三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識
2015-09-01 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師 分會功能神經(jīng)外科專家委員會上海交通大學(xué)：神經(jīng)疾病診治中心 三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見的顱神經(jīng)疾病，其人群患病率為 182 人/10 萬，年發(fā)病率為 3~5 人/10 萬，多發(fā)生于成年及老年人，發(fā)病年齡在 28~89 歲，70％~80％病例發(fā)生在 40 歲以上，高峰年齡在 48~59 歲。但是，WHO 最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，三叉神經(jīng)痛正趨向年輕化，人群患病率不斷上升，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量、工作和社交，也增加了醫(yī)療支出。三叉神經(jīng)痛的治療，目前主要有藥物治療、射頻熱凝、半月結(jié)球囊壓迫、立體定向放射外科和微血管減壓手術(shù)，除此之外還有許多非主流的治療方法也在應(yīng)用，再加上不同地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平之間的差異，許多患者至今不能得到科學(xué)有效的治療。因此，編寫三叉神經(jīng)痛診療專家共識，規(guī)范三叉神經(jīng)痛的治療，提升總體治療效果，是有益于廣大患者的必然選擇。我們期待分享更多專家的臨床經(jīng)驗和智慧，也參閱大量文獻資料，借鑒和吸收近年來已經(jīng)報道的新理念、新方法和新技術(shù)，力求使專家共識既符合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的要求，也最大限度緩解疼痛改善患者的生活質(zhì)量。 三叉神經(jīng)痛定義 1756 年法國 Nicolas Andri 首先報道了三叉神經(jīng)痛，指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩種，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)認為病變在三叉神經(jīng)半月節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)，也可能與血管壓迫、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素導(dǎo)致對神經(jīng)的機械性壓迫、牽拉及營養(yǎng)代謝障礙有關(guān)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，常為某一疾病的臨床癥狀之一，由小腦腦橋角及其鄰近部位的腫瘤、炎癥、外傷以及三叉神經(jīng)分支部位的病變所引起。 三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn) 三叉神經(jīng)痛按病因分為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，按痛的癥狀特點可分為典型三叉神經(jīng)痛和非典型三叉神經(jīng)痛。 一、病因分類 1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：又稱特發(fā)性三叉神經(jīng)痛，臨床上將找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛稱為“原發(fā)性三叉神經(jīng)痛”，是臨床上最常見的類型。表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。每次疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，間歇期完全正常。疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙和洗臉等面部隨意運動或觸摸面部某一區(qū)域（如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙齦等處）而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)稱為“扳機點”。為避免發(fā)作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。發(fā)作嚴重時可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚和流涎，又稱痛性抽搐。多見于 40 歲以上的患者。 2.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛:又稱癥狀性三叉神經(jīng)痛，是由顱內(nèi)外各種器質(zhì)性病變引起的三叉神經(jīng)繼發(fā)性損害而致的三叉神經(jīng)痛。多見于 40 歲以下的患者。與發(fā)性三叉神經(jīng)痛的不同點是，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛發(fā)作時間通常較長，或為持續(xù)性疼痛、發(fā)作性加重，多無“扳機點”。體檢可見三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺減退、消失或過敏，部分患者出現(xiàn)角膜反射遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。經(jīng) CT、MRI 檢查可明確診斷。 二、癥狀分類 1.典型三叉神經(jīng)痛：是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛： （1)疼痛為陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作； （2)有明確的間歇期且間歇期完全正常； （3)有“扳機點”和明確的誘發(fā)動作； （4)三叉神經(jīng)功能正常。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為典型三叉神經(jīng)痛。 2.非典型三叉神經(jīng)痛：是指符合下列特征的三叉神經(jīng)痛： （1)疼痛時間延長甚至為持續(xù)性疼痛，但可有陣發(fā)性加重； （2)無“扳機點”現(xiàn)象； （3)出現(xiàn)了三叉神經(jīng)功能減退的表現(xiàn)，如面部麻木、感覺減退、角膜反應(yīng)遲鈍、咀嚼肌無力和萎縮。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛多為非典型三叉神經(jīng)痛。 三叉神經(jīng)痛的診斷和鑒別診斷 一、診斷 依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)以診斷三叉神經(jīng)痛，區(qū)別原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛建議參考以下幾點： 1.三叉神經(jīng)反射電生理學(xué)檢測可能有助于診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(B 級證據(jù)）。 2.存在三叉神經(jīng)感覺減退或雙側(cè)同時起病可能為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（B 級證據(jù)），但是由于特異性較差，不存在上述特征的患者也不能排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 3.術(shù)前影像學(xué)檢查（MRI、CT 等）有助于確診繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛（C 級證據(jù)），但對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，術(shù)前影像檢查（MRI、CT 等）并不能確診或者排除是否存在責任血管對三叉神經(jīng)的壓迫，但是任然推薦三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前行影像學(xué)檢查 4.患者起病年齡較輕、異常的三叉神經(jīng)誘發(fā)電位、藥物治療效果不佳及三叉神經(jīng)第一支分布區(qū)域疼痛者并不提示為原發(fā)三叉神經(jīng)痛(B 級證據(jù)) 二、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別診斷 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛需要與以下疾病進行鑒別： 1.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：由腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等引起的三叉神經(jīng)痛。 2.牙痛:牙痛主要表現(xiàn)為牙齦及顏面部持續(xù)性脹痛、隱痛，檢查發(fā)現(xiàn)牙齦腫脹、局部叩痛、張口受限，明確診斷經(jīng)治療后疼痛消失。 3.三叉神經(jīng)炎：因頭面部炎癥、代謝病變，如糖尿病、中毒等累及三叉神經(jīng)，引起的三叉神經(jīng)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為受累三叉神經(jīng)分布區(qū)的持續(xù)疼痛;多數(shù)為一側(cè)起病，少數(shù)可兩側(cè)同時起病。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退，有時運動支也被累及。 4.舌咽神經(jīng)痛：疼痛部位多位于顏面深部、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等，疼痛性質(zhì)及持續(xù)時間與三叉神經(jīng)痛相似，少數(shù)患者有“扳機點”，一般位于扁桃體窩或舌根部。 5.蝶腭神經(jīng)痛:主要表現(xiàn)為顏面深部的持續(xù)性疼痛，疼痛可放射至鼻根、顴部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性質(zhì)呈燒灼樣，持續(xù)性，規(guī)律不明顯，封閉蝶腭神經(jīng)節(jié)有效。 術(shù)前影像學(xué)評估 所有三叉神經(jīng)痛患者，治療前應(yīng)常規(guī)進行影像學(xué)檢查（頭顱 CT 或 MRI)，用于區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(C 類證據(jù)）。 對于診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者，在實施微血管減壓術(shù)前均建議接受頭顱 MRI 檢查。頭顱 MRI 檢查雖然可顯示三叉神經(jīng)根周圍的血管及其與三叉神經(jīng)后根之間的解剖關(guān)系，但這并不能確定責任血管。文獻報道 MRI 確認血管的靈敏度和特異度在不同研究有很大差異（靈敏度 52％~100％，特異度 29％~93％)(C 類證據(jù)）。 三叉神經(jīng)痛的藥物治療 藥物治療對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效確切，尤其適合于治療初發(fā)生原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。但藥物治療對繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效不確切。 卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛的療效確切（A 級證據(jù)，強烈推薦）。奧卡西平治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可能有效（B 級證據(jù)，推薦）。加巴噴丁、拉莫三嗪、匹莫齊特可以考慮用于輔助治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛疼痛（C 級證據(jù)）。其他用于鎮(zhèn)痛的藥物（如 5 羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥）在治療三叉神經(jīng)痛中的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一線治療藥物包括卡馬西平（200~1 200 mg/d)和奧卡西平（600~1800 mg/d)。雖然卡馬西平的療效優(yōu)于奧卡西平，但后者安全性方面的顧慮更少一些。如果以上任何一種鈉離子通道阻滯劑無效，下一步考慮外科手術(shù)治療。 典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療的效果可能是部分緩解、完全緩解與復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，因此，鼓勵患者根據(jù)發(fā)作的頻率來調(diào)整藥物劑量。 三叉神經(jīng)痛的外科治療 當藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無法耐受的藥物副作用而導(dǎo)致藥物治療失敗時，可以盡早考慮外科手術(shù)治療。外科手術(shù)方式有多種，包括經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù)、Meckel’s 囊球囊壓迫術(shù)、Meckel’s 囊甘油注射、伽馬刀治療及微血管減壓手術(shù)。 一、三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融、球囊壓迫、甘油注射 1.針對三叉神經(jīng)周圍支的外科治療：如利多卡因注射、冷凍療法、神經(jīng)切除術(shù)、乙醇注射、苯酚注射、外周針灸術(shù)、射頻熱凝術(shù)等。相關(guān)研究中除兩項為 I 級研究外，其余都是 IV 級研究。兩項小樣本的隨機對照研究比較鏈霉素聯(lián)合利多卡因治療和利多卡因單藥治療三叉神經(jīng)痛的效果（I 級研究），結(jié)果顯示兩種療法都不能緩解疼痛。其他的三叉神經(jīng)外周支損毀都只是病例系列研究（IV 研究），結(jié)果顯示有 50％的患者在 1 年以后疼痛復(fù)發(fā)，不推薦。 2.針對半月神經(jīng)節(jié)的外科治療：包括射頻熱凝、甘油注射和球囊壓迫。雖數(shù)以萬計的患者接受過此類治療，文獻報道也很多，但是都只是 III 級研究或 IV 級研究，研究結(jié)果僅供參考。根據(jù) III 級研究的兩項熱凝術(shù)報道，1 項甘油注射和 1 項球囊壓迫治療的報道，90％的患者接受治療之后疼痛得到緩解。治療失敗的主要原因與技術(shù)應(yīng)用不熟練相關(guān)。治療后 1 年疼痛的比率是 68％~85％，術(shù)后 3 年疼痛率下降至 54％~64％。熱凝術(shù)后 5 年，約有 50％的患者疼痛仍能得到緩解。但是約有一半患者治療后出現(xiàn)感覺缺失，其中約 6％的患者發(fā)展成感覺遲鈍，4％出現(xiàn)痛性麻木、12％的患者主訴各種不適（燒灼感、沉重感、疼痛和麻木）、4％患者術(shù)后出現(xiàn)角膜炎。另外高達 50％的經(jīng)皮球囊壓迫手術(shù)的患者出現(xiàn)暫時性咀嚼困難，但多數(shù)可以逐漸恢復(fù)。 以上治療方法主要應(yīng)用于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，用于治療繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的報道很少，不推薦。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，甘油注射的臨床應(yīng)用已經(jīng)很少，經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術(shù)、Meckel’s 囊球囊壓迫術(shù)治療更適合治療以下三叉神經(jīng)痛(B 級證據(jù)、推薦）： （1）年齡 > 70 歲。 （2）全身情況較差（心、肺、肝、腎、代謝性疾病等)。 （3）已行微血管減壓術(shù)后無效或者疼痛復(fù)發(fā)。 （4）拒絕開顱手術(shù)者。 （5）帶狀皰疹后遺癥。 （6）鼻咽癌相關(guān)性三叉神經(jīng)痛。 二、伽馬刀治療 伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛在臨床上很多，但臨床研究中隨機對照試驗研究很少，多數(shù)都是 III 級或 IV 級研究。2001 年 Flickinger 等采用隨機對照試驗研究對比分析了兩種不同照射范圍伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的療效，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。總體上，平均起效時間在治療后 1 個月開始，治療 1 年后疼痛完全緩解率 69％(不需要藥物輔助治療），治療 3 年后疼痛完全緩解率降為 52％,雖然伽馬刀治療相對于其他外科治療方法是微創(chuàng)的，但是治療后面部麻木的發(fā)生率為 9％>37％，感覺缺失的發(fā)生率 6％~13％,盡管如此總體上 88％的患者對治療效果滿意。 伽馬刀治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)證： （1）年齡 > 70 歲、糖尿病、高血壓、心臟病等慢性病患者及身體一般情況差，不能耐受手術(shù)者。 （2）害怕或拒絕開顱手術(shù)、擔心出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者。 （3）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)病灶已處理，或原發(fā)腫瘤較小者。 （4）經(jīng)其他外科方法治療后無效或再次復(fù)發(fā)的患者。 三、微血管減壓術(shù) 微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和持續(xù)時間最長的治療方法（C 級證據(jù)），術(shù)后疼痛完全緩解率大于 90％，術(shù)后 1、3 和 5 年的疼痛完全緩解率為 80％、75％和 73％。但是，微血管減壓術(shù)也有較其他方法更多的風(fēng)險，平均病死率為 0.2％，術(shù)后面部感覺減退 7％，聽力下降 10％，無菌性腦膜炎 11％，還有 4％的風(fēng)險會出現(xiàn)腦脊液漏、小腦缺血或者小腦血腫。需要指出的是，微血管減壓術(shù)的手術(shù)療效和并發(fā)癥發(fā)生率與病情復(fù)雜程度及手術(shù)醫(yī)生的操作水平密切相關(guān)，這也正是通過制定和推廣專家共識和指南所能改進的方面。 1.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的適應(yīng)癥： （1）診斷明確的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （2）藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （3）射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （4）微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 （5）青少年起病的典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 2.微血管減壓術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵 （1）體位:合適的體位是滿意暴露的基礎(chǔ)?；颊呷?cè)臥位或 3/4 側(cè)俯臥位，后背盡量靠近手術(shù)床緣，同側(cè)肩部向下牽拉，以方便術(shù)者操作。頭架固定使頭部略轉(zhuǎn)向切口側(cè)，這樣可以使小腦由于本身的重力而離開巖骨，無需使用腦壓板。 （2）皮膚切口：平行并緊貼發(fā)跡內(nèi)緣的直切口或者經(jīng)乳突根部的橫切口，長度約 6~7 cm，其 1/3 位于枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3 位于其下方。為保留良好血供，應(yīng)避免過度電凝，只需用乳突牽開器迅速撐開傷口，便能有效止血，無須用頭皮夾。 （3）骨窗：骨窗應(yīng)盡可能向外貼近乙狀竇。通常骨窗直徑只需 2~3 cm，但應(yīng)充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。為了防止損傷靜脈竇，可在離靜脈竇最遠處鉆孔，隨后咬開顱骨，逐漸向橫竇和乙狀竇方向擴大骨窗。為使骨窗盡可能靠近乙狀竇，必要時可以打開乳突氣房，但必須及時用骨蠟封堵。 （4）硬腦膜剪開：切開硬腦膜充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域?？伞癡”或“U”形剪開硬腦膜，以乙狀竇后緣為底邊，上端起自橫竇乙狀竇夾角，充分暴露乙狀竇夾角與面聽神經(jīng)主干之間的區(qū)域。硬腦膜切開的中點以對應(yīng)小腦裂外側(cè)端為佳，切口過分靠近頭端或者尾端都不利于三叉神經(jīng)根的充分暴露，也不方便手術(shù)操作。 （5）入路：采用經(jīng)小腦裂入路。自小腦背外側(cè)向腹內(nèi)側(cè)解剖。切開硬腦膜后，充分剪開蛛網(wǎng)膜、打開小腦裂、自外向內(nèi)解剖，可直達三叉神經(jīng)根進入?yún)^(qū)。通常不需要使用甘露醇或行腰穿釋放腦脊液，也無需使用腦壓板牽拉、避免持續(xù)壓迫對腦組織帶來的損害。過度牽拉還可能將巖靜脈從其進人巖上竇處撕裂，這會引起災(zāi)難性后果。 （6）責任血管識別：三叉神經(jīng)根的任何部位都可能有責任血管。由于三叉神經(jīng)顱內(nèi)段的無髓鞘部分較長，其抵御周圍血管壓迫能力差，其神經(jīng)根的任何部位都有可能發(fā)生神經(jīng)血管壓迫。因此，行三叉神經(jīng)根減壓術(shù)時要暴露該神經(jīng)根的顱內(nèi)段全長。任何與三叉神經(jīng)后根存在解剖接觸的血管都可能是責任血管。需注意的是，超 50％的三叉神經(jīng)痛患者存在多根血管壓迫或者多個部位壓迫，術(shù)中強調(diào)全程探查避免責任血管遺漏。 （7）減壓：微血管減壓術(shù)的原則是通過將責任血管從三叉神經(jīng)根分離移位而實現(xiàn)減壓的目的?？梢圆捎镁鬯姆蚁┟薰潭?、懸吊、膠水黏附等方法移位責任血管，確保血管不再壓迫和接觸三叉神經(jīng)根。聚四氟乙烯棉的作用僅是為了防止血管彈回造成對神經(jīng)再次壓迫，因此，墊片的位置和數(shù)量應(yīng)該適當，盡可能避開神經(jīng)受壓迫的部位。 （8）關(guān)顱:硬腦萬必須嚴密縫合，硬腦膜外無須放置引流。關(guān)顱前需用溫生理鹽水徹底沖洗硬腦膜下腔，一是再次檢查術(shù)野是否有出血，二是防止低顱壓和顱內(nèi)積氣。沖洗時應(yīng)檢查墊片有無脫落。硬腦膜無法嚴密縫合時可用肌肉片及人工硬腦膜修補。硬腦膜外可用骨屑伴膠水或鈦板修補顱骨缺損。肌肉需逐層緊密縫合，傷口內(nèi)不放置引流。 3.療效評價 參考巴羅神經(jīng)學(xué)研究所疼痛緩解程度評分方法以及日本微血管減壓術(shù)外科協(xié)會倡議的聯(lián)合疼痛緩解程度與并發(fā)癥嚴重程度綜合評估療效的方法，我們推薦采用聯(lián)合疼痛與并發(fā)癥嚴重程度綜合評估療效的方法，這樣更加符合臨床實際及患者的真實感受。具體方法如下： （1）緩解疼痛評分： 0 分:完全無痛。 1 分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛。 2 分：中度疼痛，藥物可控制。 3 分：藥物不可控制的疼痛，無效。 （2）手術(shù)并發(fā)癥評分： 0 分：無并發(fā)癥。 1 分：輕微顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，無陽性體征，日常生活無影響。 2 分:中重度顱神經(jīng)并發(fā)癥或小腦并發(fā)癥，有陽性體征，日常生活有影響。 （3）總分(疼痛緩解評分 + 手術(shù)并發(fā)癥評分）： 0 分：很好。 1 分:好。 2 分:—般。 3~5 分：失敗。 4.術(shù)后管理 顱內(nèi)出血是微血管減壓術(shù)后 24 h 出現(xiàn)的最嚴重的并發(fā)癥，需密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸、瞳孔、肢體活動等，一旦有頑固性頭痛、劇烈而頻繁嘔吐、意識障礙等，應(yīng)立即復(fù)查 CT 并采取相應(yīng)措施。發(fā)生術(shù)后低顱壓時，應(yīng)取平臥位或頭低足高位，伴隨惡心嘔吐者，頭偏向一側(cè)，避免誤吸并積極對癥處理。術(shù)后出現(xiàn)顱神經(jīng)受損表現(xiàn)（周圍性面癱、麻木、口唇皰疹、感覺減退、聽力下降等)，應(yīng)注意眼角膜及口腔的護理，做好心理護理，在患者健側(cè)耳邊交流，避免噪音刺激等。同時積極給予解痙、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時，應(yīng)采取平臥位頭高 30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、沖洗和滴藥等，并積極查明原因妥善處理。 5.并發(fā)癥防治 微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者的平均病死率約為 0.2％，個別報道甚至達到 0.5％;并發(fā)癥包括顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏、小腦及腦干損傷、低顱壓綜合征、無菌性腦膜炎等，但是對于每年實施微血管減壓術(shù)較多的醫(yī)學(xué)中心來說，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。 （1）顱神經(jīng)功能障礙:顱神經(jīng)功能障礙主要為復(fù)視、聽力下降、面癱和面部麻木，少數(shù)患者可出現(xiàn)聲音嘶啞和飲水嗆咳等。復(fù)視的發(fā)生率約為 11％，主要是第 4 及第 6 對顱神經(jīng)損傷所造成，多為暫時性。單側(cè)聽力下降是較嚴重的并發(fā)癥，第 8 對顱神經(jīng)受損引起，發(fā)生率甚至達 10％。三叉神經(jīng)本身受損可以引起面部麻木，發(fā)生率達 7％。第 7 對顱神經(jīng)受損引起面癱則較少發(fā)生。 術(shù)中注意以下操作能有效降低顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)生： A.盡量避免電凝灼燒顱神經(jīng)表面及周圍穿支血管，若有小血管出血，盡量采取壓迫止血。 B.避免牽拉顱神經(jīng)，減少對顱神經(jīng)的直接刺激以避免其滋養(yǎng)血管發(fā)生痙攣。 C.充分解剖顱神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜，實現(xiàn)術(shù)中對顱神經(jīng)的無牽拉。 D.常規(guī)術(shù)中電生理監(jiān)測。 E.手術(shù)當天即開始使用擴血管藥物、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 （2）小腦、腦干損傷:小腦、腦干損傷，包括梗死或出血，是微血管減壓術(shù)的嚴重并發(fā)癥。避免小腦損傷的關(guān)鍵在于減少牽拉時間、降低牽拉強度。術(shù)前半小時使用甘露醇降低顱壓、術(shù)中適量過度通氣、骨窗盡量靠近乙狀竇、避免使用腦壓板、逐漸打開小腦腦橋等措施可最大程度減少術(shù)中對小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦干表面血管。 術(shù)后通過多參數(shù)心電監(jiān)護儀對血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實行 24 h 續(xù)監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔的變化。出現(xiàn)血壓驟然升高、同時脈搏減慢，清醒后又出現(xiàn)意識障礙，一側(cè)瞳孔散大、光反射減弱，均應(yīng)考慮小腦梗死、腫脹、出血可能，應(yīng)及時行頭顱 CT 掃描，根據(jù) CT 實施擴大骨窗枕下減壓或腦室外引流。 （3）腦脊液漏：嚴密縫合硬膜是防治腦脊液漏的關(guān)鍵。對于硬膜無法嚴密縫合者，可取肌肉筋膜進行修補，同時應(yīng)用生物膠將人工硬膜與硬膜貼敷完全。用骨蠟嚴密封閉開放的氣房。嚴格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。 如發(fā)生腦脊液鼻漏，立即囑咐患者去枕平臥，告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預(yù)防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力引起的顱內(nèi)壓增高，必要時可使用脫水劑或腰大池引流降低顱壓，若漏孔經(jīng)久不愈或多次復(fù)發(fā)需行漏孔修補術(shù)。 （4）低顱壓綜合征：可能原因是術(shù)中長時間暴露手術(shù)部位，釋放大量腦脊液，術(shù)后腦脊液分泌減少等所致。常表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心及非噴射狀嘔吐，同時血壓偏低、脈率加快，放低頭位后癥狀可緩解。術(shù)中在縫合硬膜時應(yīng)盡量硬膜下注滿生理鹽水，排出空氣，術(shù)后平臥。 （5）無菌性腦膜炎:是較常見的并發(fā)癥，有報道能達到 11％。手術(shù)結(jié)束時，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，必要時可以加用激素治療。
查剛 自貢市中醫(yī)醫(yī)院 疼痛科
