海口市人民醫(yī)院

2018-01-10 21:38中華內(nèi)科雜志 　　缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見疾病。隨著急性期血管再通治療，尤其是血管內(nèi)治療等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，亟須建立個(gè)體化評(píng)估以指導(dǎo)決策，改善臨床結(jié)局。前期研究顯示，建立并促進(jìn)良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[1,2]、降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)[3]，同時(shí)也會(huì)顯著降低癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[5]。全面而準(zhǔn)確地評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。目前，側(cè)支循環(huán)的評(píng)估與干預(yù)已成為國(guó)內(nèi)外腦血管病領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)和研究熱點(diǎn)，公布了各種側(cè)支功能評(píng)估方案、標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)措施的新概念和研究結(jié)果。為了更新本領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，提供未來臨床研究思路，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)組織國(guó)內(nèi)來自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎(chǔ)研究及部分工程類和計(jì)算機(jī)專家，在2013年"缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)"[6]的基礎(chǔ)上組織討論并撰寫了本指南。 　　整個(gè)過程中從PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等國(guó)際資源查詢了相關(guān)文獻(xiàn)共2384篇，其中因研究質(zhì)量或原始數(shù)據(jù)缺乏排除1204篇，共1180篇備參考，包括論著1017篇，系統(tǒng)回顧或Meta分析163篇。本指南參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范撰寫，旨在總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對(duì)腦側(cè)支循環(huán)臨床意義的理解，推動(dòng)腦側(cè)支循環(huán)的規(guī)范評(píng)估與治療。 　　一、概述 　　側(cè)支是指連接鄰近大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中。側(cè)支血管的主要作用為改變血流路徑，對(duì)閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[7]。動(dòng)脈-動(dòng)脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度灌注代償。側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時(shí)程、嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因，認(rèn)識(shí)及評(píng)估側(cè)支循環(huán)有助于確立臨床決策及判斷預(yù)后。 　　按照不同血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分成三級(jí)循環(huán)途徑。一級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級(jí)側(cè)支循環(huán)指通過眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支及其他相對(duì)較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實(shí)現(xiàn)的血流代償；三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管即毛細(xì)血管，部分病例在缺血后一段時(shí)間才可形成[6]。 　　大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應(yīng)性和腦血管病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為側(cè)支組學(xué)(collaterome)[8]。側(cè)支組學(xué)的概念涉及整個(gè)腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動(dòng)脈、微血管及靜脈，同時(shí)涵蓋血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，是相應(yīng)多學(xué)科整合的評(píng)估體系，屬于一個(gè)新興的科學(xué)領(lǐng)域。 　　二、側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 　　側(cè)支循環(huán)的影像評(píng)估方法可分為結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估和功能學(xué)評(píng)估[9,10]。 　　(一)結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估 　　結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法包括：經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)、經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CTangiography，CTA)的評(píng)估方法，包括CTA原始圖像(CTangiographysourceimages，CTA-SI)、CTA多平面重建圖像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影圖像(maximumintensityprojection，MIP)、非時(shí)變CTA技術(shù)(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion，triphasicCTP)、多時(shí)相CTA/動(dòng)態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評(píng)估方法，包括三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography，QMRA)、相位對(duì)比磁共振血管成像(phase-contrastMRA，PC-MRA)；以及數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用較高，而且注射對(duì)比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)(如前后交通動(dòng)脈)的血流方向。在不適用或無條件進(jìn)行DSA檢查時(shí)，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。 　　TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟(jì)，可直接測(cè)量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，但檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作人員經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[11,12]。TCD可用于評(píng)估前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈等側(cè)支血流。與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較，TCD判斷是否存在前交通動(dòng)脈的敏感度為95%，特異度為100%，在評(píng)估基底動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)時(shí)敏感度為87%，特異度為95%[13]。在評(píng)估軟腦膜側(cè)支方面，分流血流信號(hào)(flowdiversion，F(xiàn)D)可作為軟腦膜開放的指標(biāo)，敏感度為81%,特異度為76.7%，陽性預(yù)測(cè)值為70.8%，陰性預(yù)測(cè)值為85.2%，與腦血管造影的一致性為r＝0.568(P

交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定的重要裝置，也是本體感覺的一個(gè)重要器官。保殘重建交叉韌帶對(duì)保護(hù)膝關(guān)節(jié)本體感覺、肌腱移植物的再血管化及肌肉的穩(wěn)定有著重要的作用。對(duì)這位25歲因踢球損傷前交叉韌帶的年輕人，我們就把它的后外側(cè)束和殘端纖維保留下來，在此基礎(chǔ)上重建了前內(nèi)側(cè)束，希望他膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的更好！

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。具體如下。 一、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，包括進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。通過調(diào)整飲食總能量、飲食結(jié)構(gòu)及餐次分配比例，有利于血糖控制。 糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo)： 1. 維持健康體重：超重/肥胖患者減重的目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長(zhǎng)期維持理想體重。 2. 供給營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素的需求。 3. 達(dá)到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。 4. 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓。 2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師或綜合管理團(tuán)隊(duì)（包括糖尿病教育者）指導(dǎo)完成，具體包括如下方面： （一）能量 1. 糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個(gè)體化能量平衡計(jì)劃，目標(biāo)是既要達(dá)到或維持理想體重，又要滿足不同情況下營(yíng)養(yǎng)需求。 2. 超重或肥胖的糖尿病患者，應(yīng)減輕體重，不推薦2型糖尿病患者長(zhǎng)期接受極低能量（1.3 g·kg-1·d-1）與蛋白尿升高、腎功能下降、心血管及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白攝入并不能延緩糖尿病腎病進(jìn)展，已開始透析患者蛋白攝入量可適當(dāng)增加。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。 3. 推薦攝入范圍內(nèi)，單純?cè)黾拥鞍踪|(zhì)不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應(yīng)。 （五）飲酒 1. 不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。 2. 女性一天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g酒精相當(dāng)于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸餾酒）。每周不超過2次。 3. 應(yīng)警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。 （六）膳食纖維 豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5 g纖維）、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源。提高膳食纖維攝入對(duì)健康有益。建議糖尿病患者達(dá)到膳食纖維每日推薦攝入量，即10~14 g/1000 kcal。 （七）鈉 1. 食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)，每日鈉攝入量不超過2000 mg，合并高血壓患者更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。 2. 同時(shí)應(yīng)限制攝入含鈉高的調(diào)味品或食物，例如味精、醬油、調(diào)味醬、腌制品、鹽浸等加工食品等。 （八）微量營(yíng)養(yǎng)素 糖尿病患者容易缺乏B族維生素、維生素C、維生素D以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營(yíng)養(yǎng)素，可根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果適量補(bǔ)充。長(zhǎng)期服用二甲雙胍者應(yīng)預(yù)防維生素B12缺乏。不建議長(zhǎng)期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長(zhǎng)期安全性仍待驗(yàn)證。 （九）膳食模式 不同的膳食干預(yù)模式要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好（例如：風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等），設(shè)計(jì)個(gè)體化的飲食治療方案。合理膳食模式指以谷類食物為主，高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入的多樣化膳食模式。建議控制畜肉攝入量。同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能以及營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。 二、運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)鍛煉在2 型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減少心血管危險(xiǎn)因素，減輕體重，提升幸福感。2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)遵循以下原則： 1. 運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評(píng)估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的醫(yī)學(xué)評(píng)估（如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等）。 2. 成年2型糖尿病患者每周至少150分鐘（如每周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)。 3. 中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)包括快節(jié)奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等。 4. 如無禁忌證，每周最好進(jìn)行2～3次抗阻運(yùn)動(dòng)（兩次鍛煉間隔≥48小時(shí)），鍛煉肌肉力量和耐力。鍛練部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度為中等。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。 5. 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。 6. 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動(dòng)，減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中。 7. 空腹血糖>16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動(dòng)，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。 三、戒煙 吸煙有害健康。吸煙與糖尿病、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。每一位吸煙的糖尿病患者應(yīng)停止吸煙或停用煙草類制品，減少被動(dòng)吸煙，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進(jìn)行評(píng)估，提供咨詢、戒煙熱線、必要時(shí)加用藥物等幫助戒煙。