基脲耐藥或不耐受的年輕患者（<65歲）應(yīng)考慮IFN-α治療，老年患者采用白消安治療。多項(xiàng)研究認(rèn)為羥基脲不會(huì)導(dǎo)致PV患者M(jìn)DS/AML轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加。然而最近法國(guó)紅細(xì)胞增多研究組的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，PV患者使用羥基脲治療20年后MDS/AML轉(zhuǎn)化發(fā)生率達(dá)16.6%，考慮到PV的自然病程亦有發(fā)生MDS/AML轉(zhuǎn)化的可能，不除外與其相關(guān)。ELN建議年輕及存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者使用羥基脲時(shí)應(yīng)慎重。2）IFN-α：不耐受羥基脲或?qū)ζ淠退幍幕颊呖刹捎肐FN-α治療，ELN將其與羥基脲并列為高危組PV患者的一線(xiàn)治療選擇。IFN-α可有效降低PV患者的放血治療頻次、緩解瘙癢癥狀、改善血小板增多、脾大及減少血栓出血事件發(fā)生，且無(wú)致畸、致白血病作用，妊娠期婦女亦可安全使用。有精神病及甲狀腺疾病既往史者禁用。主要不良反應(yīng)包括流感樣癥狀、疲勞、肌肉骨骼疼痛、神經(jīng)精神癥狀，部分患者因不耐受而停藥。聚乙二醇IFN-α（pegylated IFN-α，peg-IFN-α）具有耐受性好及給藥頻率低（每周1次）的特點(diǎn)，主要有peg-IFN-α-2a及peg-IFN-α-2b兩種類(lèi)型。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)（PVN1 study）通過(guò)隨訪37例PV患者（中位隨訪期31個(gè)月）證實(shí)，peg-IFN-α-2a可獲得較高的血液學(xué)及分子學(xué)應(yīng)答且耐受性較好，并可降低JAK2V617F等位基因負(fù)荷。另一項(xiàng)研究得出了相似的結(jié)果。peg-IFN-α-2b的Ⅱ期臨床試驗(yàn)也表明其可作為PV的一種治療選擇。新型的peg-IFN-α-2b peg-proline-IFN-α-2b（AOP2014/P1101）的半衰期較長(zhǎng)，可每2周給藥1次，Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)了其對(duì)于PV的有效性及可耐受性，尚需Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估。（3）二線(xiàn)藥物：哌泊溴烷、白消安、32P為ELN推薦的作為對(duì)羥基脲或IFN-α治療失敗的PV患者的二線(xiàn)治療選擇。對(duì)于羥基脲耐藥或不耐受的PV患者，白消安可獲得較高的血液學(xué)應(yīng)答率且可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但有白血病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，推薦作為羥基脲耐藥或不耐受老年患者的治療選擇。另有研究證明哌泊溴烷、32P也會(huì)增加PV患者發(fā)生AML/MDS轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，因此僅推薦用于一線(xiàn)治療失敗的患者。阿那格雷可降低血小板水平，對(duì)于伴有血小板極度增高且羥基脲或IFN-α控制不佳的PV患者，若近期發(fā)生血栓/出血事件可考慮使用該藥物，其他情況下不推薦使用。（4）JAK抑制劑：蘆可替尼是第一個(gè)、亦是目前唯一被FDA批準(zhǔn)的JAK1/JAK2抑制劑，主要用于治療MF。蘆可替尼治療羥基脲耐藥或不耐受PV患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)納入34例PV患者，中位療程為152周，24周時(shí)有97%的患者在未行放血治療的情況下獲得HCT<45%，僅1例患者在蘆可替尼治療4周后接受了放血治療；治療前有可觸及脾大的患者在接受治療24周后，44%的患者脾臟縮小至肋緣下無(wú)法觸及，治療144周后該比例為63%；患者的瘙癢、盜汗、骨痛等臨床癥狀在治療4周后得到明顯改善并在后續(xù)治療中得以維持；最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為血小板減少及貧血，有3例（9%）患者發(fā)生3級(jí)血小板減少及3級(jí)貧血（其中1例兩者兼有）而需要進(jìn)行劑量調(diào)整。該試驗(yàn)表明蘆可替尼可使羥基脲耐藥或不耐受的進(jìn)展期PV患者獲益且可耐受。最近的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（RESPONSE臨床試驗(yàn)）通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療（根據(jù)患者情況選擇最佳有效治療）及蘆可替尼療效比較，證實(shí)對(duì)于羥基脲耐藥或不耐受的PV患者，蘆可替尼在控制HCT、縮小脾臟及改善PV相關(guān)癥狀方面的療效均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療。2014年12月蘆可替尼被FDA批準(zhǔn)用于治療羥基脲療效不佳或不耐受的PV患者。然而對(duì)于這類(lèi)患者，有學(xué)者仍建議首選白消安或IFN-α，僅在羥基脲、白消安或IFN-α無(wú)法控制癥狀性脾腫大或難治性瘙癢時(shí)方考慮使用蘆可替尼。選擇性JAK2抑制劑SAR302503、LY2784544治療PV尚處于Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段。三、結(jié)語(yǔ)WHO（2016）PV診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整了HGB及HCT的診斷閾值并強(qiáng)調(diào)了骨髓活檢在PV診斷中的地位。目前，PV的治療仍以預(yù)防血栓出血并發(fā)癥為主要目標(biāo)，缺乏能夠改變PV自然病程、阻止疾病向MF/AML進(jìn)展的藥物。JAK抑制劑蘆可替尼的上市為PV的治療提供了新的選擇，但其遠(yuǎn)期療效及安全性尚需進(jìn)一步評(píng)估。