功能科

12月13日，由解放軍總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院組織的慢性乙肝E-成像國際前瞻性多中心研究中國站（LE2)啟動(dòng)及技術(shù)準(zhǔn)備會(huì)在北京舉行。鄭州市第六人民醫(yī)院（河南省傳染病醫(yī)院）B超室主任馮少陽受邀參加此次會(huì)議，并當(dāng)選為LE2河南研究分中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人。據(jù)悉，該項(xiàng)目由歐美發(fā)達(dá)國家和中國共同開展實(shí)施，此次我國共有17家三甲醫(yī)院參與此次項(xiàng)目的研究與實(shí)施，鄭州市六院是河南省唯一一家當(dāng)選醫(yī)院。對于河南的眾多肝病患者來說，這是一個(gè)巨大的利好消息，這意味著，在進(jìn)行肝臟纖維化程度的定量檢測時(shí)，肝穿刺活檢不再是唯一的手段。12月18日，超聲E成像技術(shù)正式在鄭州市六院開展，以其無創(chuàng)、無痛、快捷的優(yōu)點(diǎn)，造福廣大肝病患者和腫瘤患者，該院的超聲診療也隨之進(jìn)入E超時(shí)代，加上市六院已有的超聲造影新技術(shù)，市六院的超聲診斷正向著一個(gè)新的高度邁進(jìn)。超聲波“觸摸”肝臟測定硬度E成像（E超），即二維實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，是一種能夠全面應(yīng)用在淺表組織、腹部組織、腔內(nèi)組織等的硬度測量成像技術(shù)，它出現(xiàn)在B超、D超（彩超）之后，在超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展史上具有里程碑意義。鄭州市六院超聲室主任馮少陽說，通俗地講，E成像就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一種“聲觸診”手段，它利用聲波去觸診患者的肝臟和其他組織，并通過不同的顏色和組織硬度值（單位：kPa）來反映所“觸摸”部位的硬度，就好像醫(yī)生延伸的、無形的手。它為醫(yī)學(xué)界提供了與以往影像檢查完全不同的硬度成像模式，使醫(yī)生可以快速得到人體組織的硬度數(shù)值。我國是乙肝大國，河南是乙肝大省，臨床數(shù)據(jù)顯示，約有40%的乙肝患者將會(huì)發(fā)展成為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，因此，對于乙肝患者來說，肝硬度（肝纖維化）的檢測極為重要，肝纖維化的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、提早治療、合理用藥，可以有效減緩甚至逆轉(zhuǎn)病程。肝穿刺病理檢測是肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是作為一種侵入性的有創(chuàng)檢查，不適于反復(fù)使用。因而，臨床中迫切需要一種無創(chuàng)、方便且能夠準(zhǔn)確評價(jià)肝纖維化嚴(yán)重程度的診斷工具。于是，超聲E成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。檢測結(jié)果與病理結(jié)果高度符合超聲E成像診斷，是目前世界上唯一通過FDA（美國食品藥品監(jiān)督管理局）認(rèn)證的實(shí)時(shí)、全定量的軟組織硬度測量工具。它第一次實(shí)現(xiàn)了在同步可視化的條件下，實(shí)時(shí)、快速、無創(chuàng)、定量地評估肝臟纖維化，且檢測結(jié)果與病理結(jié)果高度符合。馮少陽說，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上常以Metavir評分F0—F4來表示肝纖維化的程度，F(xiàn)0表示正常，F(xiàn)1表示有輕度纖維化，依次遞增，F(xiàn)4代表肝硬化。統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，超聲E成像技術(shù)在F0-F1階段的準(zhǔn)確率在90%左右，在F3、F4階段的準(zhǔn)確率在92%以上。27歲的何萌（化名）是一名乙肝病毒攜帶者，12月26日，他在鄭州市六院進(jìn)行例行的常規(guī)檢查時(shí)順便做了超聲E成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有肝纖維化的跡象，“檢測結(jié)果顯示，他的肝纖維化介于輕度與中度之間”，馮少陽說，這個(gè)發(fā)現(xiàn)對于何萌來說意義重大，“因?yàn)楝F(xiàn)在還沒有其他癥狀，患者很容易忽略，而一旦有癥狀之后再來檢查，情況可能就比較嚴(yán)重了。”無創(chuàng)、快捷、價(jià)格低廉目前，E成像技術(shù)已經(jīng)在歐洲及世界超聲聯(lián)合會(huì)、歐洲肝病協(xié)會(huì)中得到了廣泛的推薦和好評。它的出現(xiàn)，讓影像醫(yī)生對于組織硬度的精確快速評估的夢想成為了現(xiàn)實(shí)?！皯?yīng)用E成像無創(chuàng)評估肝臟纖維化意義重大”，馮少陽說，穿刺活檢固然準(zhǔn)確，但是它就相當(dāng)于一臺(tái)小型的手術(shù)，病人要經(jīng)歷超聲定位、消毒、麻醉、切口、超聲引導(dǎo)下的穿刺等多個(gè)過程，而且有麻醉意外和穿刺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，穿刺完成后病人至少要一天不能活動(dòng)，病理結(jié)果出來還需要數(shù)天。”而E成像技術(shù)完全規(guī)避了這些缺點(diǎn)，與穿刺活檢相比，它所需時(shí)間基本等同于超聲定位的時(shí)間，“也就是說，兩項(xiàng)檢測同時(shí)開始的話，穿刺活檢的第一個(gè)程序結(jié)束，超聲E成像已經(jīng)全部完成了。”為了保證超聲E成像技術(shù)的精確度，每位接受檢測的患者都要做三次測定，然后取三次測定的平均值，“全部過程需要3-5分鐘?！睆馁M(fèi)用方面比較，超聲E成像也遠(yuǎn)比肝穿刺低廉，“費(fèi)用一共不到200元，省市醫(yī)保和新農(nóng)合均可報(bào)銷。”據(jù)悉，超聲E成像技術(shù)不僅應(yīng)用于肝硬度定量檢測，還能夠?qū)θ橄佟⒓谞钕?、肌肉、肌腱、血管、胰腺、子宮、前列腺等器官進(jìn)行定量分析、良惡性腫瘤的鑒別，彌漫性病變的精確分級診斷，完成傳統(tǒng)彩超不能實(shí)現(xiàn)的組織定量分析。

一間黑屋，表情嚴(yán)肅，拿著一個(gè)探頭，對著一臺(tái)儀器，在病人身上涂著一層滑溜溜，粘乎乎的，不知道是什么的東東….這應(yīng)該就是大部分人對超聲科醫(yī)生的印象。 誤會(huì)之一：常常被叫做“姑娘、護(hù)士、師傅”，卻很少有人叫我們醫(yī)生 常常被叫做“姑娘、護(hù)士、師傅”，我們除了委屈，別無他言。我們手持著“醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證書”，你說，我們不是醫(yī)生，那誰算是呢。誤會(huì)的緣由，只是因?yàn)樵谥袊?，超聲醫(yī)生是身兼技師和醫(yī)師兩職。 誤會(huì)之二：超聲檢查是純粹根據(jù)儀器檢查的，超聲科醫(yī)生的工作沒有技術(shù)含量 不管是非超聲科的其他醫(yī)生，還是患者，還是我身邊的朋友，都有這樣的認(rèn)為，都認(rèn)為超聲檢查是一個(gè)沒有技術(shù)含量的工作。認(rèn)為檢查的結(jié)果，是儀器自動(dòng)給出的。在醫(yī)院里面，確實(shí)有這樣的檢查，但絕不是超聲，而且即使是全自動(dòng)的檢查結(jié)果，也是需要相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員做質(zhì)控的。大家都知道，儀器也有不聽使喚的時(shí)候。 超聲的每一幅圖像，都是靠超聲醫(yī)生親自探查并采集的，每一個(gè)患者，至少都有10張以上的圖像存儲(chǔ)，對于比較復(fù)雜的病例，有幾十甚至上百張。而且，所有的圖像，都需要超聲醫(yī)生在邊探查的時(shí)候，邊思考，邊分析的。這是一個(gè)真正手腦并用的工作。對于每一個(gè)患者的最后診斷，都是在我們邊探查、邊思考的過程中形成的。我們要隨時(shí)根據(jù)患者的不同圖像來改變不同的切面觀察，并測量相關(guān)的數(shù)據(jù)，并根據(jù)醫(yī)生和患者提供的信息來決定哪些地方是重點(diǎn)觀察的，哪些需要彩色多普勒血流顯像，哪些需要測量血流速度，阻力指數(shù)，哪些地方是著重描述的。 誤會(huì)之三：報(bào)告是自動(dòng)出來的嗎？ 當(dāng)然不是。檢查完畢，工作只是做完了一半，雖然現(xiàn)在有了超聲工作站，可以及時(shí)存儲(chǔ)圖像并提供了報(bào)告模版，可以省下不少功夫。但除了正常的報(bào)告我們可以直接復(fù)制以外。其他的所有報(bào)告都是經(jīng)過超聲醫(yī)生編輯，一字一字打印出來的。所以，如果您的報(bào)告出得稍微晚些，不要抱怨醫(yī)生慢，因?yàn)獒t(yī)生要一張張分析圖片，要好好思考并記錄、打印出來，是需要時(shí)間的。很多時(shí)候，我們還需要對比原來的檢查結(jié)果或其他的影像學(xué)檢查結(jié)果，給您作出正確的診斷。 誤會(huì)之四：超聲醫(yī)生態(tài)度很不好，我問他什么，他要不愛理不理，要不就說您最好還是去問您的主管醫(yī)生吧 之前講過，我們的工作是手腦并用的工作。我們在操作的同時(shí)，腦子里也在不斷的思考，您的絮絮叨叨，只會(huì)打斷醫(yī)生的思路。如果醫(yī)生需要了解您的相關(guān)信息，他自然會(huì)有選擇的問您相關(guān)的問題。超聲醫(yī)生的工作職責(zé)就是替您做好檢查，然后作出正確的診斷。至于您要采用什么樣的治療，要做什么樣的手術(shù)，手術(shù)恢復(fù)要多少天，甚至多少錢的問題，您問您的主診醫(yī)生，他自然會(huì)告訴您。不是因?yàn)槌曖t(yī)生不懂，只是因?yàn)槁氊?zé)和分工不同。 誤會(huì)之五：超聲檢查太慢了，你不能快點(diǎn)嗎？ 超聲的所有圖像和切面都是靠醫(yī)生實(shí)時(shí)的觀察和存儲(chǔ)的，雖然，對于高年資的醫(yī)生，由于工作經(jīng)驗(yàn)豐富，操作熟練，可能檢查的速度會(huì)相對的快些，但是，您所要求的快，也是不可能完成的任務(wù)。 誤會(huì)之六：超聲圖像很簡單，我也會(huì)看 我常常聽到醫(yī)院里面很多非超聲科的醫(yī)生或者護(hù)士，甚至護(hù)工都說，你們B超可真簡單，我都會(huì)看你們的圖像了。然后，便會(huì)有很多臨床科室爭先恐后的買儀器，甚至形成一股人人學(xué)超聲的熱潮。然而，機(jī)器買了，也學(xué)了，當(dāng)你拿上探頭的那一刻，你才發(fā)現(xiàn)，你原來什么都不會(huì)，甚至不可能學(xué)會(huì)。你能看懂和你能打出圖像，根本是兩回事。超聲科醫(yī)生打出來的圖，指給你看的時(shí)候你能看懂，和你自己打出來自己能看懂，又是另外的境界。到最后，其實(shí)真正能掌握這門技術(shù)的臨床醫(yī)生，其實(shí)，真是少之又少。到最后熱情散去，機(jī)器也被閑置了，床邊，急診，術(shù)中超聲，依然是我們在不停的忙碌的奔跑。不要輕易說你會(huì)超聲了，也不要輕易學(xué)超聲，除非，你能夠花上五年以上的功夫年復(fù)一年，日復(fù)一日的從事這份工作。這和你的智商無關(guān)。 誤會(huì)之七：超聲科的都不是醫(yī)生 這個(gè)和誤會(huì)之一有相同之處。為什么會(huì)這樣認(rèn)為呢，是因?yàn)殚L久以來，我們都有這樣的共識(shí)，認(rèn)為在醫(yī)院里面，幫我們看病、開藥的才是醫(yī)生，其他的都不算是。但你所不了解的是，其實(shí)超聲科的醫(yī)生，每一個(gè)醫(yī)生都需要通過全國的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試并注冊，才能正式上崗，必須要同時(shí)取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證書以后，才能從事彩超的檢查工作。他們中，有的畢業(yè)于醫(yī)學(xué)影像與核醫(yī)學(xué)專業(yè)，有的畢業(yè)于臨床專業(yè)。他們中間，除了大學(xué)本科學(xué)歷，還有相當(dāng)一部分是碩士、博士。特別是在三甲醫(yī)院，碩士以上學(xué)歷占了2/3以上。他們除了專修醫(yī)學(xué)影像學(xué)以外，同樣要研修內(nèi)、外、婦、兒、傳等臨床學(xué)科，實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)和畢業(yè)輪科，一個(gè)都不能少。他們除了必須要掌握超聲儀器的操作，超聲圖像的探查以外，超聲術(shù)語的描述，超聲報(bào)告的書寫以外，他們也必須掌握每一個(gè)?？频某Ｒ娂膊?、多發(fā)病甚至疑難疾病的診斷和鑒別診斷?？梢院翢o夸張的說，每一個(gè)超聲醫(yī)生都是一個(gè)合格的全科醫(yī)生。他們在每一次，針對每一個(gè)病人的檢查中，均在做著診斷與鑒別診斷。雖然超聲醫(yī)生不開藥，貌似也不治病，但他對每一種疾病的了解程度，一點(diǎn)都不會(huì)遜色。 誤會(huì)之八：涂在身上的那種粘乎乎，滑滑的東西，實(shí)在太臟了 這個(gè)問題，我們每一天都要解釋很多遍，是耦合劑。耦合劑的成分為水溶性高分子凝膠。我們用它的目的是用來排除探頭和被測物體之間的空氣，使超聲波能有效地穿入被測物達(dá)到有效檢測目的。你覺得它臟，是因?yàn)槟闾珪?huì)聯(lián)想了。很多病人在檢查后，要浪費(fèi)很多紙，在自己身上反復(fù)擦以后，還嫌不干凈。其實(shí)你只需要用一兩張紙，把附著在皮膚上的耦合劑擦一擦，以免弄濕你的衣服，其他的很快就會(huì)干，變得無影無蹤了。 誤會(huì)之九：超聲工作好清閑 超聲醫(yī)生的工作，很多人以為是美差。夏天有冷氣，冬天有暖氣，貌似也不加班。 保持室內(nèi)恒定的一定的溫度和濕度，是儀器保養(yǎng)的要求。 超聲檢查是徒手工作，我們一直是使用右手握著探頭幫病人做檢查，有時(shí)候，對于一些檢查體位不配合的患者，我們還得要扭著身體去，長期工作的結(jié)果是頸椎病和肩周炎的職業(yè)病的光臨，甚至不同程度的脊柱側(cè)彎。 近距離的看儀器顯示屏和電腦的結(jié)果，除了近視、視疲勞、散光、結(jié)膜炎，還有其他眼睛的問題。 不加班只是夢想。現(xiàn)在超聲檢查已經(jīng)是一項(xiàng)臨床的常規(guī)檢查，天天人滿為患。而我們預(yù)約的時(shí)間，只是檢查患者的時(shí)間，報(bào)告什么時(shí)候發(fā)，當(dāng)然是做完檢查再發(fā)。到了下班時(shí)間，我們不再接診病人了，別人就以為我們多好，準(zhǔn)時(shí)下班了。其實(shí)，很多時(shí)候，我們的后續(xù)工作還沒有完，我們還得呆在里面繼續(xù)發(fā)報(bào)告。 誤會(huì)之十 就幫我加一個(gè)單而已，做個(gè)檢查就幾分鐘 不管是在當(dāng)天的檢查的患者已經(jīng)排滿，還是在下班已經(jīng)很久以后，我們都會(huì)遇到要求來加單的患者。如果醫(yī)生表示拒絕，他會(huì)立即回一句：做個(gè)檢查不就幾分鐘嗎？你加會(huì)兒班不行嗎？甚至在下班時(shí)間過去了很久，我們因?yàn)榧影鄾]有走，也經(jīng)常遇到這樣的情況，“反正你都加班了，又沒有回去，多加一會(huì)也不會(huì)怎樣…”諸如此類的。 是的，也許一個(gè)檢查只需要幾分鐘，但對于有些比較復(fù)雜的病例，我們有時(shí)需要半小時(shí)，甚至一小時(shí)以上。而我們每一天排患者的人次，只是按照每一個(gè)正?；颊邫z查時(shí)間來設(shè)置的。就是說，只要有一個(gè)復(fù)雜的病例，或者有一個(gè)急診，那我們都得加班。也許您的檢查只是需要幾分鐘，但我們每一天的工作中，每一個(gè)幾分鐘，都是在持續(xù)的工作中。 是的，你認(rèn)為醫(yī)生加班是理所當(dāng)然。多加一會(huì)班，對你當(dāng)然沒有任何影響。但如果你的家人也是醫(yī)生，如果他天天晚歸，你以為如何？滿足你一個(gè)人的要求，就會(huì)有十個(gè)甚至更多的人來要求，那醫(yī)生要怎么下班。姑且不說，所有醫(yī)院的醫(yī)生加班，是沒有加班費(fèi)一說的。醫(yī)生也需要休息，才能保證第二天的工作。因?yàn)橄癯暱七@樣的科室，因?yàn)闆]有一線值班，所以，所有的醫(yī)生在工作日都是需要天天上班的。日日加班，如何保障休息，又如何保障工作的質(zhì)量。 如果您急病，可以上急診，如果需要住院，住院部也有值班醫(yī)生。如果您病情急，確實(shí)需要檢查，醫(yī)院也會(huì)相應(yīng)的安排。您的理直氣壯的理，究竟在哪里？ 如果您看了此文，表示理解我們的工作，那請您下次去醫(yī)院的時(shí)候，看到醫(yī)務(wù)人員，不管他穿著白色的工作服，還是藍(lán)色的工作服，不管他是病房的、門診的、影像科的、檢驗(yàn)科的、超聲科的、還是…都請您叫他“醫(yī)生”，這就足夠了。 任何一個(gè)行業(yè)，都需要被尊重，被理解！

一、適應(yīng)證1. 肝臟局灶性病變（Focal liver lesions, FLLs）的定性診斷，如：（1） 常規(guī)超聲檢查或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的病變。（2） 慢性肝炎、肝硬化，常規(guī)超聲篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的病變。（3） 有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)的病變。（4） 肝內(nèi)脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內(nèi)的栓塞物，不能明確其性質(zhì)。（5） 復(fù)雜性囊腫或囊實(shí)性腫物。2. 常規(guī)超聲疑似存在病變，或者其它影像檢查發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測的靈敏度并進(jìn)一步做出定性診斷，或在CEUS引導(dǎo)下進(jìn)行組織活檢、介入治療。3. 對移植肝，CEUS用于全面評估受體和供肝血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內(nèi)出現(xiàn)的異常病變。4. 肝外傷（詳見「腹部實(shí)質(zhì)性器官創(chuàng)傷超聲造影臨床應(yīng)用指南」）。5. 肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應(yīng)用：（1） 治療前明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目及血供狀況。（2） 治療中引導(dǎo)定位。常規(guī)超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)難以與原先的消融灶區(qū)分時(shí)，可采用CEUS引導(dǎo)靶向穿刺，以達(dá)到精準(zhǔn)的治療。（3） 治療結(jié)束后即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補(bǔ)充治療。（4） 隨訪中判定腫瘤的局部治療效果。6. 肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、局部放療、注藥治療及靶向治療等療效的評價(jià)。二、 檢查前準(zhǔn)備1. 造影劑制備及注射要求參見總論。2. 建立患者周圍靜脈通道。3. 了解受檢者臨床資料（病史、實(shí)驗(yàn)室和其它影像學(xué)檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌癥（見總論）；并獲得知情同意。三、 檢查方法按下列順序分3個(gè)步驟：1. 常規(guī)超聲檢查2. 造影條件設(shè)置：進(jìn)入造影檢查模式，調(diào)節(jié)成像條件（方法參見總論）。3. 實(shí)施造影：探頭切面置于感興趣區(qū)，目標(biāo)病灶盡可能位于圖像中間。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注造影劑（參見總論），聲諾維常規(guī)推薦用量為2.4ml，對肥胖或嚴(yán)重肝硬化、脂肪肝患者，可相應(yīng)增量至4.8ml。同時(shí)打開記時(shí)器，觀察病灶和周圍肝組織的增強(qiáng)情況及其動(dòng)態(tài)變化過程，約4～6分鐘。造影中啟動(dòng)存儲(chǔ)功能，根據(jù)檢查的目的，按照預(yù)定方案存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。四、 觀察內(nèi)容1.CEUS的時(shí)相（1） 肝動(dòng)脈期：從注射造影劑開始至其后的30秒，此期肝組織的增強(qiáng)主要來源于肝動(dòng)脈血流的微泡（表1）。（2） 門靜脈期：注射后31秒至120秒，增強(qiáng)主要來源于門靜脈血流的微泡。（3） 延遲期：注射后121秒至6分鐘，增強(qiáng)來源于殘留在門脈以及肝竇內(nèi)的微泡。表1.肝臟CEUS時(shí)相時(shí)相注射造影劑后時(shí)間（秒）開始結(jié)束動(dòng)脈期10-1530門脈期31120延遲期1213602.CEUS的表現(xiàn)從增強(qiáng)開始時(shí)間、增強(qiáng)水平、造影劑分布特征及增強(qiáng)模式4個(gè)方面觀測。（1） 增強(qiáng)開始時(shí)間是分別指病灶和肝組織開始出現(xiàn)增強(qiáng)的時(shí)間。（2） 增強(qiáng)水平是指回聲的灰階強(qiáng)度。定義病灶的增強(qiáng)水平以鄰近的肝組織增強(qiáng)水平作為參照，可定為無、低、等和高增強(qiáng)4個(gè)級別，即與肝組織的回聲強(qiáng)度相比，分別表現(xiàn)為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強(qiáng)，則定義最高水平的那部分。例如一個(gè)病灶內(nèi)既有高增強(qiáng)的部分，又有低增強(qiáng)或無增強(qiáng)的部分，可視這個(gè)病灶為高增強(qiáng)，然后再結(jié)合造影劑分布特征加以定義。（3） 造影劑分布特征是指造影劑在病變內(nèi)的分布情況，有下列幾種主要的類型：①均勻增強(qiáng)：增強(qiáng)水平均質(zhì)一致。②不均勻增強(qiáng)：病灶內(nèi)增強(qiáng)水平不一，形狀無規(guī)律。③周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)：環(huán)繞病灶的邊緣內(nèi)側(cè)突起大小不一的結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，中央部分多為無增強(qiáng)。④周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)：病灶邊緣部分顯示均質(zhì)、規(guī)整的厚環(huán)狀增強(qiáng)，中央?yún)^(qū)多為無增強(qiáng)，又稱為面圈征。⑤周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)：病灶邊緣呈現(xiàn)環(huán)形帶狀增強(qiáng)，環(huán)帶的厚度和形狀均不規(guī)整，中央部分為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。⑥多房樣或蜂窩狀增強(qiáng)：在低或無增強(qiáng)病灶內(nèi)，見線狀增強(qiáng)把病灶分隔成若干小房。（4） 增強(qiáng)模式是指病變在動(dòng)脈期表現(xiàn)出某種增強(qiáng)水平和造影劑分布特征后，在相繼進(jìn)入門脈期和延遲期的過程中，增強(qiáng)水平和造影劑分布特征所發(fā)生的變化。最常見的增強(qiáng)模式有：①動(dòng)脈期增強(qiáng)，門脈期/延遲期持續(xù)增強(qiáng)。②動(dòng)脈期增強(qiáng)，門脈期/延遲期增強(qiáng)明顯消退。③三個(gè)血管期均無增強(qiáng)。五、臨床應(yīng)用肝臟CEUS的臨床應(yīng)用相對比較成熟，本指南在參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，特別是結(jié)合本國一項(xiàng)多中心研究的結(jié)果，提出了下列推薦意見。1.FLLs的定性診斷在CEUS表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可結(jié)合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查（如腫瘤標(biāo)志物、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。（1） 常見惡性FLLs的增強(qiáng)表現(xiàn)惡性FLLs一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期/延遲期消退至低增強(qiáng)。1) 肝細(xì)胞性肝癌（Hepatocellular carcinoma, HCC）動(dòng)脈期腫瘤開始增強(qiáng)時(shí)間比肝實(shí)質(zhì)早，部分可見腫瘤血管和包膜增強(qiáng)。直徑< 5cm的病灶近70%為均勻增強(qiáng)（< 2cm者均勻增強(qiáng)達(dá)85%），30%為不均勻增強(qiáng)；直徑5cm以上的病灶大部分（約76%）為不均勻增強(qiáng)。HCC在CEUS上的典型增強(qiáng)模式是：動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退至低增強(qiáng)。89%的HCC呈現(xiàn)這種典型增強(qiáng)模式，其中大部分（約70%）在門脈期即消退為低增強(qiáng)。呈現(xiàn)典型增強(qiáng)模式與是否合并肝硬化無明顯關(guān)系，但在不同大小的腫瘤之間有顯著差異。直徑< 2cm的病灶中典型增強(qiáng)模式占76%，不典型者24%；而在> 2cm的腫瘤中90%以上表現(xiàn)為典型增強(qiáng)模式。因此直徑>2cm的病灶如出現(xiàn)上述典型增強(qiáng)模式及其它增強(qiáng)特點(diǎn)，同時(shí)合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化，應(yīng)高度懷疑HCC，若同時(shí)伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，診斷可進(jìn)一步確定。但必須很小心地與肝內(nèi)膽管癌鑒別（見下）。少數(shù)HCC（< 10%）表現(xiàn)不典型，如動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈期/延遲期持續(xù)等增強(qiáng)，或三期均呈現(xiàn)低增強(qiáng)或等增強(qiáng)等。多見于較小或病理分化程度較高的病變。2) 肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）動(dòng)脈期增強(qiáng)早或與肝實(shí)質(zhì)同步。83%的ICC呈現(xiàn)為類似HCC的典型增強(qiáng)模式，即動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退至低增強(qiáng)。在典型增強(qiáng)模式的病灶中，63%呈周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)，其余為均勻或不均勻增強(qiáng)。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)在直徑< 5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶達(dá)69%。ICC與HCC的典型增強(qiáng)模式互為重疊，給鑒別診斷造成困難。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)是ICC的重要特征，它在HCC中僅占1%，因而可視為鑒別診斷的要點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查少數(shù)ICC患者也可合并肝炎病毒感染陽性或肝硬化甚至AFP陽性，但大多可檢測到與ICC相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根據(jù)CEUS表現(xiàn)再結(jié)合臨床資料綜合考慮，多數(shù)可達(dá)成正確診斷。對部分鑒別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。3) 肝轉(zhuǎn)移癌（Metastatic liver cancer, MLC）由于來源的腫瘤不同，CEUS表現(xiàn)可有不同。86%為富血供病灶，表現(xiàn)為動(dòng)脈期早于肝實(shí)質(zhì)的均勻或不均勻高增強(qiáng)，或?yàn)橹苓吅癍h(huán)狀高增強(qiáng)。MLC的特征是增強(qiáng)消退快，門靜脈期甚至動(dòng)脈晚期即變?yōu)榈驮鰪?qiáng)，部分病灶在延遲期增強(qiáng)更低，呈無回聲，這種特征在大腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)尤為明顯。4) 其它少見的惡性FLLs表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合惡性FLLs的增強(qiáng)規(guī)律。（2） 常見良性FLLs的增強(qiáng)表現(xiàn)良性FLLs一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期高或等增強(qiáng)，門脈期/延遲期維持不變或變?yōu)榈仍鰪?qiáng)，或者三期均呈無增強(qiáng)。1) 肝血管瘤（Hemangioma）典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期增強(qiáng)早或等于肝實(shí)質(zhì)，90%以上呈周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期和延遲期造影劑向心性填充，有的達(dá)到全瘤增強(qiáng)；增強(qiáng)水平保持高或等增強(qiáng)。8%的病灶（直徑多在2cm以下）動(dòng)脈期即呈現(xiàn)全瘤均勻高增強(qiáng)。如增強(qiáng)表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。2) 肝腺瘤（Adenoma）動(dòng)脈期增強(qiáng)早于肝實(shí)質(zhì)，均勻高增強(qiáng)，病變較大時(shí)可見無增強(qiáng)區(qū)。門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)性高或等增強(qiáng)，部分病灶延遲期增強(qiáng)消退至低增強(qiáng)。3) 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）動(dòng)脈期增強(qiáng)早于肝實(shí)質(zhì)，呈均勻高增強(qiáng)，約40%的病灶內(nèi)可見滋養(yǎng)血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。70%-75%的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，部分可見低或無增強(qiáng)的“中央瘢痕”。結(jié)合臨床資料多數(shù)可獲得診斷。應(yīng)注意25%-30%的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，多見于合并脂肪肝者。4)肝硬化結(jié)節(jié)（Regenerating nodule）多數(shù)與肝實(shí)質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)，三期均為等增強(qiáng)。少數(shù)較大的病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)稍晚于肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)水平稍低，門脈期及延遲期為等增強(qiáng)。5) 不典型增生結(jié)節(jié)（Dysplastic nodule）不典型增生結(jié)節(jié)屬于HCC的癌前病變，增強(qiáng)表現(xiàn)復(fù)雜，可呈現(xiàn)良性或惡性FLLs的增強(qiáng)模式，與組織的分化程度有關(guān)。CEUS難以區(qū)分不典型增生結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型，明確診斷需要組織穿刺活檢。6) 肝局灶性脂肪變或缺損（Focal fatty change or sparing）與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，同步消退，三期均呈等增強(qiáng)。7) 肝囊腫（Liver cyst）表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，邊界清楚。8) 肝膿腫（Liver abscess）動(dòng)脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強(qiáng)，內(nèi)部可見分隔狀增強(qiáng)，分隔間為無增強(qiáng)的壞死液化區(qū)。門脈期及延遲期增強(qiáng)消退或呈等增強(qiáng)。特殊征象是部分病例在動(dòng)脈早期可見周圍肝實(shí)質(zhì)區(qū)域性片狀增強(qiáng)，多呈楔狀。肝膿腫的增強(qiáng)模式有惡性FLLs的特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料如疼痛、發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高等有助于鑒別診斷，必要時(shí)可試行穿刺明確診斷。9）炎性局灶性病變（Inflammatory Focal Lesions）炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強(qiáng)特點(diǎn)可以歸納為：①增強(qiáng)開始時(shí)間早于或與肝組織同步；②85%以上動(dòng)脈期呈現(xiàn)高或等增強(qiáng)；③造影劑分布特征多樣化，可表現(xiàn)為均勻、不均勻或不規(guī)則周邊環(huán)狀增強(qiáng)；④70%以上門脈期及延遲期消退為低增強(qiáng)。炎性局灶性病變的增強(qiáng)表現(xiàn)易與惡性病變混淆，病史和實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料亦常無特殊發(fā)現(xiàn)，多需穿刺活檢確定診斷。（3） 肝內(nèi)血管或膽管栓子的增強(qiáng)表現(xiàn)1) 癌栓（Tumor thrombus）動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期增強(qiáng)消退。2) 血栓（Thrombus）三期無增強(qiáng)。2.FLLs的探測（1） 應(yīng)用目的：1) 提高檢測微小FLLs的靈敏度。2) 探測被CECT/CEMRI發(fā)現(xiàn)但常規(guī)超聲未能顯示的病變。3) 介入性診療領(lǐng)域的應(yīng)用（詳見下述）。（2） 檢查方法1) 一般的探測在注射造影劑后有順序地搜索式掃查全肝，不要遺漏每一個(gè)肝段和死角，直至認(rèn)為掃查充分或造影劑清除為止。2) 對已由CECT/CEMRI檢測出的病變，對照CECT/CEMRI的圖像或采用融合成像技術(shù)，確定病灶位置，然后注射造影劑，找出病灶并觀察其增強(qiáng)表現(xiàn)。3. 介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用（1） 引導(dǎo)靶向穿刺1) 應(yīng)用目的：①常規(guī)超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準(zhǔn)確率，減少穿刺針數(shù)。②肝癌消融或其他局部治療后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲難以辨認(rèn)的殘存或局部進(jìn)展的腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，補(bǔ)充治療。③肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）后，通過CEUS檢測出常規(guī)超聲和CECT難以辨認(rèn)的存活腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下聯(lián)合消融治療，提高局部療效。2) 引導(dǎo)方法：擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的圖像定位。對消融、TACE后需要補(bǔ)充治療的病例，首先局部消毒鋪巾、局麻，準(zhǔn)備好穿刺針具，再注射造影劑，在腫瘤范圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時(shí)進(jìn)行穿刺。（2） 肝臟腫瘤消融治療的監(jiān)測1) 應(yīng)用目的：① 評估技術(shù)是否成功。② 最終判斷局部療效。2) 方法和所見：① 評估技術(shù)是否成功，是在消融灶內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)消失后施行，熱消融一般于治療結(jié)束后15-30分鐘，對于酒精消融病灶強(qiáng)回聲團(tuán)消失較慢者，可于次日檢查。技術(shù)成功的標(biāo)志，是消融范圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強(qiáng)。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現(xiàn)為動(dòng)脈期不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期及延遲期增強(qiáng)消退。這種增強(qiáng)模式與熱消融后通常出現(xiàn)的充血反應(yīng)帶類似，但后者為消融灶周邊比較規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)，應(yīng)注意鑒別。② 判斷局部療效的時(shí)機(jī)一般為治療后1個(gè)月。完全消融表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，消融不全表現(xiàn)為動(dòng)脈期局部結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期或延遲期減退為低增強(qiáng)。③ 常規(guī)CEUS檢查僅獲得二維斷層圖像，難以把握病變?nèi)w的增強(qiáng)表現(xiàn)，即使采用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強(qiáng)烈推薦。（3） 肝臟腫瘤TACE的療效評價(jià)TACE后由于腫瘤內(nèi)碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對療效做出判斷。CEUS實(shí)施時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見，判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)同消融治療。4. 肝移植圍手術(shù)期的評估（1） 應(yīng)用目的：1) 移植術(shù)前：了解肝臟血管的通暢性，進(jìn)一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌癥，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。2) 移植術(shù)后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟血管、膽道并發(fā)癥。評價(jià)肝動(dòng)脈血栓或狹窄支架置入術(shù)后療效。（2） 方法和所見1) 移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評估血管狀況時(shí)建議降低造影劑用量（如0.5-1ml/次），可多次注射觀察，沿血管走行實(shí)時(shí)追蹤掃查，必要時(shí)采用微血管成像或高M(jìn)I爆破模式顯示血管。2) 移植后動(dòng)脈并發(fā)癥：① 肝動(dòng)脈血栓形成：在肝動(dòng)脈血栓形成的早期，動(dòng)脈期肝內(nèi)均無動(dòng)脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合并局部肝梗死時(shí)，表現(xiàn)為肝內(nèi)楔形無增強(qiáng)區(qū)；在晚期，容易形成側(cè)枝，表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝門部的細(xì)網(wǎng)狀或片狀增強(qiáng)。② 肝動(dòng)脈狹窄:動(dòng)脈早期可直接顯示肝動(dòng)脈及其走行、形態(tài)和狹窄等病變。肝動(dòng)脈狹窄多表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、節(jié)段性或多發(fā)節(jié)段性狹窄，少數(shù)可表現(xiàn)為肝動(dòng)脈彌漫性變細(xì)狹窄。③ 肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈相早期肝動(dòng)脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區(qū)，并與肝動(dòng)脈連通。3) 移植后門靜脈及腔靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：血栓與癌栓的增強(qiáng)表現(xiàn)詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。4) 移植后膽道并發(fā)癥：① 膽道狹窄：對需要做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流者，可經(jīng)引流管注入10-30ml稀釋的UCA，CEUS成像模式下可獲得與X線膽道造影相近的效果，顯示近端擴(kuò)張的膽管和狹窄段的形態(tài)，準(zhǔn)確判斷膽道狹窄的部位，鑒別吻合口狹窄與非吻合口狹窄。② 缺血性膽管炎：經(jīng)靜脈CEUS可較敏感地反映肝門部膽管壁血流灌注情況。缺血性膽管炎（甚至在病程早期）可表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝門部膽管壁無或低增強(qiáng)。此外，經(jīng)靜脈CEUS較易顯示常規(guī)超聲難以顯示的膽汁瘤及擴(kuò)張膽管。5)移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā): CEUS檢查方法及增強(qiáng)表現(xiàn)見前述“肝細(xì)胞性肝癌”章節(jié)。六、局限性主要源于超聲診斷技術(shù)固有的局限性。1. 在受檢者體格肥胖、有消化道氣體或肺氣的干擾、病灶位置過高過深、呼吸配合不好等情況下，如常規(guī)超聲不能清晰地顯示病變，CEUS也難以獲得滿意的造影效果。2.CEUS得到的是局部斷層圖像，不能像CECT/CEMRI那樣較完整地顯示肝臟的全貌。當(dāng)病變較多或較分散時(shí)，往往需要重復(fù)注射造影劑在不同切面進(jìn)行掃查。3. 常規(guī)的CEUS為二維圖像，難以把握病變的立體增強(qiáng)表現(xiàn)，可能影響腫瘤消融局部療效判定的準(zhǔn)確性。七、報(bào)告內(nèi)容及要求首先應(yīng)報(bào)告常規(guī)超聲的檢查所見。有關(guān)CEUS檢查報(bào)告的內(nèi)容，應(yīng)包括：1. 病變部位、數(shù)目、大小、形態(tài)。2. 病變開始增強(qiáng)時(shí)間比周圍肝組織快、慢，或相等。3. 動(dòng)脈期病變的增強(qiáng)表現(xiàn)（增強(qiáng)水平、造影劑分布特征）。4. 門脈期病變增強(qiáng)表現(xiàn)的變化。5. 延遲期病變增強(qiáng)表現(xiàn)的變化。如多個(gè)病變，增強(qiáng)表現(xiàn)相同者可一并描述，否則應(yīng)分別描述；門脈期和延遲期增強(qiáng)表現(xiàn)相同者可一并描述，否則也應(yīng)分別描述。