內(nèi)分泌科

作者丨李萬(wàn)禎來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道年末了，界哥高高興興去體個(gè)檢，準(zhǔn)備過(guò)個(gè)健康幸福年。拿到體檢單，界哥困惑了，甲狀腺結(jié)節(jié)？什么鬼！我一摸脖子，突然覺得無(wú)法呼吸……我得腫瘤了嗎，我要死了嗎？我還沒(méi)玩兒夠呢，世界那么大，我才剛走到村口……盡管甲狀腺結(jié)節(jié)一直以來(lái)表現(xiàn)得“溫文爾雅”，但上膛的槍總是有走火的風(fēng)險(xiǎn)，多少還是擔(dān)心啊。而隨著越來(lái)越多的人被查出甲狀腺結(jié)節(jié)，更是搞得人心惶惶。事實(shí)上，別說(shuō)普通大眾了，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，面對(duì)如此高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也仍然存在很多疑問(wèn)。所以今天，界哥就跟大家好好聊聊甲狀腺結(jié)節(jié)的幾大常見問(wèn)題。1甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率多高？會(huì)不會(huì)演變成甲狀腺癌？流行病學(xué)研究表明，在碘充足地區(qū)，可通過(guò)觸診方法檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率大概是女性5%，男性1%；高分辨超聲可以在19%～68%隨機(jī)抽查人群中探測(cè)到甲狀腺結(jié)節(jié)。所以說(shuō)，甲狀腺結(jié)節(jié)臨床上是非常常見的。其中，有7%～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變，即是甲狀腺癌，可見大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變的。但是，近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其在大城市的女性中。2甲狀腺癌有哪些特殊臨床癥狀？甲狀腺結(jié)節(jié)如有下列情況，應(yīng)警惕或考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者，癌的可能性較大，兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50%為癌。（2）短期內(nèi)突然增大。良性甲狀腺結(jié)節(jié)惡變?yōu)榧谞钕俚头只┗蛭捶只r(shí)，腫物可短期突然增大。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤質(zhì)地硬實(shí)，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動(dòng)受阻或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。（6）頸癌淋巴結(jié)腫大。3甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查，哪些結(jié)果提示可能惡性？甲狀腺超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)病人首選的檢查，也是必選的項(xiàng)目，主要通過(guò)聲像的特征和血流信號(hào)特征來(lái)判定結(jié)節(jié)的良惡性。惡性結(jié)節(jié)的聲像圖特征可表現(xiàn)為：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；縱橫徑比＞1；部分結(jié)節(jié)內(nèi)部可見砂粒樣微小鈣化灶或點(diǎn)狀鈣化灶；彩色多普勒超聲檢查示血流信號(hào)稀少或豐富。常用的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)臨床工作具有指導(dǎo)性意義。4甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有沒(méi)有診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”？細(xì)針穿剌抽吸活檢（FNAB）檢查是目前甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前定性診斷最常用的方法，有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。有研究表明術(shù)前通過(guò)細(xì)針穿剌抽吸活檢來(lái)確診甲狀腺癌的敏感度為83.0%（65.0%～98.0%），特異度為92.0%（72.0%～100.0%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75.0%（50.0%～96.0%），假陰性率為5.0%（1.0%～11.0%），假陽(yáng)性率為5.0%（0～7.0%）。因此，對(duì)于懷疑惡性的結(jié)節(jié)，術(shù)前行細(xì)針穿剌抽吸活檢能夠減少不必要的手術(shù)，指導(dǎo)進(jìn)行一步的治療方案。5良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療也是“一刀切”嗎？多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘131I治療，或者其他治療手段。因此，“一刀切”并不是良性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療手段。出現(xiàn)以下情況，可考慮手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀。（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無(wú)效者；（3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長(zhǎng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。（5）因外觀或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。6甲狀腺結(jié)節(jié)了咋整？問(wèn)指南！中國(guó)指南（2012年）、美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)指南（2015年）、美國(guó)NCCN指南（2017年）三大指南對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治原則是相似的。首先，通過(guò)查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，排除低TSH的甲狀腺腫大。再結(jié)合超聲結(jié)果，對(duì)于懷疑惡變的結(jié)節(jié)，且大小達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)行細(xì)針穿剌抽吸活檢。對(duì)于確診為惡性的結(jié)節(jié)，施以手術(shù)為主的綜合治療；對(duì)于尚未達(dá)到細(xì)針穿剌抽吸活檢標(biāo)準(zhǔn)的或細(xì)針穿剌抽吸活檢顯示陰性的結(jié)節(jié)，可行定期復(fù)查超聲或重復(fù)行FNA檢查或者考慮分子診斷。對(duì)于超聲顯示良性病變的結(jié)節(jié)，則以觀察為主，定期隨訪。7甲狀腺微小乳頭狀癌，選擇手術(shù)還是觀察？近年來(lái)，甲狀腺微小癌（腫瘤最大直徑≤1 cm）的發(fā)生率逐年增加。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球癌癥報(bào)告指出甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌的治療，目前國(guó)內(nèi)外指南均建議行外科手術(shù)治療。但許多人認(rèn)為目前對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌的手術(shù)是過(guò)度治療，因甲狀腺微小乳頭狀癌預(yù)后非常良好，其疾病特異性死亡率<1%，局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率為2％～6％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為1％～2％，認(rèn)為可能是由于此類腫瘤“惰性”的特點(diǎn)而非治療的結(jié)果。因此，有學(xué)者提出將甲狀腺微小乳頭狀癌分為高危組和低危組。對(duì)于高危組，應(yīng)該手術(shù)治療。對(duì)于低危組，可依據(jù)病人的意愿、醫(yī)療資源的狀況及動(dòng)態(tài)觀察的情況，選擇觀察或手術(shù)。在2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中，更加細(xì)化了PTMC可密切觀察不手術(shù)的適應(yīng)證：①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑 ≤5 mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周圍組織侵犯；④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。目前，對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌，還是應(yīng)以手術(shù)為主，但對(duì)于部分低危的患者可以采取觀察或延后手術(shù)。8甲狀腺結(jié)節(jié)的預(yù)后如何？良性甲狀腺結(jié)節(jié)，按照規(guī)范治療，對(duì)患者的生存不會(huì)造成威脅，而甲狀腺癌根據(jù)不同的類型，其預(yù)后差別可以很大，有的發(fā)展緩慢，很少致死，有的發(fā)展迅猛，死亡率很高。總的來(lái)說(shuō)，臨床分期越早，預(yù)后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲狀腺癌的5年生存率分別為98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。據(jù)研究資料統(tǒng)計(jì)，分化型甲狀腺癌的5年、10年生存率分別為93.6%和87.5%，這也是臨床發(fā)病最多的類型（超90%）。而髓樣癌和未分化癌的5年生存率分別為68%和16.81%。

1、標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105凡是超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重10%者為偏重，超過(guò)20%以上者為肥胖；低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%者為偏瘦，低于20%以上者為消瘦。2、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）：結(jié)合身高和體重用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)，計(jì)算公式為體重/身高2（kg/m2）。目前我國(guó)成人BMI的切點(diǎn)為：18.5≤BMI<24kg/m2為正常體重范圍，24≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。3、腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰圍：男≥90 cm，女≥85 cm腰圍的測(cè)量方法：WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)作為測(cè)量點(diǎn)，被測(cè)者取直立位，兩臂自然下垂，在平靜呼吸狀態(tài)下，用軟尺水平環(huán)繞于測(cè)量部位，松緊應(yīng)適度，測(cè)量過(guò)程中應(yīng)避免吸氣，并應(yīng)保持軟尺各部分處于水平位置。

(一)孕期糖尿病的危害1.短期危害 可造成母親先兆子癇、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、感染等。胎兒及新生兒可發(fā)生呼吸窘迫綜合征、黃疸、低鈣血癥、低血糖、血細(xì)胞增多。巨大兒可引發(fā)的肩難產(chǎn)、新生兒缺血缺氧性腦病、骨折甚至死亡等。2.長(zhǎng)期危害 母親再次妊娠時(shí)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；代謝綜合征及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加；子代發(fā)生肥胖、 2型糖尿病等代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（二）孕期糖尿病與診斷標(biāo)準(zhǔn)1.GDM GDM是指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。孕期任何時(shí)間行 75 g OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）， 5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L， OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L， 8.5 mmol/L≤OGTT2 h血糖<11.1 mmol/L，上述血糖值之一達(dá)標(biāo)即診斷GDM。但孕早期單純空腹血糖>5.1mmol/L不能診斷GDM，需要隨訪。2.妊娠期顯性糖尿病 也稱妊娠期間的糖尿病，指孕期任何時(shí)間被發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖負(fù)荷后 2 h血糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。3.孕前糖尿?。≒GDM） 指孕前確診的 1型、 2型或特殊類型糖尿病。（三）計(jì)劃妊娠的糖尿病患者孕前管理1.關(guān)于孕前藥物應(yīng)用 對(duì)二甲雙胍無(wú)法控制的高血糖及時(shí)加用或改用胰島素控制血糖，停用二甲雙胍以外的其他類別口服降糖藥[394]；停用 ACEI、 ARB、 β受體阻滯劑和利尿劑降壓藥，改為拉貝洛爾或二氫吡啶類鈣拮抗劑控制血壓；停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物。鼓勵(lì)孕前服用葉酸。2.孕前血糖目標(biāo) 在不出現(xiàn)低血糖的前提下，空腹和餐后血糖盡可能接近正常，建議 HbA1c<6.5%時(shí)妊娠。應(yīng)用胰島素治療者可HbA1c<7.0%，餐前血糖控制在 3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下。（四）孕期糖尿病的篩查1. 高危人群篩查 孕期高血糖危險(xiǎn)人群包括：有 GDM 史、巨大兒分娩史、肥胖、 PCOS、一級(jí)親屬糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖陽(yáng)性者和無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等。第一次產(chǎn)檢即應(yīng)篩查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或 75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，無(wú)三多一少癥狀者不同日（應(yīng)在 2周內(nèi)）重復(fù)測(cè)定，可診斷妊娠期顯性糖尿病。具有 GDM 高危因素，如第一次產(chǎn)檢評(píng)價(jià)血糖正常，則于孕 24~28 周行 75 g OGTT，必要時(shí)孕晚期再次評(píng)價(jià)。2. 非高危人群篩查 建議所有未曾評(píng)價(jià)血糖的孕婦于妊娠 24～28 周進(jìn)行75 g OGTT評(píng)價(jià)糖代謝狀態(tài)。（五）孕期糖尿病的管理1. 飲食和運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo) 妊娠期間的飲食原則為既能保證孕婦和胎兒能量需要，又能維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。應(yīng)實(shí)行少量多餐制，每日分 5~6 餐。鼓勵(lì)孕期運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)及阻力運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間小于 45 min。2. 血糖監(jiān)測(cè) 自我血糖監(jiān)測(cè)：血糖控制穩(wěn)定或不需要胰島素治療的 GDM 婦女，每周至少測(cè)定一次全天 4 點(diǎn)（空腹和三餐后 2 h）血糖。3.孕期降糖藥物（1）胰島素： ①可應(yīng)用于孕期的胰島素類型：包括所有的人胰島素：（短效、 NPH及預(yù)混的人胰島素）。胰島素類似物有：門冬胰島素和賴脯胰島素。②孕期胰島素應(yīng)用方案：對(duì)于空腹及餐后血糖均升高，推薦三餐前短效/速效胰島素+睡前 NPH。（2）口服降糖藥物： 孕期不推薦使用口服降糖藥。生活方式干預(yù)+二甲雙胍即可控制血糖的育齡期 2 型糖尿病患者以及胰島素抵抗嚴(yán)重應(yīng)用二甲雙胍誘導(dǎo)排卵的PCOS患者，可在服用二甲雙胍的基礎(chǔ)上懷孕，懷孕后停用二甲雙胍。如孕期有特殊原因需要繼續(xù)服用二甲雙胍的患者，應(yīng)在充分告知孕期使用二甲雙胍利弊的前提下，在胰島素基礎(chǔ)上加用二甲雙胍。4.妊娠期血糖控制目標(biāo)與低血糖（1）所有類型的孕期糖尿病孕期血糖目標(biāo)：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后 1 h 血糖<7.8 mmol/L；餐后 2 h 血糖<6.7 mmol/L。（2）孕期血糖控制必須避免低血糖。孕期血糖<4.0mmol/L為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖<3.0 mmol/L必須給予即刻處理。5.孕期糖尿病產(chǎn)后管理（1）孕期高血糖對(duì)母兒兩代人的影響不因妊娠終止而結(jié)束。（2）產(chǎn)后 GDM停用胰島素， PGDM和妊娠期顯性糖尿病胰島素劑量至少減少 1/3。（3）鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。（4） PGDM產(chǎn)后管理同普通人群，妊娠期顯性糖尿病產(chǎn)后需要重新評(píng)估糖尿病類型及糖代謝狀態(tài)， GDM需進(jìn)行短期及長(zhǎng)期隨訪，母兒兩代人代謝相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。（5） GDM隨訪：產(chǎn)后 6～12周行 75 gOGTT評(píng)估糖代謝狀態(tài)。長(zhǎng)期隨訪： GDM產(chǎn)后 1年再行 75 g OGTT評(píng)價(jià)糖代謝狀態(tài)。之后的隨訪間期：無(wú)高危因素者 2~3 年 OGTT 篩查一次。