乳腺外科

乳房是女性的首要性征之一，它的生理和美學(xué)地位不言而喻，是女性整體美的重要組成部分。 當(dāng)女性面對(duì)乳腺癌，手術(shù)切除乳房對(duì)患者的心理會(huì)造成不可磨滅的陰影。乳房缺失的患者會(huì)產(chǎn)生自卑心理，夏天無(wú)法穿清涼的衣服，不敢穿泳裝，更有年輕的患者會(huì)出現(xiàn)自閉，無(wú)法與他人交流。 能夠重新?lián)碛型庑螡M意而觸感自然的乳房，是眾多失乳女性的愿望，于是“乳房重建”成為許多患者關(guān)注的話題。 1、 一、什么是乳房重建 乳房重建是指部分或全部乳房切除后，通過(guò)外科手術(shù)重建出一個(gè)與對(duì)側(cè)乳房大小、形狀接近的乳房。 一般來(lái)說(shuō)，乳房重建主要包括：恢復(fù)正常乳房的半球形外觀；雙側(cè)乳房的對(duì)稱性調(diào)整；乳頭乳暈的重建三部分。 2、 二、哪些人適合乳房重建 3、 對(duì)于早期乳腺癌，首先還是考慮能否做保乳手術(shù)。對(duì)于不適合保乳或者不愿意保乳的患者，只要全身狀況良好，都可以進(jìn)行乳房重建 4、 大量的研究結(jié)果告訴我們，乳房重建并不會(huì)影響乳腺癌的復(fù)發(fā)，不會(huì)增加乳腺癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)影響乳腺癌的術(shù)后復(fù)查。 5、 也就是說(shuō)，只要在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，絕大多數(shù)乳房切除術(shù)后的患者都可以進(jìn)行乳房重建。而如果只是接受了保乳手術(shù)，就不需要重建，只是，有些情況下需要做外形或大小方面的調(diào)整。 6、 總的來(lái)說(shuō)，乳房重建并沒(méi)有年齡限制，而完全取決于患者本人是否有重建的意愿，什么時(shí)候和用什么方法進(jìn)行重建。 7、 三、什么時(shí)候進(jìn)行乳房重建 從手術(shù)的時(shí)間上來(lái)看，乳房重建可以分為「即刻」乳房重建和「延遲」乳房重建。即刻乳房重建，也叫做一期乳房重建，指在乳房切除的同時(shí)，進(jìn)行乳房重建。它的優(yōu)點(diǎn)在于： 1、乳房切除與乳房重建能夠一次性完成，讓患者不必承受二次手術(shù)的痛苦，減少了住院時(shí)間與住院費(fèi)用； 2、由于術(shù)前對(duì)切口、皮膚組織量的良好設(shè)計(jì)，所以重建的乳房形態(tài)更好； 3、患者不會(huì)經(jīng)歷失去乳房的心理創(chuàng)傷，減少了焦慮情緒和自卑心理，從而達(dá)到了“身心同治”的雙重效果，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。 進(jìn)行即刻乳房重建后，不需要推遲術(shù)后的輔助治療，也不會(huì)增加局部的復(fù)發(fā)。 4、 乳房重建的常用方法 5、 乳房重建可以分為假體乳房重建和自體組織乳房重建兩類。無(wú)論是一期還是二期手術(shù)，都可以選擇假體或自體組織進(jìn)行重建。 1. 假體乳房重建：指利用「硅膠假體」及「擴(kuò)張器」等人工材料進(jìn)行乳房重建的方法。 所用的假體材料與隆胸手術(shù)一樣，是安全的。假體乳房重建的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，不增加額外的瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快。可以適用于乳房體積適中，不想增加自己身體其他部位創(chuàng)傷的患者。 缺點(diǎn)是對(duì)于局部皮膚組織量不足的患者，特別是二期手術(shù)患者，需要先置入皮膚擴(kuò)張器，然后再更換硅膠假體。假體乳房重建的并發(fā)癥主要有感染、包膜攣縮。 2.自體組織乳房重建：將背部、腹部、臀部等處的皮膚、脂肪和肌肉移植到胸部進(jìn)行乳房重建的方法。 自體組織乳房重建的優(yōu)點(diǎn)是： 避免植入假體可能出現(xiàn)的并發(fā)癥； 可以再造外形相對(duì)較大的乳房； 而且再造的乳房柔軟、下垂、手感好。 缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大、時(shí)間較長(zhǎng)，身體會(huì)增加新的瘢痕。 自體組織乳房重建的常用肌皮瓣有以下五種：橫形腹直肌肌皮瓣（TRAM）；腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）；背闊肌肌皮瓣；臀部游離皮瓣；腿部游離肌皮瓣。臨床上應(yīng)用比較多的是腹直肌肌皮瓣和背闊肌肌皮瓣。 究竟該選擇什么方法進(jìn)行重建完全是個(gè)體化的，要根據(jù)胸壁的條件、健側(cè)乳房的情況、再造術(shù)后是否有生育要求、供區(qū)組織的情況以及患者本人的意愿來(lái)最終決定。 五、7點(diǎn)重建小知識(shí) 1. 術(shù)中的即刻乳房重建，可以單獨(dú)使用假體；當(dāng)然單獨(dú)采用假體進(jìn)行的即刻乳房重建更加適合于無(wú)皮膚缺損、皮下組織厚度足夠的單純?nèi)榉壳谐g(shù)和預(yù)防性的乳房切除術(shù)。 2. 如果靠自身胸壁組織不能充分覆蓋假體的話，也可以聯(lián)合背闊肌肌皮瓣進(jìn)行再造； 3. 如果患者這時(shí)候又不能接受自體組織再造的，可以先在腔內(nèi)放置擴(kuò)張器，定期注水，待擴(kuò)張形成足夠的腔隙和皮膚組織量后，再次手術(shù)將擴(kuò)張器換成假體； 4. 擴(kuò)張器的方法，也適用于二期乳房重建的患者。 5.另外要根據(jù)對(duì)側(cè)乳房的大小、形態(tài)來(lái)決定再造的手術(shù)方式。 如果患者對(duì)側(cè)乳房比較小的話，那么再造乳房需要的組織量也比較少，一般單獨(dú)自體組織就能滿足要求。 如果對(duì)側(cè)乳房比較大，就需要自體組織聯(lián)合假體； 如果對(duì)側(cè)乳房下垂比較明顯，就可能需要縮小對(duì)側(cè)乳房，盡可能達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱。 6.如果患者還沒(méi)有生育或者想要再次生育的，一般不選用腹部皮瓣，雖然腹部皮瓣再造后不會(huì)影響懷孕，但腹壁力量會(huì)變得薄弱。 7.如果患者為中年女性，腹部有些“贅肉”的話，這時(shí)選用腹部皮瓣再造，還可起到腹部“減肥”的作用。

乳腺癌是女性患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤。目前大部分乳腺癌患者接受的外科手術(shù)為伴有腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌手術(shù)，對(duì)患者的上肢運(yùn)動(dòng)影響較大，同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)不同程度的上肢水腫。 對(duì)于不同乳腺癌患者，上肢淋巴水腫發(fā)生率如下：接受過(guò)腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者中，為 16%~40%；沒(méi)有進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃只行前哨淋巴結(jié)清掃的患者中，為 3.5%~10%。上肢淋巴水腫的發(fā)生、發(fā)展將給患者的日常生活、心理狀態(tài)帶來(lái)較大的影響。但是，在術(shù)后，可以通過(guò)相關(guān)措施有效地預(yù)防這些并發(fā)癥。 Q1：乳腺癌術(shù)后為什么會(huì)出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙和肢體水腫？ 在手術(shù)后，一方面，由于患側(cè)上肢活動(dòng)受到限制，導(dǎo)致肩膀與肘關(guān)節(jié)缺乏運(yùn)動(dòng)。另一方面，由于手術(shù)區(qū)域的疤痕粘連以及患者的疼痛不適，也會(huì)限制患者的肢體活動(dòng)。 乳腺癌術(shù)后發(fā)生上肢腫脹的主要原因在于：上肢的淋巴液需經(jīng)由腋窩淋巴結(jié)回流，然而，在乳腺癌手術(shù)中，為了清除進(jìn)入到腋窩中的腫瘤細(xì)胞，需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，這將導(dǎo)致淋巴液回流不暢，日積月累則會(huì)引發(fā)上肢水腫。 Q2：為什么要進(jìn)行功能鍛煉？ 乳腺癌術(shù)后循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，主要是為了： 促進(jìn)淋巴液的回流，避免發(fā)生上肢活動(dòng)功能障礙； 增加患者疾病恢復(fù)的信心，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。 Q3：不能等傷口愈合后再進(jìn)行鍛煉嗎？ 乳腺癌術(shù)后傷口完全愈合至少需要 1-2周 。如果發(fā)生傷口感染等意外情況，愈合時(shí)間將會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。若這時(shí)再進(jìn)行功能鍛煉，疤痕已經(jīng)和周圍組織粘連，你會(huì)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)抬不起手臂或不能和以前抬到同樣的程度。 Q4：為什么活動(dòng)范圍是逐步增加，不能一口氣做完，這樣會(huì)不會(huì)恢復(fù)的快一點(diǎn)？ 手術(shù)后的傷口比較大，范圍也比較廣，如果一口氣做完，反而可能引起不良后果。需知拔苗助長(zhǎng)、急于求成往往得到的結(jié)果與實(shí)際相反。 Q5：功能鍛煉難不難？要怎么做？ 1、術(shù)后1~7天，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 2、皮下積液，引流液超過(guò)50ml應(yīng)減少鍛煉次數(shù)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度（限制外展） 達(dá)標(biāo)： 1、2周內(nèi)患側(cè)上臂能伸直、抬高繞過(guò)頭頂摸到對(duì)側(cè)耳朵 2、 1~2月內(nèi)使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到術(shù)前或?qū)?cè)同樣的狀態(tài) 。 盡管乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，但醫(yī)療水平也在不斷發(fā)展。乳腺癌康復(fù)的標(biāo)志不僅僅在于醫(yī)生手術(shù)的成功，更多的是在于患者本身能逐步、有效、堅(jiān)持地進(jìn)行功能鍛煉。 通過(guò)積極而循序漸進(jìn)的功能鍛煉，相信會(huì)給每一位患者帶來(lái)幸福的生活。

女性在哺乳期乳頭會(huì)流出乳汁，這是正常的生理功能，而非哺乳期的乳房，在正常情況下是不會(huì)流出任何液體的。而有一部分女性不在哺乳期，卻出現(xiàn)乳頭流出牙膏樣、黃綠色、乳汁樣、清水、淡黃色、紅褐色甚至血性等各種各樣的液體的情況。這在醫(yī)學(xué)上稱之為乳頭溢液。乳頭溢液的病因有很多種，我們最關(guān)心的就是乳頭溢液是否提示了乳腺癌呢？乳腺癌患者有5%~10%有乳頭溢液，但以乳頭溢液為唯一癥狀僅1%，患者因乳頭溢液就診后，若發(fā)現(xiàn)合并有乳腺腫物、乳腺鈣化灶或乳頭乳暈皮膚的異常，就要格外警惕了。溢液常為單管性，性狀可以多種多樣，如血性，漿液性或水樣，溢液量或多、或少。乳腺癌原發(fā)于大導(dǎo)管者或形態(tài)屬導(dǎo)管內(nèi)癌者合并乳頭溢液較多見(jiàn)，如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡變，乳頭濕疹樣癌等均可以有乳頭溢液。值得注意的是，盡管多數(shù)人認(rèn)為乳腺癌甚少伴發(fā)乳頭溢液，而且即使出現(xiàn)溢液都幾乎在出現(xiàn)腫塊之后或同時(shí)出現(xiàn)，不伴腫塊者甚少考慮為癌。但近來(lái)研究表明，乳頭溢液是某些乳腺癌，特別是導(dǎo)管內(nèi)癌較早期的臨床表現(xiàn)，而且在未形成明顯腫塊之前即可單獨(dú)存在。那么，是否出現(xiàn)了乳頭溢液就一定要手術(shù)活檢呢？一般來(lái)說(shuō)，雙側(cè)乳頭多個(gè)導(dǎo)管溢液者，首診多考慮乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、漿細(xì)胞性乳腺炎等良性的乳腺疾病，同時(shí)需要排除乳腺外因素，常見(jiàn)的有垂體瘤，以及一些特殊藥品引起的高泌乳素血癥。對(duì)于單側(cè)乳頭單導(dǎo)管溢液者，首診多考慮乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變，此時(shí)需要行一項(xiàng)特殊的乳腺檢查，電子乳腺纖維內(nèi)窺鏡，也就是我們講的乳管鏡。乳管鏡的檢查原理與食管鏡、胃鏡等類似，即可視的內(nèi)窺鏡直接進(jìn)入溢液的乳腺導(dǎo)管，直視檢查該導(dǎo)管內(nèi)是否有占位病變，以及病變的位置，如果乳管鏡檢查提示僅僅為導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管炎癥等，即不用手術(shù)，繼續(xù)門診隨訪，若乳管鏡檢查提示導(dǎo)管內(nèi)占位，則需進(jìn)一步手術(shù)活檢，明確性質(zhì)，而乳管鏡記錄的病變位置，為后續(xù)活檢手術(shù)提供了指導(dǎo)。最后，對(duì)于有些一發(fā)現(xiàn)乳頭溢液就十分焦慮，急于手術(shù)的患者，需要告知乳頭溢液≠乳腺癌或癌前病變，全部選擇手術(shù)有過(guò)度治療之嫌，希望先調(diào)整情緒，必要時(shí)先做乳管鏡檢查，乳管鏡提示確有導(dǎo)管內(nèi)占位者再選擇手術(shù)治療。希望每個(gè)看過(guò)這篇文字的人都能重視乳頭溢液，及時(shí)診治，希望每個(gè)女性都能重視乳房體檢，及早發(fā)現(xiàn)，希望我們的乳腺篩查真正篩查出萌芽階段的早期腫瘤，早期治療！