老年康復(fù)科

強(qiáng)迫癥是一種終身患病率較高的精神障礙，DSM-Ⅲ和 DSM-Ⅳ中將強(qiáng)迫癥歸類于焦慮障礙譜系中，命名為強(qiáng)迫性焦慮障礙； ICD-10中將其歸于“神經(jīng)癥、 應(yīng)激相關(guān)障礙和軀體形式障礙” ， 命名為“強(qiáng)迫性障礙” 。在 2013 年出版的 DSM-5 中， 強(qiáng)迫癥的診斷分類變化最大， 強(qiáng)迫癥從焦慮障礙中被分離出來， 與軀體變形障礙、 拔毛癥、 囤積障礙和抓痕障礙組成一個(gè)獨(dú)立的疾病分類—— “強(qiáng)迫及相關(guān)障礙” 。強(qiáng)迫癥的核心特征是持續(xù)的強(qiáng)迫思維和反復(fù)的強(qiáng)迫行為， 伴有明顯焦慮情緒； 軀體變形障礙是一種認(rèn)為軀體外貌有缺陷或瑕疵的先占觀念作為主要臨床特征的精神疾?。?拔毛癖屬于一種沖動(dòng)控制障礙， 而囤積障礙和抓痕障礙是 2種新的疾病診斷。這一巨變?cè)从谶@些疾病有著共同的臨床特征，即持續(xù)性、 侵入性、 不必要的強(qiáng)迫思維以及反復(fù)的強(qiáng)迫行為， 反映出近年來學(xué)術(shù)界對(duì)強(qiáng)迫癥疾病實(shí)質(zhì)逐漸深入的認(rèn)識(shí)， 以及對(duì)強(qiáng)迫癥臨床病理癥的理解。其中， 以強(qiáng)迫癥最為常見， 但在臨床實(shí)踐中強(qiáng)迫癥的診療還面臨著諸多問題， 如由于強(qiáng)迫癥的臨床癥狀復(fù)雜多變、 強(qiáng)迫癥與其他疾病的高共患率、慢性遷延性病程、 病因及病理機(jī)制不清、 藥物及心理治療并重且依然療效差等。流行病學(xué)和預(yù)防 強(qiáng)迫癥在世界范圍內(nèi)的終身患病率為 0.8%～3.0%， 與其他嚴(yán)重致殘性精神疾病性障礙（約1%）近似。國內(nèi)報(bào)道的強(qiáng)迫癥患病率總體上低于多數(shù)西方國家， 女性高于男性， 平均發(fā)病年齡19～35， 56%～83%的強(qiáng)迫癥患者至少共患一種其他精神障礙， 如情感障礙 （包括有自殺傾向的抑郁障礙、 雙相情感障礙）、 焦慮障礙 （驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、 社交恐怖障礙）、 神經(jīng)性厭食癥和貪食癥、 酒精或物質(zhì)濫用或依賴、 抽動(dòng)障礙等。 強(qiáng)迫癥是一種多維度、 多因素疾病， 發(fā)病具有鮮明的社會(huì)-心理-生物模式特征?；颊呖赡芫哂幸欢ǖ倪z傳素質(zhì)， 兒童時(shí)期成長的經(jīng)歷和所受教育與發(fā)病密切相關(guān)； 神經(jīng)生化學(xué)研究顯示患者腦內(nèi)5-HT功能異常； 影像學(xué)研究結(jié)果支持強(qiáng)迫癥眶額皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路異常以及結(jié)構(gòu)和功能異常的假說。臨床癥狀、 評(píng)估與診斷（一） 臨床癥狀 強(qiáng)迫癥狀的主要特點(diǎn)是反復(fù)或重復(fù)出現(xiàn)的想法或行為， 明知不合理或是過分的但難以控制或擺脫， 需要通過重復(fù)或反復(fù)確認(rèn)來減輕痛苦。強(qiáng)迫可涉及各個(gè)心理活動(dòng)領(lǐng)域， 包括感知覺、 注意、 記憶、思維、 情感、 動(dòng)作和行為， 以及人際關(guān)系等。臨床上一般分為強(qiáng)迫思維（或意象）和強(qiáng)迫行為（或動(dòng)作）兩方面。1.強(qiáng)迫思維：指反復(fù)進(jìn)入頭腦中的不需要的或闖入性想法、 懷疑、 表象或沖動(dòng)。常見形式有強(qiáng)迫聯(lián)想、 強(qiáng)迫回憶、 強(qiáng)迫疑慮、 強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫對(duì)立思維等。2.強(qiáng)迫行為：指重復(fù)的行為或者心理活動(dòng)， 一般繼發(fā)于強(qiáng)迫思維或受其所驅(qū)使； 多為非自愿的，但又很少被克制。強(qiáng)迫行為可表現(xiàn)為外顯或可察覺到的， 如反復(fù)檢查或洗滌； 也可表現(xiàn)為隱匿或不易察覺到的， 如心里重復(fù)特定的數(shù)字、 詞或短語。強(qiáng)迫行為一般包括：強(qiáng)迫洗滌、 強(qiáng)迫檢查、 強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、 強(qiáng)迫承認(rèn)、 強(qiáng)迫重復(fù)、 強(qiáng)迫祈禱、 強(qiáng)迫觸摸、 強(qiáng)迫敲打、 強(qiáng)迫摩擦、 強(qiáng)迫詢問、 強(qiáng)迫儀式動(dòng)作、 強(qiáng)迫性遲緩， 以及強(qiáng)迫性回避等。3.其他癥狀：（1） 強(qiáng)迫情緒：強(qiáng)迫思維或行為可以引起明顯的情緒反應(yīng)， 如焦慮、 抑郁及恐懼， 并且因?yàn)閺?qiáng)迫的表現(xiàn)浪費(fèi)大量時(shí)間， 往往影響患者的日常功能， 表現(xiàn)為效率降低、 生活質(zhì)量下降、 疏于自我照顧、 回避某些環(huán)境和情景， 甚至強(qiáng)迫他人順從自己的強(qiáng)迫表現(xiàn)而干擾他人生活。（2） 抽動(dòng)癥狀：兒童青少年起病的強(qiáng)迫癥患者中， 常合并存在抽動(dòng)等肌肉運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)。一般而言， 抽動(dòng)之前會(huì)出現(xiàn)局部軀體不適感， 且抽動(dòng)后可緩解。運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀包括發(fā)聲抽動(dòng)、 局部肌肉或肢體的抽動(dòng)以及不自主重復(fù)行為（如鼓掌或撫摸某物品等）。如果該行為被重復(fù)了某一確定的次數(shù)或按一定的順序?qū)嵤?或者發(fā)生在固定的時(shí)間， 繼發(fā)于強(qiáng)迫思維， 以及患者試圖減輕焦慮或防止危害， 則該行為是強(qiáng)迫行為而非抽動(dòng)。（3） 其他： 長期病程的患者往往有人格和行為方式 （如動(dòng)作遲緩） 的改變。（二）臨床評(píng)估 強(qiáng)迫癥的臨床癥狀表現(xiàn)形形色色， 涉及思維、注意、 感知、 活動(dòng)等多方面， 需要進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估， 包括：（1）癥狀的識(shí)別、 診斷與鑒別診斷；（2）治療的依從性、 適應(yīng)證與禁忌證、 療效與不良反應(yīng)；（3） 生活質(zhì)量與社會(huì)功能康復(fù)等。 評(píng)估方法包括：（1）病史的采集與精神檢查；（2） 定式化檢查， 如自評(píng)和他評(píng)量表或問卷， 包括人格測驗(yàn)等；（3）實(shí)驗(yàn)室與腦影像學(xué)檢查等。評(píng)估內(nèi)容包括： 癥狀學(xué)、 嚴(yán)重程度、 人格、 家庭與社會(huì)、 文化等因素及社會(huì)功能以及預(yù)后等。1.癥狀評(píng)估：強(qiáng)迫癥癥狀的評(píng)估需要包含以下信息：（1）強(qiáng)迫癥狀清單：強(qiáng)迫癥狀多種多樣， 需要詢問和記錄所有癥狀。由于不同時(shí)間段的癥狀表現(xiàn)會(huì)有所不同， 所以需要從發(fā)展的角度， 記錄患者的癥狀多樣性和癥狀群。（2） 癥狀嚴(yán)重程度：記錄每個(gè)癥狀中患者每天花費(fèi)的時(shí)間以及設(shè)法擺脫強(qiáng)迫的努力程度和抵抗行為以及最終的效果等。（3）癥狀對(duì)患者自身及他人的影響及安全性：記錄患者因強(qiáng)迫癥狀而主動(dòng)回避的問題或情境， 在工作、 家庭和社會(huì)關(guān)系方面受到的影響， 以及對(duì)情緒的影響，對(duì)個(gè)人或他人是否具有危險(xiǎn)性等。（4）患者的自我認(rèn)識(shí)水平。目前最常用的強(qiáng)迫癥及相關(guān)癥狀評(píng)定量表為 耶 魯-布 朗 強(qiáng) 迫 癥 狀 量 表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale， Y-BOCS），包 括 成 人版和兒童版， 主要針對(duì)強(qiáng)迫癥各種癥狀表現(xiàn)和嚴(yán)重性進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化評(píng)估， 總計(jì) 10 個(gè)條目，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為各 5 項(xiàng)， 每一項(xiàng)包括癥狀檢查表和嚴(yán)重性量表 2 個(gè)部分， 嚴(yán)重性從痛苦、 頻率、 沖突、 抵抗等維度進(jìn)行評(píng)估， 每個(gè)條目 0～4分，總分 0～40 分。 1～7 分為亞臨床； 8～15 分為輕度； 16～23 分為中度； 24～31 分為重度； 32～40 分為極重度， 患者無法生活自理。2. 診斷評(píng)估：診斷標(biāo)準(zhǔn)包括ICD-10 和 DSM 系統(tǒng)。其中 ICD-10規(guī)定了病程標(biāo)準(zhǔn)（至少持續(xù) 2周），而 DSM-Ⅳ和 DSM-5 中未強(qiáng)調(diào)病程標(biāo)準(zhǔn)， 均采用描述性定義， 而事實(shí)上這類患者實(shí)際就診時(shí)癥狀往往至少持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù)年之久。在實(shí)際臨床診斷過程中需要強(qiáng)調(diào)的是：（1） 強(qiáng)迫思維可以是突然出現(xiàn)的、 非自我和意愿的， 即存在思維屬性障礙；（2） 思維的內(nèi)容可以達(dá)妄想的程度， 但相對(duì)固定， 不泛化；（3）患者可以無自知力；（4） 強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為可以同時(shí)存在， 也可以只有其中之一；（5）患者因強(qiáng)迫癥狀而導(dǎo)致顯著的痛苦或社會(huì)功能與生活質(zhì)量受到顯著影響；（6） 注意與其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙 （如軀體變形障礙、 拔毛癥等）、 其他精神障礙（如抽動(dòng)障礙、 抑郁癥、 焦慮障礙、 精神分裂癥、 精神活性物質(zhì)使用障礙等）的共病與鑒別， 以及與軀體疾病或藥物所致強(qiáng)迫癥狀的鑒別。 診斷評(píng)估工具因配套的診斷系統(tǒng)不同而有所 差 異 。 目 前 常 用 的 有 與 DSM-Ⅳ-TR 配 套 的DSM-Ⅳ-TR 軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders，SCID-Ⅰ）患者版， 與 ICD-10 和 DSM-Ⅳ-TR 均能配套 的 復(fù) 合 性 國 際 診 斷 交 談 檢 查 表（Composite International Diagnostic Interview， CIDI）和神經(jīng)精神 醫(yī) 學(xué) 臨 床 評(píng) 定 量 表（Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry， SCAN）。3.兒童強(qiáng)迫癥的臨床特征與評(píng)估：兒童青少年是強(qiáng)迫癥的高發(fā)人群， 兒童強(qiáng)迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性， 如兒童強(qiáng)迫癥中強(qiáng)迫檢查發(fā)生率高于對(duì)稱和清潔， 攻擊/傷害的強(qiáng)迫思維發(fā)生率比成人高， 如對(duì)災(zāi)難性事件的恐懼， 或擔(dān)心自己或父母死亡或疾病， 這與兒童的發(fā)展水平和需求相關(guān)。強(qiáng)迫性的囤積也較常見于兒童。兒童強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫思維和行為也具有年齡特點(diǎn)。治療（一） 治療目標(biāo)和原則強(qiáng)迫癥的治療目標(biāo)是： 強(qiáng)迫癥狀顯著減輕， 社會(huì)功能基本恢復(fù)， 能夠有效地應(yīng)對(duì)壓力和減少復(fù)發(fā)。強(qiáng)迫癥狀減輕至對(duì)社會(huì)功能和生活質(zhì)量影響較小， 如強(qiáng)迫癥狀中尤其是強(qiáng)迫動(dòng)作， 患者每天花費(fèi)的時(shí)間少于 1 h； 強(qiáng)迫癥狀伴隨的焦慮在可以耐受的范圍或幾乎沒有焦慮； 能夠帶著 “不確定感” 生； 強(qiáng)迫癥對(duì)日常生活的影響很小或幾乎不造成痛苦； 患者能夠應(yīng)對(duì)壓力， 防止癥狀有較大的波動(dòng)。對(duì)于難治性強(qiáng)迫癥患者， 應(yīng)最大限度減少癥狀的頻率和程度， 盡可能讓患者接受帶著癥狀生活， 盡量減少疾病對(duì)生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響， 讓患者愿意接受持續(xù)治療。治療原則包括：（1） 建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟：強(qiáng)迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長期治療的疾病， 治療過程包括急性期和維持期治療， 對(duì)患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計(jì)劃的實(shí)施， 建立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎(chǔ)。（2） 定期隨訪和評(píng)估： 包括定期的全面精神狀況檢查， 強(qiáng)迫癥與共病的進(jìn)展與嚴(yán)重度， 患者安全性的風(fēng)險(xiǎn)度，疾病對(duì)患者功能和生活質(zhì)量的影響， 治療的效應(yīng)、不良反應(yīng)及治療依從性， 治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴(yán)重程度， 患者生存環(huán)境中的應(yīng)激因素尤其是與強(qiáng)迫癥狀相關(guān)的應(yīng)激因素， 患者的壓力應(yīng)對(duì)方式等。（3） 多種方法綜合治療： 藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。根據(jù)患者的臨床癥狀特點(diǎn)、 疾病嚴(yán)重程度、 是否共患其他精神或軀體疾病及接受相應(yīng)的治療、 既往治療史、 心理治療方法的可及性、 患者對(duì)治療的意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力以及患者的治療現(xiàn)況等因素， 為患者選擇適宜的藥物治療、 心理治療或者藥物聯(lián)合心理治療的策略。（4） 個(gè)體化治療： 根據(jù)患者的個(gè)體情況， 如年齡、 性別、 病程、 癥狀特征、 既往病史、 心理社會(huì)因素等， 決定制定個(gè)體化的治療方案。（5）多學(xué)科聯(lián)合制定治療方案： 對(duì)于共病患者、 特殊人群等患者， 與其他相關(guān)?？漆t(yī)師一起協(xié)調(diào)治療方案， 提高治療的效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。（6）選擇適宜的治療環(huán)境。（7）選擇適宜的心理和 （或） 藥物治療方案， 序貫治療。選擇藥物應(yīng)從推薦的一線藥物足量足療程開始， 急性期治療 10～12周， 維持期治療 1～2年。經(jīng) 12周急性期治療療效不佳者首先考慮增加藥物至最大治療劑量； 仍無效者可考慮聯(lián)合增效劑、 換藥治療或者選用其他治療方法。對(duì)于使用高劑量藥物的患者， 應(yīng)密切監(jiān)測包括 5-HT 綜合征在內(nèi)的不良反應(yīng)。老年群體應(yīng)用藥物治療開始使用較低劑量的藥物和更為平緩的劑量增加過程是有益的， 如經(jīng)過1個(gè)療程的治療無效， 應(yīng)考慮增加藥物至最大治療劑量， 如仍無效， 再考慮進(jìn)行換藥； 如果換藥后足量足療程依然無效或者癥狀復(fù)雜的患者如伴有嚴(yán)重的抑郁癥狀或者其他精神癥狀， 建議聯(lián)合治療。（8） 關(guān)注治療的依從性。（二） 藥物治療藥物治療和心理治療均是強(qiáng)迫癥的有效治療方法。病情較重， 伴有軀體疾病或其他精神疾病，先前對(duì)藥物治療反應(yīng)良好， 不能配合心理治療或者無法獲得心理治療， 愿意采用并且可以獲得藥物治療的患者， 可根據(jù)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及推薦標(biāo)準(zhǔn)， 權(quán)衡藥物療效和安全性， 推薦適宜的治療藥物。1.治療藥物： 一線治療藥物： SSRIs， 如舍曲林、氟西汀、 氟伏沙明和帕羅西汀（1/A）。二線治療藥物： 三環(huán)類藥物氯米帕明（1/A）、 SSRIs藥物西酞普蘭（2/B）和艾司西酞普蘭（1/A）。三線以及增效治療藥物： 第 2代抗精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。利培酮（0.5～6.0 mg/d， 1/A）、 阿立哌唑（5～20 mg/d， 1/A）、 氟哌啶醇（2～10 mg/d， 1/B）、奧氮平 （ 2.5～10.0 mg/d， 1/C）、 喹硫平 （ 150～450 mg/d，1/C）、 齊拉西酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究顯示， 抗精神病藥可誘發(fā)強(qiáng)迫癥， 其中關(guān)于氯氮平的研究較多， 氯氮平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)， 因此不推薦氯氮平增效治療強(qiáng)迫癥（1/D）。另有奧氮平、 阿立哌唑、 帕利哌酮、 利培酮和喹硫平誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀的案例報(bào)道?？咕癫∷幵鲂е委熎陂g， 應(yīng)監(jiān)測抗精神病藥所致的不良反應(yīng)， 以及增效治療期間潛在的藥物相互作用。其他精神類藥物： 較多研究中評(píng)價(jià)了其他精神類藥物增效治療強(qiáng)迫癥的效果， 包括 SNRIs類文拉法辛（2/B）或度洛西?。?/C）、 米氮平（2/B）、 抗癡呆藥美金剛（2/B）、 曲唑酮（2/C）、 圣約翰草（2/C）、 丁螺環(huán)酮（2/C）、 拉莫三嗪（2/C）、 托吡酯（2/C）、 氯硝西泮（3/C）和碳酸鋰（2/D）。其中美金剛在 2014年加拿大強(qiáng)迫癥臨床指南中作為二線增效劑推薦。其他增效藥物： 包括吲哚洛爾（2/B）、 5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮（2/B）、 格拉司瓊（2/B）、 普瑞巴林（3/C）、 利魯唑（3/C）、 嗎啡（3/C）、 D-環(huán)絲氨酸（3/C）、 肌醇 （3/C）。這些增效治療藥物還需要大樣本研究對(duì)其療效進(jìn)行驗(yàn)證。（三） 心理治療強(qiáng)迫癥的臨床癥狀是復(fù)雜多樣的， 其病理心理機(jī)制與多種因素有關(guān)， 沒有哪一種心理學(xué)理論能夠解釋強(qiáng)迫癥的所有癥狀， 各種心理治療都是在其各自理論對(duì)強(qiáng)迫癥癥狀的理解基礎(chǔ)上而提出， 對(duì)不同的強(qiáng)迫癥癥狀應(yīng)選擇適合的心理治療方法才會(huì)使心理治療達(dá)到治療的作用。1.CBT：CBT 包含了 ERP、 認(rèn)知治療及行為治療， 其中以 ERP 為主要技術(shù)的 CBT 長久以來被視為一線的心理治療方法。2. 其 他 認(rèn) 知 行 為 療 法 ：（1）壓 力 管 理 訓(xùn) 練（stress management training， SMT）： 1項(xiàng)基于 73例患者的隨機(jī)對(duì)照非盲研究提示， SMT及認(rèn)知治療均可有效改善強(qiáng)迫癥狀， 在治療結(jié)束時(shí)接受認(rèn)知治療的患者其強(qiáng)迫癥狀的改善優(yōu)于接受 SMT治療的患者，但認(rèn)知治療與 SMT間的差異在治療后的隨訪中消失。其他有關(guān) SMT 的研究多作為 SSRIs 的增效治療方法， 與 ERP作為 SSRIs的增效治療方案進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究， 結(jié)果均顯示 ERP增效治療強(qiáng)迫癥優(yōu)于SMT。（2）動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interview， MI)：臨床上強(qiáng)迫癥患者常對(duì) CBT持矛盾態(tài)度， 一方面患者往往十分愿意參加治療擺脫現(xiàn)狀， 而另一方面患者也會(huì)為了避免治療過程中引發(fā)的焦慮而拒絕完全配合治療， 寧可維持現(xiàn)狀。3.動(dòng)力性心理治療:強(qiáng)迫癥的動(dòng)力性心理治療聚焦于治療過程中的人際維度， 治療關(guān)系不僅被認(rèn)為是治療的前提， 尤其動(dòng)力性心理治療更關(guān)注強(qiáng)迫癥患者的移情和反移情反應(yīng)。有關(guān)強(qiáng)迫癥的動(dòng)力性心理治療效果的隨機(jī)對(duì)照研究非常缺乏， 目前尚缺乏符合 Chambless 及 Hollon[42]嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用手冊(cè)化的動(dòng)力性心理治療對(duì)強(qiáng)迫癥進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究。目前有關(guān)強(qiáng)迫癥的實(shí)證依據(jù)主要來自案例報(bào)道， 提示動(dòng)力性心理治療療效不一。4.基于東方文化的心理治療：（1） 森田治療：目前有關(guān)森田治療缺乏高質(zhì)量的研究。在萬方數(shù)據(jù)庫等， 可以檢索到十余篇中文強(qiáng)迫癥森田治療的隨機(jī)對(duì)照研究。大多數(shù)的研究設(shè)計(jì)觀察組為森田治療合并藥物治療， 對(duì)照組為單用藥物治療， 且這些文獻(xiàn)中多數(shù)未提及研究對(duì)象入組前是否用藥?？傮w來說， 這些研究的樣本量小， 其中最大樣本量是研究組和對(duì)照組各 60 例， 提示森田治療可增加帕羅西汀的抗強(qiáng)迫效果。森田療法治療強(qiáng)迫癥的療效今后仍需進(jìn)一步驗(yàn)證和重復(fù)。（2）瑜伽冥想技巧：目前僅有 1項(xiàng)納入 22例患者的研究報(bào)道了瑜伽冥想的有效性， 該研究樣本量小， 故仍需今后研究進(jìn)行重復(fù)。（3） 內(nèi)觀治療：目前尚缺乏有關(guān)強(qiáng)迫癥內(nèi)觀治療的英文報(bào)道。國內(nèi)中文文獻(xiàn)中搜索到4 篇相關(guān)案例報(bào)道， 均為 1例患者通過內(nèi)觀治療獲得顯著療效。這些研究的證據(jù)級(jí)別較低， 仍需進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較高的研究。

癡呆是一種生活方式？2015-02-28導(dǎo)讀人們對(duì)阿爾茨海默病和其它癡呆癥的認(rèn)識(shí)存在普遍的錯(cuò)誤，而正是由于傳統(tǒng)認(rèn)知方面的誤解，無論是家庭成員還是專業(yè)人員，在對(duì)待癡呆癥患者的方式上面都存在問題。一些消費(fèi)者，尤其是老年人收看這類養(yǎng)生節(jié)目后，有的損失不少錢財(cái)，有的觀看后甚至拒絕正規(guī)治療，導(dǎo)致病情不斷加重，甚至危及生命。 癡呆不是?。筷P(guān)于癡呆癥的一種全新思路 人們對(duì)阿爾茨海默病和其它癡呆癥的認(rèn)識(shí)存在普遍的錯(cuò)誤，而正是由于傳統(tǒng)認(rèn)知方面的誤解，無論是家庭成員還是專業(yè)人員，在對(duì)待癡呆癥患者的方式上面都存在問題。 此番驚世駭俗的言論出自G.艾倫·鮑爾（AllenPower）博士之口。他希望我們不要再把癡呆癥患者看作是受害者，認(rèn)為他們是被一種可怕的疾病摧毀了記憶和認(rèn)知能力。相反，鮑爾認(rèn)為癡呆癥“是一個(gè)人體驗(yàn)這個(gè)世界的方式發(fā)生了轉(zhuǎn)變”。 在新書《癡呆癥并非普通疾病》（DementiaBeyondDisease）中，鮑爾認(rèn)為癡呆癥患者不是患有精神病或妄想癥，只是他們看待這個(gè)世界的方式與別人不同。鮑爾的目的不是治療疾病，而是提升癡呆癥患者的幸福指數(shù)。和成本高昂、沒有療效的藥物治療不同，鮑爾找出了數(shù)十種提高癡呆癥患者生活質(zhì)量的方法。 說這種觀點(diǎn)激進(jìn)毫不夸張，它完全顛覆了人們對(duì)阿爾茨海默病主要是精神疾病的看法，并且試圖重新構(gòu)造病患看護(hù)人（鮑爾稱之為伙伴）對(duì)家中病人的護(hù)理方式。 我之所以知道鮑爾博士這個(gè)人，是通過他與EdenAlternative組織的合作。鮑爾博士經(jīng)常為癡呆癥患者熱情發(fā)聲。他有著二十年的長期護(hù)理和康復(fù)工作經(jīng)驗(yàn)，是美國醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)證的老年病學(xué)專家，以及羅徹斯特大學(xué)（UniversityofRochester）醫(yī)學(xué)副教授。目前他就職于紐約州羅徹斯特的圣約翰療養(yǎng)院（St.John’sHome）。 《癡呆癥并非普通疾病》是他關(guān)于失憶癥激進(jìn)觀點(diǎn)的第二本書。他在2010年所著的《癡呆癥不能僅靠藥物治療（DementiaBeyondDrugs）》曾提出了療養(yǎng)院過度使用抗精神類藥物的問題。他的觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為相當(dāng)激進(jìn)，但卻幫助很多機(jī)構(gòu)調(diào)整了對(duì)失憶患者的護(hù)理方式。 在《癡呆癥并非普通疾病》一書中，鮑爾對(duì)其觀點(diǎn)的闡述甚至更進(jìn)了一步。例如，他直言不諱地對(duì)住院護(hù)理機(jī)構(gòu)隔離癡呆癥單元（通常稱為記憶護(hù)理）的普遍做法提出了批評(píng)。與此同時(shí)，他向癡呆癥患者的看護(hù)者提供了很多實(shí)用的建議。 試想一下某個(gè)情緒異常激動(dòng)的人。你可以通過藥物控制她的憤怒情緒，或者你也可以通過理清其情緒低落的原因設(shè)法改善它。比如她也許身體有恙，或者因?yàn)閲?yán)重的噪音而感到不適。她也許無法用言語清楚地表達(dá)感到壓抑的原因。但是，如果你知道如何觀察的話，就能夠從她的肢體語言中讀懂。 音樂也有這樣的作用。丹·科恩（DanCohen）的“音樂與記憶工程”已取得了驕人的成功，該項(xiàng)目通過音樂使得嚴(yán)重癡呆的患者重新對(duì)事物產(chǎn)生認(rèn)知及興趣（如果你還沒有看過介紹這個(gè)項(xiàng)目的獲獎(jiǎng)電影《音樂之生》（AliveInside）的話，你應(yīng)該去看一下）。我的妻子是收容所的牧師，她對(duì)此深有體會(huì)。她通常會(huì)播放贊美詩或其他宗教音樂，以此與那些無法通過其他方式溝通的患者進(jìn)行接觸。 我最近寫了一篇文章，是關(guān)于一位為照顧身患癡呆癥父親而身心疲憊的女性的故事。通過不斷的摸索和實(shí)踐，她學(xué)習(xí)了鮑爾所教予的眾多經(jīng)驗(yàn)和方法，包括這種音樂療法。當(dāng)父親的病情加重時(shí)，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)健康服務(wù)中心的服務(wù)人員就會(huì)放一些他最喜愛的歌曲，這確實(shí)能夠使他恢復(fù)平靜。 鮑爾并不是唯一一個(gè)呼吁大家重新思考癡呆癥護(hù)理方式的專家。就職于紐約州日耳曼城的阿維拉老年醫(yī)學(xué)研究所（AvilaInstituteofGerontology）的皮特·利廉·迪瑪利亞（PeterLillianDiMaria）多年來也一直致力于培養(yǎng)掌握此類技術(shù)的長期護(hù)理專業(yè)人士。 在美國，有超過500萬的民眾正遭受癡呆癥的折磨，但是，我們對(duì)于醫(yī)治這類疾病（請(qǐng)注意，阿爾茨海默病還僅僅只是癡呆癥的一種）的科學(xué)方法卻知之甚少。 在艾倫·鮑爾及皮特等人的幫助下，我們正在學(xué)習(xí)如何為癡呆癥患者打開世界之門?；蛟S你對(duì)于鮑爾先生的觀點(diǎn)無法完全贊同，而他目前的研究還處在初級(jí)階段，部分觀點(diǎn)會(huì)存在一定的不確定性，但是，《癡呆癥并非普通疾病》會(huì)讓你重新審視自己對(duì)癡呆癥的認(rèn)識(shí)。鑒于目前大部分對(duì)癡呆癥患者的醫(yī)療看護(hù)都十分糟糕，這種認(rèn)知的改變可謂是件好事。

老年譫妄的識(shí)別與處理作者：北京協(xié)和醫(yī)院 劉曉紅 王秋梅 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2011-02-12此文章來源于www.cmt.com.cn 典型病例 病歷簡介 患者男性，78歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，意識(shí)改變2天”入院。 5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39.6℃），咳黃痰，納差。至我院急診，查血常規(guī)示，白細(xì)胞7.28×109/L，中性粒細(xì)胞86%；胸片示右下肺斑片影。予莫西沙星抗感染治療4天。退熱后第2天，患者出現(xiàn)睡眠倒錯(cuò)、煩躁、不認(rèn)識(shí)家人，反復(fù)訴說有人要害他。 患者與老伴居樓房二層，有一子別居，平日神智正常，可獨(dú)立生活，大便正常，夜尿3次。 體格及實(shí)驗(yàn)室檢查 體溫36.8℃，脈率84次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg?；颊邌柎鹎蓄}，時(shí)間和空間定向力差，計(jì)算力下降。頸軟，視力和聽力尚可。右下肺可聞及少量濕羅音，心、腹查體未見異常。四肢肌力和肌張力正常，雙下肢不腫。雙側(cè)巴賓斯基（Barbinski）征陰性。 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.521,氧分壓（PO2）66.2mmHg,二氧化碳分壓（PCO2）30.1mmHg,鉀3.8mmol/L,鈉130mmol/L，血糖8.3mmol/L；頭顱CT示：腔隙性梗塞灶，雙側(cè)腦室周圍脫髓鞘改變。 既往史及用藥情況 患者患高血壓病10年，服用氯沙坦鉀片和美托洛爾治療，血壓控制可。有睡眠障礙，長期服用艾司唑侖，近5日未服藥。否認(rèn)藥物過敏史。診斷 社區(qū)獲得性肺炎，譫妄，高血壓病3級(jí)（高危），低鈉血癥。思考問題 入院當(dāng)日，患者表現(xiàn)暴躁，拔輸液管，四處涂抹排泄物?；颊哂勺o(hù)工陪伴，其夫人體弱，在家由兒子陪護(hù)。 遇到這種患者該如何處理？ 譫妄是一種急性腦功能下降狀態(tài)，伴認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙，也稱急性意識(shí)混亂狀態(tài)或代謝性腦病。老年人譫妄發(fā)病率非常高，在美國住院老人中，約20%出現(xiàn)過譫妄；在髖部骨折后，譫妄發(fā)生率達(dá)15%~53%；在監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，譫妄發(fā)生率超過80%。發(fā)生譫妄可使患者住院時(shí)間延長20%，并增加住院花費(fèi)（人均增加2500美元）、住院死亡率及再入院和入護(hù)理院可能。因此，譫妄是常見且嚴(yán)重的老年問題，但診斷率低，約70%的患者未被診斷。譫妄概述 臨床表現(xiàn)患者癥狀常迅速波動(dòng)，且有日落后加重趨勢。特征性表現(xiàn)是意識(shí)混亂，伴時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向障礙，注意力難以集中?？砂樾愿?、情緒和行為改變，甚至出現(xiàn)妄想和幻覺（通常為幻視）。在診治譫妄患者時(shí)，尤其要注意與照料者溝通，詢問患者平日基礎(chǔ)情況并與現(xiàn)狀進(jìn)行比較。 診斷、分型及識(shí)別根據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版修訂版》（DSM-Ⅳ-TR）診斷標(biāo)準(zhǔn)，譫妄的診斷須符合：①意識(shí)障礙（注意力障礙和環(huán)境識(shí)別力下降）；②認(rèn)知功能改變（記憶力缺陷、定向力障礙及言語混亂）或知覺異常（如視錯(cuò)覺、幻覺）；③快速起?。〝?shù)小時(shí)至數(shù)天），病情在一天內(nèi)起伏變化；④有引起譫妄的生理情況證據(jù)（軀體疾病、治療及全身情況）。亦可出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期改變）和精神行為異常等。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，譫妄可分3型：①活動(dòng)亢進(jìn)型表現(xiàn)為高度警覺狀態(tài)，不安，對(duì)刺激過度敏感，可有幻覺或妄想；②活動(dòng)抑制型表現(xiàn)為嗜睡及活動(dòng)減少，此型在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診；③混合型譫妄須與抑郁狀態(tài)和癡呆鑒別，前者表現(xiàn)為情緒、心境低落，至少持續(xù)2周，后者為慢性漸進(jìn)性改變，病情均無明顯波動(dòng)。 因譫妄預(yù)后不良，必須進(jìn)行快速識(shí)別。在臨床工作中，常采用意識(shí)障礙評(píng)估法（CAM）識(shí)別譫妄。該方法簡潔、有效，診斷敏感性為94%~100%,特異性為90%~95%。CAM評(píng)估包括4項(xiàng)。①出現(xiàn)急性神經(jīng)功能狀態(tài)改變且有波動(dòng)。問診要點(diǎn)：患者的認(rèn)知功能是否較基礎(chǔ)水平發(fā)生急性變化？這種異常在一天中是否有波動(dòng)？②注意力不集中。問診要點(diǎn)：患者的注意力是否不易集中（易轉(zhuǎn)移注意力或不能繼續(xù)正在講述的話題）？③思維混亂。問診要點(diǎn)：患者的思維是否混亂或不連貫（對(duì)話不切題、意思不明確、語無倫次或突然轉(zhuǎn)移話題）？④意識(shí)清晰程度改變。問診要點(diǎn)：患者的神志是否清晰[警覺、嗜睡（易叫醒）、昏睡（不易叫醒）、昏迷（不能叫醒）]？其中①、②為必需。 危險(xiǎn)因素①有癡呆、腦器質(zhì)性損害或卒中史，或出現(xiàn)抑郁狀態(tài)；②高齡，合并多種軀體疾病；③活動(dòng)不便或受限。 誘因任何體內(nèi)外環(huán)境的改變或不適均可促發(fā)譫妄，常見誘因?yàn)棰偎幬铮盒录铀幬?、原藥物加量、藥物間相互作用及酒精，須特別注意者包括抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、利尿劑及消化系統(tǒng)藥物（如西咪替丁、雷尼替丁和甲氧氯普胺等）；②電解質(zhì)紊亂：因脫水、血鈉失衡及甲狀腺異常等引起；③藥物用量不足：如停用長期應(yīng)用的鎮(zhèn)靜催眠藥或酒精及鎮(zhèn)痛藥物劑量不足（疼痛控制不滿意）；④感染：以泌尿和呼吸系統(tǒng)感染多見；⑤感覺輸入減少：如存在視力或聽力障礙等；⑥顱內(nèi)病變：包括顱內(nèi)感染、出血及腫瘤等，較少見，僅在有新的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或其他檢查均陰性時(shí)才考慮；⑦排尿或排便異常：如尿潴留及糞嵌塞；⑧心肺功能異常：包括心肌梗死、心律失常、心衰加重，慢性肺病加重及缺氧等。 預(yù)防及治療對(duì)于譫妄，預(yù)防（即去除誘因）重于治療。進(jìn)行多方面干預(yù)可使70歲以上住院患者的譫妄發(fā)生率降低約1/3。術(shù)前進(jìn)行老年科會(huì)診可顯著降低圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率。 對(duì)于已發(fā)生譫妄的患者，最重要的治療是明確并去除可逆性病因或誘因。以行為干預(yù)療法（包括上述各項(xiàng)預(yù)防措施）為主，但須家屬積極配合。值得強(qiáng)調(diào)的是，在與患者交流的過程中，要令患者有安全感，通過交流，使患者恢復(fù)定向力；盡量減少插管治療（可用集尿器代替尿管），且不應(yīng)束縛患者。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)可考慮進(jìn)行藥物干預(yù)（原則上盡量不用）。①有妄想和幻覺，并引起患者極度恐慌；②患者有危險(xiǎn)行為，危及患者自身或他人安全；③陪護(hù)或家屬陪伴安撫和言語安慰無效。可酌情選用小劑量氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物（如利培酮、奧氮平、喹硫平等）。 診療經(jīng)過 臨床表現(xiàn) 患者時(shí)間、空間及人物定向力差，存在妄想及情緒改變。 診斷 患者出現(xiàn)急性認(rèn)知功能改變，起病迅速，癥狀有波動(dòng)，存在睡眠障礙，有軀體疾病證據(jù)，診斷為譫妄。 危險(xiǎn)因素 高齡、基礎(chǔ)腦損害。 誘因 肺部感染、電解質(zhì)紊亂、艾司唑侖撤藥、應(yīng)用喹諾酮類抗生素及住院后環(huán)境改變。 治療 ①去除誘因，糾正低鈉血癥，保證出入量平衡；②停用莫西沙星，改用頭孢呋肟；③行為干預(yù)，請(qǐng)患者兒子至醫(yī)院安慰患者，不用約束帶，提供日歷和鐘表助其恢復(fù)定向力，加強(qiáng)日間活動(dòng)，調(diào)節(jié)病室光線，保證夜間睡眠；④維持服用小劑量艾司唑侖，建議逐漸減量至停用。 治療結(jié)局 2日后，患者神智及定向力正常，記憶力減退；可自行于室內(nèi)行走，食欲、睡眠正常，二便正常。查體BP120/60mmHg，除右下肺聞及少量濕羅音外，無明顯異常。隨后患者出院回家。[4010601]