內(nèi)分泌科

1.一般情況： 病人表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，主要表現(xiàn)以代謝低減和交感興奮減低為突出，病情輕的早期甲減病人可以完全沒(méi)有癥狀。典型病人往往感覺(jué)乏力、怕冷、少汗、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作遲緩、聲音嘶啞、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、鼻翼寬大、唇厚舌大，皮膚角質(zhì)層過(guò)度角化。皮膚呈現(xiàn)淺黃色，毛發(fā)生長(zhǎng)減慢。外周血管收縮，表現(xiàn)皮膚蒼白，發(fā)涼，干燥，粗厚，脫屑，缺乏彈性，毛囊角化，毛發(fā)稀疏脫落，眉毛外1/3脫落，指(趾)甲脆而增厚。 2.心血管系統(tǒng)： 甲狀腺激素低下時(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)病人心搏緩慢而弱、心音低鈍、心臟擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)緩、下肢浮腫、血壓升高、脈壓差減低。心肌假性肥大，心電圖示低電壓，竇性心動(dòng)過(guò)緩。約30%的病人有心包積液，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)胸腔或腹腔積液。 上海醫(yī)科大學(xué)鐘學(xué)禮教授提出甲減性心臟病定義： (1)甲狀腺功能低減； (2)除外其他原因引起的心臟擴(kuò)大(心電圖表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低電壓、T波低平和/或倒置)； (3)甲狀腺激素替代治療后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失。 如果病人有心包積液或心臟收縮時(shí)間間隔(STI)延長(zhǎng)則更有利于甲減性心臟病診斷。 3.呼吸系統(tǒng)： 甲減病人安靜時(shí)肺功能多為正常，少數(shù)病人通氣功能受損，嚴(yán)重者可以引起睡眠呼吸暫停綜合征。甲減合并肥胖者常常有肺泡低通氣障礙，腦缺氧是粘液性水腫發(fā)生昏迷的一個(gè)重要原因。 4.胃腸系統(tǒng)： 食道、胃、膽囊、小腸和結(jié)腸的平滑肌張力減弱，胃腸蠕動(dòng)緩慢，排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃酸分泌減少，血清抗胃壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性。病人表現(xiàn)食欲減退、腹脹、惡心、胃酸少、排便困難。 5.神經(jīng)精神系統(tǒng)： 由于代謝低減和交感興奮性減低，病人表現(xiàn)記憶力減退、尤其是近事遺忘十分顯著，注意力不能集中，理解和計(jì)算能力減低。老年甲減病人常常有抑郁癥，輕者為表情淡漠、抑郁不語(yǔ)；重者表現(xiàn)為精神失常，妄想、幻視、違拗、甚至木僵、癡呆和癲癇樣發(fā)作，應(yīng)該引起注意。 6.肌肉關(guān)節(jié)： 甲減病人臨床表現(xiàn)乏力，肌肉疼痛、強(qiáng)直、痙攣、水腫和肥大，血清CPK、LDH和AST升高，同功酶主要來(lái)自橫紋肌。甲減患者的跟腱反射弛張期明顯延長(zhǎng)，但不夠敏感。 7.血液系統(tǒng)： 約25%甲減病人表現(xiàn)貧血，多數(shù)為輕度或中度正色素或低色素小細(xì)胞貧血，少數(shù)為大細(xì)胞貧血。 紅細(xì)胞生成減少原因?yàn)椋?1)由于代謝減低，氧耗量減少，導(dǎo)致腎臟紅細(xì)胞生成素減少，(2)甲減對(duì)紅細(xì)胞前體的影響，(3)甲減患者多為女性，月經(jīng)量增多，(4)胃酸缺乏，胃腸道吸收障礙。 也有部分甲減病人(約12%)表現(xiàn)大細(xì)胞貧血，胃壁細(xì)胞抗體或內(nèi)因子抗體陽(yáng)性，維生素B12或葉酸缺乏，表現(xiàn)大細(xì)胞貧血。 8.生長(zhǎng)發(fā)育： 甲狀腺激素對(duì)生長(zhǎng)激素有允許作用，甲狀腺激素缺乏會(huì)影響生長(zhǎng)激素的促生長(zhǎng)作用，兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩，骨骺愈合慢，骨齡延遲。青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲，少數(shù)表現(xiàn)真性性早熟，病因不明。 9.其它： 甲狀腺激素缺乏會(huì)導(dǎo)致E2→E3轉(zhuǎn)化加速，女性患者表現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不易受孕，男性表現(xiàn)性欲減低；部分甲減女性病人由于催乳素增高，引起觸發(fā)泌乳；甲狀腺激素促使肝臟生成性激素結(jié)合球蛋白-SHBG(sex hormone binding globulin)，甲狀腺激素缺乏使SHBG減少，游離睪酮升高，引起多毛。

一．什么是甲亢？甲亢是多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素分泌增多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病。甲亢是內(nèi)分泌的常見(jiàn)病，發(fā)病率約0.5%-1%。二．甲亢的病因甲亢的病因復(fù)雜，一般是多種因素的結(jié)果，常包括遺傳背景（或稱為易感基因）、 病毒感染、自身免疫、碘攝入增多等。三．甲亢的臨床表現(xiàn)甲亢臨床表現(xiàn)可有：怕熱、多汗、易饑、多食、體重下降、心悸、手抖、大便次數(shù)增多、脫發(fā)、女子月經(jīng)紊亂甚至停經(jīng)、易激動(dòng)、性急、煩躁失眠、疲乏無(wú)力甚至周期性四肢無(wú)力。多伴有頸部增粗或突眼、脛前粘液性水腫等。嚴(yán)重甲亢可表現(xiàn)為高熱、惡心、嘔吐、腹瀉或抑郁、進(jìn)食差、明顯消瘦及乏力等。甲亢的危害：長(zhǎng)期甲亢未控制可導(dǎo)致心臟增大、心律失常及心功能衰竭，肝功能損害；嚴(yán)重者發(fā)生甲亢危象。四．懷疑甲亢應(yīng)做些什么檢查？1、 甲狀腺功能：明確有無(wú)甲亢；2、 甲狀腺的相關(guān)抗體：明確甲亢有無(wú)自身免疫因素并可指導(dǎo)用藥及停藥；3、 甲狀腺吸碘率：可與甲狀腺炎相鑒別，對(duì)診斷和治療有指導(dǎo)意義；4、 血常規(guī)：了解血中白細(xì)胞有無(wú)減少，對(duì)治療有指導(dǎo)意義；5、 肝功能：了解肝功能有無(wú)異常，對(duì)治療有指導(dǎo)意義；6、 心電圖：了解有無(wú)心律失常；7、 心臟彩超：了解心臟有無(wú)增大及心功能情況；8、 甲狀腺彩超：了解甲狀腺有無(wú)增大，有無(wú)結(jié)節(jié)或包塊，血流情況，對(duì)治療有指導(dǎo)意義；9、 甲狀腺顯像：對(duì)有甲狀腺結(jié)節(jié)或包塊者可幫助鑒別包塊性質(zhì)，對(duì)擬行131碘治療者可幫助計(jì)算131碘藥量。五．甲亢的治療目前甲亢有三種治療方法：1.、內(nèi)科藥物治療常用的藥物主要兩種：甲巰咪唑（他巴唑/賽治）或丙基硫氧嘧啶。優(yōu)點(diǎn)：⑴藥效肯定，服用后2周左右見(jiàn)效，約1-2月癥狀可明顯緩解； （2）一般不會(huì)發(fā)生永久性甲減。缺點(diǎn)：⑴療程較長(zhǎng)，理想者大約1.5-2年，部分患者更長(zhǎng)； ⑵停藥后復(fù)發(fā)率較高，約20-40%； （3）有一定的副作用，比如引起白細(xì)胞減少、肝功能損害、皮疹等，但發(fā)生率相對(duì)較低。 ⑶要求遵從醫(yī)囑，治療初期需每周復(fù)查血常規(guī)，每1-2月復(fù)查甲功、肝功能等，治療穩(wěn)定期及維持期需2-3月復(fù)查，以調(diào)整用藥量，若WBC<3.0×109或出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、厭油、臉黃、尿黃等，應(yīng)立即入院就診； ⑷常見(jiàn)的副作用有：皮疹、皮膚瘙癢，發(fā)生率約10%，少見(jiàn)的副作用有：粒細(xì)胞缺乏癥，發(fā)生率約0.3%；中毒性肝病，發(fā)生率為0.1%--0.2%；罕見(jiàn)的副作用有：血管炎等。出現(xiàn)不良反應(yīng)需立即告知醫(yī)生。2、131碘治療原理：采用131碘的放射性破壞甲狀腺細(xì)胞，使甲狀腺激素分泌減少。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便安全，一次性服藥，有效率高達(dá)90%左右，復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)：⑴早期有可能導(dǎo)致甲亢一過(guò)性加重，甚至誘發(fā)甲狀腺危象；有導(dǎo)致突眼加重風(fēng)險(xiǎn)。故重度甲亢及重度突眼者，建議控制穩(wěn)定后再行131I治療。⑵永久性甲減。發(fā)生率較高，據(jù)報(bào)道，每年遞增5％，5年達(dá)到30％，10年可達(dá)40％～70％。一旦發(fā)生，需終身服用甲狀腺素替代治療，不能停藥。3.、手術(shù)治療原理：采用手術(shù)切除大部分甲狀腺組織，使甲狀腺激素分泌減少。優(yōu)點(diǎn)：有效率高，復(fù)發(fā)率低，主要適用于甲狀腺有包塊或結(jié)節(jié)，有惡變或惡變傾向者。缺點(diǎn)：⑴有創(chuàng)性，有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； ⑵費(fèi)用較高，且會(huì)留下手術(shù)疤痕； ⑶也有復(fù)發(fā)及永久性甲減發(fā)生機(jī)會(huì)。以上三種治療方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可自由選擇。但肝功能損害、白細(xì)胞減少、復(fù)發(fā)性甲亢、妊娠等請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)師六．甲亢與妊娠⑴如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕。因?yàn)槲纯刂频募卓菏谷焉飲D女流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等的發(fā)生率增加，早產(chǎn)兒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、足月小樣兒等的危險(xiǎn)性提高，并可引起胎兒或新生兒甲亢。 ⑵如果患者正在接受口服藥物治療，血FT3、FT4達(dá)到正常范圍，停口服藥或者應(yīng)用藥物最小劑量，可以懷孕。 ⑶懷孕期間控制甲亢首選內(nèi)科口服藥物，也可選擇于妊娠4-6月行甲狀腺手術(shù)，不能選擇131碘治療。 ⑷行131碘治療甲亢者應(yīng)注意避孕至少6個(gè)月。 ⑸擬懷孕前建議先查甲狀腺功能。七．甲亢與突眼⑴部分甲亢患者可伴有突眼，可有眼瞼腫脹，眼睛畏光、流淚、干澀感、異物感、復(fù)視甚至視力減退等，嚴(yán)重者眼睛明顯突出，不能完全閉合，致角膜潰瘍等。⑵部分突眼者甲功可正常，或突眼數(shù)年后發(fā)生甲亢。⑶突眼治療可采用激素沖擊治療、眼眶放射治療或激素聯(lián)合眼眶放療，保守治療無(wú)效者可手術(shù)治療。八．注意事項(xiàng)發(fā)生甲亢后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：禁碘：甲亢并非缺碘，反而應(yīng)限制攝碘，應(yīng)盡量避免食海帶、海藻及海鮮等食品及含碘藥品，可選用無(wú)碘鹽，或加碘鹽經(jīng)高溫炒過(guò)。戒煙：吸煙可加重病情。注意休息，避免過(guò)度勞累，可適當(dāng)補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)。

妊娠期亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)？ 血清TSH＞妊娠期參考值的上限，血清FT4在妊娠期參考范圍之內(nèi)。妊娠期亞臨床甲減會(huì)對(duì)妊娠造成什么危害？ 妊娠期亞臨床甲減同樣會(huì)對(duì)增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的危害。妊娠期亞臨床甲減的治療？ 對(duì)于甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性的患者，建議使用L-T4治療。治療后可顯著提高后代智力水平。妊娠期臨床甲減治療目標(biāo)？ 孕早期：TSH 0.1-2.5mIU/L； 孕中期：0.2-3.0mIU/L； 孕晚期：0.3-3.0mIU/L。