普外科

【摘要】 目的 探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及預(yù)防對策。方法 對我院自2002年2月至2007年9月426例實施無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性地分析。結(jié)果 所有患者均行無張力疝修補(bǔ)術(shù)根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：聚丙烯材質(zhì)充填式組（n=210）和膨體聚四氟乙烯平片組（n=216）。術(shù)后疼痛發(fā)生率，聚丙烯材質(zhì)充填式組為9.0%（19/210），膨體聚四差氟乙烯平片組為4.2%（9/216），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，疝修補(bǔ)材料應(yīng)采用更符合生理、柔軟舒適、并發(fā)癥少的材質(zhì)?！娟P(guān)鍵詞】 無張力疝修補(bǔ)術(shù) 慢性疼痛 聚丙烯類 聚四氟乙烯【中圖分類號】R656.21：R619.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】ACause and Treatment of Chronic Pain after Tension-free Repair of Groin Hernia WU Qiang*. * Department of General Surgery, The Fourth People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 400014, ChinaCorresponding Author: WU Qiang, E-mail: WuQiang120@163.com 【Abstract】 Objective To explore the cause and treatment of chronic pain after tension-free repair of groin hernia. Methods The clinical data of 426 cases with groin hernia undergent the tension-free hernioplasty during February 2002 to September 2007 was retrospectively analyzed. Results Tension-free hernioplasty was performed to all patients. Accorrding to operative methods, they were divided into two groups: polypropylene filling group (n=210) and expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) mycromesh group (n=216). With respect to the chronic pain rate after operation, polypropylene filling group (9.0%, 19/210) was significant higher than e-PTFE mycromesh group (4.2%, 9/216) (P手術(shù)治療方案(修訂稿)中的分型法[1]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝56例，Ⅲ型疝113例，Ⅳ型疝18例，發(fā)病時間6個月至10年。后者男190例，女26例，年齡25～88歲，平均60歲；其中斜疝160例，直疝56例；單側(cè)疝180例，雙側(cè)疝36例，原發(fā)疝195例，復(fù)發(fā)疝21例，Ⅰ型疝24例，Ⅱ型疝54例，Ⅲ型疝117例，Ⅳ型疝21例，發(fā)病時間5個月至11年。1．2 方法1.2.1 手術(shù) 聚丙烯材質(zhì)充填式組采用美國泰科公司充填式錐型網(wǎng)塞補(bǔ)片，膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）平片組采用美國戈爾公司的MycroMesh補(bǔ)片。取腹股溝斜切口，長約5～6 cm，解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，高位結(jié)扎疝囊。對疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜作適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)，將人工補(bǔ)片修剪后平整覆蓋于精索后方，按照Lichtenstein等[2]方法修補(bǔ)腹股溝管后壁?？p合腹外斜肌肌腱、皮下組織和皮膚。充填式疝修補(bǔ)術(shù)將疝囊游離，回納入腹腔，錐型疝充填物充填至疝環(huán)內(nèi)，并與腹橫筋膜或周圍組織縫合、固定，如疝囊過大，可橫斷結(jié)扎，無需高位結(jié)扎。1.2.2 術(shù)后疼痛治療首先采用局部物理治療如針灸等，對癥狀較重的加用止痛藥物，主要為非甾體類抗炎藥，而弱阿片類止痛劑一般作為最后的措施，對部份病人因長期疼痛影響工作和休息的可加用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林（Amitriptyline）晚間服用50mg。對有明顯的神經(jīng)感覺分布區(qū)域疼痛的患者采用神經(jīng)阻滯治療，用0.5%的利多卡因作局部阻滯注射，疼痛能有效地緩解者稱為陽性反應(yīng)，然后將類固醇或可樂定加入局麻藥中重復(fù)注射，注射的部位主要在髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)的周圍。對非手術(shù)治療無效，頑固性的疼痛，病人不能忍受，持續(xù)6個月以上者，才考慮手術(shù)治療。1．3 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，采用SAS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用采用配對設(shè)計資料的t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。2 結(jié)果2.1 術(shù)后慢性疼痛結(jié)果術(shù)后隨訪時間6～36個月，平均19.2個月，術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時間在手術(shù)后的1周至18個月內(nèi)。聚丙烯材質(zhì)充填式組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為9.0%（19/210），e-PTFE平片組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為4.2%（9/216），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P雜志, 2004; 19(2)∶1262 Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichetnstein repair. Surg Clin North Am, 1998, 78: 1025.3 Zib M,Gani J.Inguinal hernia repair-where to next [J]. ANZJ Surg,2002,72 (8):573.4 張立成,石俊忠,孫惠軍.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因及對策[J].中華全科雜志,2008,08.8295 馬頌章. 腹股溝疝修補(bǔ)的現(xiàn)狀和展望. 外科理論與實踐, 2005年第10卷第2期,109.6 Gilber AI Ananatomic and fantion classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.[J]. Am J Surg , 1989 May;157(2):231-37 Robbins A W, Rutkow I M. Mish plug repair and groin hernia surgery[J]. Surg Clin North Am, 1998,78(6):1007.8 潘雷, 侯昌映. 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹外疝中的應(yīng)用（附58例報告）[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2003; 10(5): 492.9 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,a/.Causeand prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment [J].Am J Surg,1988,155 (6):786.10 馬頌章. 疝和腹壁外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2003; 10(1): 2.【作者單位】*重慶市第四人民醫(yī)院普外科（重慶 400014）【通訊作者】吳 強(qiáng)，E-mail: WuQiang120@163.com【作者簡介】吳 強(qiáng)（1965年-），男，重慶市渝中區(qū)人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事胃腸道腫瘤和腹壁外科的臨床和疾病結(jié)研究。

隨著目前臨床診療水平的提高，胃癌早期的發(fā)現(xiàn)率已有大幅提高。對于中晚期胃癌患者，目前治療方式主要為手術(shù)治療加上輔助的化療。臨床手術(shù)治療中包括淋巴結(jié)的清掃，臟器聯(lián)合切除，及特殊胃癌的手術(shù)治療。尤其是胃癌淋巴結(jié)的清掃將作為重點內(nèi)容作詳細(xì)講解。一 、胃癌的手術(shù)變革 1、單純的切除期1885-1-15，Billroth比洛索首先完成了胃竇癌切除術(shù)。以后在相當(dāng)長的時間內(nèi)，人們對胃癌的治療停留在單純的胃切除，單純的腫瘤切除，以及單純的胃大部切除。 2、根治性切除—大范圍的淋巴結(jié)清掃期20世紀(jì)60年代以后，首先提出了根治性切除的概念。胃癌的淋巴結(jié)清掃才得到了應(yīng)有的重視。胃癌的切除范圍不斷擴(kuò)大，甚至提出了擴(kuò)大-超擴(kuò)大根治術(shù)。這種主張在日本的外科界尤其流行。1962年，日本成立了全國性的胃癌研究會，制定了胃癌的診療規(guī)約。對于胃癌的臨床治療作了大量深入的臨床研究和實踐。他們十分重視淋巴結(jié)的清掃，在治療中的意義。但是，事實上并非淋巴結(jié)清掃的范圍與廣泛治療的效果越好。因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅僅是決定胃癌患者預(yù)后的很多因素之中一個因素。而并不是唯一的決定性因素。 3、合理的淋巴結(jié)清掃期2004-4-12，發(fā)表在《臨床腫瘤學(xué)雜志》上荷蘭萊登大學(xué)哈茲德君可等在一項維系試驗人的大量大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗研究中顯示，擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃不能改善胃癌患者的預(yù)后，隨機(jī)分組分為兩組，第一組和第二組。對比了第一組及第二組并發(fā)癥以及死亡率，在對照中發(fā)現(xiàn)，在第二組的病發(fā)癥和死亡率分別是43%和25%。而第一組的并發(fā)癥和死亡率分別是10%和4%。顯然，第二手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率要高于第一手術(shù)的。美國托馬斯捷夫遜大學(xué)的kaichor raly也認(rèn)為臨床和科研重點應(yīng)放在如何進(jìn)行徹底的第一淋巴結(jié)清掃，研制術(shù)前和術(shù)后的化療藥物，和提高放療技術(shù)上。結(jié)論是歐盟外科界和日本外科界對于淋巴結(jié)清掃的看法顯然有分歧。 4、內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療期 目前的趨勢是手術(shù)不再一味追求范圍的擴(kuò)大，隨著早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的提高以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了借助內(nèi)鏡和腹腔鏡的微小手術(shù)也就是微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)也逐漸趨向規(guī)范化，合理化。我們需要強(qiáng)調(diào)的是：外科手術(shù)仍然是治療胃癌的主要手段。淋巴結(jié)清掃時仍然是很重要的。手術(shù)要求規(guī)范化，合理化。另外，對于一些看似中晚期的患者，或者高齡的患者，我們不要輕易的放棄。二 、胃癌的手術(shù)治療 （一）胃癌的切除范圍 胃癌的手術(shù)范圍，首先胃的切除范圍距離腫瘤的邊緣不要小于5cm，另外要切除包括大網(wǎng)膜，剝除橫結(jié)腸前葉上的系膜，作相應(yīng)的區(qū)域的淋巴結(jié)清掃，必要的時候要做臟器的聯(lián)合切除。（二）胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)的重要步驟術(shù)前對胃周圍淋巴結(jié)的分布情況。首先要求我們熟悉胃周淋巴結(jié)的分布情況。淋巴結(jié)的分組，分站具有重要的意義。對胃癌根治手術(shù)，制定了明確的標(biāo)準(zhǔn)，使手術(shù)更規(guī)范化，也提高了治療的效果。1、胃癌的部位以淋巴結(jié)站別的關(guān)系淋巴結(jié)可以分為3站，N1N2N3。在不同部位，在腫瘤位于胃的不同部位，淋巴結(jié)站別是不一樣的。 2、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)的重要步驟。因此，了解淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，對于確定手術(shù)的方案有很大的幫助。根據(jù)廣州中山大學(xué)附屬醫(yī)院608例以及上海第六人民醫(yī)院439例胃癌的統(tǒng)計資料，發(fā)現(xiàn)第三組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在44.4%。第七組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在43.2%。第八組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在24.8%，第九組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在20.7%，第十組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在17.5%--20%，第十一組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在19.1%--25%。 （1） 胃底部的進(jìn)展期癌，第十組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在10%-20.2%，第十一組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在12.0%--17.8%。 （2） 胃體部的進(jìn)展期胃癌，第一組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在14%--32%，第二組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在4%--42%，第六組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在17%--26%，第十六組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在16.4%。（3） 胃竇部的進(jìn)展期胃癌，第一組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在7%--8%，第三組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在32%--38%，第四組淋巴結(jié)的發(fā)生，轉(zhuǎn)移發(fā)生率在28%--35%，第五組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在9%--12%，第六組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在36%--43%，第七組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在21%--23%，第八組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在21%--25%，第九組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在13%左右。3、日本與歐美國家對淋巴結(jié)清掃的看法淋巴結(jié)的作用 淋巴結(jié)清掃的意義 日本 對轉(zhuǎn)移起著主宰的作用 可以達(dá)到治愈的目的，提高到胃癌的治愈率 歐美 僅僅是全身轉(zhuǎn)移的標(biāo)志之一并沒有提高治愈率，反而增加了手術(shù)后的并發(fā)癥 （表二）4、淋巴結(jié)清掃的范圍 對于淋巴結(jié)清掃的范圍一直存在著不同的觀點和爭論。目前更有主張進(jìn)行合理的清除手術(shù)，或者根據(jù)不同的類型進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃。 （1）早期胃癌的淋巴結(jié)清掃 早期胃癌凡是隆起型、平坦型或直徑小于2cm的可以不作淋巴結(jié)清掃；僅僅做有限得手術(shù)，也就是作局部切除就可以了。對于早期胃癌也有主張清掃第一站淋巴結(jié)，即第一清掃。對于胃中段的早期胃癌，可以行節(jié)段性的切除。（2）進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)清掃 進(jìn)展期淋巴結(jié)的清除首選第二站的淋巴結(jié)清掃。無論是從術(shù)后生存率還是從術(shù)后生存質(zhì)量來看，第二手術(shù)是最佳的選擇。A胃底部進(jìn)展期：胃癌手術(shù)清掃的范圍，要求作第二加全胃切除，加胰體尾及脾切除。B 胃體部進(jìn)展期胃癌：要求作第三加全胃切除，加胰體尾及脾切除。C胃竇部進(jìn)展期癌：可以作第二加胃遠(yuǎn)端次全切除。(3)第四淋巴結(jié)清掃的手術(shù)選擇 對于進(jìn)展期胃癌，是否進(jìn)行常規(guī)的第十六組淋巴結(jié)的清掃一直存在著爭論。主張做第四淋巴結(jié)清掃的理由是：幽門和賁門區(qū)和第十六組淋巴結(jié)之間有著很多組淋巴回流通道。日本的學(xué)者直井青思也認(rèn)為：第一、二、三站淋巴結(jié)都有淋巴管和第十六組淋巴結(jié)相交通。根據(jù)河北一大唐山工人醫(yī)院的資料，如果胃癌浸及到胃的漿膜時，第十六組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移發(fā)生率在20%-35%之間。另外，對于經(jīng)驗豐富的臨床外科醫(yī)生清掃第十六組淋巴結(jié)并不能增加手術(shù)的并發(fā)癥，但是卻有助于提高患者的生存時間。第四淋巴結(jié)清掃可能發(fā)生的并發(fā)癥主要是淋巴瘺?？偨Y(jié)以上，應(yīng)該對胃癌的淋巴結(jié)清掃做合理的淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃固然很重要，但作為根治性的手術(shù)，這僅僅是解剖意義上的根治，而不是生物學(xué)意義上的根治，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一旦超過了第三站，就很難達(dá)到生物學(xué)意義上的根治。因此淋巴結(jié)清掃的范圍并非越大越好，就目前的淋巴結(jié)清掃而言，多帶有盲目的性質(zhì)。淋巴結(jié)陰性猶如淋巴結(jié)陽性一概加以清掃，又濫殺無辜之嫌。過度清掃也無異破壞了機(jī)體的防御機(jī)能，有鑒于此，有人開展了做前哨淋巴結(jié)活檢的研究，來指導(dǎo)淋巴結(jié)的清掃。但是，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有跳躍轉(zhuǎn)移的特點，前哨淋巴結(jié)陰性也并不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？傊?，如何做到有效的有的放矢的清掃，至今仍然沒有得到根本的解決。應(yīng)該作治療性清掃還是作預(yù)防性的清掃，這也是值得深入探討的問題5、淋巴結(jié)的清掃的原則 （1）整塊切除原則： 清掃時做連續(xù)整塊的清掃，將脂肪組織連同淋巴結(jié)及大體標(biāo)本一起切下。 （2）脈絡(luò)化的原則： 在清掃胃左旁主要血管淋巴結(jié)的時候，如胃左血管，肝十二指腸韌帶內(nèi)的血管，多應(yīng)該將血管旁周圍的脂肪組織徹底的清除，使血管完全裸露，即所謂的脈絡(luò)化的清掃。 （3）必要作血管鞘內(nèi)的清掃： 已有作者研究表明，在進(jìn)展期胃癌的時候，血管鞘內(nèi)癌細(xì)胞，可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。應(yīng)此提出了有必要作血管鞘內(nèi)的清掃。并且認(rèn)為效果輕于一般的清掃，但是這在技術(shù)上要求比較復(fù)雜，一般經(jīng)驗不足的大夫很難做到這一點。所以是否要做血管鞘內(nèi)清掃，要根據(jù)病人的實際情況要根據(jù)醫(yī)生自己的經(jīng)驗。 （三）胃癌手術(shù)的臟器聯(lián)合切除胃癌擴(kuò)大手術(shù)的時期（1970-1985年）此間外科學(xué)取得了飛速發(fā)展，麻醉和手術(shù)技術(shù)取得巨大進(jìn)步，病理生理研究取得深入進(jìn)展，圍手術(shù)期管理日臻完，矯正病人全身衰竭有了有效措施。具有代表性的擴(kuò)大手術(shù)：腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：1976年梶谷等清掃NO.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獲得長期存活左上腹內(nèi)臟全清掃術(shù)：胃癌連同侵及胰體尾部、橫結(jié)腸系膜從腹膜后整塊根除，從gerota筋膜前葉前靣，只保留腹腔動脈與肝總動脈，切除左上腹6-10個臟器。是一極限手術(shù)，1980年6月梶谷等正式命名此手術(shù)。胃癌浸潤食管的擴(kuò)大切除術(shù)Appleby手術(shù)：1、臟器聯(lián)合切除的必要性 應(yīng)該積極地進(jìn)行臟器的聯(lián)合切除。這樣可以延長病人的生存期。根據(jù)國內(nèi)的資料，我們把臟器聯(lián)合切除的病例和沒有進(jìn)行臟器聯(lián)合切除的病例進(jìn)行了比較，比較它們兩年期的生存率和三年期的生存率，臟器聯(lián)合切除的病例有398例，沒有做臟器聯(lián)合切除的202例，他們兩年的生存率分別是：聯(lián)合切除的44.9%，三年生存率在18.2% ；但是沒有做臟器聯(lián)合切除的：都沒有達(dá)到兩年生存率甚至三年生存率。 2、胰脾切除的利和弊 在胃癌手術(shù)的時候，特別是當(dāng)腫瘤位于胃底部或者胃體部的時候，往往要聯(lián)合胰和脾的切除。對于胃底部或者胃體部的進(jìn)展期胃癌，因為第十組第十一組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的發(fā)生率比較高。為了求得手術(shù)的徹底性，一般要求同時做胰體尾的，以及脾臟的聯(lián)合切除。但是對于胰體尾及脾的聯(lián)合切除各家都有不同的看法 上海第六人民醫(yī)院臨床結(jié)論 生存率 保留胰脾 不保留胰脾 結(jié)論 五年生存率 57.5% 57.4% 無明顯差異 十年生存率 47.4% 30% 保留胰脾者生存率占優(yōu) （表三）（四）胃鏡作早期作胃癌的切除 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷普及和提高，不僅早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率有所提高，而且通過胃鏡作早期作胃癌的切除已經(jīng)被證實是可行的。適應(yīng)證主要是粘膜層的早期微小癌，另外，腹腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)風(fēng)行全世界，腹腔鏡輔助的胃癌切除手術(shù)已經(jīng)經(jīng)常見于報道。 （五）保留神經(jīng)的胃癌切除術(shù) 上世紀(jì)90年代，在提高患者術(shù)后生活質(zhì)量思想的指導(dǎo)下，某些日本的外科醫(yī)生提出了保留神經(jīng)的胃癌切除手術(shù)的觀念。臨床實踐也證明這種手術(shù)方式確實降低了術(shù)后一些并發(fā)癥。譬如：反流性食管炎，膽結(jié)石，殘胃炎，胃的排空障礙等等。從而提高了患者的術(shù)后生存質(zhì)量，保留神經(jīng)的胃切除，主要適用于早期的胃癌。所要保留的神經(jīng)有：迷走神經(jīng)前干，干支，幽門支，迷走神經(jīng)后干，腹腔支，肝總動脈周圍神經(jīng)叢。為此，臨床醫(yī)生必須得熟悉胃的自主神經(jīng)的局部解剖，才能夠完成保留神經(jīng)的胃癌切除術(shù)。 （六）特殊胃癌的手術(shù) 包括術(shù)后復(fù)發(fā)癌的手術(shù)。對于術(shù)后復(fù)發(fā)癌的患者并不意味著喪失了再次手術(shù)的機(jī)會。應(yīng)該持積極的態(tài)度，不要輕易的放棄。因為其中仍然有相當(dāng)一部分患者可已經(jīng)過再次手術(shù)而延長生命，改善其生活的質(zhì)量。對于這類患者手術(shù)，沒有固定的手術(shù)術(shù)式，而應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況而定。一般來說，對于這樣的病人，需要做全胃切除?；蛘咴谌盖谐幕A(chǔ)上加臟器的聯(lián)合切除。對于高齡的胃癌患者，盡管高齡對于患者的手術(shù)有諸多不利的因素，但不是手術(shù)的絕對禁忌。鑒于高齡的特點，手術(shù)的時候應(yīng)該兼顧根治性和安全性相結(jié)合的要求，進(jìn)行合理的手術(shù)選擇。

【關(guān)鍵詞】 賁門癌 機(jī)械縫合 吻合口漏【摘要】 目的 探討在賁門癌切除術(shù)中使用吻合器行消化道重建術(shù)后吻合口漏發(fā)生的原因，以提高預(yù)防和治療水平。 方法 對 2001年4月～2004年10月間89例賁門癌切除中使用吻合器行消化道重建的病例進(jìn)行回顧性地分析。 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生吻合口漏6例(6.7%)，男4例，女2例。年齡32～68歲。其中5例為經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)后腹腔吻合口漏，1例為經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏，均經(jīng)治療治愈。 結(jié)論 賁門癌消化道重建術(shù)后吻合口漏雖是一種危急病人的生命，死亡率極高的嚴(yán)重的并發(fā)癥，但經(jīng)積極的預(yù)防和治療能有效地降低其發(fā)生率。Preventional and cure of anastomotic leakage with staple in cardiac cancer . Wuqing. General surgery , Chongqing emergency medical center【Key words】Cardiac cancer staple Anastomatic leakage 【Abstract】 Objective To explore the cause of anastomatic leakage after alimentary tract restitution with staple after the resection of cardiac cancer and improve the quality of cure and preventional. Methods Restrospectively study the 89 cases of resection of cardiac cancer with staple from April, 2001,to October, 2004. Results The case of anastomatic leakage was six(6.7%), 4men,2 women, range 32-68 years, five after transabdominal resection and one after transohroax. Conclusion Anatomotic leakage after alimentary tract restitution was a serious complication with high morality, but initiative cure and preventional can reduce the incidence of anastomatic leakage effectively.自從70年代第一把吻合器在我國開始使用以來，機(jī)械縫合技術(shù)已廣泛地運用于外科領(lǐng)域。我科自2001年4月～2004年10月間在賁門癌切除中使用吻合器行消化道重建89例，發(fā)生吻合口漏6例，無一例死亡?，F(xiàn)就其發(fā)生原因及預(yù)防、治療情況總結(jié)如下1 資料和方法1.1 一般資料本組89例，全部使用常州產(chǎn)WGW-2型管狀消化道吻合器行消化道重建。發(fā)生吻合口漏6例，其中男性4例,女性2例，年齡32～68歲；經(jīng)腹食管胃吻合術(shù)后腹腔吻合口漏5例,經(jīng)左胸食管胃吻合術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏1例；使用26mm吻合器吻合5例,使用28mm吻合器吻合1例。吻合口漏發(fā)生率為6.7%，發(fā)生時間為術(shù)后3～10天。1.2 吻合方法常規(guī)游離切除腫瘤、胃及食管后，在食管斷端縫一荷包縫線，將抵釘座插入食管斷端，結(jié)扎荷包縫線；在距瘤體以下約5cm斷胃，閉合殘胃小彎側(cè)，大彎側(cè)留約3cm口置入吻合器主機(jī)，以胃后壁最高點，用尖刀戳一小孔，引導(dǎo)中心桿經(jīng)孔插入主機(jī)內(nèi)，旋緊尾端螺絲，檢查食管與胃之間已緊密靠攏，打開保險，快速用力合攏手柄完成切割和吻合。吻合完畢后松開螺絲，退出吻合器主機(jī)和中心桿，常規(guī)檢查吻合口，閉合殘胃大彎側(cè)口。本組發(fā)生吻合口漏6例，術(shù)中吻合情況見表1 表1 賁門癌使用機(jī)械縫合發(fā)生吻合口漏6例 術(shù)中吻合器使用情況 經(jīng)腹 經(jīng)胸 食道胃吻合 食道空腸吻合 食道胃吻合 食道空腸吻合 切割不全，吻合器退出時強(qiáng)行硬拉，組織撕脫 2 0 1 0 兩端荷包縫合扎線外保留組織過少 1 吻合器型號選擇不當(dāng) 1 胃管被釘入吻合口 1 合計 5 0 1 0 1.3 治療方法及結(jié)果6例病人均經(jīng)過通暢有效的引流，抗感染，糾正水、電解質(zhì)紊亂，腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)等治療，其中2例經(jīng)過再次手術(shù)，手術(shù)方式為引流術(shù)；2例置入支架治療。所有6例病人均治愈，其中4例并發(fā)吻合口狹窄，經(jīng)球囊擴(kuò)張或擴(kuò)張無效后置入內(nèi)支架等治療痊愈。吻合口漏從發(fā)生至治愈時間最短28d，最長40d。平均28.5d。2 討論吻合口漏是賁門癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生死亡率高達(dá)50%[1]。發(fā)生吻合口漏的原因是多方面的，除機(jī)體自身因素外，吻合技術(shù)是最重要的因素之一。根據(jù)國內(nèi)7組報道11327例食管、賁門切除手術(shù)，吻合口漏發(fā)生率為4.05%，漏后死亡率為44.7%[2]。國外報道手工吻合吻合口漏為10%，器械吻合為4%[3]。本組均為機(jī)械吻合，吻合口漏發(fā)生率為6.7%，略高于國外報導(dǎo)。就其原因我們認(rèn)為主要與以下幾點有關(guān)：（1）初期對吻合器使用不夠熟悉，擊發(fā)后遇到切割不全時，強(qiáng)行硬拉退出吻合器，造成粘膜肌層組織撕脫，本組有3例；（2）吻合兩端的荷包縫線未全層緊扎于中心桿上，扎線外保留組織過少，造成吻合不全，本組有1例；（3）吻合器型號選擇不當(dāng)，抵釘痤過大，難以放入食道端荷包線內(nèi)，強(qiáng)行放入后造成食道粘膜肌層撕裂，本組有1例；（4）在擊發(fā)時未退出胃管而將其釘入吻合口，吻合后局部剪開加用手工縫合，本組有1例。對上述幾種情況術(shù)中雖經(jīng)手工補(bǔ)縫，但由于暴露欠隹可能存在漏縫。因此，要降低吻合口漏的發(fā)生，除了保證需吻合的消化道血供良好、無張力等因素外，在機(jī)械縫合過程中我們認(rèn)為還需注意以下幾點：（1）術(shù)者必須熟悉吻合器機(jī)械性能,使用前要仔細(xì)檢查器械和組件；（2）吻合口兩端腸管2cm內(nèi)的周圍組織切除干凈，以免嵌入導(dǎo)致吻合不全；（3）荷包縫線必須是全層緊扎在中心桿上；（4）轉(zhuǎn)動吻合器調(diào)節(jié)螺桿將擬吻合的消化道兩端收攏時，勿將其它組織夾于擬吻合的組織間，抵釘痤與抵釘板之間的距離不能太緊，以免造成漿肌層斷裂而致吻合不全；（5）吻合完畢，松開吻合器后，不能立即退出，應(yīng)輕輕左右旋轉(zhuǎn)后緩慢退出并檢查兩端切除圈是否完整，如有切割不全可在直視下用組織剪輕輕剝離，退出吻合器后再手工修補(bǔ)加固?？傊缬鑫呛喜蝗蚯腥Σ煌暾?，均應(yīng)加強(qiáng)縫合或用生物膠涂布，并常規(guī)于吻合口周圍置引流管，但需注意加強(qiáng)縫合時不應(yīng)過密，以免術(shù)后產(chǎn)生吻合口狹窄。吻合口漏一但出現(xiàn)，應(yīng)立即采取禁食、胃腸減壓、充分引流、同時維持酸堿和水、電解質(zhì)平衡、控制感染和營養(yǎng)支持等治療。如引流不好應(yīng)及早再次手術(shù)，手術(shù)的目的在于有效的引流腹腔或胸腔內(nèi)的漏出物及滲液，手術(shù)中任何試圖關(guān)閉漏口的方法，只能事與愿違。此外，營養(yǎng)支持直接關(guān)系到患者的病程和預(yù)后，而胃腸外營養(yǎng)費用大，技術(shù)要求高，有并發(fā)敗血癥的危險，且損害腸道免疫功能[4]。而胃腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥又與腸內(nèi)營養(yǎng)基本相同，因此凡尚有部份消化道可被利用時，應(yīng)利用腸內(nèi)營養(yǎng)代替腸外營養(yǎng)[5]。因此，我們在賁門癌切除術(shù)中常規(guī)置腸內(nèi)營養(yǎng)管，通過吻合口至空腸上段，術(shù)后腸功能恢復(fù)后即可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免了吻合口漏發(fā)生后因營養(yǎng)支持問題而行空腸造瘺術(shù)。此外，內(nèi)支架治療食管狹窄和食管瘺已在臨床廣泛應(yīng)用[6] [7]，本組2例采用雙喇叭口內(nèi)支架治療吻合口漏,效果良好。雙喇叭口的鎳鈦熱記憶合金帶膜內(nèi)支架組織相容性、柔軟性好，置入后能與食管壁、胃壁緊密接觸，完全封閉漏口；又可防止胃內(nèi)容物從支架網(wǎng)眼進(jìn)入漏口；內(nèi)支架長度一般要超過漏口邊沿2cm。但對置入時機(jī)的選擇我們認(rèn)為比較重要，最好在確診20d后進(jìn)行，以避免置入過程中造成吻合口的進(jìn)一步撕裂擴(kuò)大，本組2例分別在28d和31d置入。對吻合口漏后并發(fā)的狹窄我們先予球囊擴(kuò)張治療，對擴(kuò)張治療無效者再置入內(nèi)支架，本組有2例經(jīng)球囊擴(kuò)張2-3次后治愈，2例擴(kuò)張1次后效果不理想而病人不愿再次擴(kuò)張，置入內(nèi)支架后痊愈?？傊?，賁門癌切除術(shù)中使用機(jī)械縫合技術(shù)行消化道重建，具有操作簡便，易于掌握，安全可靠等優(yōu)點。但要遵循操作規(guī)程，減少創(chuàng)傷，仔細(xì)止血，無張力，保持吻合口組織厚度適中等原則，如使用不當(dāng)仍會造成不必要的麻煩甚至嚴(yán)重后果。此外，我們?nèi)匀徽J(rèn)為良好的手工吻合基礎(chǔ)是彌補(bǔ)機(jī)械吻合失敗的必備條件。[1]王國清.預(yù)防食道和賁門癌術(shù)后吻合口瘺的臨床體會—外科治療例臨床分析.中華腫瘤雜志，1983；4（1）：39[2]邵令方，張毓德.食管外科學(xué).河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987：610[3] Franco LK, Putnam BJ. 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