缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國指南(2017)
2018-01-10 21:38中華內(nèi)科雜志 缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國人民健康的常見疾病。隨著急性期血管再通治療，尤其是血管內(nèi)治療等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和發(fā)展，亟須建立個體化評估以指導(dǎo)決策，改善臨床結(jié)局。前期研究顯示，建立并促進(jìn)良好的腦側(cè)支循環(huán)可提高急性血管再通治療獲益率[1,2]、降低出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[3]，同時也會顯著降低癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]，減少腦梗死病灶的數(shù)量和體積[5]。全面而準(zhǔn)確地評估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。目前，側(cè)支循環(huán)的評估與干預(yù)已成為國內(nèi)外腦血管病領(lǐng)域的關(guān)注焦點和研究熱點，公布了各種側(cè)支功能評估方案、標(biāo)準(zhǔn)以及干預(yù)措施的新概念和研究結(jié)果。為了更新本領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，提供未來臨床研究思路，中國卒中學(xué)會腦血流與代謝分會組織國內(nèi)來自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎(chǔ)研究及部分工程類和計算機(jī)專家，在2013年"缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù)中國專家共識"[6]的基礎(chǔ)上組織討論并撰寫了本指南。 整個過程中從PubMed、CochraneLibrary、ScienceCitationIndex等國際資源查詢了相關(guān)文獻(xiàn)共2384篇，其中因研究質(zhì)量或原始數(shù)據(jù)缺乏排除1204篇，共1180篇備參考，包括論著1017篇，系統(tǒng)回顧或Meta分析163篇。本指南參照中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范撰寫，旨在總結(jié)目前國內(nèi)外研究結(jié)果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對腦側(cè)支循環(huán)臨床意義的理解，推動腦側(cè)支循環(huán)的規(guī)范評估與治療。 一、概述 側(cè)支是指連接鄰近大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中。側(cè)支血管的主要作用為改變血流路徑，對閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注。腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[7]。動脈-動脈或靜脈-靜脈之間均可通過吻合形成側(cè)支循環(huán)，從而使缺血組織得到不同程度灌注代償。側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時程、嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因，認(rèn)識及評估側(cè)支循環(huán)有助于確立臨床決策及判斷預(yù)后。 按照不同血流代償途徑，腦側(cè)支循環(huán)可以分成三級循環(huán)途徑。一級側(cè)支循環(huán)指通過Willis環(huán)的血流代償；二級側(cè)支循環(huán)指通過眼動脈、軟腦膜吻合支及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合支之間實現(xiàn)的血流代償；三級側(cè)支循環(huán)屬于新生血管即毛細(xì)血管，部分病例在缺血后一段時間才可形成[6]。 大腦中調(diào)節(jié)和決定代償能力、反應(yīng)性和腦血管病理生理學(xué)轉(zhuǎn)歸的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為側(cè)支組學(xué)(collaterome)[8]。側(cè)支組學(xué)的概念涉及整個腦循環(huán)系統(tǒng)，包括動脈、微血管及靜脈，同時涵蓋血管結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)、組織代謝以及神經(jīng)元功能變化，是相應(yīng)多學(xué)科整合的評估體系，屬于一個新興的科學(xué)領(lǐng)域。 二、側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級標(biāo)準(zhǔn) 側(cè)支循環(huán)的影像評估方法可分為結(jié)構(gòu)學(xué)評估和功能學(xué)評估[9,10]。 (一)結(jié)構(gòu)學(xué)評估 結(jié)構(gòu)學(xué)評估方法包括：經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)、經(jīng)顱彩色雙功能超聲(transcranialcolour-codedduplexsonography,TCCS/TCCD)；基于CT血管成像(CTangiography，CTA)的評估方法，包括CTA原始圖像(CTangiographysourceimages，CTA-SI)、CTA多平面重建圖像(multiplanarreconstruction,MPR)、CTA最大密度投影圖像(maximumintensityprojection，MIP)、非時變CTA技術(shù)(timing-invariantcomputedtomographyangiography,TI-CTA)、三相CT灌注(triphasicCTperfusion，triphasicCTP)、多時相CTA/動態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評估方法，包括三維時間飛躍法磁共振血管成像(3-dimensionaltime-of-flightmagneticresonanceangiography，3DTOFMRA)、定量磁共振血管造影(quantitativemagneticresonanceangiography，QMRA)、相位對比磁共振血管成像(phase-contrastMRA，PC-MRA)；以及數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA是有創(chuàng)性檢查，費用較高，而且注射對比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠(yuǎn)端血管顯示，也可能影響Willis環(huán)(如前后交通動脈)的血流方向。在不適用或無條件進(jìn)行DSA檢查時，無創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。 TCD檢查無創(chuàng)又較經(jīng)濟(jì)，可直接測量血流速度、判斷側(cè)支情況及血管舒縮反應(yīng)性，但檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性與操作人員經(jīng)驗密切相關(guān)[11,12]。TCD可用于評估前交通動脈、后交通動脈、眼動脈、軟腦膜動脈等側(cè)支血流。與金標(biāo)準(zhǔn)DSA比較，TCD判斷是否存在前交通動脈的敏感度為95%，特異度為100%，在評估基底動脈的側(cè)支循環(huán)時敏感度為87%，特異度為95%[13]。在評估軟腦膜側(cè)支方面，分流血流信號(flowdiversion，F(xiàn)D)可作為軟腦膜開放的指標(biāo)，敏感度為81%,特異度為76.7%，陽性預(yù)測值為70.8%，陰性預(yù)測值為85.2%，與腦血管造影的一致性為r＝0.568(P
夏敏 ?？谑腥嗣襻t(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
