內(nèi)分泌科

高尿酸血癥和痛風(fēng)高尿酸血癥是臨床上常見的代謝疾病之一，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，高蛋白質(zhì)的攝入，高尿酸血癥以及由此而發(fā)生的的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性腎病，痛風(fēng)性結(jié)石等患病率明顯增加。一、高尿酸血癥和痛風(fēng)的疾病定義尿酸為嘌呤核苷酸代謝的正常產(chǎn)物，當(dāng)尿酸生成增多或人體腎臟對尿酸的排泄減少時，血中尿酸水平升高超過正常范圍，即成為高尿酸血癥。血中過多的尿酸沉積于關(guān)節(jié)、軟骨、皮下組織以及腎臟，引起關(guān)節(jié)炎和腎臟病變等臨床表現(xiàn)時，即稱之為痛風(fēng)。故高尿酸血癥及尿酸在組織中的沉積是痛風(fēng)發(fā)生的基本機制。二、高尿酸血癥和痛風(fēng)的常見病因目前臨床上廣泛采用的分類法，是將本疾病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：1，原發(fā)性痛風(fēng)及高尿酸血癥：由于遺傳性酶缺陷導(dǎo)致尿酸的生成增加?；蛴捎谠虿幻鞯倪z傳缺陷引起腎小管尿酸吸收增加，或尿酸的再分泌障礙，導(dǎo)致尿酸排泄減少。血中尿酸水平增加。2，繼發(fā)性痛風(fēng)及高尿酸血癥：內(nèi)源性尿酸生成增加：常見與血液病、惡性腫瘤、心肌梗塞、燒傷等疾病導(dǎo)致尿酸的生成增加；也可見各種腎臟病變伴腎功能不全、糖尿病、甲亢、甲減、酮癥酸中毒等。外源性高嘌呤飲食攝入過多：過多的攝入富含嘌呤的高蛋白高熱量飲食，與痛風(fēng)和高尿酸血癥的發(fā)生成正比。藥物：細(xì)胞毒藥物和化療藥、免疫抑制劑、華法林等可導(dǎo)致內(nèi)源性尿酸生成增加；而水楊酸制劑、利尿劑、抗結(jié)核藥可導(dǎo)致腎臟對尿酸的排泄減少。④慢性中毒：如酒精中毒、鉛中毒均可導(dǎo)致腎臟尿酸排出減少。三、高尿酸血癥和痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和診斷1，無癥狀性高尿酸血癥：在一般情況下，高尿酸血癥在臨床并無明顯的癥狀出現(xiàn)。在這種情況下，只有定期檢查血尿酸才能發(fā)現(xiàn)無癥狀性高尿酸血癥。無癥狀性高尿酸血癥可以持續(xù)多年或終身，而不出現(xiàn)尿酸組織沉積的癥狀，但是亦有很多患者在多年高尿酸血癥后方出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)病變和腎臟病變。需要指出的是：臨床沒有癥狀，并不代表高尿酸血癥對關(guān)節(jié)、腎臟以及其他組織就沒有影響。因此，臨床上必須重視無癥狀性高尿酸血癥的處理。2，高尿酸血癥合并代謝紊亂：在發(fā)生高尿酸血癥的同時，會合并多項代謝的紊亂，患者可以同時患有肥胖、糖代謝紊亂、原發(fā)性高血壓、血脂代謝紊亂、胰島素抵抗等。其中以合并高脂血癥、肥胖、糖代謝紊亂最為常見。3，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及痛風(fēng)結(jié)石：美國風(fēng)濕性疾病學(xué)會提出診斷：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，并在1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰；②急性關(guān)節(jié)炎局限在個別關(guān)節(jié)；③關(guān)節(jié)處皮膚呈暗紅色；④第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛；⑤單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作；⑥可疑或證實的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；⑦高尿酸血癥；⑧非對稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑨關(guān)節(jié)炎的發(fā)作可完全緩解。上述癥狀出現(xiàn)≥6項即可確診。4，痛風(fēng)性腎?。褐饕呐R床表現(xiàn)是尿常規(guī)的異常，如血尿，腎絞痛，以及逐漸進(jìn)展的腎功能減退，最后發(fā)展為腎功能衰竭，尿毒癥。也有少數(shù)患者因大量的尿酸鹽結(jié)晶短期內(nèi)在腎臟沉積而導(dǎo)致急性腎功能衰竭，臨床稱之為急性尿酸性腎病四、高尿酸血癥及痛風(fēng)的輔助檢查1，血尿酸測定：血尿酸值大于420umol/L低于550umol/L為輕度升高；大于550umol/L低于700umol/L為中度升高；大于700umol/L者為中度升高。尿酸的檢測受飲食因素影響，故在檢測血尿酸前3天不宜進(jìn)高嘌呤飲食以及飲酒；劇烈的運動，缺氧，某些疾病狀態(tài)和治療狀態(tài)也會影響血尿酸水平，應(yīng)加以注意。2，腎功能檢查：腎功能不全的患者可表現(xiàn)為血尿酸增高。而尿酸性腎病的患者可表現(xiàn)為尿白蛋白的排出增加，內(nèi)生肌酐清除率下降。而濃縮稀釋功能下降可能為尿酸性腎病的最早信號。3，尿常規(guī)檢查：單純的高尿酸血癥，尿常規(guī)不會出現(xiàn)明顯的異常，但是當(dāng)合并有腎結(jié)石時，會出現(xiàn)血尿。腎臟因高尿酸血癥而受損時，也會出現(xiàn)尿蛋白。4，血脂、糖代謝指標(biāo)、胰島素檢測：血脂水平包括總膽固醇（CH），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白（HDL），低密度脂蛋白（LDL）?？崭寡牵斜匾獣r要行75克葡萄糖耐量試驗，以明確患者糖代謝的狀態(tài)。因為高尿酸血癥以及痛風(fēng)的患者常常有胰島素抵抗，故需要檢測血漿胰島素水平以明確。五、高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療1，急性發(fā)作期治療在痛風(fēng)急性期的治療目的，快速有效的控制痛風(fēng)急性發(fā)作；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護腎功能，預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病；糾正高尿酸血癥，阻滯新的結(jié)石結(jié)晶體的沉積，促使已沉積的結(jié)晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)。（1）飲食控制：飲食保持清淡，減少外源性嘌呤物質(zhì)的攝入，嚴(yán)格限制飲酒。（2）制動：臥床休息，抬高患肢，減少活動，一般應(yīng)在關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時后恢復(fù)活動（3）多飲水：每日飲水量在2000~3000ml，但是在心功能和腎功能不全的患者，應(yīng)注意減少水量。尿量保持在2000ml以上。（4）給予堿化尿液的藥物：如碳酸氫鈉，3~6克，分三次服用，尿PH值應(yīng)保持在6.5~6.9之間。（5）給予非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑：如芬必得，雙氯芬酸鈉（扶他林），但需注意的是，在腎功能不全的患者，要避免使用。（6）秋水仙堿：首劑1mg,后每小時0.5mg，直至有惡心，腸鳴音活躍或腹痛，腹瀉等副作用時即停藥。多數(shù)患者癥狀在24~48小時內(nèi)緩解。但是對于年老體弱，肝腎功能不全者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（7）在上述的措施不能很好奏效時，可以考慮使用糖皮質(zhì)激素，常用琥珀酸氫化考的松，200~300mg，每日一次?；蚩诜姷乃?0mg,每日三次。癥狀緩解后逐漸減量和停藥。2，發(fā)作間歇期治療血尿酸的控制目標(biāo)：血尿酸<357umol/L(6mg/dl)。服用降血尿酸藥物的指征：高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成④慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實）⑤尿酸性腎病，腎功能受損⑥發(fā)作時關(guān)節(jié)液中可見尿路結(jié)晶以上只要符合一條，即應(yīng)服用降尿酸藥物(1)排尿酸藥：可以有效抑制腎小管對尿酸鹽的重吸收，促使尿酸排泄，降低血尿酸。代表藥物有苯溴馬隆、丙磺舒、。苯溴馬?。簭?5mg/日開始，逐漸增加至100mg,其劑量以達(dá)到血尿酸目標(biāo)值為最佳劑量。在病情控制后服用維持劑量。(2)抑制尿酸生成藥：代表藥物為別嘌呤醇、非布司他。別嘌呤醇對黃嘌呤氧化酶有強力的競爭抑制作用，抑制黃嘌呤或次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，初始劑量0.1，每日一次，以控制血尿酸小于357umol/L為最適劑量。在腎功能受損時，應(yīng)慎用。非布司他也是一種黃嘌呤氧化酶的抑制劑，每日劑量40~80mg，常見的不良反應(yīng)為皮疹，肝功能異常。由于本藥價格昂貴，限制了在臨床的使用，不建議用于無臨床癥狀的高尿酸血癥。六、轉(zhuǎn)診指征：在遇到下述問題時應(yīng)及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，久治不愈，需要使用糖皮質(zhì)激素時痛風(fēng)性腎病，出現(xiàn)尿蛋白，或腎功能不全時患者出現(xiàn)痛風(fēng)性結(jié)石破潰，合并感染時④高尿酸血癥合并多種代謝紊亂時，需綜合考慮治療

對于超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺并取得細(xì)胞病理仍不能確定性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，為進(jìn)一步明確診斷選擇分子標(biāo)志物檢測。分子標(biāo)志物有多種。其中BRAF基因是研究最多也是與乳頭狀甲狀腺癌（PTC）關(guān)系最密切的癌基因，尤其是BRAFV600E型基因突變，且BRAF突變陽性與腫瘤的預(yù)后、侵襲性等可能存在一定關(guān)系。N-RAS在濾泡狀甲狀腺癌中的陽性比率明顯高于濾泡狀腺瘤，臨床診斷意義較大。

痛風(fēng)和高尿酸血癥的定義高尿酸血癥是一種嘌呤代謝疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，高尿酸血癥發(fā)病率逐年上升，中國成人患病率超過20%，保守估計我國已有1.2億高尿酸血癥患者，與高血壓、高血糖、高血脂和肥胖構(gòu)成了代謝綜合征，過多的尿酸會以尿酸鹽結(jié)晶的方式析出，沉積在關(guān)節(jié)、耳廓和腎臟等處，從而引發(fā)痛風(fēng)和腎臟損害，也是心腦血管疾病的獨立危險因素。尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，人體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生和排泄處于一種動態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)血尿酸生成增加和排泄障礙的時候，就會導(dǎo)致血尿酸升高。尿酸排泄減少是高尿酸血癥發(fā)生的最主要原因。隨著年齡的增高，以及合并高血壓、糖尿病等多種疾病，均可引起腎小球濾過率下降及腎小管尿酸分泌功能降低，導(dǎo)致尿酸排泄障礙。進(jìn)食過多富含嘌呤的食物（比如海鮮、動物內(nèi)臟、香菇等）也是導(dǎo)致高尿酸血癥和痛風(fēng)的重要原因。此外，使用利尿劑、大劑量阿司匹林、抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、左旋多巴、尼麥角林、煙酸、環(huán)孢霉素A和喹諾酮類藥物等，不僅增加高尿酸血癥的發(fā)病率，還會誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。最近，歐洲杯足球賽事吸引了眾多球迷觀看，許多人一邊欣賞精彩比賽，一邊豪飲啤酒，需要提醒的是，這樣會大大增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。痛風(fēng)的常見癥狀1.急性發(fā)作期：以單個關(guān)節(jié)疼痛常見，約有一半的患者疼痛發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)。疼痛進(jìn)行性加重甚至難以忍受，受累關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)為紅腫、皮溫升高、觸痛、活動受限。部分患者在一周左右逐漸緩解。2.間歇發(fā)作期：急性痛風(fēng)緩解后無癥狀間歇期個體差異大，1-2月至1-2年。如果不進(jìn)行治療，發(fā)作頻次逐漸增加，癥狀持續(xù)時間延長，無癥狀間歇期逐漸縮短，甚至癥狀不能完全緩解，受累關(guān)節(jié)增多。3. 慢性期：高尿酸血癥長期存在，可出現(xiàn)皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石可見于耳廓或關(guān)節(jié)周圍，表現(xiàn)為不一的結(jié)節(jié)，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈，但較少發(fā)生感染。大量的痛風(fēng)石沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、組織纖維化、關(guān)節(jié)退行性改變。4. 如尿酸結(jié)晶累積腎臟，則可導(dǎo)致慢性尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，較小的結(jié)晶隨尿排出，較大者可導(dǎo)致尿路梗阻，出現(xiàn)腎絞痛、血尿、排尿困難、腎盂積水等。高尿酸血癥如何診斷？正常血尿酸水平：男性150-350μmol/L (2.5-6mg/dl)；女性100-300μmol/L (1.7-5mg/dl)。高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性>420umol/L(7mg/dl)，女性> 360umol/L (6mg/dl)。盡早篩查并進(jìn)行有效的飲食和生活干預(yù)、合理規(guī)范用藥，以延緩該病進(jìn)展、減輕對身體的危害。高尿酸血癥有何危害？1. 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)析出的尿酸鹽沉積引起的關(guān)節(jié)局部炎癥。隨著尿酸值的升高，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險隨之增高，高尿酸血癥持續(xù)時間越長，尿酸值越高，痛風(fēng)結(jié)節(jié)越容易發(fā)生。急性痛風(fēng)發(fā)作好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等。2. 腎臟損害 高尿酸與慢性腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，是腎功能不全的危險因素。尤其是IgA腎病，可影響患者預(yù)后。3.尿路結(jié)石 高尿酸血癥增加尿路結(jié)石的發(fā)生率，嘌呤攝取過多、酸性尿和飲水不足會促進(jìn)尿路結(jié)石的形成。4. 心腦血管病 心腦血管疾病患者往往伴隨高尿酸血癥，血清尿酸水平可作為高血壓和冠心病的獨立危險因素，并可幫助預(yù)測腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)。5. 代謝綜合征 我們研究發(fā)現(xiàn)，隨著血清尿酸值的升高代謝綜合征及相關(guān)代謝異常的指標(biāo)的發(fā)生率均顯著增高，經(jīng)常會見到痛風(fēng)患者同時患有高血壓、糖尿病和血脂紊亂。高尿酸血癥和痛風(fēng)如何治療沒有癥狀的高尿酸血癥患者應(yīng)積極尋找導(dǎo)致血尿酸升高的原因，嚴(yán)格限制高嘌呤飲食，適量飲水，戒酒、適當(dāng)運動、減輕體重，這些生活方式的改變有助于降低血尿酸。同時，在醫(yī)生指導(dǎo)下盡可能避免誘發(fā)痛風(fēng)和高尿酸血癥的藥物、治療各種影響尿酸代謝的疾病。必要時需接受相關(guān)藥物治療，若腎功能良好（肌酐清除率>60ml/min）且無痛風(fēng)性腎結(jié)石時，可以用促進(jìn)尿酸排泄藥物；對于尿酸生成過多且每日排出尿酸量高于800mg者，選用抑制尿酸合成藥物。堿化尿液：碳酸氫鈉0.5-1.0g，每日3次，將尿液pH值調(diào)整至6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液中排出，減少尿酸結(jié)石的形成。促進(jìn)尿酸排泄藥物：（1）苯溴馬龍 25～100mg，每日1次?？梢杂糜谀I功能正?；蜉p度腎功能不全的高尿酸血癥患者。（2）苯磺唑酮、羧苯磺胺(丙磺舒)：因副作用較大，目前臨床已較少應(yīng)用。抑制尿酸合成藥物：（1）別嘌呤醇 起始劑量50-100mg，隔日一次，以后每兩周增加50-100mg/日，直至血尿酸濃度低于6 mg/dl。用于尿酸生成過多的高尿酸患者。（2）非布司他 起始劑量10mg，每日一次，2周后20，每日一次。維持劑量40mg，每日一次，根據(jù)情況增減。痛風(fēng)時的治療：（1）非甾體抗炎藥；（2）秋水仙堿；（3）碳酸氫鈉；（4）糖皮質(zhì)激素。在急性發(fā)作1～2周疼痛緩解后開始降尿酸治療。如患者在痛風(fēng)發(fā)作前已經(jīng)應(yīng)用降尿酸藥物治療，應(yīng)繼續(xù)服用。上述治療藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并定期復(fù)診調(diào)整方案，以達(dá)到安全降尿酸，預(yù)防痛風(fēng)等并發(fā)癥的發(fā)生。本文系唐偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。