核醫(yī)學(xué)科

甲狀腺疾病手術(shù)后大部分病人需要服用優(yōu)甲樂(lè)(又名左甲狀腺素鈉片)，尤其是甲狀腺癌患者，術(shù)后更要嚴(yán)格服用優(yōu)甲樂(lè)，預(yù)防復(fù)發(fā)，但是，大多數(shù)患者對(duì)服藥有很大的顧慮，認(rèn)為優(yōu)甲樂(lè)副作用大，天天吃藥麻煩等待，這里給大家介紹一些優(yōu)甲樂(lè)的知識(shí)。1、優(yōu)甲樂(lè)與普通甲狀腺素片的區(qū)別普通甲狀腺素片為T3、T4的混合物，優(yōu)甲樂(lè)是左甲狀腺素片，即T4。優(yōu)甲樂(lè)優(yōu)勢(shì)在于：（1）表面看來(lái)，因?yàn)槿梭w內(nèi)同時(shí)有T3、T4，由T3、T4混合做成片劑似乎很合理。但實(shí)際上人體內(nèi)的絕大多數(shù)的T3，都是由T4轉(zhuǎn)化而來(lái)（大家注意，T3的活性大于T4），因此，甲狀腺癌患者口服較多的優(yōu)甲樂(lè)，抑制了TSH，但并沒(méi)有使體內(nèi)T3增加多少，而僅僅是T4增高，導(dǎo)致的副作用少。（2）優(yōu)甲樂(lè)在價(jià)格上并不貴多少，30多元100片，相信任何家庭都能負(fù)擔(dān)的起。（3）還有，T3半衰期為24小時(shí)，而T4為1周，只要你學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)就知道，服用優(yōu)甲樂(lè)得到的血藥濃度肯定比普通甲狀腺素片穩(wěn)定（過(guò)去服用普通甲狀腺素片的患者一般都是一天兩次服用，患者順應(yīng)性更差）。因此，目前普通甲狀腺素片已經(jīng)遭到淘汰。2、良惡性口服優(yōu)甲樂(lè)的劑量、時(shí)間（1）有很多甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者，不需要做手術(shù)，總希望服用藥物來(lái)控制結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)，ATA指出，對(duì)于碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)應(yīng)用甲狀腺素抑制療法來(lái)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，因此，對(duì)這部分患者，最好的辦法是半年彩超檢查一次。（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性疾病術(shù)后應(yīng)該服用優(yōu)甲樂(lè)，使TSH控制在正常值范圍內(nèi)中低1/3處，如TSH正常參考值為0.27-4.2，處于1-2之間最佳。時(shí)間要根據(jù)TSH復(fù)查結(jié)果決定，即便手術(shù)對(duì)TSH影響不大，最好也服用半年到一年的時(shí)間，能抑制剩余甲狀腺組織的結(jié)節(jié)再生。對(duì)甲狀腺次全切的患者，時(shí)間可能更長(zhǎng)，有可能終生服藥。（3）惡性疾病，口服優(yōu)甲樂(lè)，2011NCCN指南推薦用2.11ug/KG/day，使TSH小于0.1（完全抑制），同時(shí)，NCCN指南亦強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者個(gè)體情況（心臟、骨質(zhì)疏松、甲亢毒性）選擇最佳抑制劑量，使TSH稍小于正常值低限或稍高于正常值低限。當(dāng)然剩余甲狀腺組織多少不同，所需服用優(yōu)甲樂(lè)劑量也不同。歐美對(duì)甲狀腺癌采用全切的多，國(guó)內(nèi)許多還有殘余甲狀腺組織，故2.11可能指的是全切病人的劑量。因此復(fù)查甲狀腺功能很重要，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)節(jié)優(yōu)甲樂(lè)的劑量。服用時(shí)間至少嚴(yán)格5年，5年后不復(fù)發(fā)，可考慮酌情減量。

血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，一般來(lái)說(shuō)新生兒發(fā)病率約2%～3%，1歲以后高達(dá)12%。早產(chǎn)兒、低體重兒發(fā)病率更高，達(dá)到20%；女嬰發(fā)病率是男嬰的3倍。大約80%的血管瘤是單發(fā)的即一個(gè)部位，20%是多發(fā)的即全身多處。部分病變可繼發(fā)感染、出血、潰瘍，少部分血管瘤還會(huì)侵占粘膜、肌肉、骨骼、顱內(nèi)等部位，造成一定的生理功能障礙。大部分血管瘤在出生時(shí)即存在，其余大多在出生后1月內(nèi)出現(xiàn)，初期常為體表淡紅色斑點(diǎn)，不突出皮膚，短時(shí)間內(nèi)迅速長(zhǎng)大融合為鮮紅色斑塊或腫塊，表明呈草莓狀；但深部血管瘤顏色改變不明顯或呈藍(lán)色。皮膚血管瘤分為：?jiǎn)渭冃悦?xì)血管瘤(多在出生后3～5周出現(xiàn)。常常好發(fā)于面部、頸部和身體軀干部等部位?！銌蝹€(gè)或多個(gè)，高出皮膚表面，呈草莓狀分葉形態(tài)，邊界清楚，質(zhì)軟，鮮紅，即草莓狀血管瘤，壓之不退色) 、鮮紅斑痣（鮮紅斑痣又稱葡萄酒樣痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張痣，多在出生時(shí)或生后不久發(fā)生。好發(fā)于面部，頸部。好發(fā)于頭頸部和面部，多為單側(cè)性。發(fā)生于前額、鼻梁或枕部的往往可自行消退，較大的或廣泛的常終生存在。呈鮮紅色斑片狀，不高出皮面，壓之退色）海綿狀血管瘤（主要為靜脈形成，多在出生時(shí)或生后不久發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)好發(fā)于軀干部，常常為鴿蛋至雞蛋大小。因按壓其局部呈海綿狀感而得名。高出皮膚表面，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，邊界不清楚，質(zhì)軟富有彈性，淡紫或紫藍(lán)色，擠壓后可明顯縮小。表面皮膚正常或與腫瘤粘連而萎縮，位于皮下或粘膜下，也可發(fā)生于肌肉、骨胳或內(nèi)臟。）混合型血管瘤4 型，混合型血管瘤為上述2種或2種以上類型的混合，可發(fā)生于人體的各個(gè)部位，最常發(fā)生在頭頸部及四肢體表淺部。病理過(guò)程,分為2個(gè)完全不同階段,即增生期和消退期。血管瘤在5歲內(nèi)有自然消退的傾向，少部分患兒于7～8歲時(shí)可完全消退，但不可盲目消極等待，有些草莓狀血管瘤可發(fā)展為混合型血管瘤或海綿狀血管瘤。有10%～20%的患兒于病變部位呈不同程度的皮膚損害，多為皮膚微小血管擴(kuò)張，皮膚泛白起皺或有皮膚疤痕、萎縮，大面積的血管瘤消退后可能有局部皮膚松弛。雖然，有的嬰幼兒血管瘤在1歲之后開始自行消退，但是增殖期血管瘤可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如潰瘍、出血、感染等常可導(dǎo)致毀容。消極的等待、不治療而任其自然發(fā)展，最終結(jié)局不一，生長(zhǎng)期血管瘤因瘤體增大、增厚，即使以后病灶消退也會(huì)遺留美容缺陷：疤痕、皮膚皺折、色素殘留等。尤其位于面頸部的血管瘤會(huì)對(duì)患兒及其家長(zhǎng)造成較大的社會(huì)心理創(chuàng)傷，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。如能在增生早期就能控制皮損生長(zhǎng)增殖，可以使皮膚外觀的破壞最小化，而基本保持皮膚外觀。例如位于特殊部位的血管瘤影響美觀及其功能，尤其是眼瞼、結(jié)膜的血管瘤將影響視力；位于口、咽、鼻部等呼吸道則會(huì)導(dǎo)致呼吸障礙。特別是海綿狀及混合性血管瘤，自然消退的可能性極小，有必要及時(shí)進(jìn)行積極治療以控制其發(fā)展及盡早予治愈。常見治療方法包括同位素敷貼、激光療法、液氮冷凍、硬化劑或平陽(yáng)霉素局部注射、口服激素、瘤體約束、介入治療及手術(shù)切除等。自從2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)》上首次介紹普萘洛爾(propranolol,心得安)用于血管瘤的治療后，國(guó)內(nèi)外也有用心得安成功治療血管瘤的報(bào)道，主要針對(duì)瘤體大和不適于敷貼治療的特殊部位，一般使用1mg/kg一次頓服。治療過(guò)程特別需要注意心得安對(duì)兒童的副作用：減慢心率，降低血壓，低血糖，支氣管痙攣等。醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒年齡、瘤體部位、類型、形態(tài)、進(jìn)展等選擇不同治療方法。比較而言，同位素敷貼方法簡(jiǎn)單易行，不留疤痕，尤其對(duì)于顏面部的治療效果好。同位素敷貼治療皮膚血管瘤在國(guó)內(nèi)1958年就陸續(xù)開展，已經(jīng)積累多年臨床經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)證明，同位素敷貼利用β射線治療血管瘤是一種效果好、簡(jiǎn)單方便的成熟治療方法，并且經(jīng)濟(jì)、安全，對(duì)兒童無(wú)痛苦和傷害。放射性藥物敷貼治療是將放射性核素制成敷貼器治療血管瘤，目前主要包括32P敷貼器敷貼治療32P發(fā)射純?chǔ)?射線，其β-粒子最大能量為1.71MeV，大部份在組織深處3～4mm其能量已被吸收。它的優(yōu)點(diǎn)：可根據(jù)患者病變形狀、大小制成適應(yīng)相應(yīng)患者的放射性強(qiáng)度、形狀、大小的特異性敷貼器。缺點(diǎn)：需要醫(yī)師臨時(shí)配制，患者敷貼時(shí)間長(zhǎng)，需要敷貼幾十小時(shí)。治療方案分為：一次大劑量法：一次完成整個(gè)療程的總劑量，需要醫(yī)師有豐富經(jīng)驗(yàn)和準(zhǔn)確地判斷。優(yōu)點(diǎn)是只需要一、兩次治療，病人容易接受。缺點(diǎn)是皮膚急劇反應(yīng)出現(xiàn)的機(jī)率大。分次小劑量法：將總輻射劑量分成多次給予，每次較小劑量，適合顏面部位和特殊部位病灶。優(yōu)點(diǎn)是反應(yīng)較小，便于觀察。缺點(diǎn)是治療期長(zhǎng)、麻煩。不管采用哪種方法，目前認(rèn)為，輻射劑量應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。敷貼治療對(duì)草莓狀血管瘤效果最好（97.5%治愈），照射劑量小，療程短，這可能與草莓狀血管瘤主要由增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，對(duì)射線敏感性好，以及與β射線的物理特性有關(guān)。鮮紅斑痣對(duì)射線不甚敏感，治愈率較低。鮮紅斑痣是血管瘤中較頑固的一種，敷貼治療效果差，用染料激光治療效果好。海綿狀血管瘤發(fā)生在皮下及粘膜下，范圍較廣或部位較深，呈淡紫色或紫藍(lán)色的皮下結(jié)節(jié)。這類主要是靜脈形成的，射線不易到達(dá)，吸收β射線劑量有限，同位素敷貼治療治療效果不理想，往往需要多次反復(fù)照射；深達(dá)肌層的海綿狀血管瘤，β射線所能達(dá)到的劑量很小， 這一類血管瘤， 可采用同位素32磷血管瘤體內(nèi)注射治療?；旌闲脱芰龆嘁圆葺疇詈秃＞d狀血管瘤的形式存在，海綿狀血管瘤通常只在皮下和粘膜下，單純同位素敷貼治療效果不理想，需配合同位素32磷血管瘤體內(nèi)注射治療在治療時(shí)機(jī)選擇上，以年齡越小，治療效果越好。我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn) < 6個(gè)月的單純性毛細(xì)血管瘤患兒痊愈率高達(dá)97. 5%，絕大多數(shù)在第一療程治療后均能獲得痊愈。這可能與患兒年齡小時(shí)，血管瘤發(fā)展快，對(duì)射線敏感；隨年齡增大，病變發(fā)展慢，對(duì)射線敏感性降低等有關(guān)，所以小兒血管瘤尤其是草莓狀血管瘤的治療應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早治療，治療越早越好。治療中應(yīng)注意以下問(wèn)題: ①選擇患兒睡眠、哺乳等安靜時(shí)進(jìn)行，受照射部位容易固定，從而保證治療的連續(xù)性。②對(duì)血管瘤面積大的患兒,應(yīng)事先標(biāo)記和劃分區(qū)域，以免漏照或多照，同時(shí)要注意兩區(qū)域的交界處，以免該處產(chǎn)生重疊照射或漏照，影響療效。要特別注意瘤體外緣潛在的病變區(qū)，其治療范圍要略大于肉眼可見瘤體的邊緣。③告知家長(zhǎng)治療可能出現(xiàn)的情況及出現(xiàn)情況后該如何處理等。患處禁用肥皂、熱水燙洗,騷抓，以免出現(xiàn)潰破。一旦皮膚破損則易形成慢性放射性皮炎或潰瘍，較難愈合。如果已破損,，應(yīng)停止敷貼治療，給予金因鈦、百多邦軟膏治療，必要時(shí)去外科換藥處理。④對(duì)于顏面部血管瘤治療要特別仔細(xì)小心，避免過(guò)度照射引起皮膚損傷后遺癥。實(shí)踐證明以略保守為宜，可能需要小劑量多次治療，盡量避免出現(xiàn)濕性紅斑或感染。在臨床工作中，經(jīng)常遇到患者父母特別心急，甚至要求醫(yī)師增加治療劑量，以求盡快治愈。特別提醒：同位素敷貼治療是一種慢性、無(wú)痛苦的治療方法，患者父母需要有耐心，需要聽從醫(yī)師意見，不能因?yàn)槎啻螐?fù)診而怕麻煩！醫(yī)師更要本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療態(tài)度，認(rèn)真制定治療計(jì)劃，并仔細(xì)和患者父母溝通。就診地址：鄭州市第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；電話：89913521

甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減），是由于甲狀腺激素合成及分泌減少、或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種全身性疾病。正因?yàn)槭侨硇约膊?、累及器官繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床上遇見時(shí)難免會(huì)顧此失彼——本文即在此對(duì)甲減的臨床表現(xiàn)做一匯總： 一般表現(xiàn)： 即基礎(chǔ)代謝率低癥候群：怕冷；皮膚干燥、少汗、粗糙、泛黃、發(fā)涼；毛發(fā)稀疏、干枯脫落；指甲脆、有裂紋；瞌睡、表情淡漠、動(dòng)作緩慢；記憶力差、智力減退；輕度貧血；體重增加等。 內(nèi)分泌系統(tǒng)： 胰島素降解率下降，且患者對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)，腎上腺皮質(zhì)功能比正常偏低，可表現(xiàn)ACTH分泌正常或降低ACTH興奮試驗(yàn)延遲；血和尿皮質(zhì)醇降低； 交感神經(jīng)活動(dòng)降低。 心血管系統(tǒng)： 心律緩慢、心音低弱、心排血量明顯減少，心臟可呈普遍性擴(kuò)大；常伴有心包積液、一般為高比重漿液性滲出物，同時(shí)可有胸腔或腹腔積液；久病者由于血膽固醇增高，易發(fā)生冠心病，心律失常等；但因心肌耗氧量減少，心絞痛與心力衰竭者少見。 消化系統(tǒng)： 食欲減退、大便秘結(jié)、腹脹、腸鳴、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏；肝功能檢查中乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶有可能增高。 呼吸系統(tǒng)： 因黏液性水腫、肥胖、充血、胸腔積液及循環(huán)系統(tǒng)功能減退等綜合因素引起呼吸急促、胸悶氣短，肺泡中二氧化碳彌散能力降低，產(chǎn)生咽癢、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，甚至出現(xiàn)二氧化碳麻醉現(xiàn)象。 血液系統(tǒng)： 甲減時(shí)，甲狀腺激素不足會(huì)導(dǎo)致造血功能減退、紅細(xì)胞生成數(shù)減少；胃酸缺乏導(dǎo)致鐵和維生素B12吸收不良；若系女士月經(jīng)量多，則可使患者中多數(shù)有輕、中度的正常色素和低色素小紅細(xì)胞型貧血，少數(shù)有惡性貧血；血沉亦可增快；凝血因子Ⅷ、Ⅸ因子缺乏造成凝血機(jī)制減弱，易發(fā)生出血現(xiàn)象。 泌尿系統(tǒng)及水電解質(zhì)代謝： 腎臟血流量常減少；腎小球的基底膜增厚可出現(xiàn)少量的蛋白尿；腎臟排泄功能受損可致水潴留。 精神神經(jīng)系統(tǒng)： 倦怠、記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍；視力、聽力、觸覺(jué)、嗅覺(jué)亦遲鈍；多瞌睡、精神抑郁、多慮；可伴有頭昏、頭暈、耳鳴。累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)可有四肢感覺(jué)異常如麻木、燒灼感等，約半數(shù)患者可見四肢末端感覺(jué)減退、肌力減退、手足麻木。 肌肉與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)： 肌肉收縮與松弛均延遲，主要累及肩、背部肌肉，有的患者暫時(shí)強(qiáng)直、痙攣疼痛，或出現(xiàn)齒輪樣動(dòng)作，偶見重癥肌無(wú)力；骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少、骨質(zhì)密度可增高；關(guān)節(jié)不靈、有強(qiáng)直感、受冷后疼痛加重。 生殖系統(tǒng)： 男性可出現(xiàn)性功能低下、性成熟推遲、副性征落后、性欲減退、陽(yáng)痿和睪丸萎縮；女性可有初潮早、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血過(guò)多或閉經(jīng)，可致不孕。