喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院

很久以前，切膽是救命的唯一選擇 　　切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時代。 　　由于診斷技術(shù)的落后，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。 　　德國的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術(shù)。盡管在當(dāng)時的條件下，死亡仍時有發(fā)生。但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進步。 　　后來，由于整體醫(yī)學(xué)的不斷進步，這一手術(shù)也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然的成了治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準”。此時的治療膽囊結(jié)石的邏輯很簡單：因為膽囊產(chǎn)生了結(jié)石，結(jié)石反過來破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。 　　后來，有癥狀的結(jié)石才需要切膽 　　后來，隨著科技進步，新的診療手段，特別是B超的出現(xiàn)，使得醫(yī)生在病人出現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床癥狀之時，或之前就能查出結(jié)石。 　　長達15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石病人中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無癥狀。 　　因此，有人提出了無癥狀結(jié)石不需要治療的觀點，并為極大多數(shù)學(xué)者所接受。但是，對于有癥狀的結(jié)石，因為沒有行之有效的非手術(shù)治療方法，仍然主張膽囊切除。 　　此時的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因為膽囊內(nèi)有結(jié)石，而是因為膽囊是產(chǎn)生結(jié)石的“土壤”。這就是著名學(xué)者張寶善教授指出的“溫床學(xué)說”。 　　但有人說：不切，天生膽囊必有用 　　保膽邏輯的產(chǎn)生則是因為：首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實。 　　其次，保膽手術(shù)，特別是張寶善教授等發(fā)明的新式保膽手術(shù)，具有手術(shù)安全、操作簡便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，而且還事實證明了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。 　　最后，人類已經(jīng)顯示了認識與防止膽囊結(jié)石形成的無限潛能。 　　切不切都有理，該怎么選? 　　保膽切膽之爭，由來已久，公說公有理，婆說婆有理，使得醫(yī)生和病人都無所適從。 　　保膽者的強力武器是強調(diào)膽囊產(chǎn)生的“上帝意志”或“目的”，最近還拿出了許多證據(jù)來說明，結(jié)石取出后，不是像原來報道的那樣容易復(fù)發(fā)。 　　當(dāng)然，也不會缺少指責(zé)膽囊切除的大量“罪行”，如手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)結(jié)腸癌發(fā)生的概略提高，腸功能紊亂等等。 　　而切膽者則認為，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥的危害性遠遠大于保留膽囊?guī)淼暮锰?，而且膽囊切除后并不會帶來嚴重的后果，人體完全可以代償失去膽囊的后果，膽囊切除是安全和可靠的，無結(jié)石復(fù)發(fā)之虞。 　　我們嘗試保膽治療，但結(jié)石復(fù)發(fā)了 　　我本是虔誠的保膽者，博士課題就是“碎石-溶石”聯(lián)合非手術(shù)治療膽囊結(jié)石。當(dāng)時正值80年代后半期，體外沖擊波碎石治療膽囊結(jié)石在國內(nèi)開始不久，但被普遍看好，大有盛行之勢。 　　但是，所幸的是，我們外科界的前輩，如黃志強、張圣道、祝學(xué)光等，始終站在學(xué)術(shù)的前沿，并正確地把握著學(xué)術(shù)發(fā)展的動向，及時地指出了這種新療法潛在的問題，和需要進一步論證的諸多事實。 　　當(dāng)時就提出了“要嚴格把握碎石治療的適應(yīng)癥”這一合理建議。這樣，既有利于學(xué)術(shù)探索，又不至于盲目擴大不成熟的治療方法可能帶來的不利影響。 　　我的課題就在這樣的背景下進行的。因為當(dāng)時大家普遍觀察到一個事實，就是碎石后結(jié)石并非想象的那樣很容易排除，有時結(jié)石非但沒有減少，反而增多，膽總管結(jié)石的發(fā)生也增多了，胰腺炎的發(fā)生也有所增加。 　　因此，我們設(shè)想能否利用結(jié)石的粉碎來加快結(jié)石的溶解呢?體外及動物實驗的結(jié)果都完全支持這一設(shè)想。 　　后來，在反復(fù)動物實驗的基礎(chǔ)上，我們成功地在人體上完成78例“碎石-溶石”治療，取得了今人振奮的近期效果。但是隨訪的結(jié)果給予我們致命的一擊。短短半年，約25%病人結(jié)石復(fù)發(fā)，而且全都是多發(fā)結(jié)石（原來我們選擇的大多數(shù)結(jié)石為單發(fā)）。 　　與此同時，我們另一組經(jīng)皮膽道鏡取石的100例病人中，也有10%的復(fù)發(fā)（僅1年）。這使我們非?？陀^地知道了保膽治療的根本缺陷——結(jié)石再生！ 　　腹腔鏡的誕生使切膽成為理所當(dāng)然 　　到了90年代初，在云南曲靖，中國第一例腹腔鏡膽囊切除的成功，使得百般無奈的學(xué)者們看到了新的希望。 　　作為正趕上這個偉大時代的年輕人，特別是剛被“結(jié)石再生”當(dāng)頭一棒的失敗者，自然很快就義無反顧地加入到了中過第一批腹腔鏡膽囊切除的行列中。 　　由于對腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)前景的看好，我于1993年底離開了人人向往的瑞金醫(yī)院，來到張家港一個小鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開始了“壯膽之路”，成為名符其實的“膽囊屠殺者”。 　　這段時間里，膽囊只要長了結(jié)石，就是“罪該萬切”，因為保留膽囊就意味著結(jié)石再生，這是遲早的事。 　　可問題又來了：膽囊已無存在的理由嗎 　　隨著切膽的進行，我覺得膽囊變的越來越容易切了，膽囊的“樣子”越來越好看了。 　　我心里在思索，這些膽囊的功能一定還存在，難道就不能再保留一段時間嗎？哪怕是很短的時間。 　　過去復(fù)發(fā)的病例可不可能是結(jié)石碎片的殘留呢？如果我們?nèi)∈?，用藥物加以干涉，或改變原來容易引起結(jié)石產(chǎn)生的不良習(xí)慣，是否是復(fù)發(fā)有所改觀？是否各種膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)概率是不一樣的？那些不復(fù)發(fā)或很久才復(fù)發(fā)的原因是什么？ 　　難道人類永遠都無法破解結(jié)石形成之迷嗎？膽囊結(jié)石成因研究還有意義嗎……等等。 　　在前Langenbuch時代，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往致命，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。但在隨著診斷技術(shù)和治療技術(shù)的不斷發(fā)展，保膽切膽之爭愈演愈烈，面對膽結(jié)石病人，是切還是保，或許還是因人而異的好。 帶著這些為什么，我的思路發(fā)生了演變。我承認自己是個理性的保膽者，開始也小心翼翼地做了幾十例保膽手術(shù)，近期效果非常滿意。 　　現(xiàn)在，我們已做了2000多例，經(jīng)過10-15年的隨訪，效果很好，膽結(jié)石復(fù)發(fā)的概率和正常人發(fā)病的概率差不多，都在10%左右。 　　如果符合保膽條件，請放膽囊一條生路 　　我非常有幸地親歷了膽囊切膽保膽論戰(zhàn)和臨床實踐，而且也經(jīng)歷了自己的思想演變，在此，我不想對同行的觀點做武斷的評價，只想表明個人的態(tài)度。 　　對每一位膽囊結(jié)石病人，我們有義務(wù)傾聽他或她的個人愿望，首先看是否有保留膽囊的要求。如果有，那就要用客觀的檢查來了解膽囊的功能狀態(tài)和結(jié)石的性狀，以此對膽囊的保留價值和復(fù)發(fā)的可能性做出判斷。 　　向病人說明保膽取石的利弊。如能滿足保膽的條件，那么就應(yīng)該盡量滿足病人的需要，并指導(dǎo)預(yù)防結(jié)石再生的方法。 　　但是，對于那些膽囊已沒有功能，或功能已經(jīng)基本沒有的病人，或結(jié)石復(fù)發(fā)可能性非常大的病人（如多發(fā)結(jié)石或泥沙樣結(jié)石），或曾經(jīng)有胰腺炎，或懷疑有膽管結(jié)石者，則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)切除。當(dāng)然，病人的年齡、全身情況和其他疾病狀況也要參考。 　　總之，“切”還是“?！钡呐袛嗍切枰叭诵曰焙汀皞€性化”的，不能一刀切。 　　對于醫(yī)生而言，應(yīng)當(dāng)選擇自己最善長的方法，但治療前應(yīng)當(dāng)向病人說明事實，千萬不要因為自己的能力而對現(xiàn)有的方法進行不客觀的評價。個人的認識是有限的，人類對自然的認識是無限的，我們一定要開闊胸懷，容納一切希望，迎接每一縷陽光。

一、弱視的定義根據(jù)2024年美國眼科學(xué)會（AAO）發(fā)布的《弱視臨床指南》，弱視被定義在視覺發(fā)育關(guān)鍵期，由于單眼斜視、屈光參差、形覺剝奪或雙眼高度屈光不正等異常視覺經(jīng)驗，造成單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，或雙眼視力相差2行以上，臨床檢查無可見的器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力可以提高或完全恢復(fù)。??跟以往不同的是強調(diào)了視覺發(fā)育期：明確了弱視發(fā)生在視覺發(fā)育期，即兒童早期，這一時期兒童的視覺系統(tǒng)尚未成熟，容易受到異常視覺經(jīng)驗的影響。??視力標(biāo)準的變化：不再單純提及視力標(biāo)準，而是考慮同年齡兒童正常視力標(biāo)準，強調(diào)雙眼視力差異的重要性。?治療效果的可預(yù)期性：指出經(jīng)恰當(dāng)治療后，弱視眼的視力可以提高或完全恢復(fù)，這有助于增強患者和家屬的治療信心。3.弱視類型的劃分?屈光性弱視：由于屈光不正（如近視、遠視、散光）導(dǎo)致的弱視。?斜視性弱視：由于斜視（眼位偏斜）引起的弱視，常見于內(nèi)斜視。?形覺剝奪性弱視：由于屈光介質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障）或上瞼下垂等導(dǎo)致的視覺發(fā)育障礙。?遮蓋性弱視（逆向弱視）：由于治療不當(dāng)或遮蓋時間過長，導(dǎo)致非遮蓋眼視力下降。4.弱視治療策略概述?屈光矯正：是治療弱視的第一步，通過佩戴合適的眼鏡或隱形眼鏡來矯正屈光不正。?遮蓋療法：適用于僅靠屈光矯正無法提高視力或視力提高有限的患者，通過遮蓋非弱視眼來促使弱視眼的使用。?雙眼分視數(shù)字療法：一種新興的弱視治療方法，利用數(shù)字技術(shù)對患者進行雙眼分視訓(xùn)練，以改善弱視眼的視力。?其他治療方法：包括壓抑療法、藥物治療、光學(xué)壓抑、Bangerter濾光鏡以及手術(shù)等，具體選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定?？傊?，弱視是一種需要早期發(fā)現(xiàn)和早期治療的眼科疾病。通過專業(yè)的診斷和治療，大多數(shù)弱視患者都可以獲得良好的視力改善和生活質(zhì)量提升。所以，當(dāng)遇到視力不良的患者，在下弱視診斷之前，需要全方位考慮，不能草率！

掌握這5個主要原因、4大診療手段，告別「痤瘡」臉！痤瘡是一種青春期常見的毛囊皮脂腺引起的慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕，好發(fā)于面部、背部、胸部等富含皮脂腺的部位，多伴有皮脂溢出，痤瘡病變處伴有瘙癢或疼痛，并且痤瘡痊愈后易導(dǎo)致痤瘡后瘢痕。痤瘡雖然不能危及生命，但是它對患者的身心健康與社交活動的影響極大，痤瘡患者可能因它帶來的外觀影響而失去自信，心情低落，這可能引起不良的外觀形象和社交活動的限制。與男性患者相比，女性患者的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)和痤瘡生活質(zhì)量自我評估得分更差。重度痤瘡患者甚至可能還會患抑郁癥且有自殺念頭。這些負面影響不一定是來自患者本人，也可能來自于患者周圍的現(xiàn)實生活中，研究發(fā)現(xiàn)痤瘡的失業(yè)率比房顫患者的失業(yè)率更高。痤瘡的發(fā)病機制1.內(nèi)分泌失調(diào)在痤瘡的病因病機中，內(nèi)分泌失調(diào)起了重要的作用，尤其是雄激素，發(fā)病的病理過程中，雄激素影響皮膚功能，例如毛囊皮脂單位的生長和分泌。也就是說睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)楦咝ЯΦ亩洳G酮（DHT），皮脂腺的分泌直接受二氫睪酮（DHT）的支配開始異常增生和分泌。2.毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常毛囊皮脂導(dǎo)管角化異常是發(fā)生痤瘡的重要環(huán)節(jié)。皮脂產(chǎn)生增加，卵泡內(nèi)角質(zhì)形成細胞的增殖也增加，反而脫落減少，導(dǎo)致皮脂腺阻塞，隨著毛囊內(nèi)腔隙擴大，毛囊角質(zhì)形成細胞不斷增生并開始粘連，而細菌充滿腔隙內(nèi)，皮脂腺腺泡開始萎縮，毛囊上皮細胞過度增生而毛囊口縮小，引起毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常。3.微生物感染痤瘡不是感染性疾病，但微生物對痤瘡的發(fā)生有一定的作用。人體皮膚表面有幾種微生物，比如痤瘡丙酸桿菌、葡萄球菌、馬拉色菌。其中最重要的是丙酸桿菌，其次是葡萄球菌。由此可見，雖然具體病因機制仍不清楚，HP感染患者得痤瘡的可能性較大。4.免疫因素痤瘡在免疫學(xué)中的病因病機中，研究認為免疫失衡是關(guān)鍵性因素，其中包括特異性免疫、非特異性免疫等方面。痤瘡丙酸桿菌跟TOLL受體結(jié)合引起的一系列炎癥反應(yīng)是青少年痤瘡發(fā)病的重要病因。5.其他因素比如遺傳、生活環(huán)境、精神壓力、飲食習(xí)慣、使用化妝品不當(dāng)、接觸化學(xué)物質(zhì)等因素可能引起痤瘡，并且漸漸得到重視。這些因素不但能引起痤瘡，還可能會加重痤瘡的癥狀，但關(guān)于這些因素的研究資料仍少。痤瘡的治療1.飲食干預(yù)患者盡量規(guī)避高脂、高糖、辛辣刺激性食物的攝入，同時還要避免固醇類、碘類、砷類等藥物的的攝入。在日常生活中，應(yīng)當(dāng)盡量攝入富含維生素A、維生素B類食物，并適當(dāng)增加飲水量，使汗腺排泄更為順暢。2.皮膚護理首先，應(yīng)當(dāng)使用溫水對皮膚進行清潔，并使用酸性皂或中性皂進行清洗，使皮膚表面皮屑、油脂、細菌混合物得到有效清除，并使細菌生長環(huán)境受到破壞。其次，患者在日常生活中，應(yīng)當(dāng)在護膚品選擇方面盡量避免含有糖皮質(zhì)激素成分護膚品的應(yīng)用，盡量不要化妝，避免毛孔因堵塞而誘發(fā)毛囊炎。最后，需盡量規(guī)避用手直接擠壓痤瘡部位，從而防止因色素沉著而出現(xiàn)瘢痕，或加重皮膚感染問題，使恢復(fù)速度降低。3.藥物干預(yù)1）局部藥物治療常用藥物包括局部使用的維A酸、過氧化苯甲酰、抗生素和壬二酸以及這些藥物的各種固定劑量組合。青春期后女性皮膚易干燥過敏，耐受性較差，藥物的低濃度和潤膚劑配方對她們來說是有益的。據(jù)研究，一般濃度超過5%的過氧化苯甲酰不推薦用于成人女性，因為它會誘發(fā)刺激性接觸性皮炎或皮膚干燥，還會引起衣服的感光和漂白。壬二酸（20%乳膏或15%凝膠）因不太可能出現(xiàn)全身性副作用，食品和藥物管理局（FDA）認為可在懷孕和哺乳期間安全使用。2）系統(tǒng)藥物治療激素療法對成人女性痤瘡非常有效并且適用于嚴重皮脂溢出、月經(jīng)來潮前檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌異常、持續(xù)性頑固炎癥、遲發(fā)性痤瘡、雄激素性脫發(fā)和需要激素治療的患者。由于它們減少皮脂產(chǎn)生且沒有誘發(fā)細菌耐藥性的潛力，即使在沒有血清激素變化的患者中，它們也適合于長期治療，常建議與其他藥物合用，如：抗生素、過氧化苯甲酰、維A酸和壬二酸等。螺內(nèi)酯對難治的青春期后持續(xù)性或遲發(fā)性痤瘡具有較好療效，可促進使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥患者的雄激素阻斷。4.光電技術(shù)治療1）激光治療由于激光的特點中包括選擇性光熱作用，因此作用于患者機體后能夠?qū)ζ淦ぶ俜置诋a(chǎn)生有效的抑制作用，同時還可發(fā)揮抗炎效果。運用脈沖染料激光、強脈沖光等能夠?qū)︷畀徰装Y性后期紅斑消退產(chǎn)生積極效果，在對痤瘡瘢痕改善的過程中，應(yīng)用（非）剝脫性點陣激光均能夠產(chǎn)生積極作用。2）光動力治療該治療方法主要是將光敏劑送達人體中，并在相應(yīng)組織細胞中不斷積累，當(dāng)受到特定波長的光照射后，得到激發(fā)，進而將皮脂腺破壞，使之皮質(zhì)分泌量得到良好控制。3）紅藍光治療該治療方法中，藍光的使用不需要通過其他外源性光敏劑的作用便可將細菌有效殺死，所以隨著人們機體對于抗生素耐藥性的逐步提升，藍光或能成為抗菌工具中較為有效的一種。紅光的使用能夠?qū)C體中線粒體的活性產(chǎn)生積極的促進作用，使機體細胞免疫活性能夠得到良好提升。