婦產(chǎn)科

近幾年調(diào)查在各國(guó)大城市妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）或糖耐量異常的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到3％－5％，已經(jīng)成為威脅孕期健康的重要疾病。許多患者既怕血糖升高不敢吃食物，又怕孕期營(yíng)養(yǎng)不夠而攝食過(guò)多，致使很多患者的生活質(zhì)量下降，個(gè)人和家庭帶來(lái)巨大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)損失。營(yíng)養(yǎng)支持治療（MedicalNutritionTreatment,MNT）是GDM最基礎(chǔ)的治療手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和營(yíng)養(yǎng)素且不易導(dǎo)致餐后高血糖。1．妊娠合并糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療目的使母親的血糖控制在正常范圍，以減少胎兒畸形及圍產(chǎn)期胎兒的死亡率。其中ADA要求空腹血糖應(yīng)低于5.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖應(yīng)低于7.2mmol/L，糖化血紅蛋白低于6％，并且沒(méi)有發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。達(dá)到這樣的指標(biāo)可以認(rèn)為控制比較理想。為了監(jiān)測(cè)治療效果，應(yīng)在診斷確定后保持每周至少測(cè)一次空腹及餐后2小時(shí)血糖，到妊娠后期及產(chǎn)前，應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血糖。GDM的治療應(yīng)首選飲食配合運(yùn)動(dòng)治療，約有85％的孕婦通過(guò)生活方式調(diào)整后，血糖就可以達(dá)到理想范圍，但是如果治療1－2周后，空腹血糖仍高于5.6mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖高于7mmol/L則應(yīng)給予藥物治療。對(duì)于所有的妊娠合并糖尿病患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)治療起到至關(guān)重要的作用，應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下目標(biāo)1.1要維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長(zhǎng)。1.2保證母體的營(yíng)養(yǎng)需要、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。1.3用一切手段使血糖保持平穩(wěn)，不出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥。1.4配合臨床治療防治各種糖尿病的并發(fā)癥，如腎病、胃腸病變等。2.妊娠合并糖尿病時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素的需要量與供給2.1能量攝入根據(jù)1990年美國(guó)國(guó)家科學(xué)院推薦，妊娠期能量攝入應(yīng)基于妊娠婦女孕前體重和合適的體重增長(zhǎng)率，以達(dá)到相對(duì)滿意的孕期體重增長(zhǎng)。對(duì)于孕前理想體重的婦女，孕期能量需求在前3個(gè)月為125~158KJ（30~38Kcal）/Kg理想體重/d（約為0.92MJ(2200kcal)/d），4～9月可逐漸增加到150~158KJ(36~38kcal)/kg/d（約為1.04MJ(2500kcal)/d）。增加熱能的目的在于增加血容量和維持胎兒生長(zhǎng)。Peterson等［6］建議理想體重的糖尿病孕婦的能量攝入為125KJ(30kcal)/kg/d，低體重孕婦（低于標(biāo)準(zhǔn)體重80%以下）為167KJ(40kcal)/kg/d，肥胖孕婦（超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%者）為100KJ(24kcal)/kg/d。MukeshM等在2004年總結(jié)GDM的治療進(jìn)展中將孕期體重增長(zhǎng)按照孕婦的不同BMI水平提出不同建議，即在理想體重的孕婦（BMI19.8-26）可維持孕期體重增加11.5～16Kg，在前三個(gè)月增加1.5Kg，4～9個(gè)月每周增加不超過(guò)0.5Kg。低體重孕婦（BMI<19.8）者可增加12.4～18Kg，在前三個(gè)月增加2.2Kg，4～9個(gè)月每周增加在0.5Kg左右。而超重孕婦（BMI>26）體重增加7～11.5Kg，前三個(gè)月增加1Kg，4～9個(gè)月每周增加在0.3Kg以內(nèi)。超出此范圍則容易發(fā)生GDM或血糖控制不佳。雖然能量攝入不充足容易導(dǎo)致母體酮癥而對(duì)胎兒有潛在的不利影響，但是多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)患有糖尿病的肥胖婦女在妊娠期間中等程度地限制膳食攝入（105KJ(25kcal)/kg/d或7524～8360KJ(1800～2000kcal）有助于改善妊娠結(jié)局。當(dāng)然，仍需避免能量過(guò)度限制<5016KJ（1200kcal/d），尤其是碳水化合物攝入不足可能導(dǎo)致酮癥的發(fā)生，最終造成母體內(nèi)酸堿平衡紊亂，對(duì)母親和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。經(jīng)隨診研究孕婦限制飲食攝入不會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)會(huì)并且減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生。Subrata等在一項(xiàng)RCT試驗(yàn)中了解飲食控制的GDM患者與健康孕婦比不會(huì)增加新生兒低血糖等的不良臨床結(jié)局。2.2碳水化合物糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療中碳水化合物的含量從1921年的20%逐漸增至1986年的55％～60％。按照2007年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）的推薦，糖尿病患者每日40％－65％的能量來(lái)自碳水化合物，并且每日碳水化合物攝入不建議低于130g。英國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦55%的熱能來(lái)自于低血糖指數(shù)食物，以便最大程度降低餐后血糖。但是對(duì)于妊娠糖尿病患者碳水化合物攝入占總熱能的40％～50％的比例，可能對(duì)維持孕期血糖正常更為合適。對(duì)于妊娠伴糖尿病的婦女，餐后血糖的控制水平是發(fā)生巨大兒的重要因素。至于有明顯胰島素抵抗的婦女需要將膳食中碳水化合物與單不飽和脂肪酸的比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，既能維持血糖控制，又能在保證攝入總能量充足的前提下保證胎兒的正常發(fā)育。通常認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)避免食用精制糖，因?yàn)檫@些單糖或雙糖組成的碳水化物容易導(dǎo)致高血糖，并由此降低對(duì)疾病的抵抗力。但是近年來(lái)研究證明，一些精制糖如生活中常見的蔗糖，并不像原來(lái)認(rèn)為的迅速引起高血糖，而是認(rèn)為其升高血糖的作用與普通淀粉無(wú)明顯差別。通常，進(jìn)食后血糖升高的反應(yīng)受三個(gè)食物因素的影響：①加工和食品原料的量（烹飪和未烹飪的）；②食物中膳食纖維含量和種類；③碳水化合物本身的性質(zhì)，包括各種糖類的成熟度和可消化性。為了定量表達(dá)不同食物對(duì)人體血糖的不同影響，Jenkins等經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)室研究，提出血糖指數(shù)的概念。然而，血糖指數(shù)和膳食中加入蔗糖對(duì)血糖的影響僅在非妊娠糖尿病患者得到驗(yàn)證，它們?cè)谌焉锾悄虿〉淖饔糜写M(jìn)一步確定。2.3蛋白質(zhì)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院推薦妊娠糖尿病膳食中蛋白質(zhì)的需求量是80g/d或大約1.0-1.2g/kg體重/d?；蛘唢嬍持械鞍踪|(zhì)占總熱能的12％～20％。該比例必須滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)和胎盤及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之所需。由于孕期蛋白質(zhì)儲(chǔ)存和利用效率難以確定，且攝入量不足會(huì)導(dǎo)致潛在的營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)。因此，充足的蛋白質(zhì)以及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入對(duì)孕婦來(lái)講是非常必要的。但是C.zhang等前瞻性研究表明紅肉（豬肉、牛羊肉等）與半成品肉類的過(guò)量攝入可以增加GDM的發(fā)生危險(xiǎn)，因此應(yīng)注意適度減少紅肉的比例，增加白肉（魚肉、水產(chǎn)品、禽類）的比重（50%）。2.4脂肪為了保持正常的血糖水平，膳食中脂肪總量所占的能量百分比可達(dá)35%－40%。但在總脂肪攝入量中，動(dòng)物油脂、肉類、棕櫚油、椰子油、全牛奶制品和普通的燒烤食品中的飽和脂肪所提供的能量應(yīng)限制在脂肪供熱的1/3或更少。而主要含在橄欖油或花生油中的單不飽和脂肪所提供的能量應(yīng)占脂肪所提供總量的1/3以上。其余能量可由部分堅(jiān)果類和魚中富含的多不飽和脂肪酸提供。對(duì)于GDM患者給予更低比例的飽和脂肪酸與反式不飽和脂肪酸，適量增加魚油類多不飽和脂肪酸發(fā)現(xiàn)與普通孕婦相比得到更好的預(yù)后。2.5膳食纖維是一種不產(chǎn)生熱能的多糖。按理化性質(zhì)分為可溶性纖維和非可溶性纖維?？扇苄岳w維如水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠（guar）和魔芋塊莖中的魔芋粉等，非可溶性纖維如植物中的纖維素、半纖維組素和大質(zhì)素，在谷、豆類種子的外皮，蔬菜的莖、葉和果實(shí)中均含有之。流行病學(xué)的調(diào)查提示膳食纖維，特別是可溶性纖維有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。其作用機(jī)制可能與膳食纖維的吸收性以及減緩食物在胃腸道的消化吸收等因素有關(guān)。膳食纖維的供給量，據(jù)1994年臺(tái)灣行政衛(wèi)生署編制的飲食手冊(cè)提示為每日20g-35g，美國(guó)則推薦每日50g或在低熱能飲食中按每4180KJ（1000kcal）飲食中25g供給。膳食纖維的供給方式以進(jìn)食天然食物為佳，并與含高碳水化物的食物同時(shí)食用?？稍陲嬍持卸噙x些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等。若欲補(bǔ)充果膠、胍膠制品需注意其粘滯度（Viscosity）。盡管1903年就有學(xué)者在糖尿病飲食中的燕麥面包中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用膳食纖維可有效的控制高血糖的發(fā)生，但直到1976年才在臨床研究中證實(shí)膳食纖維對(duì)餐后血糖和血清胰島素的影響。Ney等人報(bào)道高復(fù)合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食能夠降低妊娠糖尿病患者胰島素需要量和較好地控制糖尿病的血糖水平。CuilinZhang等分析美國(guó)護(hù)士研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)低膳食纖維、高血糖負(fù)荷的膳食習(xí)慣與GDM發(fā)生顯著性相關(guān)，每增加10g/d的膳食纖維可降低26%GDM發(fā)生危險(xiǎn)，尤其與可溶性的燕麥及水果纖維有關(guān)。推薦每日攝入25-35g膳食纖維。近期多項(xiàng)研究表明，與妊娠糖尿病發(fā)生相關(guān)的最主要的因素包括年齡、孕前體重、糖尿病家族史以及種族問(wèn)題等通過(guò)糖尿病與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的咨詢、配合自我血糖監(jiān)測(cè)以及必要的胰島素治療都能夠有效改善GDM的結(jié)局。2.6維生素及礦物質(zhì)妊娠時(shí)對(duì)鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%，蛋白質(zhì)、鋅、核黃素的需要量增加了20～25%，維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此建議在妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等）。3．計(jì)劃合理的餐次一般說(shuō)來(lái)，妊娠糖尿病患者和糖尿病妊娠患者的營(yíng)養(yǎng)需求是相似的，但在餐次安排方面卻存在一定差別。對(duì)于需要依靠注射胰島素才能獲得滿意血糖控制的患者，要求其碳水化合物的攝入量與胰島素（內(nèi)源性或外源性）劑量保持一致。與此同時(shí)，應(yīng)根據(jù)糖尿病患者的生活方式、活動(dòng)、社會(huì)習(xí)慣來(lái)調(diào)整個(gè)人的餐次安排。對(duì)于每一餐的能量分布在妊娠期糖尿病和糖尿病妊娠之間是相似的。但是對(duì)于妊娠糖尿病患者加餐的次數(shù)方面卻存在一定爭(zhēng)論。有建議對(duì)于肥胖的妊娠糖尿病患者三餐外僅在晚上睡前加1次餐。而另外一些學(xué)者則建議每餐都少吃，但是每餐之間都有加餐。但是總的原則仍是以分餐為主。早餐的總能量攝入限制在總熱能的10％～15％可有助于維持滿意的血糖水平和減少早餐前胰島素的劑量，尤其是妊娠糖尿病患者更為明顯。上午加餐有助于預(yù)防午餐前的過(guò)度饑餓感，尤其適用于早餐能量?jī)H為總能量10%的人群。此外，每餐的能量構(gòu)成對(duì)于保持妊娠糖尿病患者餐后血糖水平也是重要的。Jovanovic等證明對(duì)于維持血糖水平來(lái)說(shuō)早、中、晚三餐的碳水化物的含量應(yīng)控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化物所提供的能量可占總熱能的45～60%（如表1）。表1不同餐次的能量分布（供參考）餐次能量(%)早餐加餐點(diǎn)心午餐加餐晚餐加餐10-155-1020-305-1020-305-10對(duì)于孕前較瘦（實(shí)際體重小于理想體重的90%）的妊娠糖尿病患者的餐次安排同糖尿病妊娠患者的相同，即三次正餐三次加餐。只有當(dāng)出現(xiàn)早期妊娠嘔吐和惡心及7～9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)胃腸功能障礙時(shí)可考慮增加正餐及加餐的次數(shù)?？傊攀秤?jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)教育。4．血糖指數(shù)／血糖負(fù)荷對(duì)GDM血糖控制的影響1981年加拿大Jenkins提出血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）的概念能夠初步解釋食品交換份無(wú)法解釋的問(wèn)題，是衡量食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項(xiàng)有效生理學(xué)指數(shù)。定義為含50克碳水化合物試驗(yàn)食物的血糖應(yīng)答曲線下面積，與等量碳水化合物標(biāo)準(zhǔn)參考物（葡萄糖或白面包）的血糖應(yīng)答之比。一般認(rèn)為葡萄糖的GI為100，如果比葡萄糖快和高，就是GI>100，如麥芽糖105；如果低于葡萄糖則<100，如面條GI為46。即低GI食物引起血糖變化小，相反高GI食物則引起血糖變化大。按照多種食物GI值劃分，GI>70為高GI食物，GI55~70為中GI食物，GI<55為低GI食物。根據(jù)GI高低可以幫助妊娠糖尿病患者選擇食物，尤其是容易引起血糖升高的高碳水化合物食品。但是GI有3個(gè)方面的缺陷使它對(duì)單位重量膳食的血糖效應(yīng)反應(yīng)受到限制：（1）GI的測(cè)定建立在同等量碳水化物基礎(chǔ)上，如果比較不同食物就必須建立在同等量的碳水化物基礎(chǔ)上。（2）GI只是相對(duì)值，不能對(duì)不同重量的食物血糖反應(yīng)作定量反映，也無(wú)法反映膳食總能量的控制及平衡膳食的搭配。（3）混食效應(yīng)對(duì)血糖指數(shù)的影響很大，脂肪、蛋白質(zhì)等食物成分的混入往往導(dǎo)致血糖指數(shù)下降。為此提出了血糖負(fù)荷（glycemicLoad,GL）的概念，即用食物的GI乘以攝入食物的實(shí)際碳水化合物的量，且碳水化合物要減去膳食纖維的量。GL表示單位食物中可利用碳水化物的數(shù)量與GI的乘積，將攝入碳水化物的數(shù)量與質(zhì)量相結(jié)合，能夠?qū)?shí)際提供的食物或總體模式的血糖效應(yīng)進(jìn)行定量測(cè)定，因此更加符合人們的理解，也更加便于飲食治療計(jì)劃的實(shí)施。對(duì)于GL的判斷GL>20為高，GL11~19為中，GL<10為低?？偟膩?lái)說(shuō)，影響食物血糖應(yīng)答的常見因素與淀粉的糊化程度有關(guān)，糊化程度越低消化率就越低。與食物的物理形式有關(guān)，完整的細(xì)胞壁作為物理屏障，降低消化酶進(jìn)入淀粉內(nèi)部的機(jī)會(huì)。與直鏈淀粉的比例有關(guān)，直鏈淀粉含量越高消化率就越低；與膳食纖維含量有關(guān)，可溶的粘性纖維能夠降低淀粉和消化酶的相互作用。因此，推薦GDM患者在控制每日總熱能的前提下，參考GI／GL數(shù)據(jù)進(jìn)行食物的選擇。5．營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中與胰島素密切配合應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦仍要堅(jiān)持飲食控制，不能放松。應(yīng)用何種類型、何種劑量的胰島素，以及一天注射幾次胰島素都要根據(jù)血糖水平來(lái)確定，并且必須在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能進(jìn)行調(diào)整。進(jìn)餐時(shí)間和注射胰島素的次數(shù)都應(yīng)密切配合。胰島素按作用峰值和起效時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效、中效、長(zhǎng)效和混合劑型，其中短效胰島素注射后15分鐘就可以起效，中效或長(zhǎng)效會(huì)在注射后幾個(gè)小時(shí)達(dá)到作用高峰并將維持作用十幾個(gè)小時(shí)。因此進(jìn)餐的時(shí)間應(yīng)同胰島素作用的時(shí)間相配合。如果使用短效胰島素，應(yīng)在注射后15分鐘進(jìn)餐。使用中效或混合胰島素，應(yīng)在注射后30分鐘進(jìn)餐或根據(jù)個(gè)人情況由醫(yī)生制定。近年來(lái)胰島素類似物在GDM治療中的應(yīng)用也對(duì)進(jìn)食時(shí)間提出新的要求，對(duì)于諾和銳等超短效胰島素來(lái)說(shuō)，注射后立即進(jìn)餐可以避免忘記進(jìn)餐和減少低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)。應(yīng)用胰島素治療的患者最重要的是通過(guò)加餐防止低血糖的發(fā)生。例如上午9～10點(diǎn)加餐可防止午飯前發(fā)生低血糖；使用中效胰島素的患者可在下午3～4點(diǎn)加餐；如果夜間或晚餐后經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，可在晚睡前半小時(shí)適當(dāng)加餐。如果已經(jīng)注射了胰島素，但進(jìn)餐延遲或者忘記吃飯應(yīng)先吃一些高碳水化合物主食，以防止出現(xiàn)低血糖。需要注意的是胰島素是一種促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成的激素，如果不適量調(diào)整飲食可能會(huì)導(dǎo)致肥胖發(fā)生或發(fā)生胰島素抵抗，因此仍應(yīng)按照妊娠糖尿病飲食控制的方法來(lái)選擇食物。6.應(yīng)用食品交換份法配合GI/GL理論設(shè)計(jì)GDM患者的飲食方案正確地設(shè)計(jì)GDM的一日三餐，需要掌握科學(xué)的配餐知識(shí)，才能做到既使其享受生活的快樂(lè)又帶來(lái)母子平安。應(yīng)用食品交換份法，將大大豐富日常生活，并使食譜的設(shè)計(jì)趨于簡(jiǎn)單化。在正確安排熱能分配和營(yíng)養(yǎng)素比例的前提下，配合血糖指數(shù)或血糖負(fù)荷更能幫助患者合理選擇食物。應(yīng)根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件、季節(jié)、市場(chǎng)供應(yīng)情況等選擇食物，協(xié)助調(diào)劑一日三餐。在不超出或保證控制全天總熱量，保證充足營(yíng)養(yǎng)的前提下，可以和正常孕婦一樣選食，使膳食豐富多彩。所謂食品交換份是將食物按照來(lái)源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量?jī)?nèi)，所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似。不同類食物間所提供的熱量也是相等的。食品交換份是糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療中常用的、最經(jīng)典也是最方便的膳食安排方法。其使用特點(diǎn)如下：（1）易于達(dá)到膳食營(yíng)養(yǎng)平衡。只要每日膳食包括四大類食品，即可構(gòu)成平衡膳食。（2）便于了解和控制總熱能。四大類食品中每份所含熱能均約為376KJ（90kcal），便于快速估算每日攝取多少熱能。（3）容易做到食品多樣化。同類食品可以任意選擇，避免選食單調(diào)，使患者感到進(jìn)餐是一種享受，而非一種負(fù)擔(dān)。（4）利于靈活掌握。患者掌握了糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的知識(shí)，即可根據(jù)病情，在原則范圍內(nèi)靈活運(yùn)用。6.1妊娠糖尿病的飲食設(shè)計(jì)步驟舉例：GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165厘米，現(xiàn)體重85千克，孕前體重60千克。職業(yè)，銀行會(huì)計(jì)。采用單純飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。制定食譜步驟：第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：165－105=60（千克），實(shí)際體重85千克，較孕前體重增加25千克，屬于體重增加過(guò)多者，職業(yè)屬輕體力勞動(dòng)。第二步：計(jì)算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為125.4～146.3千焦/千克體重（30～35千卡/千克體重）。則全天所需總熱量：60×30～35＝7524～8778千焦（1800～2100千卡）第三步：計(jì)算食品交換份份數(shù)：1800～2100÷90＝20～23份第四步：參考下表分配食物，把各類食物份數(shù)合理地分配于各餐，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物（僅供參考）不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容舉例（供參考）熱量(千卡)交換單位谷薯類重量單位菜果類重量單位肉蛋豆類重量單位漿乳類牛奶單位油脂類重量單位160018250g10500g1150g3250g1.52湯匙2180020300g12500g1150g3250g1.52湯匙2200022300g12500g1150g3500g33湯匙3220024300g121000g2200g4500g33湯匙3第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。6.2食品交換份使用的注意事項(xiàng)（1）同類食品可以互換。50克大米可以和50克面粉互換；25克餅干可以和25克燕麥片互換；50克瘦肉也可以和100克豆腐互換。(2)不同類食品當(dāng)營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時(shí)，也可以互換。25克燕麥片可以和200克橘子互換，他們所含熱量、碳水化合物基本相近；25克饅頭與500克西瓜（帶皮）也是等值的。(3)在不增加全天總熱量的條件下，吃500克西瓜和25克饅頭是一樣的。只要血糖控制穩(wěn)定，GDM患者每天吃一個(gè)水果減少25克主食也是可以的。只要不增加總熱量、總脂肪量，GDM患者可以選擇多種食品，也可以選擇過(guò)去不敢選擇的水果，土豆，粉絲。但應(yīng)記住，一天內(nèi)凡是吃進(jìn)的食物都要計(jì)算在總熱量之內(nèi)。比如零食吃了一些花生米，嗑了一把瓜子都要計(jì)算熱量在內(nèi)。(4)關(guān)于加餐的目的是使病情由不穩(wěn)定過(guò)渡到穩(wěn)定，同時(shí)減少胰腺負(fù)擔(dān)。尤其晚睡前加餐可有效預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。因此主張GDM患者定時(shí)夜間加餐，而不要等感到饑餓時(shí)再加。(5)在交換同類食物時(shí)，尤其是主食類食物應(yīng)考慮GI/GL因素，盡可能選擇低GI/GL食物。(6)注意個(gè)體化原則，確保飲食治療方案符合個(gè)人生活習(xí)慣，以便于長(zhǎng)期執(zhí)行。7.運(yùn)動(dòng)鍛煉ADA推薦糖尿病患者進(jìn)行積極的體育鍛煉，主要是有氧性運(yùn)動(dòng)（快步走、游泳、跳舞等），有助于降低血糖并改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。在GDM患者，由于妊娠的特殊狀態(tài)，不提倡進(jìn)行過(guò)多劇烈的活動(dòng)，但是要求每周3-5次，每次30分鐘的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于改善餐后血糖。然而目前還未見研究顯示能夠改善新生兒的預(yù)后。有研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善GDM者的血糖水平，同時(shí)阻力運(yùn)動(dòng)也可以達(dá)到類似效果[2,22,23]。附表：表2中國(guó)食品交換份的四大類（八小類）內(nèi)容和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值組別類別每份重量（克）熱量（千卡）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化物(克)主要營(yíng)養(yǎng)素谷薯組1.谷薯類25902.0--20.0碳水化物、膳食纖維菜果組2.蔬菜類3.水果類50020090905.01.0----17.021.0無(wú)機(jī)鹽、維生素膳食纖維肉蛋組4.大豆類5.奶制品6.肉蛋類25160509090909.05.09.04.05.06.04.06.0--蛋白質(zhì)脂肪油脂組7.硬果類8.油脂類151090904.0-7.010.02.0--脂肪

在過(guò)去十年內(nèi),關(guān)于絕經(jīng)后激素治療優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)的爭(zhēng)論不絕于耳。2002年7月，隨著婦女健康行動(dòng)（WHI）試驗(yàn)的第一批數(shù)據(jù)的公布，絕經(jīng)后治療面臨一個(gè)重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)。研究被歸類為冠心病的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，雖然其入組平均年齡為63歲的事實(shí)在當(dāng)時(shí)并未引起人們足夠的重視。WHI研究人員得出結(jié)論，即激素治療（HT）不具有心臟保護(hù)性，事實(shí)上，其風(fēng)險(xiǎn)——效益比不支持在絕經(jīng)后使用激素來(lái)預(yù)防慢性疾病。結(jié)果是處方習(xí)慣上發(fā)生了顯著的變化，治療指南中謹(jǐn)慎的將HT應(yīng)用于癥狀非常明顯的婦女，并限定其在“最短用藥時(shí)間”和“最小有效劑量”上應(yīng)用。這就是國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)（IMS）在維也納（2003年12月）發(fā)起并成立了IMS工作組的背景，并且IMS立場(chǎng)聲明的文章是基于工作組的討論。IMS作為一個(gè)被政府健康權(quán)威機(jī)構(gòu)賦權(quán)獨(dú)立于地方限制的機(jī)構(gòu)，其對(duì)全球的范圍觀察后，提出對(duì)于2003年這些可獲得的激素治療的科學(xué)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)有一個(gè)更加均衡的處理方法。此后，WHI的研究、觀察性試驗(yàn)及其它各種研究結(jié)果的不斷積累使得絕經(jīng)后激素治療的相關(guān)問(wèn)題有了更加全面的認(rèn)識(shí)?？v觀以上，IMS委員會(huì)決定是更新2004年絕經(jīng)后治療聲明的時(shí)候了，并且擴(kuò)展其范圍至絕經(jīng)期處理和一般人群中成年婦女的保健。2007年2月，30多位絕經(jīng)研究領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家在布達(dá)佩斯舉行的研討會(huì)上針對(duì)最新進(jìn)展做了回顧。以下推薦表達(dá)了IMS針對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后激素治療的原則。在全部推薦中，術(shù)語(yǔ)‘激素治療’被應(yīng)用于涵蓋包括雌激素、孕激素、聯(lián)合治療及替勃龍治療的所有治療。早先的2004年IMS聲明仍然有效，并且作為目前更新推薦的基礎(chǔ)。我們認(rèn)識(shí)到與醫(yī)療保健不同優(yōu)勢(shì)、疾病不同患病率、公眾、醫(yī)療社區(qū)和衛(wèi)生當(dāng)局對(duì)絕經(jīng)期處理的地區(qū)特異性態(tài)度有關(guān)的地域差異，上述因素均可能對(duì)激素治療產(chǎn)生影響。綜上，以下推薦提供了一個(gè)全球范圍的、簡(jiǎn)單概述，作為激素治療不同方面相關(guān)問(wèn)題的共同平臺(tái)。這些推薦由來(lái)自所有大洲的60多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的絕經(jīng)協(xié)會(huì)代表進(jìn)行了回顧和討論。這些推薦可以被簡(jiǎn)單的采用并根據(jù)地方需要進(jìn)行修改。指導(dǎo)原則激素治療是維持絕經(jīng)后婦女健康的全部策略中的一部分，包括對(duì)關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒的生活方式的推薦。激素治療必須個(gè)體化，根據(jù)癥狀、預(yù)防需要、個(gè)人史、家族史、相關(guān)檢查的結(jié)果、婦女的嗜好和期望等制定治療方案。圍絕經(jīng)期婦女與更年老的婦女使用HT的風(fēng)險(xiǎn)和獲益不同。HT包括眾多激素產(chǎn)品和給藥途徑，具有不同的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處。所以，“類效應(yīng)（class effect）”一詞是模糊和不恰當(dāng)?shù)?。?5歲以前，尤其在40歲以前出現(xiàn)自然或醫(yī)源性絕經(jīng)的婦女患心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。她們可以從激素替代治療中獲益，治療應(yīng)該至少持續(xù)到正常的絕經(jīng)年齡。咨詢時(shí)應(yīng)當(dāng)以簡(jiǎn)單的名詞表述HT的風(fēng)險(xiǎn)和益處，如：使用絕對(duì)數(shù)而不使用相對(duì)基值百分?jǐn)?shù)的變化——相對(duì)危險(xiǎn)度。這可以使婦女及其醫(yī)生對(duì)HT做出一個(gè)明確知情的決定。在沒(méi)有明確適應(yīng)證的情況下不推薦使用HT。進(jìn)行HT的婦女至少每年就診一次，包括體格檢查、病史的更新、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查以及對(duì)生活方式的探討。沒(méi)有理由對(duì)治療的時(shí)間進(jìn)行強(qiáng)制性限制。應(yīng)根據(jù)良好知情的激素使用者及其保健專業(yè)人員的判斷來(lái)決定是否繼續(xù)治療，依賴于特定的目標(biāo)及對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)。逐步確定最低有效劑量。比常規(guī)使用劑量低的HT能夠維持大部分使用者的生活質(zhì)量。仍缺乏有關(guān)更低劑量相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)和心血管疾病的長(zhǎng)期資料。一般而言，為了預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和癌的發(fā)生，有子宮的婦女在全身使用雌激素的情況下應(yīng)該加用孕激素。然而，除了具有對(duì)子宮內(nèi)膜的預(yù)期作用外，天然孕酮和一些孕激素還具特異的有利作用，以支持使用孕激素的合理性。為了減少泌尿生殖器官萎縮，陰道給予低劑量雌激素治療時(shí)不需要同時(shí)給予孕激素。從陰道或子宮內(nèi)系統(tǒng)直接向子宮內(nèi)膜腔傳送孕激素是合理的，并且可使全身反應(yīng)降最小化。有雄激素缺乏臨床體征和癥狀的婦女應(yīng)該沿用雄激素補(bǔ)充治療。對(duì)于雙側(cè)卵巢切除或腎上腺衰竭的婦女，雄激素補(bǔ)充治療有顯著的有利效果，尤其是在健康相關(guān)生活質(zhì)量和性功能上。激素治療的優(yōu)點(diǎn)概要 HT對(duì)血管舒縮癥狀和雌激素缺乏的泌尿生殖癥狀仍是最有效的治療。在激素治療過(guò)程中，其他絕經(jīng)相關(guān)主訴如關(guān)節(jié)肌肉疼痛、情緒波動(dòng)、睡眠障礙和性功能障礙（包括性欲減低）可以得到改善。生活和性生活質(zhì)量被視為老年人治療的關(guān)鍵因素。給予個(gè)體化的HT（包括適當(dāng)情況下使用雄激素制劑）可以使性生活和總體生活質(zhì)量均得到改善。絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥HT對(duì)于預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失是有效的，可以減少所有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性骨折的發(fā)生率，包括椎骨和髖骨，甚至在低危患者中也是如此。雖然骨轉(zhuǎn)換降低的程度與雌激素劑量相關(guān)，但是即使低于標(biāo)準(zhǔn)劑量的治療也會(huì)對(duì)大多數(shù)婦女的骨骼指數(shù)有正面影響。基于效果、成本、安全性的最新證據(jù)，在有骨折風(fēng)險(xiǎn)增加表現(xiàn)的絕經(jīng)后婦女，尤其60歲以下者，和預(yù)防過(guò)早絕經(jīng)婦女的骨丟失時(shí)，HT是一種合理的一線治療。停止治療以后，HT對(duì)骨礦物密度的保護(hù)作用會(huì)以一種不可預(yù)知的速度的下降，雖然在停止HT后仍有一定程度的骨折保護(hù)作用。60歲以后當(dāng)預(yù)防骨折為唯一目的時(shí)不推薦開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)劑量的HT。而在60歲以后當(dāng)預(yù)防骨折為唯一目的時(shí)是否繼續(xù)HT，應(yīng)該考慮HT的特定劑量和使用方式可能存在的長(zhǎng)期影響，并與其它已確認(rèn)療法進(jìn)行比較。心血管疾病心血管疾病是絕經(jīng)后婦女發(fā)病率和死亡率的主要原因。主要的一級(jí)預(yù)防措施（除了戒煙和飲食控制之外）是減輕體重、降低血壓和糖尿病及血脂的控制。有證據(jù)表明如果在圍絕經(jīng)期開始應(yīng)用HT并且長(zhǎng)期持續(xù)使用（常被稱為所謂“時(shí)間窗”的概念），則HT具有心血管保護(hù)作用。HT通過(guò)改善胰島素抵抗能夠明顯降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素，如脂蛋白譜和代謝綜合征，可能也有作用。 對(duì)于小于60歲的婦女，無(wú)心血管疾病的近期絕經(jīng)者，開始HT不會(huì)引起早期危害，實(shí)際上能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)HT則需根據(jù)總體的風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析決定。其它優(yōu)點(diǎn)HT對(duì)結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有好處。HT可以降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。在圍絕經(jīng)期或年齡較小的絕經(jīng)后婦女開始使用HT可降低阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)。激素治療潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng) 關(guān)于絕經(jīng)后激素應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)的研究主要以乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌、靜脈血栓（肺栓塞或深靜脈血栓形成）、中風(fēng)和冠脈事件為焦點(diǎn)。乳腺癌 不同國(guó)家乳腺癌的發(fā)生率不同。因此，目前已有資料并不能做必然地范化。乳腺癌和絕經(jīng)后HT的相關(guān)程度仍存在爭(zhēng)議。 應(yīng)該使婦女放心的是乳腺癌和HT的關(guān)系不大（小于0.1%/年）。對(duì)于聯(lián)合HT，百萬(wàn)婦女研究(Million Women Study)的觀察性數(shù)據(jù)表明乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)早在使用HT的第一年即出現(xiàn)上升，對(duì)該研究可能存在的方法學(xué)缺陷仍有保留性意見。與之相反，WHI研究的隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)表明，從開始HT直到使用的前7年內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的增加。但也應(yīng)該注意到，WHI研究的大多數(shù)受試者是超重或肥胖者。 WHI研究和護(hù)士健康研究（Nurse’s Health Study）的數(shù)據(jù)表明長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用雌激素治療分別7年和15年，并不增加美國(guó)婦女乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。近期歐洲的觀察性研究認(rèn)為5年后乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。 對(duì)于使用不同種類和不同途徑給雌激素、天然孕酮和孕激素、以及雄激素是否對(duì)乳腺癌的發(fā)病率有不同影響，目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)。 乳房X線片的基線密度與乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但這對(duì)于由HT引起的乳房X線片密度增加不一定適用。 雌-孕激素聯(lián)合療法相關(guān)的乳房X線片密度增加可能妨礙乳房X線片診斷性閱片。子宮內(nèi)膜癌 無(wú)對(duì)抗雌激素治療會(huì)引發(fā)劑量相關(guān)的子宮內(nèi)膜刺激。有子宮的婦女應(yīng)該補(bǔ)充孕激素。 與正常人群相比，持續(xù)的雌-孕激素聯(lián)合療法可降低子宮內(nèi)膜增生及癌的發(fā)生率。 子宮內(nèi)直接激素傳送系統(tǒng)可能具有優(yōu)點(diǎn)。低劑量/極低劑量的雌-孕激素聯(lián)合療法可以減少子宮內(nèi)膜刺激和出血。血栓栓塞和心血管事件HT相關(guān)性嚴(yán)重靜脈血栓栓塞事件的危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而上升（盡管60歲前危險(xiǎn)性很小），而且這種危險(xiǎn)性也和肥胖及血栓形成傾向呈正相關(guān)。通過(guò)避免肝臟代謝的首過(guò)效應(yīng)，經(jīng)皮的雌激素可以減少口服激素有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)類型不同，孕激素對(duì)于血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)也有一定影響。標(biāo)準(zhǔn)劑量激素治療起始較晚的患者，冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有暫時(shí)性輕微升高。卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而上升。在60歲以后，激素治療可能會(huì)增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于低劑量及超低劑量雌孕激素制劑應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)令人振奮?？晒┻x擇的療法其它輔助的可供選擇療法的有效性和安全性尚未得到證實(shí)，需要深入研究。在一些短期研究中，選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑，選擇性去甲腎上腺素再吸收抑制劑及加巴噴?。╣abapentin）被證明可以減輕血管舒縮癥狀。但長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性仍需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。目前沒(méi)有醫(yī)學(xué)或科學(xué)理由推薦未經(jīng)注冊(cè)的“生物類激素”（bioidentical hormones）。通過(guò)唾液測(cè)定體內(nèi)激素水平的方法也沒(méi)有太多的臨床實(shí)用性。這些“特定的”的激素制劑也沒(méi)有經(jīng)過(guò)研究證實(shí)，它們的純度和風(fēng)險(xiǎn)都是未知的。研究目前迫切需要關(guān)于激素治療的進(jìn)一步研究，尤其是關(guān)于低劑量、給藥方案和給藥途徑的相對(duì)優(yōu)劣性研究。結(jié)論激素治療的安全性很大程度上取決于年齡。小于60歲的婦女采用激素治療時(shí)基本不用考慮安全性問(wèn)題。關(guān)于婦女年齡的最新數(shù)據(jù)及對(duì)較前研究重新分析表明：對(duì)于大多數(shù)婦女來(lái)說(shuō)，如果在絕經(jīng)的前幾年便開始該激素治療，那么，在有明確指征的情況下，潛在的益處很多，而風(fēng)險(xiǎn)很少。從最新數(shù)據(jù)來(lái)看，監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)該優(yōu)先審視它們目前的建議。最初的IMS觀點(diǎn)聲明發(fā)表于Climacteric 2004；7：8－11。附錄：由各講演者總結(jié)的2007年2月IMS布達(dá)佩斯工作組關(guān)于成年婦女健康的講演要點(diǎn)健康的生活方式絕經(jīng)期的運(yùn)動(dòng)——更新l 任何體力活動(dòng)都比久坐好。l 規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降低總死亡率和心血管疾病死亡率。l 體力活動(dòng)者的代謝過(guò)程、平衡、肌肉強(qiáng)度、認(rèn)知力以及生活質(zhì)量更好。心臟事件、卒中、骨折和乳腺癌明顯更少見。l 運(yùn)動(dòng)的好處顯著超過(guò)了可能的不良后果：運(yùn)動(dòng)越多，好處越多。但是，過(guò)度運(yùn)動(dòng)可能有害。應(yīng)該避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)的損傷。l 最佳的運(yùn)動(dòng)處方是每周至少3次，每次至少中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘。每周兩次額外的抗阻訓(xùn)練可以得到更多的好處。健康的生活方式l 超過(guò)20%的人群存在肥胖（BMI > 30 kg/m2），而且這個(gè)問(wèn)題在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群及兒童中也日益增加。l 體重減輕僅僅5-10%即足以改善與胰島素抵抗綜合征相關(guān)的許多異常情況。l 健康飲食的基本成分：每天4-5次進(jìn)食水果和蔬菜，全谷類纖維，每周兩次魚，低的總脂肪攝入量（但是推薦使用橄欖油）。應(yīng)該限制鹽的攝入，每天的酒精攝入量不應(yīng)該超過(guò)30 g（男性）和20 g（女性）。應(yīng)該戒煙。l 生活方式的改變，包括社交與活躍的體力與腦力活動(dòng)。l 改進(jìn)生活方式的公共衛(wèi)生措施需要多方共同努力：從學(xué)校開始，一直到各個(gè)工作崗位，包括食品和廣告業(yè)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生當(dāng)局。需要醫(yī)患關(guān)系的新模式，在這種關(guān)系中，醫(yī)生更像一位顧問(wèn)，而患者必須對(duì)其自身的健康負(fù)責(zé)。泌尿婦科學(xué)l 在絕經(jīng)后婦女中，陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急的癥狀十分常見。婦女中尿失禁的發(fā)生率似乎隨年齡的增長(zhǎng)而增加：20歲時(shí)為3-5%，30歲時(shí)為8-9%，50歲時(shí)為12-15%。l 然而，個(gè)體之間，甚至同一個(gè)體（不同時(shí)期）對(duì)于這些變化的敏感性差異巨大，因此泌尿生殖系統(tǒng)老化的癥狀和體征在同一個(gè)體和個(gè)體之間也有很大的變化l 腺體功能和潤(rùn)滑作用的喪失嚴(yán)重影響了性欲。對(duì)這種情況的治療不僅對(duì)婦女而且對(duì)其伴侶的生活質(zhì)量均有提高。l 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀對(duì)雌激素有良好反應(yīng)。因?yàn)橥Ｖ怪委熀蟀Y狀可能再次出現(xiàn)，所以通常需要長(zhǎng)期治療。目前還沒(méi)有確定局部低效力/低劑量雌激素治療的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。l 全身激素治療似乎不能預(yù)防尿失禁的發(fā)生。l 目前對(duì)婦女急迫性尿失禁和/或活動(dòng)過(guò)度膀胱的一線治療方法是抗毒蕈堿藥物聯(lián)合局部雌激素。l 對(duì)圍絕經(jīng)期單純性壓力性尿失禁患者，仍然首選手術(shù)治療。在這些患者中采用激素治療可能會(huì)使情況惡化。骨質(zhì)疏松癥激素治療（HT）l 激素治療對(duì)預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)骨丟失有效。l 激素治療可以降低所有骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的發(fā)生率，包括椎骨及髖骨骨折，甚至在那些骨折風(fēng)險(xiǎn)很低的患者中也是如此。l 預(yù)防過(guò)早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是激素治療的指征。l 有骨折風(fēng)險(xiǎn)的50-60歲年齡組的絕經(jīng)后婦女有指征進(jìn)行激素治療。l 為了減少激素治療可能的不良反應(yīng)，可以采取少于標(biāo)準(zhǔn)劑量的小劑量治療，或者避免口服給藥。這些方法并不會(huì)損害激素治療預(yù)防骨丟失的有利作用。l 停止激素治療后，該療法對(duì)于骨礦物密度的保護(hù)性作用會(huì)以不可預(yù)知的速度下降。雖然在停止HT后仍會(huì)有一定程度的骨折保護(hù)作用，但是存在骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者還是應(yīng)該接受其它的已經(jīng)證實(shí)有效的骨保護(hù)作用的藥物治療。l 對(duì)于僅以預(yù)防骨折為目的而持續(xù)運(yùn)用激素治療的60歲以上患者，需要考慮個(gè)體具體采用的劑量和給藥方式，以及與其他已確認(rèn)療法相比可能出現(xiàn)的副作用。l 對(duì)于僅以預(yù)防骨折為目的的60歲以上患者，不推薦開始激素治療。非激素治療l 鈣劑和維生素D：有研究表明如果維生素D的劑量大于700 IU/天，那么聯(lián)合應(yīng)用鈣劑和維生素D可以減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。其它數(shù)據(jù)表明鈣劑和維生素D聯(lián)合應(yīng)用的療效主要依靠于鈣質(zhì)成分。l 二磷酸鹽（bisphosphonates）：采用二磷酸鹽后，骨轉(zhuǎn)化在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常。而且通過(guò)長(zhǎng)達(dá)10年的連續(xù)應(yīng)用表明，沒(méi)有進(jìn)一步的抑制作用。治療6個(gè)月后，在椎骨及非椎骨均可以觀察到抗骨折作用。停止治療后，抗骨折作用似乎還能持續(xù)超過(guò)5年。l 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雷洛西芬（raloxifene）可以減少絕經(jīng)后婦女椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)論之前是否有椎骨骨折史）。新的SERMs以及SERM/HT聯(lián)合方案正處于其發(fā)展的最終階段。l 甲狀旁腺激素（PTH）：甲狀旁腺激素可以顯著降低椎骨/非椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。沒(méi)有證據(jù)顯示甲狀旁腺激素和骨吸收抑制劑聯(lián)合應(yīng)用比單用一種藥有更佳的療效。l 雷尼酸鍶(Strontium Ranelate)是治療骨質(zhì)疏松癥的一種新制劑，既可輕度降低骨吸收又可維持骨生成。它能顯著減少椎骨/非椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。l 全新的可能療法：安(denosumab)是一種針對(duì)RANKL（receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand, 核因子kappa-B受體活化劑配體）的人單克隆抗體，目前正在研制中。初步結(jié)果展現(xiàn)了良好的前景。骨質(zhì)疏松癥指南l 理想的骨骼健康依賴于適當(dāng)?shù)慕K生鈣/維生素D的營(yíng)養(yǎng)平衡和運(yùn)動(dòng)。l 骨質(zhì)疏松癥的診斷基礎(chǔ)是通過(guò)雙能量X射線吸收測(cè)定術(shù)（DXA）對(duì)骨密度（BMD，bone mineral density）進(jìn)行評(píng)估。l 可以對(duì)骨進(jìn)行評(píng)估的方法很多，包括DXA、超聲、CT，成為評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的輔助設(shè)備，但最有價(jià)值的單項(xiàng)評(píng)估方法是全髖骨DXA。l 特定部位的評(píng)估能夠最好的預(yù)測(cè)將來(lái)該部位發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。l 很大一部分骨折發(fā)生在沒(méi)有進(jìn)行BMD測(cè)量的人群中。l BMD不是一種成本——效益比高的人群篩查手段，而是最好根據(jù)年齡及其它危險(xiǎn)因素的情況在選擇的基礎(chǔ)上進(jìn)行應(yīng)用。一些危險(xiǎn)因素對(duì)于BMD不相關(guān)性骨折風(fēng)險(xiǎn)有影響。l 骨質(zhì)疏松癥治療的目標(biāo)是預(yù)防骨折的發(fā)生。l 對(duì)于治療干預(yù)的最有效評(píng)估指標(biāo)是10年骨折概率。l 個(gè)體的骨折概率應(yīng)該根據(jù)骨密度、年齡和其它臨床危險(xiǎn)因素的聯(lián)合評(píng)估。l 髖骨骨折占了骨質(zhì)疏松癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的很大一部分，但是其它骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折，尤其是椎骨骨折，可能導(dǎo)致相當(dāng)可觀的長(zhǎng)期的疾病狀態(tài)。l 治療方法的選擇應(yīng)該建立在有效性、風(fēng)險(xiǎn)及成本之間的平衡之上。皮膚、軟骨和其它結(jié)締組織皮膚、頸動(dòng)脈和椎間盤l 絕經(jīng)會(huì)對(duì)真皮中的結(jié)締組織產(chǎn)生不良影響。在一些病例中，這些影響可以通過(guò)雌激素治療進(jìn)行預(yù)防。l 類似的變化在動(dòng)脈中層的結(jié)締組織中也能觀察到。l 除了對(duì)骨有良好影響之外，最近發(fā)現(xiàn)雌激素可以引起椎間盤發(fā)生有利改變。而與此相反，就像對(duì)骨一樣，絕經(jīng)對(duì)椎間盤有著不利影響。l 一方面雌激素喪失和另一方面雌激素治療可能導(dǎo)致除上述提及組織之外的許多其他部位和器官的結(jié)締組織基質(zhì)的改變。聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)和絕經(jīng)l 女性中普遍存在多關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，尤其是絕經(jīng)后女性骨關(guān)節(jié)炎明顯增加，均提示在維持軟骨體內(nèi)穩(wěn)態(tài)中很可能涉及女性甾體激素。l 在采用左美洛希芬（levormeloxifene）治療的絕經(jīng)后婦女中，尿CTX-Ⅱ(Ⅱ型C-端肽)（一種軟骨轉(zhuǎn)化的生物標(biāo)記）大約下降50%。CTX-Ⅱ水平恢復(fù)到了絕經(jīng)前范圍。骨吸收也同樣恢復(fù)到了絕經(jīng)前水平。l 及時(shí)開始雌激素/SERM治療可以通過(guò)直接和間接機(jī)制有效預(yù)防伴隨絕經(jīng)而產(chǎn)生的骨和軟骨的丟失。心血管問(wèn)題絕經(jīng)婦女動(dòng)脈粥樣硬化的性別特異性特征l 心血管疾病的臨床過(guò)程具有性別特異性特征。l 由于卵巢衰老對(duì)心臟功能、血壓以及各種代謝參數(shù)（糖耐量，脂代謝）有潛在影響，所以絕經(jīng)被認(rèn)為是婦女冠狀動(dòng)脈疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素。l 相比于男性，婦女動(dòng)脈壓過(guò)高和糖尿病是更加重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素。l 在婦女中的預(yù)防策略的重點(diǎn)應(yīng)該是降低血壓、控制體重和糖代謝。l 婦女常常在冠狀動(dòng)脈正常的情況下出現(xiàn)心絞痛，而當(dāng)她們發(fā)展到心梗階段，預(yù)后明顯比男性更差。絕經(jīng)后激素與冠狀動(dòng)脈疾病l 絕大多數(shù)臨床前數(shù)據(jù)和觀察性研究支持激素治療可能對(duì)減少冠狀動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)有潛在的好處。l 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道的結(jié)果混亂。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究揭示在已知患有冠狀動(dòng)脈疾病以及可能有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的婦女中，激素治療和心血管保護(hù)之間可能存在關(guān)聯(lián)。那些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不足以評(píng)估激素治療對(duì)絕經(jīng)時(shí)便已開始激素治療的較年輕、有癥狀婦女的冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的作用。l 在隨機(jī)和觀察性WHI激素試驗(yàn)中，盡管總體數(shù)據(jù)并不能說(shuō)明有害還是有益，但是在研究進(jìn)程中，隨著時(shí)間的推移，冠狀動(dòng)脈疾病有明顯下降的趨勢(shì)。l 患者的選擇和開始治療的時(shí)機(jī)可以解釋這些明顯矛盾的結(jié)果。大部分隨機(jī)和觀察性試驗(yàn)的證實(shí)開始使用激素進(jìn)行治療的年齡很重要。在絕經(jīng)少于10年的患者中存在冠狀動(dòng)脈保護(hù)作用。l 在開始激素治療的第一年中，冠狀動(dòng)脈事件更多（被稱為“早期危害”）。然而，這種增加的風(fēng)險(xiǎn)僅限于那些已有冠脈疾病的老年婦女。l 已有數(shù)據(jù)強(qiáng)烈提示激素治療對(duì)于更年輕的健康婦女可能有冠狀動(dòng)脈保護(hù)作用，而且沒(méi)有“早期危害”。這些結(jié)論還需要前瞻性試驗(yàn)的證實(shí)。l 目前還沒(méi)有確定與單用雌激素相比，添加孕激素對(duì)冠狀動(dòng)脈的效果是否不同，但是單用雌激素可能有更好的效果。l 根據(jù)目前已知證據(jù)，雌激素顯然對(duì)那些患有冠狀動(dòng)脈疾病的老年婦女沒(méi)有治療作用，即使是最近的關(guān)于雷洛昔芬的數(shù)據(jù)也是如此。絕經(jīng)與卒中：特點(diǎn)和激素治療的影響l 盡管冠狀動(dòng)脈疾病和卒中都是動(dòng)脈性疾病，但是激素治療在絕經(jīng)婦女中對(duì)這些常見情況的治療效果并不一定相似。l 已經(jīng)將激素治療列為卒中的危險(xiǎn)因素，盡管在絕經(jīng)婦女中的數(shù)據(jù)還不一致。而且存在高血壓會(huì)使該風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。l 在WHI人群中，缺血性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加，每1000婦女·年增加１個(gè)額外病例，根據(jù)定義可知，這是一種非常罕見的事件。然而，在50-59歲年齡組中，此風(fēng)險(xiǎn)未增加，這與最近對(duì)更年輕、血壓正常人群進(jìn)行的觀察性試驗(yàn)的數(shù)據(jù)一致。l 對(duì)于觀察人群的亞分析表明采用更低劑量雌激素，尤其是在絕經(jīng)后不久即開始使用更低劑量時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)更小。另外，當(dāng)采用非口服給藥時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)可能更低。l 基礎(chǔ)科學(xué)研究的許多證據(jù)重申雌激素對(duì)神經(jīng)元和卒中具有保護(hù)作用。因此，這些數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)之間的不一致表明沒(méi)有益處或增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)仍有待闡明。l 使用孕激素與無(wú)對(duì)抗雌激素比較的數(shù)據(jù)也不一致。凝血靜脈血栓栓塞的安全性l 靜脈血栓栓塞是激素治療中一種主要的副作用。風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡和BMI增加，在治療的第一年，也顯著增加。l 口服雌激素會(huì)降低纖溶作用。l 非口服雌激素，由于避開了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，對(duì)于凝血的影響最小，而且適用于靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。l 特異性孕激素能夠降低口服雌激素對(duì)抗凝因子的影響。l 不推薦進(jìn)行血栓形成傾向的人群篩查?？梢愿鶕?jù)個(gè)人和家族史進(jìn)行選擇性篩查。動(dòng)脈性疾病的安全性l HT既可以誘發(fā)炎癥前效應(yīng)（肝臟生物標(biāo)記），又可以誘發(fā)抗炎癥效應(yīng)（血管生物標(biāo)記）。依賴于個(gè)體血管壁內(nèi)炎癥的狀態(tài)，炎癥的改變可能會(huì)對(duì)動(dòng)脈疾病產(chǎn)生有利或有害影響。l 通過(guò)非口服途徑給藥可以避免肝臟來(lái)源的雌激素炎癥前效應(yīng)。使用小劑量口服雌激素也許能夠減少這些變化，但是劑量反應(yīng)曲線接近于效果劑量反應(yīng)曲線。l 對(duì)血管抗炎癥效應(yīng)的限制是一個(gè)未能達(dá)到的目標(biāo)。盡管強(qiáng)度可能不同，但是口服和非口服HT均存在血管來(lái)源的抗炎癥作用。l 不同孕激素調(diào)整肝臟和血管炎癥效應(yīng)的證據(jù)有限。中樞神經(jīng)系統(tǒng)/精神病學(xué)認(rèn)知和認(rèn)知老化l 對(duì)于較年輕婦女，觀測(cè)的證據(jù)表明自然絕經(jīng)過(guò)渡期沒(méi)有本質(zhì)上的認(rèn)知后遺癥；來(lái)自于臨床試驗(yàn)的有限證據(jù)表明在自然絕經(jīng)以后至少在短期內(nèi)對(duì)認(rèn)知沒(méi)有本質(zhì)上的影響。l 對(duì)于較年輕婦女，來(lái)自臨床試驗(yàn)的有限證據(jù)是手術(shù)絕經(jīng)后給予雌激素療法可能在短期內(nèi)對(duì)認(rèn)知有益。l 對(duì)于較年老婦女，在絕經(jīng)后晚期開始HT可能對(duì)認(rèn)知能力沒(méi)有本質(zhì)上的影響。l 在絕經(jīng)過(guò)渡期或絕經(jīng)后早期開始HT對(duì)長(zhǎng)期認(rèn)知的影響尚不清楚。在此領(lǐng)域迫切需要深入的研究。阿爾茨海默病和其他神經(jīng)障礙l 在發(fā)育過(guò)程中和成年期，人腦是雌激素和其他類固醇激素的靶器官。雌激素可以通過(guò)影響神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)直接影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病，通過(guò)影響腦血管和免疫系統(tǒng)間接影響神經(jīng)功能和神經(jīng)病學(xué)疾病。l 在絕經(jīng)期，卵巢雌激素產(chǎn)生的停止和HT的開始有可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的多種神經(jīng)病學(xué)障礙過(guò)程。l 對(duì)于患有阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的婦女，來(lái)自臨床試驗(yàn)的有限證據(jù)顯示HT不能改善癥狀或減慢疾病進(jìn)展。l 臨床試驗(yàn)的有限證據(jù)是在64歲以后開始HT增加癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。l 觀測(cè)的證據(jù)提示在圍絕經(jīng)期間較年輕婦女使用HT與AD風(fēng)險(xiǎn)更低有關(guān)。然而，發(fā)現(xiàn)可能存在偏倚，需要進(jìn)行深入研究以確定是否可能存在一個(gè)早期窗，在該期間HT對(duì)AD風(fēng)險(xiǎn)的影響有利，而不是有害。l HT對(duì)帕金森病的發(fā)病率和癥狀的潛在影響更不清楚。l 基于單一臨床試驗(yàn)的證據(jù)，聯(lián)合HT可以增加絕經(jīng)后癲癇癥婦女癲癇的發(fā)作頻率。雌激素：對(duì)正常腦功能和神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)障礙的影響l 許多婦女主訴有時(shí)存在與雌激素水平改變有關(guān)的記憶和其他認(rèn)知/情緒的障礙。l 然而，仍然缺乏對(duì)雌激素發(fā)揮上述作用的生物學(xué)機(jī)制的了解。雌激素治療對(duì)健康和阿爾茨海默病婦女認(rèn)知和腦功能的影響亦存在爭(zhēng)論。l 有證據(jù)顯示在健康婦女中，雌激素對(duì)多巴胺能、血清素能和膽堿能系統(tǒng)以及決定較高認(rèn)知功能和情緒的大腦區(qū)域有影響。l 近期體內(nèi)隨機(jī)對(duì)照神經(jīng)影像試驗(yàn)的最新結(jié)果證實(shí)在年輕女性和中年女性中： 卵巢功能的正常變化可以調(diào)節(jié)腦功能； 卵巢激素的急性下降增加神經(jīng)元膜的裂解； 卵巢功能的急性抑制與決定記憶的大腦區(qū)域活化減少有關(guān)。 腫瘤學(xué)乳腺癌的預(yù)防l 在妊娠和哺乳期間有小葉的乳腺達(dá)到其最大的發(fā)育程度（Lob.4）。在絕經(jīng)以后，乳腺小葉在未產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均發(fā)生Lob.1的退行性結(jié)構(gòu)改變。l 未產(chǎn)婦乳腺內(nèi)未分化小葉（Lob.1）仍有高度集中的上皮細(xì)胞（干細(xì)胞1），它們是致癌物的靶目標(biāo)，因此易于發(fā)生瘤變。l 早期的首次足月妊娠會(huì)在乳腺上皮細(xì)胞印記有基因組標(biāo)記（干細(xì)胞2），使它們不易于發(fā)生轉(zhuǎn)化。l 干細(xì)胞2包含特異性基因控制的轉(zhuǎn)錄、RNA轉(zhuǎn)錄后加工、免疫反應(yīng)、凋亡、DNA修復(fù)和DNA重組。它們編碼的蛋白可用于預(yù)防乳腺癌的生物學(xué)標(biāo)記。l 臨床研究正著手于誘發(fā)人類乳腺內(nèi)干細(xì)胞2的基因組標(biāo)記，從而得以進(jìn)行對(duì)癌癥的預(yù)防。此觀念可能為長(zhǎng)期的腫瘤學(xué)預(yù)防奠定基礎(chǔ)。HT和乳腺癌l 與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的雌激素不是循環(huán)中的雌激素，而是乳腺內(nèi)局部產(chǎn)生的雌激素。l 通過(guò)與DNA作用，兒茶酚雌激素苯醌的過(guò)度形成可引發(fā)導(dǎo)致乳腺癌的一系列事件。在具有遺傳易感性的婦女中，內(nèi)源性雌激素起主要的有害作用。l WHI研究結(jié)果證實(shí)7.1年的雌激素治療只有在切除子宮的婦女中才不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)士健康研究中的前瞻性隊(duì)列研究也報(bào)告直至雌激素暴露后15年，無(wú)對(duì)抗雌激素仍不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。l WHI的雌激素加孕激素療法的數(shù)據(jù)表明在平均隨訪的5.6年乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，研究之前未使用HT的婦女一直到開始治療后的7年內(nèi)也沒(méi)有乳腺癌的更高風(fēng)險(xiǎn)。l 微?；型虻厍型c口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成孕酮相比，治療至少4年，也許甚至8年都不會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，或者可以降低風(fēng)險(xiǎn)。l 停用HT后乳腺癌的危險(xiǎn)迅速下降；在5年之前，與無(wú)任何暴露史的婦女相比，風(fēng)險(xiǎn)可能不會(huì)更大。子宮內(nèi)膜安全性，出血，激素治療和子宮內(nèi)膜l 孕酮可抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增殖。l 與未治療人群相比，連續(xù)聯(lián)合療法可使子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。l 新的更低劑量療法引起的子宮內(nèi)膜刺激更小，出血更少。l 子宮內(nèi)給予孕酮是一種適當(dāng)合理的給藥途徑。l 孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用必須與防止乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)明顯的不良反應(yīng)相平衡。l 來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的替勃龍對(duì)子宮內(nèi)膜作用的數(shù)據(jù)表明其具有與連續(xù)聯(lián)合療法相似的效果。對(duì)絕經(jīng)期性行為和生活質(zhì)量的新看法臨床評(píng)價(jià)/診斷l(xiāng) 生物學(xué)、心理學(xué)和社會(huì)關(guān)系因素之間復(fù)雜的相互作用決定著婦女的性健康。其可對(duì)全部性反應(yīng)周期起負(fù)面影響，可引發(fā)絕經(jīng)期及其之后性欲、覺(jué)醒、性高潮和滿意度的明顯改變。l 年齡和性激素水平的下降均對(duì)性功能有不利作用，陰道干燥/性交困難顯著增加，性欲和性反應(yīng)顯著下降。l 性欲低下是婦女最常見的有關(guān)性的主訴，并且性欲下降婦女的比例隨年齡增長(zhǎng)而增加。但是，有關(guān)個(gè)體對(duì)性的憂慮中存在年齡相關(guān)變化，尤其對(duì)于手術(shù)絕經(jīng)婦女更為明顯。這些婦女發(fā)生機(jī)能減退的性欲障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。l 婦女并不愿意和別人談及她們的性趣、性行為和性活動(dòng)，但卻愿意醫(yī)生來(lái)問(wèn)及這個(gè)話題。l 合理應(yīng)用有效的方法（自填式問(wèn)卷、日記、事件日志和半結(jié)構(gòu)化采訪）來(lái)診斷性的癥狀，獲得關(guān)于性構(gòu)成和關(guān)系的信息，而目前不將激素測(cè)定視為常規(guī)實(shí)踐中的標(biāo)準(zhǔn)。l 準(zhǔn)確的性生活史和有重點(diǎn)的臨床評(píng)估可以幫助臨床醫(yī)生處理與性有關(guān)的癥狀，而這些癥狀往往會(huì)令患者正產(chǎn)生嚴(yán)重的憂慮情緒。激素或非激素治療，和/或性心理策略都應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，根據(jù)婦女的病史和目前的需要制定治療方案。絕經(jīng)期和老齡化、生活質(zhì)量和性行為l 健康狀況是生活質(zhì)量的一個(gè)主要決定因素，尤其在老齡人群中，但是性行為在任何年齡都是一個(gè)重要因素。l 與男性相比，在婦女性行為不是一個(gè)常見問(wèn)題。l 激素水平隨著年齡的增長(zhǎng)、絕經(jīng)期的到來(lái)而改變，并極大的影響著生活質(zhì)量。l 針對(duì)衰老過(guò)程中選擇性疾病進(jìn)行的治療性干預(yù)，如激素或非激素治療，可以改善男女的生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量。新的激素治療和療法監(jiān)督管理委員會(huì)的聲明l 監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)代表了公共衛(wèi)生的利益，而不是單個(gè)患者的利益。l 委員會(huì)的成員組成對(duì)于結(jié)果的決定極其重要。l 自從2003年，聲明的公布就已經(jīng)不受已發(fā)表的建議或信息的影響。l 建議獨(dú)立機(jī)構(gòu)進(jìn)行深入評(píng)論。自2003年推出的新產(chǎn)品和療法l 推出新產(chǎn)品，其能夠維持療效和使風(fēng)險(xiǎn)最小。然而，一些有用的藥物卻出于利益考慮而被藥物公司撤出。l 新型超低劑量口服制劑能夠有效地緩解癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松，同時(shí)降低了副作用和風(fēng)險(xiǎn)。l 通過(guò)抗雄激素和抗鹽皮質(zhì)激素作用，新型孕激素能夠使孕激素的副作用降至最低，如屈螺酮。l 超低劑量的經(jīng)皮下給藥系統(tǒng)（14μg/天）不需要子宮內(nèi)膜保護(hù)。l 新的女性雄激素貼劑將通過(guò)許可，用于治療女性雄激素不足引起的抑郁情緒（性欲減低障礙）。l 用于治療血管舒縮癥狀的非激素治療選擇，如選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制劑，目前發(fā)展至III期臨床試驗(yàn)階段。l SERM/雌激素聯(lián)合治療正處于III期臨床試驗(yàn)階段，顯示出喜人的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。給藥途徑和開始用藥時(shí)機(jī)l 非口服的雌二醇和孕激素避免了首過(guò)代謝，因此對(duì)肝臟蛋白有較小的刺激作用，能夠產(chǎn)生一個(gè)相對(duì)不受干預(yù)的代謝過(guò)程，這對(duì)于心血管疾病和靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能會(huì)更有利。l 靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)在經(jīng)皮下和口服雌二醇給藥之間具有顯著性差異。但是，其是否與雌二醇對(duì)肝臟合成的凝血因子有不同影響有關(guān)還未得到證實(shí)。l 據(jù)推斷，如果負(fù)影響真的存在，低循環(huán)水平的孕激素可以減少對(duì)乳腺癌發(fā)生率的負(fù)影響。l 孕激素通過(guò)陰道傳送首先經(jīng)過(guò)子宮，導(dǎo)致足夠高的局部藥物濃度和良好的內(nèi)膜保護(hù)作用，而全身孕激素水平卻很低。l 非口服雌二醇給藥聯(lián)合直接宮內(nèi)傳送孕激素可以改善依從性，使激素替代治療的風(fēng)險(xiǎn)最小化。但是，該假說(shuō)仍需要有效的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。l 隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究的進(jìn)一步分析表明對(duì)絕經(jīng)后較年輕婦女早期給予急速治療可對(duì)心血管疾病有保護(hù)作用，而在沒(méi)有內(nèi)源性雌激素10年以后，在較老年齡才開始治療則是有害的。雄激素l 絕經(jīng)期通常還保持有雄激素的產(chǎn)生，因此絕經(jīng)后婦女通常不會(huì)出現(xiàn)雄激素不足，不需要常規(guī)進(jìn)行雄激素替代。l 女性雄激素不足并沒(méi)有一個(gè)十分明確的定義，可能導(dǎo)致過(guò)度診斷。l 已發(fā)表的試驗(yàn)表明雄激素補(bǔ)充用于絕經(jīng)后女性沒(méi)有益處，目前不推薦使用。l 只有在病因明確的有相應(yīng)癥狀、體征的嚴(yán)重雄激素不足婦女才使用雄激素替代。l 對(duì)雙側(cè)卵巢切除或腎上腺衰竭婦女進(jìn)行關(guān)于雄激素替代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，表明有顯著的有利作用，尤其是對(duì)于與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和性功能，其在參加的人群中在基線時(shí)處于受損狀態(tài)。絕經(jīng)期癥狀的非雌激素治療l 生活方式和飲食習(xí)慣的改良可以改善潮熱和情緒。規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少體重、避免攝取過(guò)多咖啡因和戒煙都能改善潮熱。放松技術(shù)、冥想、緩慢呼吸也有效果，盡管其效果仍缺乏足夠可信的臨床試驗(yàn)來(lái)支持。l 植物來(lái)源化合物（如異黃酮，月見草，黑升麻類藥草和人參）是治療血管舒縮癥狀、睡眠障礙、壞情緒很受歡迎的藥物治療。但是一些研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)這些產(chǎn)品雖然有用，但是其作用的強(qiáng)度較小，并不比安慰劑強(qiáng)得多。l 最經(jīng)得起檢驗(yàn)的替代雌激素的藥物選擇是5-羥色胺抑制劑（SSRI）。SSRIs最多時(shí)可緩解50－60%的潮熱癥狀，但效果較短。更好的陽(yáng)性結(jié)果見于乳腺癌生存者，而在健康女性人群中陰性結(jié)果要高得多。SSRIs改善情緒的程度還與緩解潮熱的效果相關(guān)。當(dāng)SSRIs用于治療絕經(jīng)期癥狀時(shí)，不會(huì)對(duì)性欲有負(fù)面影響。長(zhǎng)期應(yīng)用之后可能出現(xiàn)撤退癥狀，因此不應(yīng)該突然停用SSRIs。

1、大多數(shù)情況下，ASC-H、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、HSIL和不典型腺細(xì)胞的婦女都應(yīng)該立即做陰道鏡檢查。2、細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC的婦女有5%到17%的機(jī)會(huì)被活檢證實(shí)為CIN2,3，而CIN2,3與ASC-H的一致性為24%到94%5。但是，ASC婦女發(fā)生宮頸浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)很?。ù蠹s0.1%到0.2%）3、按特定的間隔重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，立即陰道鏡檢查，高危型HPVDNA檢測(cè)，或重復(fù)一次細(xì)胞學(xué)檢查再輔助其它的4、方法，這些方法在美國(guó)對(duì)ASC婦女都在廣泛的應(yīng)用。每一種方法都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。5、盡管ASC婦女廣泛應(yīng)用重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的方法，但單次重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)CIN2,3的敏感性是相當(dāng)?shù)偷模?.67-0.85）6、對(duì)ASC婦女中HPVDNA檢測(cè)活檢證實(shí)的CIN2,3的敏感性是0.83-1.0，比單次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（傳統(tǒng)的或液體為基礎(chǔ)的）的敏感性高，所有文獻(xiàn)的結(jié)果都是一樣的。7、高危型HPVDNA檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值總的在0.98以上。31%到60%的ASC婦女將發(fā)現(xiàn)高危型HPV，但是隨年齡增加，此比例下降5,37。還不知道怎樣處理證實(shí)是高危型HPVDNA陽(yáng)性但沒(méi)有宮頸上皮內(nèi)瘤變的婦女。8、而且HPVDNA檢測(cè)陰性的婦女立即確定不會(huì)存在有意義的病損。ASC-US婦女的推薦處理1.重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡或HPV高危型DNA檢測(cè)對(duì)ASC-US婦女都是可接受的處理方法（分級(jí)AI）。當(dāng)使用以液體為基礎(chǔ)的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)或同時(shí)取標(biāo)本作HPV高危型DNA檢測(cè)時(shí)，“反射”HPVDNA檢測(cè)是更佳的選擇（AI）。2.HPV高危型DNA檢測(cè)應(yīng)該用敏感的分子生物學(xué)方法，所有HPVDNA檢測(cè)陽(yáng)性的婦女都應(yīng)該作陰道鏡（AII）評(píng)估3.ASC-US婦女高危型HPVDNA檢測(cè)陰性時(shí)，可以12個(gè)月后再重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查來(lái)隨診（BII）4.高危型HPVDNA檢測(cè)陽(yáng)性，但活檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CIN者，可以在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)再重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果仍是ASC-US或更嚴(yán)重，應(yīng)再次作陰道鏡，或12個(gè)月時(shí)重復(fù)高危型HPVDNA檢測(cè)，對(duì)所有高危型HPVDNA檢測(cè)陽(yáng)性的婦女應(yīng)再次作陰道鏡（BII）5.采納重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的方法時(shí)，ASC-US婦女應(yīng)按4到6個(gè)月的間隔重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（無(wú)論是傳統(tǒng)的或是以液體為基礎(chǔ)的），直到連續(xù)2次“上皮內(nèi)病變或惡性呈陰性”（AII）。6.重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果仍是ASC-US或更嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)該作陰道鏡（AII）。連續(xù)2次“上皮內(nèi)病變或惡性呈陰性”后，可以重新進(jìn)入常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查程序（AII）7.若ASC-US婦女直接作陰道鏡，推薦作陰道鏡但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CIN者應(yīng)該12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查（BII）8.推薦作陰道鏡，并且活檢證實(shí)是CIN者，應(yīng)按照2001年宮頸組織學(xué)異常婦女處理的指南處理（Wright等，未發(fā)表，2001）。9.絕經(jīng)后婦女。對(duì)ASC-US同時(shí)有臨床或細(xì)胞學(xué)證據(jù)提示萎縮，且沒(méi)有經(jīng)陰道應(yīng)用雌激素應(yīng)用禁忌的婦女，陰道內(nèi)雌激素治療一療程后約1周重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)可以接受的方案（CIII）。10.妊娠婦女。建議對(duì)妊娠的ASC-US婦女按非妊娠婦女同樣處理（BIII不典型腺細(xì)胞或原位腺癌AGC分類比ASC或LSIL分類與宮頸腫瘤的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)增大38。許多研究發(fā)現(xiàn)9%到54%的AGC婦女活檢證實(shí)為CIN，0%到8%活檢證實(shí)為AIS，少于1%到9%為浸潤(rùn)癌,而AGC“傾向于腫瘤”的比例是27%到96%,AIS的細(xì)胞學(xué)解釋是婦女處于很大的危險(xiǎn)發(fā)生AIS（48%-69%）或浸潤(rùn)性宮頸腺癌（38%）49,50。AGC和AIS婦女的處理步驟1．對(duì)所有AGC亞類婦女都推薦陰道鏡和宮頸管內(nèi)膜活檢，除了不典型內(nèi)膜細(xì)胞婦女應(yīng)開始就作內(nèi)膜活檢2．35歲以上AGC婦女或35歲以下伴有不能解釋的陰道出血的AGC病人應(yīng)在內(nèi)膜活檢同時(shí)作陰道鏡（AII）。3．對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果是AIS者，也建議陰道鏡加頸管內(nèi)膜活檢。4．若最初陰道鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性疾病，推薦AGC“傾向于腫瘤”或頸管AIS者進(jìn)行診斷性切除術(shù)（AII）。AGC或AIS者更好的診斷性切除方法是冷刀錐切（BII）5．若初次檢查AGCNOS婦女活檢證實(shí)CIN（任何級(jí)別），治療應(yīng)按2001年宮頸組織學(xué)異常婦女處理的會(huì)議指南處理（Wright等，未發(fā)表，20016．AGCNOS婦女最初未發(fā)現(xiàn)腫瘤，推薦隨診，按4-6個(gè)月的間隔，直到連續(xù)4次結(jié)果為“上皮內(nèi)病變或惡性陰性”，然后可以按常規(guī)篩查（BIII）。低度鱗狀上皮內(nèi)病變1996年美國(guó)LSIL發(fā)生率的中位數(shù)是1.6%，但實(shí)驗(yàn)檢查在高危人群中LSIL的比例高達(dá)7.7%2,66。細(xì)胞學(xué)分級(jí)是一個(gè)相對(duì)差的CIN分級(jí)的指標(biāo)，在陰道鏡檢查時(shí)將予確定，大約15%－30%宮頸細(xì)胞學(xué)LSIL婦女，在隨后的宮頸活檢中定為CIN2,321,22。處理LSIL婦女的步驟1．建議所有LSIL婦女做陰道鏡，將盡快發(fā)現(xiàn)有意義疾病婦女，可以預(yù)期將減少失訪的危險(xiǎn)2．陰道鏡滿意。非妊娠婦女經(jīng)滿意陰道鏡檢查，確定移行帶有病變，做宮頸管內(nèi)膜活檢是可接受的（CII）3．陰道鏡檢查滿意，作或沒(méi)作宮頸管內(nèi)膜活檢，若不能證實(shí)CIN，可接受的選擇包括（1）在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查L(zhǎng)SIL婦女活檢證實(shí)為CIN應(yīng)按照2001年宮頸組織學(xué)異常治療指南（Wright等，未發(fā)表，2001）處理。4．特殊情況下的LSIL，絕經(jīng)后婦女經(jīng)陰道雌激素治療一療程后約1周重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)可以接受的方案（CIII5．重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是“上皮內(nèi)病變或惡性呈陰性”，應(yīng)4到6個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。若2次細(xì)胞學(xué)檢查都是陰性，病人可以重新按常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查；6．若任一次細(xì)胞學(xué)檢查是ASC-US或更嚴(yán)重，病人應(yīng)推薦作陰道鏡（CIII）。高度鱗狀上皮內(nèi)病變細(xì)胞學(xué)診斷HSIL不多，1996年僅占細(xì)胞學(xué)解釋的0.45%2。細(xì)胞學(xué)診斷HSIL者，70%到75%的機(jī)會(huì)活檢證實(shí)CIN2,3，1%到2%的機(jī)會(huì)發(fā)生浸潤(rùn)癌2,58,75。處理HSIL婦女的步驟1．細(xì)胞學(xué)結(jié)果HSIL者發(fā)生CIN2,3或浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)很大，因此一直認(rèn)為陰道鏡結(jié)合宮頸管內(nèi)膜的評(píng)估是處理這些病人的最好方法312．很多陰道鏡學(xué)家認(rèn)為對(duì)HSIL孕婦應(yīng)特殊對(duì)待。孕期禁止宮頸內(nèi)膜活檢。3．已證明非孕期HSIL婦女立即作移行帶LEEP手術(shù)是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的，尤其是有經(jīng)驗(yàn)的專家操作4．。陰道鏡滿意。若HSIL婦女經(jīng)滿意的陰道鏡后，沒(méi)有疾病或活檢證實(shí)為CIN1，建議可能時(shí)復(fù)核細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)結(jié)果（BIII）。若復(fù)核后診斷改變，則按照新的結(jié)果依指南處理5．細(xì)胞學(xué)結(jié)果仍是HSIL，或不可能復(fù)核，非孕病人更好的建議是診斷性切除手術(shù)（BII）。6．陰道鏡不滿意。若HSIL婦女陰道鏡檢查不滿意，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)疾病，當(dāng)可能時(shí)應(yīng)復(fù)核細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)結(jié)果（BIII）。若復(fù)核后診斷改變，則按照新的結(jié)果依指南處理。7．若細(xì)胞學(xué)結(jié)果仍是HSIL，或不可能復(fù)核，活檢證實(shí)是CIN1，非孕病人更好的建議是診斷性切除手術(shù)8．準(zhǔn)備作診斷切除手術(shù)，可以不作宮頸內(nèi)膜活檢。HSIL婦女陰道鏡提示高度病變時(shí)，用診斷性切除手術(shù)作最初的評(píng)價(jià)，也是可接受的選擇（9．）。試圖重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或HPV檢測(cè)都是不可以的（EII）。HSIL婦女活檢證實(shí)CIN應(yīng)按照2001年宮頸組織學(xué)異常治療指南（Wright等，未發(fā)表，2001）處理。10．孕婦。HSIL孕婦更好的選擇是由對(duì)妊娠陰道鏡改變有經(jīng)驗(yàn)的大夫作陰道鏡（BIII）。懷疑高度病變或癌的位置作活檢是可以接受的（BIII11．孕婦不可以作宮頸管內(nèi)膜活檢（EII）。12．于隨妊娠進(jìn)展，陰道鏡可能由不滿意變?yōu)闈M意，因此對(duì)陰道鏡不滿意婦女推薦6到12周后重復(fù)陰道鏡（BIII）。13．沒(méi)有浸潤(rùn)癌時(shí)，推薦另外的陰道鏡和細(xì)胞學(xué)檢查，只在病變外觀惡化或細(xì)胞學(xué)提示浸潤(rùn)癌時(shí)推薦活檢14．除非浸潤(rùn)癌，否則不用治療（EII）。只在懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)才建議診斷性切除（BII）15．產(chǎn)后6周后建議重復(fù)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查（CIII）。生育階段的年輕婦女。年輕婦女細(xì)胞學(xué)證實(shí)HSIL，但活檢未能發(fā)現(xiàn)CIN2,3，若陰道鏡結(jié)果滿意，宮頸內(nèi)膜活檢陰性，病人可以接受隱匿疾病的風(fēng)險(xiǎn)，可以1年內(nèi)按4到6個(gè)月的間隔復(fù)查陰道鏡和細(xì)胞學(xué)。若疾病進(jìn)展為陰道鏡下高度病變，或細(xì)胞學(xué)結(jié)果仍是HSIL，建議作診斷性切除（BIII）。