肛腸外科

很多患者患有慢性腹痛、或伴有腹脹、便秘、腹瀉、黏膜液便等癥狀。去醫(yī)院做腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腸粘膜有充血水腫，腸鏡診斷為“慢性結(jié)腸炎”。如果按這種診斷去治療，可能根本治不好。這是因為這種病人可能并不是腸炎，而只是腸功能紊亂，腸鏡發(fā)現(xiàn)的腸粘膜充血水腫只是當(dāng)時作腸鏡前服瀉藥人為所致。如果按照腸炎去治，當(dāng)然治不好。碰上一些過于在意的病人，反復(fù)做腸鏡，可能會反復(fù)診斷為慢性結(jié)腸炎。 這類病人到底是什么??？其實多為胃腸功能紊亂，以肚子痛為主者常為腸易激綜合征，也就是腸子容易激動，容易受刺激痙攣引起腹痛，也就是過于據(jù)說的胃腸神經(jīng)官能癥，顧名思義也容易受情緒影響。這種腹痛部位多不定，可能移動，以下腹和左下腹多見，多于排便、排氣后緩解，無進(jìn)行性加重，夜間睡眠后無癥狀。腹瀉常為少量稀散不成形便，可有排便較急迫或排便不盡感。糞便多帶有黏膜液，但無膿血。部分患者腹瀉與便秘交替，糞便干結(jié)，可呈羊糞狀。常伴有明顯的失眠、焦慮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀。體格檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，無固定壓痛，有時左下腹可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸，有壓痛。由于本病缺乏特異性的體格檢查和生化異常的標(biāo)志，反復(fù)檢查患者常抱訴醫(yī)生查不出病。 腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和大便性狀異常的癥狀群，屬胃腸道功能紊亂性疾病。發(fā)病多與食物、胃腸道激素、前列腺素以及腸腔擴張等各種刺激因素引起胃腸道動力異常、腸道運動的高反應(yīng)性以及內(nèi)臟感覺異常敏感有關(guān)[2]。此外，精神心理障礙是發(fā)病的重要因素?；颊咭?0~40歲中青年居多，女性多見本病病程遷延反復(fù)，癥狀長期困擾患者，影響生活質(zhì)量，造成極大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 治療上主要是生活調(diào)理，對癥處理，改善胃腸動力、解除腸管痙攣以及減少腸內(nèi)產(chǎn)氣等，同時輔以必要的心理治療。迄今為止尚無一種方法或有肯定療效。鑒于病因復(fù)雜, 臨床表現(xiàn)多樣, 治療中應(yīng)與患者充分溝通，并加以心理輔導(dǎo)以消除患者顧慮，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對治療的信心。強調(diào)綜合治療和個體化治療相結(jié)合的原則，根據(jù)主要癥狀類型及嚴(yán)重程度予以分級治療。調(diào)整生活方式，如避免過量的脂肪及刺激性食品如咖啡、酒精的攝取，經(jīng)常體育鍛煉，減少對各種應(yīng)激的反應(yīng)等就足以達(dá)到治療目的。日常飲食中減少產(chǎn)氣食物的攝入，如奶制品、大豆等。以腹瀉為主的患者應(yīng)酌情限制粗質(zhì)蔬菜以及水果。以便秘為主的患者則提倡攝入富含纖維素的食品，以增加大便容積，緩解便秘，減輕腹痛。

因為炎癥性腸病（包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎）是消化系統(tǒng)疾病，所以患者對于飲食和營養(yǎng)有許多需要關(guān)注的問題。您可能會覺得很奇怪，因為到目前為止還沒有證據(jù)表明飲食因素在炎癥性腸病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮作用，但是，一旦您已經(jīng)患病，那么，關(guān)注飲食并適當(dāng)調(diào)整飲食，就有可能會減輕癥狀，促進(jìn)康復(fù)。因此，我們希望這本小冊子能夠給患者及家庭成員一個總體的飲食指南。這個指南是根據(jù)近些年的研究結(jié)果或目前正在進(jìn)行的研究而制定的。隨著臨床研究的深入，我們會越來越了解營養(yǎng)和炎癥性腸病之間的關(guān)系克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是怎樣影響消化的？食物的消化主要是在小腸中進(jìn)行的。在小腸中，來自肝臟和胰腺的消化液和食物混合在一起，隨著小腸的蠕動，混合物被不斷地攪拌，最終被分解為小分子物質(zhì)。隨后小分子物質(zhì)被小腸上皮吸收，并隨血流到達(dá)身體各部需要能量的器官。水樣食物殘渣和分泌液通過小腸進(jìn)入大腸（結(jié)腸），其中的絕大部分水分在大腸中被吸收。這個過程可以被認(rèn)為是水的一種體內(nèi)循環(huán)。固體的、難于消化的食物殘渣則作為大便被排出體外。當(dāng)小腸發(fā)炎時（這種情況常見于克羅恩病），小腸的消化和吸收功能都下降。這樣，未被消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)隨同膽汁鹽一起，被直接排至大腸。根據(jù)小腸炎癥范圍和程度的不同，排至大腸的營養(yǎng)物質(zhì)的量也不同。這一點可用來解釋為什么克羅恩病患者會有營養(yǎng)不良。此外，即使是大腸沒有病變，沒有被消化的食物進(jìn)入大腸也會影響水的重吸收。因此，即使克羅恩病僅累及小腸，也會導(dǎo)致腹瀉和營養(yǎng)不良。如果克羅恩病同時又累及大腸，則腹瀉會更嚴(yán)重。潰瘍性結(jié)腸炎的患者只有大腸受到累及，而小腸功能正常。因為大腸被炎癥波及，水的重吸收不能正常進(jìn)行，所以腹瀉往往較多有沒有針對炎癥性腸病的患者的特殊飲食？炎癥性腸病患者的飲食必須個體化：這取決于疾病的類型以及腸段的累及范圍。許多人對于食物會產(chǎn)生不耐受，不耐受不同于食物過敏，前者更為常見。乳糖（牛奶中含有）是一種常見的不耐受食物，這和遺傳有關(guān)。用“飲食排除法”可以診斷出患者哪些食物不能吃，哪些有待改進(jìn)，它比普通的過敏檢查或驗血更有效。好多書中都提到這種“飲食排除法”的操作方法，它需要在長達(dá)幾周的時間里記錄飲食和癥狀日志。大約三分之二的小腸克羅恩病患者，遠(yuǎn)段小腸（即回腸）會發(fā)生顯著的狹窄。對于這些病人，低纖維、低渣或特殊的流質(zhì)飲食可以減少腹痛以及其他一些癥狀。通常，這些飲食方式是暫時的，一旦通過內(nèi)科治療或外科手術(shù)控制住引起狹窄的炎癥，患者就可以相對正常地進(jìn)食。除了營養(yǎng)專家的指點，患者個人的飲食經(jīng)驗是選擇合適飲食的最重要因素。什么是低纖維、低渣飲食？高纖維食物通常包括新鮮水果、蔬菜、谷物種子、堅果以及谷物的外殼、含結(jié)締組織多的動物跟腱、老的肌肉等，這類食物會使得較多食物殘渣排入腸道形成糞便。應(yīng)盡量少用這一類富含食物纖維的食物。選用的食物應(yīng)細(xì)軟、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉類應(yīng)選用嫩的瘦肉部分，蔬菜選嫩葉、花果部分，瓜類應(yīng)去皮，果類用果汁。低纖維、低渣飲食食物殘渣的攝入量減至最低。必要時營養(yǎng)專家會替您訂制這樣的飲食。營養(yǎng)對于炎癥性腸病患者是否特別重要？ 當(dāng)然，非常重要！炎癥性腸病的患者，尤其是克羅恩的患者，容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良。原因主要如下：首先，患者胃口下降；其次，慢性的疾病狀態(tài)對熱量的需求增大，尤其是當(dāng)炎癥性腸病爆發(fā)時；最后，炎癥性腸病（尤其克羅恩?。┗颊邔Φ鞍住⒅?、碳水化合物、水、維生素以及礦物質(zhì)的消化和吸收下降，這樣食物中的大部分營養(yǎng)并未被人體攝入。另一方面，良好的營養(yǎng)狀態(tài)有利于機體的自我恢復(fù)。因此，任何營養(yǎng)不良都需要得到糾正?；謴?fù)和保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)是治療炎癥性腸病的一個重要方面。病處于活動期，應(yīng)該攝入何種飲食？合適的飲食應(yīng)該包括所有的營養(yǎng)成分。蛋白質(zhì)的主要來源為肉類、魚類、禽類以及乳制品（如果能夠耐受）。碳水化合物的主要來源為面包、谷類、淀粉、水果以及蔬菜。脂肪的主要來源為植物油以及動物油。你的主管醫(yī)生將會幫助你建立合適的飲食方式?？偟膩碚f，如果大腸被炎癥所累及（常見于潰瘍性結(jié)腸炎），那么高纖維的食物，如堅果、玉米、蔬菜等應(yīng)當(dāng)避免。可以喝牛奶嗎？不論是否患有炎癥性腸病，一些人對于乳糖（牛奶中含有的一種糖）始終不能耐受。這是由于小腸上皮缺少一種消化酶——乳糖酶所致。乳糖不耐受會導(dǎo)致腸痙攣、腹痛、腹脹、腹瀉、排氣增多等癥狀。因為乳糖不耐受的癥狀和炎癥性腸病的癥狀十分相似，因此區(qū)別兩者很困難。做一個簡單的乳糖耐受試驗有助于解決這個難題。如果確實存在乳糖不耐受，那么就應(yīng)該限制牛奶的攝入。還有一個方法是在攝入乳制品的同時服用乳糖酶的補充劑，這樣也不會產(chǎn)生臨床癥狀。 你的主管醫(yī)生或營養(yǎng)專家會設(shè)法幫您每天攝入一定量的乳制品，因為它含有人體必須的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是鈣和蛋白質(zhì)。有沒有哪一種食物會加重炎癥性腸病的腸道炎癥？不存在這樣一種食物。盡管對某個患者而言，某種食品或許會加重病情， 但目前沒有證據(jù)表明任何一種衛(wèi)生的食物會加重腸道炎癥。但是，任何導(dǎo)致食物中毒或者痢疾的污染食物將加重炎癥性腸病。炎癥性腸病是食物過敏導(dǎo)致的嗎？不是。雖然一些人對于某種食物過敏，但是目前沒有任何一項研究及證據(jù)表明炎癥性腸病和食物過敏有關(guān)。炎癥性腸病的患者之所以會這么以為是由于他們把炎癥性腸病的癥狀和飲食進(jìn)行了聯(lián)想。炎癥性腸病患者的腸道能夠正常地吸收食物嗎？大多數(shù)情況下是的。如果炎癥僅僅累及大腸，吸收功能通常沒有障礙。但是克羅恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因為克羅恩病大多累及小腸。吸收功能不全的程度與小腸炎癥的嚴(yán)重程度及小腸被切除的長度有關(guān)。如果僅僅是回腸遠(yuǎn)端的一到兩英尺被炎癥侵及，那么除了維生素B12會有吸收障礙外，其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收一般不受影響。如果回腸的兩到三英尺被炎癥累及，脂肪的吸收就會收到嚴(yán)重影響。如果小腸的上段被炎癥累及，那么很多營養(yǎng)物質(zhì)的吸收將會產(chǎn)生障礙，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素等。一些炎癥性腸病的治療藥物，尤其是5－氨基水楊酸類的藥物，將會影響葉酸（一種維生素）的吸收。葉酸，在抗癌和減少胎兒畸形中具有重要作用，因此，對于使用這類藥物的患者，必須補充葉酸。病人需要補充維生素嗎？維生素B12是在遠(yuǎn)端回腸被吸收的。因此，患有回腸炎的患者（克羅恩病可侵犯回腸）不能從食物中得到足夠的維生素B12，從而需要額外地注射維生素B12。如果你是一個低纖維素攝入者，那么你需要額外的維生素C的補充（水果通常富含維生素C）。如果你是一個慢性炎癥性腸病的患者，那么有規(guī)律地補充多種維生素是必要的。此外，如果你患有營養(yǎng)不良或曾經(jīng)做過腸道手術(shù)，需要補充另外一些維生素，尤其是維生素D。維生素D的補充量一般在800U/天左右，尤其在日照少的地區(qū)。同時鈣的補充也需要加強，其中檸檬酸鈣適合于老年人和服用制酸藥物的患者。使用類固醇激素的患者以及克羅恩病的患者容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，因此，對于這些人群，骨密度的監(jiān)測是必要的。病人需要補充額外的礦物質(zhì)嗎？大多數(shù)炎癥性腸病的患者，不需要補充礦物質(zhì)。但是對于小腸廣泛受累的患者或者重要腸段被手術(shù)切除的患者，補充鈣、磷、鎂是必要的。此外，鐵劑治療有助于糾正缺鐵性貧血。但是口服鐵劑會使大便變黑，有時會造成大便隱血的假陽性。病人需要關(guān)注水果攝入嗎？當(dāng)然需要。慢性腹瀉的患者，容易造成機體脫水。如果不及時補充水果，腎功能就會受到影響?？肆_恩的患者或者其他腹瀉的患者容易患腎結(jié)石。此外，水分及鹽類的丟失會使人感到虛弱。由于上述兩個原因，炎癥性腸病的患者需要攝入足夠的液體，尤其在熱天，這時通過皮膚人體丟失較多的鹽和水分。營養(yǎng)會影響生長嗎？在青春期以前起病的患者，生長發(fā)育將會受到影響。食物營養(yǎng)攝入的不足將會加重生長遲緩。因此，良好的飲食習(xí)慣及足夠的熱量攝入是相當(dāng)重要的。.此外，疾病的控制，無論是藥物治療還是手術(shù)切除病變嚴(yán)重的腸段，對于生長發(fā)育而言，也是必要的。什么是營養(yǎng)支持？由于營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)炎癥性腸病患者的病情恢復(fù)，因此腸內(nèi)營養(yǎng)是必要的。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式通常是將一根管子從鼻腔放至胃腔，然后注入配置好的營養(yǎng)液，一般在夜間進(jìn)行。腸內(nèi)營養(yǎng)在夜間進(jìn)行的好處是：夜間病人可以一邊睡覺，一邊接受腸內(nèi)營養(yǎng)；次日清晨，病人可以拔除胃管，進(jìn)行他們正常的日?；顒?。通過這種方式，病人可以獲得所需的足夠營養(yǎng)，那么白天就可以和常人一樣進(jìn)行一日三餐，而不用擔(dān)心營養(yǎng)不足的問題。腸內(nèi)營養(yǎng)也可以通過胃造瘺的方式進(jìn)行。胃造瘺即將一根管子從腹部前壁直接插入到胃腔內(nèi)，從而使胃腔直接與外界相通。這種營養(yǎng)方式通常也是在夜間進(jìn)行，但也可以在整一天中間歇性地進(jìn)行。腸外營養(yǎng)（導(dǎo)管與大靜脈連通后，營養(yǎng)液從導(dǎo)管內(nèi)滴入）由于其不方便性，很少應(yīng)用。此外，腸外營養(yǎng)存在許多并發(fā)癥，同時又使胃腸道粘膜得不到營養(yǎng)，造成胃腸道功能不全。目前，營養(yǎng)支持有什么新進(jìn)展？目前有一個新的概念，即通過飲食來促進(jìn)胃腸道功能的自我恢復(fù)，很多試驗正在進(jìn)行當(dāng)中：魚油或亞麻油在炎癥性腸病中能夠起到減輕炎癥反應(yīng)的作用；一些復(fù)合的碳?xì)浠衔?，如歐車前，不能在小腸中被消化，卻能在大腸中刺激一些細(xì)菌產(chǎn)生短鏈脂肪酸，這種脂肪酸有助于大腸粘膜功能的自我恢復(fù)；左旋的谷氨酸鹽能夠營養(yǎng)小腸粘膜，從而，從而有助于早期克羅恩病小腸功能的自我恢復(fù)。益生菌對炎癥性腸病的療效近來也得到重視。腸道中還存在著一些有益的細(xì)菌來維持腸道菌群的平衡。乳酸菌和酪酸菌正是這種細(xì)菌，它們的正常生長也有助于小腸功能的恢復(fù)。當(dāng)然，為了更多地了解一些食物在炎癥性腸病中的作用，目前還有許多的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。如何用礦物質(zhì)（硒，鈣等）、維生素（葉酸等）以及藥物（如5－氨基水楊酸）來預(yù)防炎癥性腸病的癌變是目前正在研究的一個領(lǐng)域。在不久的將來會發(fā)表許多最新的研究結(jié)果?？傊?，食物和營養(yǎng)不會導(dǎo)致炎癥性腸病，而營養(yǎng)均衡的飲食方式卻有助于更加健康地生活。合適的營養(yǎng)方式取決于您患的何種疾?。肆_恩病或潰瘍性結(jié)腸炎），以及受累腸段的位置。向您的主管醫(yī)師咨詢合理的飲食方式是非常重要的。

關(guān)于胃癌的發(fā)生 胃癌系指胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性病變。胃癌的發(fā)生與遺傳、環(huán)境或飲食等因素有關(guān)，其中以食物因素及幽門螺桿菌感染(Hp)較為重要。高鹽攝入、腌熏食物，新鮮水果、綠色蔬菜攝入較少和食物中缺乏抗氧化維生素均與胃癌的發(fā)生有關(guān)。一般認(rèn)為胃癌發(fā)生變并非是由正常細(xì)胞一躍而成為癌細(xì)胞，而是一個漸進(jìn)的過程，在發(fā)展為癌變之前，常經(jīng)歷多年持續(xù)的癌前變化，監(jiān)控癌前疾病和癌前病變可防止胃癌的發(fā)生。胃癌的癌前疾?。ㄖ概c胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生癌的危險性）和癌前病變（指較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的病理學(xué)變化）主要有慢性萎縮性胃炎、胃腺瘤、胃潰瘍、殘胃、惡性貧血及巨大胃黏膜皺襞癥等。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科張亞歷胃鏡檢查胃癌常見形態(tài)關(guān)于胃癌的診斷 早期癌可無癥狀或病人因上腹不適，納差，疲倦等消化不良癥狀就診時被發(fā)現(xiàn)。胃癌常見癥狀為上腹痛、上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、惡病質(zhì)等。體檢時常無明顯的陽性體征，若在腹部捫及腫塊、腹水、左鎖骨上內(nèi)側(cè)摸到腫大淋巴結(jié)則病變多已屆晚期，治療效果差。近年來由于強力抑酸藥的如PPI的應(yīng)用，胃癌患者也可在癥狀上得到一定程度的緩解而一直誤以為是胃炎，延誤了診斷。早期胃癌是指僅累及胃壁粘膜層或粘膜下層的癌（淺層胃癌）胃鏡及病理活檢能診斷胃癌但不能確定是否為早期癌，需要作超聲內(nèi)鏡(EUS)判斷在胃癌的診斷中下列幾點較為重要：1. 因為早期胃癌絕大多數(shù)都可完全治愈，因此要特別注意發(fā)現(xiàn)早期癌2. B超、CT發(fā)現(xiàn)不了早期癌，有胃炎癥狀但從沒做過胃鏡檢查者一定要胃鏡檢查3. 胃鏡發(fā)現(xiàn)胃潰瘍或萎縮性胃炎，一定要病理活檢評估其細(xì)胞異型增生程度，重度異型增生者需要按早期癌進(jìn)行處理4. 胃鏡下發(fā)現(xiàn)胃潰瘍或腫瘤病變，病理活檢明確為胃癌，需作超聲內(nèi)鏡和CT檢查確定其是否為早期或進(jìn)展期，單純胃鏡檢查不能區(qū)分胃癌的早晚期。胃鏡下可疑胃癌但病理活檢又不能確診，可以用超聲內(nèi)鏡判斷而不需要病人反復(fù)胃鏡檢查活檢（反復(fù)胃鏡檢查不能確定是否為胃癌可用EUS可確診）關(guān)于胃癌的治療早期胃癌若為黏膜內(nèi)癌，可行內(nèi)鏡下剝離切除，有黏膜下浸潤或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可輔以化療及追加手術(shù)治療。進(jìn)展期癌強調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療，提倡術(shù)前先行1~2個療程的化療，以防止圍手術(shù)期患者因禁食、驚恐、外科創(chuàng)傷、抵抗力低下、手術(shù)擠壓而可能誘發(fā)的癌細(xì)胞擴散。業(yè)已證明，采用術(shù)前化療再行手術(shù)，再結(jié)合術(shù)后化療的方案可以減少術(shù)后癌的復(fù)發(fā)，改善術(shù)中腫瘤的手術(shù)分期，提高患者手術(shù)切除率。晚期胃癌不能行手術(shù)切除者則以化療和營養(yǎng)支持治療為主，力爭提高生存質(zhì)量。對于術(shù)后是否化療，一般按如下原則：1. 內(nèi)鏡切除早期癌，若切緣有癌殘留或瘤細(xì)胞浸潤至粘膜下需輔以化療或追加外科手術(shù)2. 若手術(shù)切除胃癌為T1N0M0期無需化療；3. 胃癌為T2N0M0期，可以不作化療；但癌細(xì)胞若為低分化、淋巴管、血管、神經(jīng)受侵，年齡小于50歲，則術(shù)后需輔以化療；4. 淋巴結(jié)（N）有轉(zhuǎn)移或其他器官（M）有轉(zhuǎn)移需要行化療5. 手術(shù)后化療時間：一般在術(shù)后四周左右開始6. 術(shù)后化療次數(shù)：如果手術(shù)能完全切除腫瘤，術(shù)后化療要堅持4-5個療程；如果手術(shù)不能切除腫瘤或切不干凈，術(shù)后化療應(yīng)根據(jù)患者病情和狀況機動掌握，以提高生活質(zhì)量為主癌前病變或部分早期癌可內(nèi)鏡下切除病變而不用外科開刀