關注乳腺癌伴隨疾病
1 關注乳腺癌患者的血脂及心血管異常 乳腺癌患者由于卵巢功能減退或抑制和化療及內分泌治療等多重因素的影響，其雌激素水平會明顯下降，導致血脂異常發(fā)生率和心血管疾病的風險顯著增加【2-5】。有報道，絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的十年心血管疾病事件死亡高達15.9%超過了乳腺癌死亡15.1%【2】。血脂相關心血管疾病事件已成為絕經(jīng)后早期乳腺癌患者首要死因。癌癥治療可能導致早期或延遲的心臟毒性【2,4】。腫瘤治療中潛在的心血管毒性及其所致心血管疾病事件已成為腫瘤幸存者常見的健康隱患。乳腺癌治療后長期生存者，其治療過程中發(fā)生心臟損傷事件是正常人的8倍，而急性期發(fā)現(xiàn)是避免致死性心肌損害的關鍵【2】。Xin等【6】報道，我院1054例首確診乳腺癌患者血脂異常率為43.0%，394例患者化療前血脂異常率為45.1%，化療后明顯增高至68.6%。乳腺癌患者患有較高比例的血脂異常及頸動脈斑塊，但多無明顯癥狀而被忽視，嚴重影響了的患者治療和預后。乳腺癌急病治療期及慢病治療期康復階段，應注意術前及化療前血脂檢測、頸動脈超聲檢查及心血管檢查。對于有血脂異常和心血管疾病或風險的患者，應盡可能選擇對心血管等副反應較小的藥物，提前防控由治療帶來的副反應所造成伴隨疾病的風險。治療過程中出現(xiàn)血脂異常、頸動脈斑塊和心血管疾病，應及時建議患者到心血管病?？圃\治，進行更為精準的治療【2-4】。 此外，脂肪性肝?。ê喎Q脂肪肝）也是患者化療期間和化療后常見并發(fā)癥。肝是藥物代謝的重要場所，多數(shù)化療藥物、他莫昔芬等內分泌治療藥物以及過度飲食均可對肝造成損傷，引發(fā)脂肪肝，并隨時間進展而加重。脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，已是公認的隱源性肝硬化常見原因。脂肪肝還可能對患者是否發(fā)生肝轉移的判斷產(chǎn)生干擾?；颊咴缙跓o明顯臨床表現(xiàn)，僅少數(shù)患者有輕度生化指標異常，疾病進展時往往已經(jīng)出現(xiàn)了肝功能的重度異常及肝纖維化，甚至肝硬變。超聲和（或）CT檢查對脂肪肝具有較高的診斷價值。脂肪肝的治療應采取綜合治療措施，包括停用相關或可疑藥物，改變生活方式、運動療法、飲食控制、防治腸道菌群失調、胰島素增敏劑及保肝藥物治療。在一般治療措施無效時應及早采用藥物治療以促進肝內脂肪及炎癥的消退，并阻止其向肝纖維化發(fā)展【7,8】。 2 關注乳腺癌患者的骨健康 乳腺癌患者的骨健康不只是骨轉移，還應包括骨質疏松和骨關節(jié)病等。一方面，乳腺癌的高發(fā)年齡是更年期，雌激素水平下降，易患骨質疏松和骨關節(jié)?。ü顷P節(jié)炎）；另一方面，乳腺癌的綜合治療，如化療、放療、卵巢抑制、芳香酶抑制劑等內分泌治療均可加重退行性關節(jié)炎，增加患者的骨丟失、加劇骨質疏松，增加骨折風險，降低生存質量。有研究顯示乳腺癌發(fā)生骨折患者，死亡率明顯升高（>50%）【9】。腰背部疼痛、身高縮短，肢體乏力、關節(jié)酸脹疼痛、肌萎縮或痙攣等是骨質疏松和骨關節(jié)病的常見癥狀。預防骨質疏松，測定骨密度是重要方法。所有確診乳腺癌的圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性的治療都應遵守一般人群的骨質疏松篩選、預防和治療指南，補充足夠的鈣（600～1000mg/d）和維生素D（400～800 IU/d），并進行規(guī)律鍛煉，還應注意合理健康飲食，食用低鈉、高鉀、高鈣和含優(yōu)質蛋白質食物等【10】。同時建議乳腺癌患者應定期監(jiān)測血清25-羥維生素D水平，以對骨質疏松進行更有針對性的評估和防治。絕經(jīng)后性激素受體陽性乳腺癌內分泌治療者部分會有嚴重的骨健康問題，有報道，其骨質疏松導致的骨折發(fā)生率高達17.6%【9】。針對早期性激素受體陽性乳腺癌患者骨代謝管理可以降低遠期骨轉移發(fā)生率。目前，芳香酶抑制劑對乳腺癌患者骨質的影響最為明確，國內外都發(fā)布了相關的管理指南。建議以骨密度值對接受芳香酶抑制劑治療的絕經(jīng)后乳腺癌患者進行骨丟失/骨質疏松風險分級，根據(jù)不同的風險分級采用相應的處理方法：T值≥-1.0為低風險，應補充鈣劑和維生素D并每年評測風險變化和骨密度；T值≤-2.0為高風險，應接受雙磷酸鹽治療（每6個月1次）并補充鈣劑和維生素D；T值-2.0～-1.0為中風險，若伴有以下任意2個風險因素——年齡>65歲、體重指數(shù)6個月、吸煙（目前吸煙或有吸煙史），應按高風險患者處理，若無風險因素，則參照低風險患者處理。對于高風險患者，采用芳香酶抑制劑進行內分泌治療時，可考慮選擇對骨丟失影響較小的甾體類芳香酶抑制劑進行治療【11】。 化療誘發(fā)閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的乳腺癌患者，應注意避免體重超重、關節(jié)超負荷運動，進行必要的體育鍛煉，預防骨關節(jié)病的發(fā)生。對有骨關節(jié)病癥狀者可應用保護軟骨的藥物（如氨基葡萄糖和硫酸軟骨素）和非甾體抗炎藥以緩解疼痛透明質酸鈉關節(jié)內注射可起到潤滑關節(jié)、保護關節(jié)軟骨的作用。病變關節(jié)局部可行必要的理療和適當?shù)陌茨蓽p輕癥狀。對于癥狀輕者仍應在癥狀緩解期內進行適當?shù)倪\動鍛煉，避免骨質疏松和肌萎縮。 3 關注乳腺癌患者的精神心理問題 3.1 關注乳腺癌患者的精神心理障礙 研究顯示，31.8%的癌癥患者符合嚴格意義的精神障礙診斷標準，而乳腺癌患者精神心理問題發(fā)生率最高，達到42%【12】，以抑郁與焦慮最常見，但多數(shù)患者并未得到及時診治，嚴重影響患者的長期治療依從性，且已成為導致近遠期復發(fā)重要因素之一【12】。除了藥物和營養(yǎng)等的支持，患者的心理治療和心理支持也是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。積極地心理干預可改善其負性情緒，提高對治療的依從性，減輕軀體癥狀如疼痛及放化療引起的惡心、嘔吐，甚至有助于提高患者的免疫功能，抑制癌癥的發(fā)展，改善患者的預后。應鼓勵乳腺癌患者尋求精神科醫(yī)師或心理醫(yī)師的幫助，以增強抗癌的信心和斗志，用正確的心態(tài)面對逆境，既有利于患者足程完成規(guī)范化治療，更有助于患者回歸正常生活【13-15】。乳腺癌患者心血管疾病與精神障礙在臨床上常常共存，臨床應加強乳腺癌患者“雙心醫(yī)學”，即乳腺腫瘤心理心臟病學的建設及多學科協(xié)作，使更多醫(yī)務工作者在治療軀體病變的同時對心理問題給予更多的關注【2】。 3.2 關注乳腺癌患者的睡眠障礙 乳腺癌患者的睡眠障礙主要包括失眠、不寧腿綜合征、睡眠暫停等，而臨床上通常指的失眠包括入睡困難、早醒、主觀性失眠等【13】。有研究顯示，乳腺癌患者失眠癥狀發(fā)生率是正常人群的3倍，約60%的乳腺癌患者會發(fā)生睡眠障礙。我們采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表對首確診的194例和接受化療的114例原發(fā)性女性乳腺癌患者測評發(fā)現(xiàn)：首確診乳腺癌患者睡眠障礙的發(fā)病率約50%，而化療期間發(fā)病率達65.8%，主要睡眠問題為：入睡時間長、睡眠效率低及日間功能障礙等【13】。睡眠障礙不僅會影響患者的情緒及生活質量，還會影響疾病的療效，但目前尚未引起臨床的足夠重視。失眠的治療包括：①建立良好的睡眠習慣；②心理行為指導和心理支持治療，幫助患者放松自己的心態(tài)，正確處理和對待日常生活中的應激事件，建立良好的生活模式；③合理應用鎮(zhèn)靜催眠藥物等。 3.3 關注乳腺癌患者的認知功能障礙 化療相關認知功能障礙，又稱化療腦，是患者在化療期間或化療后出現(xiàn)的認知下降現(xiàn)象，主要有記憶力減退、注意力不集中、空間感異常、執(zhí)行能力下降以及推理學習能力異常等。有研究顯示，在接受化療的乳腺癌患者中，16%～75%會在治療過程中出現(xiàn)中度到重度的認知損傷，其中有35%的患者在治療結束數(shù)月到數(shù)年的時間內癥狀持續(xù)存在，不僅嚴重影響患者的生活質量，還會影響患者重返職場【16】。事件相關電位主要是使用P300的潛伏期來反映認知的加工過程中大腦的神經(jīng)電生理改變及其不同成分與大腦信息加工的某些過程相關。我們應用P300檢測評估乳腺癌患者化療前后的腦認知功能狀況，發(fā)現(xiàn)乳腺癌首確診患者腦認知功能障礙發(fā)生率為48.8%（輕度32.6%，輕～中度以上16.2%）；而化療后增至79%（輕度40.7%，輕～中度以上38.3%），化療后平均隨訪2.4年以上者腦認知障礙發(fā)生率為69.0%（輕度35.3%，輕～中度以上33.7%），3組間差異具有明顯的統(tǒng)計學意義【17】?；熀蟀┗颊呒半S訪2.4年的乳腺癌患者的P300潛伏期（364.74 ± 15.73毫秒，364.02 ± 17.12毫秒）較首確診患者（355.13 ± 19.47毫秒）明顯延長（P
王紅 南昌市第三醫(yī)院 腫瘤內科
