急性早幼粒細(xì)胞白血病診治研究進(jìn)展
急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia, APL）作為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)中的一個特殊亞型，約占成人AML的10~15%，其中位發(fā)病年齡約為40歲，隨著年齡的增加，APL的發(fā)病率無明顯增加。APL曾經(jīng)是白血病中最兇險、最容易致死的亞型之一，而現(xiàn)在，幾項臨床研究進(jìn)展使這一疾病在大多數(shù)情況下已成為可治愈的。同時，APL也成為AML中第一個成功使用靶向治療的白血病亞型。一、分子生物學(xué)發(fā)病機制盡管大多數(shù)APL患者病因尚未完全清楚，但是，隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等研究技術(shù)的發(fā)展，人們對APL分子生物學(xué)發(fā)病機制已經(jīng)有了足夠的認(rèn)識。目前，在APL患者中已發(fā)現(xiàn)5種RARα基因的重排類型，它們分別是t(15;17)(q22;q21)、t(11;17)(q23;q21)、t(5;17)(q35;q21)、t(11;17)(q13;q21)以及因基因間染色體DNA缺失所形成的Statb5- RARα融合基因[1-3]。其中，t(15;17) 約占APL的98%，易位使15q22上的早幼粒細(xì)胞鋅指(PML)基因與17q21 上的維甲酸受體α基因（RARα）發(fā)生交互性重排，分別在15和17號染色體上形成PML-RARα和RARα-PML 融合基因?；颊叩陌籽〖?xì)胞均有PML-RARα融合基因表達(dá)，僅70~80%的患者同時表達(dá)RARα-PMLL融合基因，說明PML-RARα融合基因是致病的關(guān)鍵。根據(jù)PML斷裂點位置不同，PML-RARα轉(zhuǎn)錄本有bcr1、bcr2和bcr3三種亞型，前兩者長度相似，均被稱為長型（L型），但bcr2又被稱為變異型（V型），后者則被稱為短型（S型）。PML-RARα融合蛋白作為一種變異的維甲酸受體，相較于野生型RARα蛋白具有不同的DNA結(jié)合特性，是RA信號的抑制物，通過不同的途徑成為內(nèi)在而有效的RARα靶基因轉(zhuǎn)錄因子抑制物。變異型t(11;17)APL患者，約占APL的0.8%，是APL中最多見的變異易位類型。其導(dǎo)致PLZF和RARα基因融合，產(chǎn)生的PLZF-RARα融合蛋白的兩部分都具有共抑制復(fù)合物結(jié)合位點。其特殊的結(jié)構(gòu)使它們與抑制因子親和力升高，在ATRA作用下亦不易解離，從而表現(xiàn)出對ATRA的耐藥。體外試驗證實，組蛋白去乙?；种苿┠軌蛴行Щ謴?fù)其對ATRA的敏感性[4]。剩余的APL患者中，則見于RARα與其他非PML形成不同融合基因，包括極其罕見的核磷蛋白(NPM)、核基質(zhì)(NuMA)基因、STAT5b基因。二、臨床特征APL患者除具有急性白血病常見的表現(xiàn)如貧血、出血、感染、白血病細(xì)胞浸潤等之外，還具有一些特殊表現(xiàn)，嚴(yán)重而明顯的出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血、咯血、消化道出血、顱內(nèi)出血，偶有血栓引起的突然失明和血管栓塞表現(xiàn)。初診時發(fā)生白血病細(xì)胞髓外浸潤者少見。APL患者的外周血白細(xì)胞數(shù)常為（3.0~15.0）×109/L，大多低于5.0×109/L而外周血白細(xì)胞數(shù)≥10×109/L稱為高白細(xì)胞癥，治療風(fēng)險大，預(yù)后較差。高白細(xì)胞數(shù)主要見于M3v型患者，一般為（50.0~100.0）×109/L。骨髓增生程度常在活躍以上，異常早幼粒細(xì)胞一致性增多，通常占60%以上，而原始粒細(xì)胞及中幼粒細(xì)胞以下均極少。根據(jù)白血病細(xì)胞形態(tài)，F(xiàn)AB工作組將其劃分為急性髓細(xì)胞白血病M3型——包括粗顆粒型APL(M3)和變異性細(xì)顆粒型APL(M3v)兩型，其中粗顆粒型APL(M3)型約占APL的75%。APL患者具有獨特而穩(wěn)定的抗原表達(dá)特點——CD33表達(dá)強陽性，CD13和CD117表達(dá)陽性，HLA-DR和CD34偶表達(dá)陽性，CD7、CD11a、CD11b、CD14和CD18表達(dá)陰性[5-6]。三、診斷對APL診斷較為重要實驗室檢查指標(biāo)主要有以下4個：1. 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查骨髓中顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增多,占非紅系30%以上。如果有t(15;17)或者PML-RARα，骨髓中早幼粒細(xì)胞可以少于30%；2. 白血病細(xì)胞免疫表型檢測主要表現(xiàn)為常表達(dá)CD33、CD13等髓系抗原，CD15、HLA-DR 和CD34常為陰性，常有CD2和CD9的共表達(dá)，即CD13(+)、CD33(+)、CD2/CD9（+）、CD34－/+、HLA-DR(-)、CD15(+)、CD11b(-)；3. 細(xì)胞遺傳學(xué)檢測可見特異的染色體易位或融合基因，如特異性t(15;17)(q22;q21)或者其它變異型異常如t(11;17)(q23;q21)、t(11;17)(q13;q21)、t(5;17)(q35;q21)、der(17)；。4. 分子生物學(xué)PML-RARα融合基因（FISH）、及其轉(zhuǎn)錄本(RT-PCR/Q-PCR)或者融合蛋白(PML抗體進(jìn)行的直接免疫熒光檢測PML癌基因結(jié)構(gòu)域形成的彌漫微顆粒熒光)，或者可以檢測到變異型PLZF-RARα、NuMA-RARα、NPM-RARα、STAT5b- RARα融合基因；在以上4個指標(biāo)中，符合1＋3或者1＋4即可診斷APL，免疫表型作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。但需注意：細(xì)胞遺傳學(xué)檢查是明確診斷的關(guān)鍵，RT-PCR可能有假陽性或假陰性的結(jié)果，因此最好幾種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用。在FAB分類基礎(chǔ)上，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)對造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤進(jìn)行分類建議，將這類疾病都?xì)w為AML伴有特征性染色體改變t(15;17)(q22;q21),(PML-RARα)及變異型。四、治療目前，對于大多數(shù)APL患者來說，APL是有可能被治愈的。標(biāo)準(zhǔn)方案包括ATRA+含蒽環(huán)類藥物的誘導(dǎo)緩解和鞏固治療，以及以ATRA為基礎(chǔ)的維持治療。根據(jù)治療風(fēng)險而制定的個體化治療方案可以調(diào)整治療強度，在維持療效的同時減少治療相關(guān)死亡率。而獨特的PML/RARa突變除了可被用于快速診斷，還可作為對ATRA以及砷劑治療療效預(yù)測的分子標(biāo)志。（一）初診APL患者的誘導(dǎo)方案根據(jù)已有的研究成果已達(dá)成共識，ATRA聯(lián)合以蒽環(huán)類藥物為主的化療是目前新診斷APL患者的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案。本治療有助于改善APL 的凝血異常，控制白細(xì)胞數(shù)升高，減少嚴(yán)重出血和維甲酸綜合征(RAS)的發(fā)生率和病死率，使APL的CR率達(dá)到90%。至于使用何種蒽環(huán)類藥物以及是否要與其他藥物聯(lián)合使用，尚有一些爭論。關(guān)于蒽環(huán)類藥物的種類的選擇，只是在聯(lián)合阿糖胞苷治療年輕AML患者中發(fā)現(xiàn)，去甲氧柔紅霉素(idarubicin)比柔紅霉素(daunorubicin)在生存率上稍占優(yōu)勢[7]。但是，在APL患者中還沒有前瞻性的研究來比較這兩種蒽環(huán)類藥物。歐洲APL協(xié)作組的一項隨機臨床實驗結(jié)果顯示，如果在以柔紅霉素作為蒽環(huán)類藥物的方案中去除阿糖胞苷，復(fù)發(fā)率會有所上升[8]。但是，該研究并未能顯示兩者間在CR率和誘導(dǎo)失敗率上的差別。而目前，并未有聯(lián)合使用ATRA和去甲氧柔紅霉素發(fā)生白血病抵抗的報道。在中國首先報道三氧化二砷(ATO)治療APL患者超過80%CR率和高分子學(xué)緩解率后，研究者設(shè)計了多項以ATO作為一線治療的臨床試驗，其中有結(jié)果顯示，在誘導(dǎo)初診APL患者中，無論單用ATRA或ATO，還是兩藥聯(lián)合，都有很高的CR率(≥90%)，但是，兩藥聯(lián)合達(dá)到CR所需時間明顯縮短，分子生物學(xué)檢測減低腫瘤負(fù)荷效果更好[9]。盡管如此，由于還沒有標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案和以ATO為主作為一線治療方案的隨機對照研究結(jié)果，ATO只適用于化療禁忌的APL患者。對于初診的AP L患者，在誘導(dǎo)緩解治療階段，支持和其他相關(guān)治療對療效同樣十分重要[10]。一旦根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)懷疑是APL，就應(yīng)該作為急診處理，甚至于在分子學(xué)診斷結(jié)果出來之前，就可以開始ATRA和支持治療。這是因為，事實上，有很大一部分的APL患者在疾病診斷期間、抗白血病治療之前和誘導(dǎo)治療初期，會產(chǎn)生致命的出血。因此，快速給予支持治療可以逆轉(zhuǎn)發(fā)展中的凝血異常，減少出血發(fā)生。這主要包括大量輸注新鮮冰凍血漿和/或纖維蛋白原，以及大量血小板，使得纖維蛋白原水平維持在1.5g/L、血小板在30-50×109/L，直至凝血異常的臨床和實驗室表現(xiàn)消失。而肝素、氨甲環(huán)酸或其他抗凝抗纖溶治療減少出血風(fēng)險的作用仍不確定。此外，在使用ATRA和ATO治療的患者中，要注意預(yù)防和治療所謂“APL分化綜合癥”，在癥狀出現(xiàn)早期應(yīng)靜脈予以地塞米松10mg，每日兩次。只有在癥狀嚴(yán)重時，才考慮暫時停用ATRA或ATO。（二）緩解后治療誘導(dǎo)治療后進(jìn)行至少兩次蒽環(huán)類藥物為主的化療，可以使分子學(xué)緩解率達(dá)到90-99%，因此，該方案成為鞏固治療標(biāo)準(zhǔn)方案[10]。目前，有人提出，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險，設(shè)計個體化方案，調(diào)整鞏固治療強度，但尚有爭議[11]。在化療鞏固之外，兩個獨立協(xié)作組——意大利GIMEMA研究小組[12]和西班牙PETHEMA研究小組[13]回顧性研究結(jié)果顯示，鞏固化療期間使用15天標(biāo)準(zhǔn)劑量ATRA(成人 45mg/m2/d，兒童25 mg/m2/d)，療效明顯提高，提示聯(lián)合化療的協(xié)同作用。同時，對于高危組患者在鞏固階段增加蒽環(huán)類如IDA的劑量和加用ATRA有利于進(jìn)一步提高總體生存率。此外，GIMEMA研究小組的研究結(jié)果提示，在高危組中使用阿糖胞苷對鞏固治療也有益處。ATO在初診APL患者緩解后治療中的作用，不僅是以ATO鞏固經(jīng)誘導(dǎo)已達(dá)CR的患者、減少甚至去除化療，同時也是為了增強以ATRA為主的聯(lián)合化療的療效。雖然各項研究均表明，ATO具有顯著的抗白血病作用，但目前建議ATO的鞏固治療仍僅限于臨床研究和化療禁忌的患者，除某些特殊情況，如無法承擔(dān)標(biāo)準(zhǔn)化療費用等[14]。（三）維持治療維持治療對APL是必需的。歐洲APL組、英國醫(yī)學(xué)研究會（MRC）等世界上多個實驗小組研究表明，誘導(dǎo)方案中ATRA的應(yīng)用對CR和長期生存是必要的，特別是對于初診白細(xì)胞數(shù)小于10×109/L的APL患者，ATRA持續(xù)用至CR是必要的；與此同時，尤其是對于老年或初診時伴高白細(xì)胞數(shù)的患者采取含ATRA的維持治療將有助于減少復(fù)發(fā)和延長生存。目前推薦的維持治療的方案為ATRA 45mg/m2，每3個月用15天，加6-MP 50mg/m2·d和MTX 15mg/m2·w，共歷時2年[15]。（四）復(fù)發(fā)后的挽救性治療目前，ATO被認(rèn)為是復(fù)發(fā)挽救治療的最佳方案，但ATO誘導(dǎo)第二次緩解后的最佳鞏固方案還不明確，包括重復(fù)ATO、聯(lián)合化療和造血干細(xì)胞移植(HSCT)。HSCT目前已不作為一線治療手段，除非少數(shù)患者在鞏固治療末期持續(xù)存在微小殘留病灶。然而，HSCT對于第二次完全緩解的患者至關(guān)重要，即ATO挽救性治療后PCR仍陽性，如果有HLA位點相合的供者，首選異基因骨髓移植[16]。另外，偶聯(lián)的抗CD33單抗(gemtuzumab ozogamicin)在復(fù)發(fā)APL治療中的療效仍未確定[17]。
