胸外科

如今人們越來越關(guān)注自身的健康，體檢人數(shù)在不斷增多。在體檢中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)及磨玻璃影的患者也越來越多。當拿到體檢報告時，很多人都為報告上的“結(jié)節(jié)”和“磨玻璃影”字樣而疑惑不已，不知該怎么辦？有些肺小結(jié)節(jié)患者常年求助中醫(yī)，湯藥成藥不斷，希望“消結(jié)散腫”；有些患者則對“肺小結(jié)節(jié)”的存在如鯁在喉，常年用抗生素，希望徹底“消炎”治療；更有些患者認為自己是得了肺癌，寢食不安，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，甚至強迫大夫做手術(shù)；“肺小結(jié)節(jié)”給患者和家屬帶來了無比巨大的心理壓力和經(jīng)濟負擔。當然也有些患者不當回事，“肺小結(jié)節(jié)”最終真長成了肺腫塊、肺癌，失去了早期手術(shù)治療的機會，令人遺憾。告知體檢發(fā)現(xiàn)“肺小結(jié)節(jié)”之后，患者需要知道以下幾個問題。絕大部分肺小結(jié)節(jié)不是肺癌肺部結(jié)節(jié)通常是指肺部直徑在3厘米以下的類圓形密度增高影。雖然肺癌是目前最多見的惡性腫瘤之一，但絕大部分肺小結(jié)節(jié)都不是肺癌。肺小結(jié)節(jié)可以由許多原因引起，如細菌感染、真菌感染、結(jié)核、炎性肉芽腫等。也就是說，肺內(nèi)結(jié)節(jié)可能是良性的，當然也可能是惡性疾病的表現(xiàn)。體檢如果發(fā)現(xiàn)了“肺小結(jié)節(jié)”，最關(guān)鍵的是需要再到胸外科，先判斷肺小結(jié)節(jié)的良惡性，然后按照專家意見進行下一步的檢查和治療。肺小結(jié)節(jié)需要定期復查目前對肺部小結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷手段仍然十分有限，尤其是直徑小于1厘米的微小結(jié)節(jié)或磨玻璃影，判斷良惡性有時候比較困難，即使做個PET-CT檢查，得到的結(jié)果價值也有限，患者愿意進一步進行穿刺活檢，有時也不一定能明確診斷。因此常常需要定期到醫(yī)院復查，來了解結(jié)節(jié)增長情況。這是因為腫瘤的生長有一個倍增的時間，一般認為是3個月到12個月。在復查過程中，如果結(jié)節(jié)數(shù)年不變，或逐漸縮小或短期內(nèi)快速增大，往往提示是良性病變，比如炎癥。也就是說，肺小結(jié)節(jié)良惡性的判斷有時候需要一定時間的觀察，規(guī)律的定期隨診強于一切檢查和治療。定期復查可用低劑量胸部CT常規(guī)X線胸片是一種重疊成像，很難發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)，尤其是微小結(jié)節(jié)或磨玻璃密度結(jié)節(jié)。而CT是一種橫斷面成像，胸壁的肌肉、肋骨及縱隔、肺門大血管等不會對肺內(nèi)病變產(chǎn)生遮蓋，對于密度較低、體積較小的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，能夠進行精準顯示。肺小結(jié)節(jié)的定期復查通常是進行胸部CT的檢查。但很多患者會擔心CT的輻射問題，目前醫(yī)院用于肺小結(jié)節(jié)的復查一般是采用低劑量CT，其輻射劑量是常規(guī)胸部CT的1/10至1/20，相當于拍10張胸片或更低的劑量。同時需要提醒患者的是，復查最好在同一家醫(yī)院進行，這樣前后的影像資料更有可比性，能更準確判斷肺小結(jié)節(jié)的體積變化。解答肺小結(jié)節(jié)等著復查會不會延誤病情？在門診時也常有患者問醫(yī)生：“讓我過3個月再復查，要是腫瘤的話，會擴撒嗎？”答案是否定的。體檢首次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)如果判斷是惡性可能性大，當然建議盡快手術(shù)治療，如果性質(zhì)一時不好判斷，而臨床上又沒有更好的手段來幫助判斷的時候，醫(yī)生常常建議3個月后復查，來了解結(jié)節(jié)增長情況。對于一時診斷不明確的1厘米以下的微小結(jié)節(jié)，即使是惡性的體積增長1倍也還屬肺癌早期，根治性手術(shù)治療5年生存率接近100%。也就是說3個月后復查并不會影響患者的遠期預后，相反，可以避免一些不必要的手術(shù)治療及相關(guān)風險。良性小結(jié)節(jié)不一定非要消滅它肺小結(jié)節(jié)如觀察了數(shù)年沒有增大或略有吸收，可以基本判定是良性結(jié)節(jié)，理論上這樣的小結(jié)節(jié)不會產(chǎn)生任何癥狀，對肺功能也沒有影響，患者可以不用再管它，與結(jié)節(jié)和平共處。而且，良性結(jié)節(jié)大多都是慢性炎性病變，除了自行緩慢吸收或鈣化外，目前沒有明確特異的藥物能使結(jié)節(jié)消失。但總有這樣的患者，一心想消滅肺小結(jié)節(jié)，于是各種中藥、抗生素輪番上陣，最后的結(jié)果也只能是徒勞，增加醫(yī)藥費、抗生素耐藥以及藥物副作用。目前，肺小結(jié)節(jié)患者經(jīng)常需要輾轉(zhuǎn)胸外科等多個科室。針對這種情況，江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院已開設微創(chuàng)外科專科門診，由談談主治醫(yī)師出診，他有強大的各科室后援團隊，為肺小結(jié)節(jié)患者提供一站式診療服務，避免患者多次就診。可到醫(yī)院門診部進行預約。

1.腸梗阻發(fā)生后為什么要住院治療？ 腸梗阻發(fā)生后建議要住院治療，如不正規(guī)或拖延治療，可能較輕的腸梗阻會發(fā)展成為腸腔擴張、腸液大量積聚、繼發(fā)感染、腸絞窄、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，危及生命。反復發(fā)作的腸粘連梗阻，有經(jīng)驗的病友自己通過禁食、臥床休息、排便等措施后自然好轉(zhuǎn)時可不住院，但病情加重時要隨時住院治療。 2.腸梗阻發(fā)生后為什么不能吃東西？ 腸梗阻后進食和飲水會增加腸梗阻近端胃腸內(nèi)壓、吞下氣體、食物發(fā)酵產(chǎn)生氣體，加重腹痛和腹脹，加重腸梗阻。因此，一旦腸梗阻發(fā)生，無論在家還是在醫(yī)院，首要的治療措施是立即停止進食和飲水。當嘴巴干裂時可用潮濕的棉簽或紗布濕潤口唇和口腔。 3.為什么要從鼻腔內(nèi)放一根管子？ 經(jīng)一側(cè)鼻孔放一根管子到胃腔，將胃里的液體和氣體引流出來，這個過程叫胃腸減壓術(shù)，能明顯有效減輕腹痛和腹脹，促進腸梗阻早日通暢，可謂是“救命管”。輕度腹痛、嘔吐不明顯時可以不放，發(fā)病時腹痛嘔吐明顯，越早放置效果越好。胃管置入后會引起鼻咽部不適，一般2-3天后就能適應。當腹痛腹脹好轉(zhuǎn)、肛門排氣、腹平片氣液平消失后，即可去除胃腸減壓管。 4.為什么引流管處還要加一個負壓裝置？ 當腹痛脹較輕時，胃腸減壓管可接一個引流袋引流就可以了，但腸梗阻較重，護士會將胃管接入一個自彭式負壓吸引球，以增加負壓引流的效果。注意當負壓球壓到底負壓太大時，引流管會吸住胃壁黏膜，反而會影響吸引效果不好，如果將自彭式負壓球壓到一半時進行吸引的效果則最好。記住對每次吸滿倒掉的胃液要進行記量。 5.腸梗阻發(fā)生后能不能活動？ 腸梗阻發(fā)作期應臥床休息，可以在床上翻身、側(cè)臥、環(huán)腿等活動，尋找能緩解腹痛、腹脹、誘發(fā)肛門排氣的體位。當腹痛腹脹稍有緩解、病情有所穩(wěn)定時，可下床在室內(nèi)床邊活動。 6.腸梗阻發(fā)生后為什么要灌腸清腸？ 腸梗阻發(fā)生后清除梗阻下方結(jié)直腸內(nèi)的糞便，有利于肛門排氣、腸蠕動恢復腹痛的緩解，特別是對老年人由糞便所致腸梗阻則為重要的治療手段?？刹扇∽砸阎鲃由蠋疟悖蟊憷щy時可事先開塞露20ml擠入肛門刺激和潤滑排便，也可用醫(yī)用肥皂水和溫生理鹽水500-750ml低壓灌腸促進排便。嚴重腹脹時還可從肛門插入有肛管排氣。 7.為什么要靜脈補那么多的水？ 腸梗阻發(fā)生后不能進食飲水、胃腸減壓吸出大量胃腸液都需要補水，梗阻以上的胃腸管內(nèi)會潴留較多滲出液，腸管擴張越重潴留越多，重者會脫水、低血鉀低血鈉、酸中毒、低血壓和休克，補液量每日需3-6千毫升，包括生理鹽水、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、氯化鉀等，禁食超過一周以上還需要補充復合維生素特別是維生素B1。協(xié)助記錄尿量、胃液引流量等，供醫(yī)生計算補液量。 8.哪些情況變化說明病情好轉(zhuǎn)？ 多數(shù)病員治療1-2天后腹痛腹脹、惡心嘔吐開始好轉(zhuǎn)、肛門出現(xiàn)排氣、有進食欲望、口腔不干等，說明病情好轉(zhuǎn)，一般稱為單純性腸梗阻；少數(shù)腹痛雖無加重，但腹脹、肛門不排氣會持續(xù)1-2周甚至更長時間，說明存在麻痹性腸梗阻；如短時間內(nèi)腹痛持續(xù)并加重、出現(xiàn)背痛、腹脹不對稱、腹部局部隆起、嘔吐加重并有血性胃液、肛門排出血液糞液、出現(xiàn)體溫上升、血壓下降、血白細胞升高、低鈉低鉀酸中毒等，說明病情加重，出現(xiàn)絞窄性或閉襻性腸梗阻。 9.為什么要反復拍腹部X光片？ 任何不明原因的腹痛，應常規(guī)腹部平片檢查。腹痛后4-6小時出現(xiàn)氣液平和明顯腸管積氣擴張時，即可診斷腸梗阻，同時，還可區(qū)別是小腸梗阻還是大腸梗阻、機械梗阻還是麻痹梗阻，動態(tài)觀察可反映腸梗阻的病情變化，因此，腸梗阻發(fā)生后最好每1-3天拍一張腹部平片，直到氣液平和腸積氣消失。 機械性腸梗阻 麻痹性腸梗阻 10.腸梗阻可能的病因是什么？ 有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史者多由腸粘連致梗阻；腸梗阻時應仔細腹部會陰部是否有疝的可能。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒腸套疊多見?；紫x團所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以結(jié)腸腫瘤及糞塊堵塞為常見。通常先常規(guī)保守治療，等待病情穩(wěn)定或有條件時再進一步檢查明確診斷，有些腸梗阻病因復雜，甚至只有通過開刀才能明確診斷。 11.腸梗阻能不能做胃腸鏡檢查？ 原則上腸梗阻發(fā)作期間不做胃鏡和腸鏡檢查。通?？上刃懈共緾T平掃或增強檢查篩查有否明確的腹部占位病變，如懷疑十二指腸病變可行胃鏡檢查，如懷疑乙狀結(jié)腸以下部位病變可通過清潔灌腸后做乙狀結(jié)腸直腸局部的腸鏡檢查。一般腸梗阻緩解2-3周后可通過口服洗腸法進行全結(jié)腸的腸鏡檢查進一步明確診斷。 12.為什么要用生長抑素和抗生素治療？ 臨床研究發(fā)現(xiàn)生長抑素能夠抑制消化液的分泌，腸梗阻應用后梗阻近端內(nèi)滲液減少，胃管引流液減少，腹痛腹脹好轉(zhuǎn)，每日補液量也有所減少，一般要24小時連續(xù)使用3-5天。一般較輕的單純性腸梗阻不用抗生素，當腹痛腹脹加重、腸腔明顯擴張時，為防止腸腔繼發(fā)細菌感染時可應用針對革蘭氏陰性桿菌的抗生素。 14.能不能口服或從胃管注入植物油或中藥？ 當病情相對穩(wěn)定、體質(zhì)較弱者、腹脹較明顯、不宜急劇瀉下的患者，如蛔蟲性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎等合并腸梗阻時，可口服或由胃腸減壓管注入緩瀉劑石蠟油、生豆油或芝麻油或復方承氣湯100ml/次，一日兩次，有促進腸蠕動、導瀉作用，促進腸梗阻暢通。劇烈腹痛、疑有絞窄和完全性腸梗阻一般不用，口服后腹痛加重時應停止使用。 15.什么情況下需要開刀治療？ 當腹痛腹脹加重出現(xiàn)絞窄性和閉襻性腸梗阻時、當明確是嵌頓性疝所致腸梗阻時，應急診手術(shù)解除梗阻，為避免切除更多壞死的腸管，手術(shù)越快越好；腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)明確的占位病變保守治療效果不明顯時，可選擇手術(shù)治療；當發(fā)病時有明顯腹痛，治療后腹痛好轉(zhuǎn)，但腹脹不好轉(zhuǎn)、肛門不仍不排氣，保守治療1-2周以上，病因仍不明確時，也可考慮手術(shù)治療。明確腸梗阻的病因后決定手術(shù)治療方法，明確是麻痹性或動力性或假性腸梗阻一般不考慮手術(shù)治療。 16.怎么進行手術(shù)治療？ 針對病因進行粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)等手術(shù)；根據(jù)腸管的血供決定是否腸管切除腸吻合術(shù)。腫瘤浸潤或腸粘連成團不能解除又不能切除時，可作梗阻近端與遠端腸拌短路吻合改道。病情嚴重或局部病變所限不能耐受一次性手術(shù)，可采用盲腸或橫結(jié)腸腹壁造口解除梗阻，待病情穩(wěn)定后再二次開刀解決。直腸乙狀結(jié)腫瘤狹窄梗阻時，可用腸鏡輔助先置入支架解除梗阻后一次性開刀切除病灶。小腸腸套疊可先采用鋇和空氣灌腸復位方法。 17.腸梗阻恢復期如何保養(yǎng)？ 當腹痛腹脹緩解、肛門開始排氣、開始有食欲味口、腹部平片氣液平消失時，可以依次飲溫開水、粥米湯、素湯、葷湯，過度到少渣半流飲食，少食多餐，食量以進食后舒服為標準，緩解期少飲豆?jié){、牛奶等產(chǎn)氣較多食品。不吃刺激性、粗纖維食物?？上麓不顒雍瓦m度散步。可服用莫沙比利、曲米布汀和普蘆卡必利等胃腸動力藥、針灸、腹部按摩等治療有利于腸蠕動功能的恢復。 18.平時如何保養(yǎng)預防腸梗阻的發(fā)生？ 體質(zhì)較弱、腹部脂肪少、大便干結(jié)、有過腹腔手術(shù)史、有斜疝股疝或有過腸梗阻病史者，有可能發(fā)生腸梗阻，平時避免暴飲暴食、餐后避免劇烈運動如跳躍、奔跑等、養(yǎng)成良好規(guī)律的大便習慣、避免劇烈咳嗽、不要過度疲勞等，是預防腸梗阻的基礎(chǔ)。任何診斷不明的腹痛發(fā)生后，在家先應暫時禁食，停止活動、臥床屈膝環(huán)腿、如廁大小便、肛門排氣、按摩內(nèi)關(guān)足三里等穴位等處理后，旭無好轉(zhuǎn)時應及時去醫(yī)院診治。

一腹腔鏡膽囊切除主要優(yōu)勢是其微創(chuàng)性。二 腹腔鏡手通常在腹壁上做3到4個1cm左右的小切口，通常不需要拆線，而開腹手術(shù)需要在上腹部作一長約7--10cm的切口，手術(shù)后需要7～9天才能拆線，術(shù)后傷口疼痛明顯，腸功能恢復時間較長，術(shù)后補液及抗生素的使用時間也較長。三腹腔鏡膽囊切除后當日就可以下床，術(shù)后3天左右即可出院。四 腹腔鏡手術(shù)還避免如傷口感染、脂肪液化，切開裂開，切口疝等。以下是江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院（江蘇省老年醫(yī)院）微創(chuàng)外科近期施行的一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1、解剖膽囊三角2、游離膽囊管3、剪斷膽囊管4、離斷膽囊動脈5、將膽囊從膽囊床剝除6、鏡下取出膽囊7、沖洗膽囊床8、術(shù)后一周復診時情況當然，并非所有膽囊炎都需要手術(shù)，具體可于每周三上午至江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院疝與膽囊微創(chuàng)專病門診就診。本醫(yī)院為江蘇省省市醫(yī)保定點單位，南京市醫(yī)?？梢哉Ｊ褂?，江蘇省南京市以外地區(qū)市醫(yī)?？梢哉＾D(zhuǎn)診至我院。醫(yī)院地址：江蘇省南京市鼓樓區(qū)江蘇路65號。