我建議的精神分裂癥的治療
我建議的精神分裂癥治療方案是：1、全世界已經(jīng)公認，按療效而言，在眾多抗精神病藥中，只有氨磺必利、奧氮平、氯氮平、和利培酮，比標準對照藥氟哌啶醇更好（注：利培酮只是稍好一些）。九江第五人民醫(yī)院張勇。氨磺必利：1）目前只有進口的，每天1200毫克（價貴，要120元）；2）嗜睡和體重增加等副反應較少，但女性應用時往往影響月經(jīng)（但減量或停藥后，會完全恢復正常）；3）另一優(yōu)點是不會誘發(fā)強迫。（這個藥我們醫(yī)院還沒有進）氯氮平：1）副反應不少，往往因此不能用足300-600毫克的治療量；2）有白細胞降低的不良反應可能；3）往往導致流口水，與劑量大小有關；4）有較嚴重誘發(fā)強迫的可能；5）體重增加可能較大，但可通過飲食控制和加用二甲雙胍對付；6）長期應用后，有一定依賴傾向，比較難以停藥；7）完全國產(chǎn)，藥價低廉。奧氮平：1）副反應相對較少；2）對心臟功能沒有影響；3）雖也有誘發(fā)強迫可能，但較氯氮平少；4）體重增加可能較大，但可通過飲食控制和加用二甲雙胍對付；5）已有國產(chǎn)品，每天20毫克只要40元。利培酮：1）副反應相對較多，特別是對于女性病人比如月經(jīng)影響較大；2）對心臟沒有特別的影響 ；3）雖也有誘發(fā)強迫可能，但較氯氮平奧氮平少；4）體重增加可能較大，但可通過飲食控制和加用二甲雙胍對付；5）已全部國產(chǎn)品，每天3-6mg。所以，我主張初發(fā)病例還是以選用奧氮平利培酮為佳。不論用上述哪一種治療。必須達到原有癥狀完全消失（注意：不是基本好轉）后，才可轉入鞏固期。原量鞏固至少2月后，才可逐步減量；最后換用五氟利多維持。五氟利多是目前比較理想的維持用藥，價廉物美（每月藥費5元），沒有副反應，不會增加體重，不會影響血糖或血脂的代謝，不會誘發(fā)強迫?？梢栽谥委熕幬餃p到較小劑量時，提前合用，那么在減用治療藥物時就更為保險。2、如果是已經(jīng)屢用利培酮等等各種抗精神病藥、沒有解決問題的病例，我建議先換用或加用奧氮平治療；希望一步到位，加到20或30毫克。此時，可以在原用藥物不變的基礎上，立刻加用奧氮平。也可以在立刻停用原藥的當晚，先用奧氮平10毫克，如果沒有異常反應，從第二天起，每晚用奧氮平20毫克。2周后，癥狀如果尚未消失，就加量為每晚30毫克。至于一次或分次服藥，可以自行選擇。與此同時，宜服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反應。如果在服藥后出現(xiàn)靜坐不能、心神不定等情況，臨時服用心得安2粒，一般可以在15分鐘內(nèi)緩解，不必驚慌。3、如果單用奧氮平，仍未能如愿。那么可以在奧氮平20-30毫克的基礎上，并用藥理機制不完全相同的抗精神病藥，例如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。五氟利多的治療量，每天5毫克（即1/4片）。舒必利的治療量，從每天2次、每次1片（每片100毫克），1周內(nèi)加到每天10片。氟哌啶醇，從每天2次、每次1片（每片2毫克），1周內(nèi)加到每天10片，甚至20片。當然，也可以加用氯氮平，從每天2次、每次1片（每片25毫克）起，在2-3周內(nèi)逐步加到每天10-20片；但是，氯氮平有不少副反應，特別是0.1%病例有產(chǎn)生白細胞減少（低于4.0）的可能，必須每1-2周檢查血常規(guī)，有條件的精神病院可以監(jiān)測氯氮平血藥濃度，以資防范。4、實在還不能解決問題的話，例如應用以上方法，雖有顯效、但不徹底，那就可以并用氨磺必利（看來必須1200毫克以上，完全可以在1周內(nèi)就加到這個劑量）。如果見效，鞏固2月。減量時，可以先減奧氮平，前2次為每2周減2.5毫克，如果仍然正常，第3次起，每次減5毫克，直到減完。然后，再減氨磺必利，每2周減200毫克，直到減完。最后用五氟利多維持。如果沒有強迫癥狀副反應，也可以先減氨磺必利。當然，也可以輪流減奧氮平和氨磺必利。5、在應用以上藥物的同時，為了保證不出意外，建議每月檢查心電圖一次。奧氮平的優(yōu)點是對于心臟沒有什么不良影響，但是，最好也復查幾次心電圖。如果心電圖報告說是‘竇性心動過速’，就是說，在做心電圖的時候，心跳快了一些，不必在意。如果說是‘竇性心律不齊’，這是正常情況，沒有任何關系。應該注意的是：有沒有較多‘早搏’？有沒有‘st壓低’？有沒有QTc延長（正常值是‘在470或480以下’）？最好與服藥前心電圖對比，如果QTc超過正常界限，或者一下子增加60以上，那就應該減藥。至于肝功能，可以每月或每2、3月復查一次。如果發(fā)現(xiàn)轉氨酶升高，不必緊張，即使不吃所謂‘保肝藥’，往往也會在一個月內(nèi)自行恢復正常。氨磺必利不在肝內(nèi)代謝，所以沒有影響轉氨酶的問題。應用氯氮平的病例，必須每2-4周檢查血常規(guī)一次。白細胞的正常值是4.0-10.0，也就是說，不應該低于4.0。白細胞計數(shù)往往會在一天之內(nèi)上下變化，只要不超過這個范圍就行。如果低一點點，也不要緊張，過幾天再復查一次。如果幾次復查、都低于4.0，那就應該停用氯氮平?？梢约臃妓徜?，每天50到100毫克（即1/4片左右），就可以增加骨髓內(nèi)白細胞的釋出，白細胞數(shù)就有可能上升。關于維持用藥的補充：如果不考慮經(jīng)濟因素，僅從療效考慮，我建議的維持用藥，還是五氟利多。理由如下：A)氯氮平：即使只用75毫克（實踐證明，如果更少劑量，往往維持不了；只有少數(shù)病例可以用50毫克維持）：1）也有較多嗜睡傾向，2）可能有比較明顯的性欲抑制，3）如果已誘發(fā)強迫，而仍用氯氮平維持的話，強迫癥狀往往無法完全清除，4）仍有輕度流口水副反應，5）可能有潛在的對心臟功能的影響（？這一點還不十分肯定）。B)奧氮平：用5毫克維持的可能性比較大，但是：1）體重增加的問題不可能完全解決，至少不可能恢復原來的苗條體型，2）血糖問題也可能持續(xù)，3）也仍有輕度精神活動受抑制的感覺。如果能夠用2.5毫克維持正常的話，一般說，沒有這些問題；但是并非大多數(shù)病例都能用此劑量成功維持。C)利培酮：應該說，對男性說來，問題不大，主要是錐體外系反應。對于女性，維持量是否會影響月經(jīng)和排卵？我不知道。究竟多少劑量可以維持？我沒有經(jīng)驗。因為抗精神病藥的維持量，實際上根本沒有理論研究，都只是大量實踐經(jīng)驗而已。那么，4-6毫克氨磺必利是否會影響催乳素水平？是否會影響排卵？是否會影響性欲？值得研究。恐怕迄今還沒有人可以回答。E)五氟利多：實踐證明沒有上述這些問題。E）總之，我們用藥維持的‘目標’是：既要保證不會復發(fā)，又要沒有明顯的副反應，藥價又要能夠承受得起。有些病家誤會了我的本意，我并不主張每個病例個個都用五氟利多維持。有的病例用利培酮3mg,有的病例已經(jīng)用奧氮平5毫克或2.5毫克維持得很好，體重也合適，糖代謝沒有問題，也沒有出現(xiàn)強迫，家庭經(jīng)濟沒有問題，那么當然不必再折騰，換用五氟利多。有的病例已經(jīng)用氯氮平75毫克維持得很好，沒有任何副反應，那就這樣維持下去，不必更換。有的男病例用舒必利300毫克已經(jīng)維持了幾年，什么副反應也沒有，那就算十分理想的了。只要能夠達到上述目標，其他藥物都可以作為維持用藥。關鍵是：千萬不要隨便減量或隨便停藥，那就算是達到治療精神分裂癥的目的了。
張勇 九江市第五人民醫(yī)院 精神科
