消化內(nèi)科

配料：大米、小米、水、牛奶、雞蛋、瘦豬肉、雞胸肉、魚肉、胡蘿卜、綠葉菜等，先將米放水蒸成軟飯，牛奶燒開，雞蛋煮熟，將肉制成泥狀；蔬菜切碎焯水后將所有的食物混合用粉碎機打成糊狀勻漿，溫開水放入大量杯加至1000ml，再依次加入油、鹽。食物名稱重量食物名稱重量大米100g（2兩）木耳5g小米50g（1兩）胡蘿卜100g（2兩）雞蛋1個綠葉菜100g（2兩）牛奶250ml油20ml瘦豬肉50g（1兩）鹽5g魚肉（蝦肉）50g（1兩） 營養(yǎng)成分：總熱量1300kcal，蛋白質(zhì)60g。用法：鮮果汁或湯類作為加餐。自制勻漿每次200～250ml，每日4次。營養(yǎng)劑每次200ml，每日2次。果汁或湯類每次200ml，每日1～2次。此外可適當(dāng)補充維生素制劑。

推薦意見1：一般管理 考慮藥物治療前必須進(jìn)行充分的評估和咨詢（ⅡA）。 ●咨詢包括：傳染性或傳播、預(yù)防、生活方式、監(jiān)測的重要性、治療帶來的益處或危險和優(yōu)點或缺點。 推薦意見2：適應(yīng)證 病毒復(fù)制但ALT水平持續(xù)正?；蜉p度增高時不必治療；除非有重度肝纖維化或肝硬化。這些患者需要充分追蹤并每3~6個月監(jiān)測肝細(xì)胞癌的發(fā)生（ⅠA）。 推薦意見3：評估肝纖維化 對于有病毒血癥、ALT正常高限或輕微升高者和年齡大于40歲者（有肝硬化臨床征象除外）推薦行肝纖維化評估（ⅡA）。 ●建議用肝活檢進(jìn)行分級、分期及除外其他病因；也可選擇非侵入性評估方法。 推薦意見4：何時開始治療 ALT≥2×正常值上限（ULN）且HBV DNA≥2×104 IU/mL（HBeAg陽性）或≥2000 IU/mL（HBeAg陰性），以及重度肝纖維化或肝硬化患者時不考慮ALT水平，應(yīng)考慮抗病毒治療（ⅠA）。 患者ALT逐漸升高或ALT>5×ULN時可能會出現(xiàn)：①惡化并伴有重型肝炎或肝臟失代償，需盡早治療（ⅠA）；②自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或消除，觀察3~6個月（ⅡA）。 推薦意見5：藥物或策略選擇 核苷初治患者可用IFN-α（ⅠB）、PEG-IFN-α（ⅠA）、恩替卡韋（ⅠA）、替諾福韋酯（ⅠA）、阿德福韋酯（ⅠB）、替比夫定（ⅠB）或拉米夫定（ⅠB）。也可使用胸腺素α（ⅠB）。首選恩替卡韋或替諾福韋酯。 ●需要衡量療程、費用、起效速度和不良反應(yīng)。 推薦意見6：治療中如何監(jiān)測 治療過程中應(yīng)監(jiān)測ALT、HBeAg和（或）HBV DNA，至少每3個月一次（ⅠA）。 如果使用替諾福韋酯或阿德福韋酯，需監(jiān)測腎臟功能（ⅠA）。 如果使用替比夫定，需特別注意肌無力的發(fā)生（ⅢA）。 以IFN為基礎(chǔ)的治療過程中，強制要求監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)和其他不良反應(yīng)（ⅠA）。 推薦意見7：治療結(jié)束后如何監(jiān)測 治療結(jié)束后前3個月每個月檢測1次ALT和HBV標(biāo)志物（包括HBV DNA），隨后在第一年每3個月檢測一次。如果無事件發(fā)生，每3個月（對于肝硬化者）~6個月檢測1次（ⅡA）。 對于無應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測HBV標(biāo)志物，以便識別延遲應(yīng)答并在有指征時重新治療（ⅡA）。 推薦意見8：有限療程治療 普通IFN-α：HBeAg陽性患者治療4~6個月（ⅠA），HBeAg陰性患者治療至少一年（ⅠA）。 PEG-IFN-α：治療12個月（ⅠA）。 胸腺肽α1：HBeAg陽性患者（ⅠA）和陰性患者（ⅡB）均為6個月。 ●治療結(jié)束后觀察6~12個月。 推薦意見9：何時停用口服抗病毒藥物 HBeAg陽性患者：獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBV DNA陰性，維持12個月以上（ⅡA）。 HBeAg陰性患者：3次檢測HBV DNA陰性，每次間隔6個月（ⅡA）。 應(yīng)用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯時，若在治療3個月時出現(xiàn)原發(fā)治療失敗或在治療6個月時應(yīng)答不佳，停藥并換用更有效的核苷（酸）類似物或加用無交叉耐藥的核苷（酸）類似物（ⅢA）。 推薦意見10：育齡期婦女 未妊娠者若需治療優(yōu)先考慮選用基于IFN-α的治療（ⅠA），在IFN-α治療期間不宜妊娠（ⅠA）。妊娠期需要治療者可考慮使用替比夫定或替諾福韋酯（ⅡA）。 為阻斷母嬰傳播，對于HBV DNA>2×106 IU/mL的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定（ⅡA）治療，也可選擇替諾福韋酯（ⅢA）。 推薦意見11：合并HIV感染 對于大多數(shù)合并感染HIV的乙型肝炎患者，主要治療方式是采取包括替諾福韋酯和恩曲他濱或拉米夫定在內(nèi)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。如果CD4+細(xì)胞計數(shù)>500/mL，不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時，可以選擇阿德福韋酯或PEG-IFN治療（ⅡA）。 推薦意見12：合并HCV或HDV感染 注意鑒別是以哪種病毒引起的肝損害為主，按單獨感染的情況制定相應(yīng)治療方案給予治療（ⅠA）。 推薦意見13：失代償肝病 對伴有明顯肝功能失代償或即將發(fā)生明顯肝功能失代償者，選用恩替卡韋或替諾福韋酯（ⅠA）。核苷初治患者也可使用替比夫定、拉米夫定或阿德福韋酯治療（ⅠB）。 治療中需監(jiān)控腎臟功能及乳酸酸中毒，特別是MELD積分>20者（ⅢA）。 ●應(yīng)盡早開始治療；通常禁忌使用IFN。 推薦意見14：耐藥處理 拉米夫定或替比夫定耐藥：加用阿德福韋酯（ⅠA）或換用替諾福韋酯（ⅡA）。拉米夫定耐藥者或可換用恩替卡韋 1 mg/d治療（ⅠB）。 阿德福韋酯耐藥：加用或換用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋（如果患者既往未用過這些藥物）或換用替諾福韋酯（ⅢA）。 恩替卡韋耐藥：加用替諾福韋酯或阿德福韋酯（ⅢA）。 拉米夫定或替比夫定和阿德福韋酯均耐藥：建議改用恩替卡韋加替諾福韋酯（ⅡA）。 耐藥患者也可換用以IFN為基礎(chǔ)的治療（ⅢA）。 推薦意見15-1：免疫抑制劑治療或化療時 接受免疫抑制治療或化療之前，應(yīng)對患者進(jìn)行HBsAg篩查（ⅣA）。若HBsAg陽性，有臨床指征時可開始口服核苷（酸）類似物治療（ⅠA）?；蛘咴诿庖咭种浦委熁蚧熼_始前即以拉米夫定進(jìn)行預(yù)防性治療，并持續(xù)至免疫抑制治療或化療結(jié)束后至少6個月（ⅠA）。 恩替卡韋和替諾福韋酯也可用于預(yù)防性治療（ⅢA）。 推薦意見15-2：接受生物制劑或皮質(zhì)激素治療 應(yīng)篩查抗-HBc，若抗-HBc為陽性，需密切監(jiān)測HBV DNA水平（ⅢA），需要時給予核苷（酸）類似物進(jìn)行抗病毒治療。 ●生物制劑如抗-CD20、抗-TNF-α等。 推薦意見16-1：肝移植 所有等待肝移植的患者若HBV DNA檢測陽性均應(yīng)開始核苷（酸）類似物治療（ⅡA）。 拉米夫定+小劑量HBIG（第一周，400~800 U/d，i.m.；隨后400~800 U，每月1次，長期用藥）能安全有效地預(yù)防HBV再感染（ⅡA） 也可考慮用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯或恩替卡韋預(yù)防（ⅡA）。 ●抗病毒治療可使部分患者免于行肝移植，也可減少移植后的肝炎復(fù)發(fā)（ⅡA）。 推薦意見16-2：肝移植 肝移植后期（手術(shù)后至少1年），用阿德福韋酯替代HBIG可獲得安全而經(jīng)濟(jì)的預(yù)防效果（ⅡA）。 對于“低風(fēng)險”患者，也可考慮在肝移植后期改為拉米夫定單獨治療（ⅠA）。 ●低風(fēng)險是指：①移植前HBV DNA陰性；②初始的抗-HBs滴度有保護(hù)性。 推薦意見16-3：抗-HBc陽性供體 未感染過HBV的患者，若接受抗-HBc陽性供體的肝臟，應(yīng)長期使用拉米夫定或HBIG進(jìn)行預(yù)防（ⅢA）。 推薦意見17： HCC根治性治療或局部治療前后的患者 對于所有HCC患者，若HBV DNA>2000 IU/mL，在給予根治性治療前后均應(yīng)給予口服核苷（酸）類似物治療（ⅢB），方法參照其他乙型肝炎患者。對于接受經(jīng)動脈化療栓塞治療的所有HCC患者，均應(yīng)給予經(jīng)驗性核苷（酸）類似物治療（ⅡA）。

消化道內(nèi)鏡術(shù)應(yīng)用已有100余年的歷史，是目前診斷消化道疾病最常用和最可靠的方法，也是某些消化道疾病的重要治療手段之一。然而，以往消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)多僅在咽喉表面麻醉下進(jìn)行，病人多有緊張、焦慮和恐懼感，以及咽喉不適、咳嗽、惡心、嘔吐、血壓升高，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心跳驟停等并發(fā)癥。因而使部分病人懼怕并拒絕此項必要的檢查或復(fù)查。無痛性胃鏡檢查術(shù)是在常規(guī)胃鏡檢查時應(yīng)用一定劑量的鎮(zhèn)靜劑，使病人有一短暫睡眠過程胃鏡檢查操作完畢，病人立即清醒如常，其對整個檢查過程無記憶、無痛苦感覺的臨床操作技術(shù)。整個檢查過程病人安靜、舒適、無痛苦。實踐證明，無痛性胃鏡術(shù)是一種安全、舒適、有效的好技術(shù)、好方法。哪些人適合這項檢查，哪些人不適合？檢查后需要注意什么呢？一、哪些人適合無痛性胃鏡檢查（1）需要胃鏡檢查但恐懼常規(guī)胃鏡檢查者；（2）劇烈嘔吐或其他原因難以完成常規(guī)胃鏡檢查者；（3）伴有其他疾病而病情又非常必要做胃鏡檢查者。如伴有高血壓、輕度冠心病、陳舊性心肌梗死、有癲癇病史者及小兒患者或精神病等不能合作者。二、哪些人不適合無痛性胃鏡檢查（l）原則上不適合常規(guī)胃鏡檢查的人亦不適合無痛胃鏡檢查；（2）有藥物過敏史，特別是有鎮(zhèn)靜藥物過敏史者；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）容易引起窒息的疾病，如：支氣管炎致痰多者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃內(nèi)潴留較多血液者；（5）嚴(yán)重鼾癥及過度肥胖者宜慎重；（6）心動過緩者宜慎重。三、無痛胃鏡檢查術(shù)后需要注意哪些大部分人在無痛性胃鏡檢查結(jié)束后立即清醒，但部分人醒后仍有輕微困倦、頭暈感、步態(tài)不穩(wěn)、生命體征不能立即恢復(fù)至術(shù)前水平。檢查后需要注意以下事項：（1）術(shù)后3小時內(nèi)需有人陪護(hù)；（2）術(shù)后當(dāng)天不能騎車、駕車、不能從事高空作業(yè)或操作重型機器，以防意外；（3）當(dāng)天禁食辛辣食物，1～2小時內(nèi)忌飲含酒精的飲料。