慢性乙肝自然史
慢性乙型肝炎感染的階段在慢性感染HBV的早期，e抗原是陽性的，同時伴有高滴度的HBVDNA，并且這種情況持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，大多數(shù)患者慢慢的失去e抗原并出現(xiàn)e抗體，觀察到的e抗原清除的比例在ALT升高或正常成人每年約有8％－12％，但在免疫耐受期這種比率非常低，e抗原血清轉(zhuǎn)換的比率和年齡因為HBV基因型的不同而不同，因為C基因型比其它（A, B, D和F）維持更長時間的e抗原陽性。免疫耐受期HBV感染的患者在免疫耐受期為e抗原陽性，ALT正常，HBVDNA升高大于20,000 IU/mL，常常大于1，000，000IU/mL，免疫耐受最常見于通過e抗原陽性的母親的垂直傳播（Livingston SE, Simonetti JP, Bulkow LR, Homan CE, Snowball MM,Cagle HH, et al. Clearance of hepatitis B e antigen in patients with chronic hepatitis B and genotypes A, B, C, D, and F. Gastroenterology 2007;133: 1452-1457.），e抗原可能是一種免疫耐受蛋白來幫助病毒避免被免疫系統(tǒng)察覺，在免疫正?；颊?，HBV沒有細(xì)胞致病性，肝細(xì)胞的損傷由于機(jī)體免疫清除HBV所導(dǎo)致，免疫耐受期可以持續(xù)數(shù)年至超過30年，在這個階段，沒有或只有很輕的肝臟炎癥和纖維化，然而，因為HBV多聚酶有逆轉(zhuǎn)錄功能，在免疫耐受期HBV隨機(jī)嵌入機(jī)體肝臟細(xì)胞的DNA，多年持續(xù)高HBVDNA水平意味著HBV嵌入點的累積，增加沒有肝臟炎癥和纖維化過程HCC的危險（基本只有間接證據(jù)）。免疫活動期這個階段，也被稱為慢性乙型肝炎期或者免疫清除期，特點是ALT水平升高，HBVDNA升高至少為 2000 IU/mL，有活動的肝臟炎癥常常伴有或不伴有肝臟纖維化，患者可以是e抗原陽性也可以是e抗原陰性或e抗體陽性，出生后的人在HBV感染后很快進(jìn)入免疫活動期，而那些在垂直傳播的患者需要數(shù)年才能進(jìn)入此期，此階段，宿主的免疫系統(tǒng)認(rèn)為HBV是一種外來抗原，并開始免疫應(yīng)答，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞的損傷（為什么先前認(rèn)為是自身的抗原變成了外來抗原，因為這個“自身抗原”發(fā)生了改變，這種改變可能是本身的改變，也可能是環(huán)境的改變）e抗原清除可以是自發(fā)性也可以是抗病毒誘發(fā)的，這樣會減少肝臟失代償并改善生存率。E抗體陽性的慢性乙型肝炎10％－20％患者仍然是在免疫活動期，只不過是已經(jīng)發(fā)生了e抗原轉(zhuǎn)換，另外的患者可能是非活動期患者的免疫再活動階段，這種患者的特點是有較低的HBVDNA，常常在2000IU/mL到2，000，000IU/mL，低于e抗原陽性的免疫活動期患者，一些報道認(rèn)為前C區(qū)的終止密碼子變異是導(dǎo)致這種患者存在的原因，但是在非活動期也發(fā)現(xiàn)相同的變異，因此并不能確定這種變異就是一種促進(jìn)病毒復(fù)制或者是一種肝臟炎癥的標(biāo)志，很多研究發(fā)現(xiàn)此類患者的雙變異（BCP）比率比較高。HBV非活動期這期患者特點是e抗原消失，e抗體出現(xiàn)，ALT正常，HBVDNA小于2000 IU/mL，肝纖維化和炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，對非活動期患者10年的前瞻性研究表明多數(shù)患者，e抗原仍然陰性，ALT持續(xù)正常，HBVDNA持續(xù)低于2000 IU/mL甚至陰性。此外，肝纖維化很輕或沒有，也沒有證據(jù)表明肝臟疾患進(jìn)展。然而，一些臨床橫斷面研究證明小部分患者有中度，偶爾有嚴(yán)重的肝臟纖維化，在這些研究中，非活動期被定義為ALT正常，HBVDNA小于2000 IU/mL持續(xù)僅僅 3-12個月，有兩種原因可以這些結(jié)果，第一，在觀察前某些患者已經(jīng)有中度或嚴(yán)重肝纖維化。第二一些患者可能間斷有肝炎的復(fù)發(fā)，而研究選擇了ALT正常的階段進(jìn)行肝組織檢查。因此，這些患者必須進(jìn)一步隨訪確定他們是屬于這期的。E抗原向e抗體轉(zhuǎn)換后可能發(fā)生的事情可能會發(fā)生四種事情，1、約有20％患者會經(jīng)歷一次或數(shù)次的變回e抗原陽性，這種轉(zhuǎn)換常常伴隨著肝炎的復(fù)發(fā)。最近發(fā)現(xiàn)，HBV基因型不同這種反復(fù)的比例也不同，如基因型C和F反復(fù)比例最高，大于40％，2、大多數(shù)患者（70-80％）患者進(jìn)入非活動期，而且大多數(shù)會持續(xù)一生穩(wěn)定，3、10%-30%患者在血清轉(zhuǎn)換后仍然處于免疫活動期，繼續(xù)有ALT升高和HBVDNA大于2000IU/mL ；4、10%-30% 開始進(jìn)入非活動期的患者后來出現(xiàn)一次或數(shù)次的e抗體陽性的肝炎，特點是HBV DNA升高大于2000 IU/mL伴隨或者隨后出現(xiàn)ALT水平升高。那些出現(xiàn)e抗原反復(fù)和e抗體陽性的慢性肝炎似乎有更高的發(fā)生HCC和肝硬化危險。S抗原的自發(fā)性清除發(fā)表的文獻(xiàn)表明慢性感染患者每年s抗原的自發(fā)清除率是在0.5%至0.8%，s抗原清除的相關(guān)預(yù)測因素有年齡較大和持續(xù)的非活動性肝炎狀態(tài)，發(fā)生s抗原清除的臨床預(yù)后一般好于持續(xù)s抗原陽性的患者，隨著時間的推移肝臟炎癥和纖維化改善，一個研究納入了189名沒有肝硬化但發(fā)生s抗原轉(zhuǎn)換的患者，血清轉(zhuǎn)換后觀察平均62個月沒有一名進(jìn)展到肝硬化，并且均保持ALT水平正常。清除s抗原的患者被認(rèn)為是HBV感染的恢復(fù)期，然而，這種說法可能會引起歧義，因為幾個研究指出HCC可以發(fā)生在s抗原清除之后，此外，s抗原清除后5年仍然有21% 患者能夠檢測到HBVDNA，在肝臟，這個比例可以更高。因此，盡管肝臟疾病進(jìn)展和肝硬化發(fā)生可能受到遏制，但是HCC的危險還是存在的（盡管可能性減?。琀CC的危險可能和兩種因素相關(guān)，第一，常年的高HBV復(fù)制導(dǎo)致基因嵌入肝臟細(xì)胞，在肝細(xì)胞發(fā)生分裂時出現(xiàn)基因錯誤引起HCC，第二，HBV在s抗原清除之后仍然可以長期處于一種低水平。因此，就像目前指南推薦的一樣，那些原來s抗原陽性后來發(fā)生s抗原轉(zhuǎn)換的所謂恢復(fù)期患者，仍然需要定期監(jiān)測HCC的發(fā)生。HCC和肝纖維化的危險因素人口統(tǒng)計的因素包括年紀(jì)偏大和男性，酗酒是更嚴(yán)重肝病的危險因素，黃曲霉毒素暴露作為一種輔助因素增加HBV相關(guān)的HCC。HCC和肝纖維化的病毒相關(guān)危險因素HBV基因型 因為全基因序列不同超過8%而定義了8個HBV基因型，此外，基因型下還有很多亞型，其差異率在4%-8%，基因型A是在北歐和美國的白種人中存在，基因型B和C在亞洲人群中較常見，包括移民到美國的亞裔，基因型D最常見于南部和東部歐洲，也見于中東地區(qū)，基因型F見于北美和南美的當(dāng)?shù)厝巳?，基因型E, G,和H不常見而且他們的流行病學(xué)沒有很好的被確定。越來越多的研究證明不同的基因型和基因亞型有不同的慢性乙型肝炎自然史，基因型A1在年輕人中表現(xiàn)為e抗原陰性，e抗體陽性，HBVDNA水平低，很少有肝硬化但是與肝癌有關(guān)，黃曲霉毒素暴露可能是這種預(yù)后重要的輔助因素?；蛐虯2與年齡較大的肝癌有關(guān)。和基因型D相比，基因型A2患者更低的可能發(fā)展成HCC，更容易緩解肝臟炎癥，并更容易清除HBVDNA和s抗原?；蛐虰分為兩種主要的群，存在于日本Bj和其它亞洲地區(qū)的Ba亞群，Bj（B1和B6）是基因型B比較單純的序列，而Ba (B2-5)包括一部分在c序列基因型C的重組序列，Ba與e抗原血清轉(zhuǎn)換發(fā)生年齡較大、HCC高危險、BCP突變率發(fā)生較高有關(guān)，不少的研究已經(jīng)報道基因型C的慢性乙型肝炎和其它基因型（尤其是基因型B）相比臨床預(yù)后有關(guān)，基于多人群的和臨床前瞻性研究表明，基因型C是HCC高危的獨立危險因素，高于基因型A2, Ba和Bj以及D，因此，基因型C可能是所有基因型中最致病的一種，一個來自阿拉斯加的人群研究納入1152名HBV感染的阿拉斯加本地人隨訪21年發(fā)現(xiàn)50%的基因型是A2, B6, D,和F1患者在20歲之前就清除了e抗原，而相比之下，基因型c的平均血清轉(zhuǎn)換年齡是47歲?；蛐虳與e抗原陰性的慢性乙型肝炎有關(guān)，有時會發(fā)生前C區(qū)變異，然而，感染基因型D的非活動性患者似乎更加可以保持這種狀態(tài)并且不發(fā)生HCC，一個研究表明，97%基因型D患者在4年的兩次肝穿檢查中沒有發(fā)現(xiàn)炎癥和纖維化進(jìn)展。這兩種結(jié)果表明可能這種基因型患者在HBV血清轉(zhuǎn)換后會有一段時間的慢性肝炎之后進(jìn)入非活動期，并保持這種狀態(tài)。還沒有研究評價HBV基因型E, G,和H對疾病預(yù)后的影響?；蛐虵1最近表明比A2, B1,和 D更有可能發(fā)展為肝癌，尤其是在兒童和小于30歲的年輕成人。HBV DNA水平和活動性肝炎之間的關(guān)系針對活動性肝臟炎癥和纖維化水平與HBVDNA之間的關(guān)系的一些橫斷面研究發(fā)現(xiàn)約有90%A HBeAg陰性而HbeAb陽性肝穿病理提示活動性肝炎ALT升高的患者HBVDNA水平大于105 copies/mL (20,000 IU/mL)，10%在104到105 copies/mL之間，1%小于104 copies/mL，然而這些研究發(fā)現(xiàn)很多患者HBVDNA水平大于104 copies/mL甚至105 copies/mL水平在肝穿病理上發(fā)現(xiàn)只有輕度甚至沒有炎癥和纖維化，因此，HBVDNA水平在2000 IU/mL以上似乎可以作為評價慢性乙肝患者有發(fā)展成進(jìn)一步肝病，并且需要肝穿來鑒別是否有明顯的炎癥和纖維化。并非所有HBVDNA水平大于2000 IU/mL患者都有活動性肝臟疾病和纖維化，但是大多數(shù)HBVDNA水平小于2000 IU/mL患者是沒有活動性肝炎的。HBV DNA水平和發(fā)展為肝癌和肝硬化風(fēng)險在最近幾年，一些前瞻性的基于人群研究分析了HBV感染人群預(yù)后與觀察初HBV DNA水平之間的關(guān)系，這些結(jié)果一致的指出HBV DNA 水平大于104 copies/mL或105 copies/mL(大于2000 or 20,000 IU/mL) 與HCC危險度增加有關(guān)，一個研究提出也與肝硬化發(fā)生危險增高有關(guān)，所有的這些研究中，納入人群的年紀(jì)在40多歲并隨訪11年之久，在REVEAL-HBV (Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer-Hepatitis B Virus)研究中，臺灣10個城市的28,870人檢測了HBV標(biāo)志物，其中4155人HBsAg抗原陽性，3653人檢測了基線的HBV DNA水平，納入研究的中位年齡為46歲，隨訪11.4年后中位年齡為57歲，HBV DNA水平大于104 copies/mL在隨訪結(jié)束時候再次檢測HBVDNA水平，如果仍然在大于104 copies/mL水平的患者發(fā)生肝硬化和肝癌的危險增加，除了HBVDNA水平的其它獨立危險因素包括年紀(jì)較大和存在肝硬化證據(jù)，這個研究和其它一些研究提供了證明對于年齡大于40歲，HBVDNA水平大于2000 IU/mL 是發(fā)生HCC的危險因素，即使在ALT水平在0.5至1.0上限范圍內(nèi)的HBV感染者也是一樣的。然而，現(xiàn)在沒有證據(jù)顯示40歲以下而且HBVDNA水平大于2000 IU/mL患者有HCC危險增加可能，直到他們超過40歲才能適應(yīng)以上結(jié)論，對處于免疫耐受期平均年齡在30歲患者一個小的前瞻性研究顯示那些保持HBeAg陽性并且有正常ALT水平，納入時候肝穿檢查提示疾病很輕微，5年后再次行肝穿檢查纖維化進(jìn)展很少，而發(fā)生ALT升高且HBeAg仍然陽性患者肝穿提示肝組織炎癥活動指數(shù)明顯升高。還需要對小于40歲HBV DNA水平升高的人群進(jìn)一步的前瞻性研究明確他們的自然史。HBV特殊變異和HCC及肝硬化HBV基因的特殊變異，尤其是那些引起病毒蛋白氨基酸改變的變異，可以影響HCC和肝硬化的危險，很多研究報告了HBV雙替代變異（BCP）：A1762T和G1764A，橫斷面研究和前瞻性研究都提供了強(qiáng)烈的證據(jù)表明BCP是增加肝炎活動和HCC的獨立危險因素，即使對于不同的HBV基因型，如A2, B, C,和D基因型BCP也是發(fā)生HCC的獨立危險因素，但是F1基因型不是。另外一種前C區(qū)變異，與肝臟炎癥有關(guān)，尤其在HBeAb陽性的活動性肝炎患者，一些研究認(rèn)為和HCC發(fā)生有關(guān)，但并非所有研究都得到一致的結(jié)果。其它一些小樣本研究檢測了HBV c區(qū)、X區(qū)和前S區(qū)的變異，認(rèn)為這些變異可能對危險的預(yù)測是很重要的，但是這些研究需要更多的確證研究來證實。HBV與HCV，HIV,HDV感染HIV的患者有6%到13%得患者也慢性感染了HBV，共同感染率最高是撒哈拉沙漠以南的人群，兩者聯(lián)合感染導(dǎo)致HBV DNA水平升高，HBeAg自發(fā)轉(zhuǎn)換率下降，比單獨感染HBV有更高的肝病相關(guān)的病死率。對于HBV/HIV感染CD4陽性細(xì)胞較少的患者應(yīng)用HAART治療早期出現(xiàn)免疫重建時候會出現(xiàn)急性肝炎，此外，一些共同感染患者會表現(xiàn)為高HBV DNA載量，肝臟壞死炎癥較重，但可以HBsAg陰性而HBc陽性（隱匿性肝炎）。根據(jù)美國和一些其它地方報道，有15%的HBV感染者也感染HCV，最常見是經(jīng)過靜脈吸毒的患者人群。在發(fā)展中國家，HCV共同感染常常由于應(yīng)用較差的消毒技術(shù)，通過注射疫苗和醫(yī)療過程傳播。慢性HBV感染患者出現(xiàn)急性HCV感染會增加發(fā)展成嚴(yán)重甚至是爆發(fā)性肝炎的風(fēng)險，在HBV/HCV感染患者，HCV可以成為主要的病毒并抑制HBV DNA水平，并有很高的發(fā)展為HCC風(fēng)險。HBV的德爾塔病毒(HDV)是衛(wèi)星病毒依賴于HBV生產(chǎn)表面蛋白，慢性HBV/HDV共感染主要由于HDV繼發(fā)感染于慢性HBV感染患者，共同感染后增加肝硬化和肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險。高危發(fā)展為HCC和失代償肝硬化的聯(lián)合危險因素最近，REVEAL研究的作者用其隊列研究來檢測其它和HCC發(fā)生危險的相關(guān)病毒因素，對入組時候的樣本檢測發(fā)現(xiàn)獨立危險因素有HBV DNA水平大于104 copies/mL(約2000 IU/mL) ，HBV基因型C（和基因型B相比），存在BCP變異，令人吃驚的是還包括沒有前C區(qū)變異，后三項都有的患者發(fā)展為HCC比率是2254/100,000人年，而基因型B，沒有BCP變異，而有前C區(qū)變異的患者只有174/100,000人年，縱向看待這個問題可以發(fā)現(xiàn)有3種因素的人11年發(fā)展為HCC的可能性為25%，而沒有任何一條的患者僅有2%，這種來自于設(shè)計良好的自然史信息可以很大幫助臨床醫(yī)生決定是否要對慢性乙肝感染患者治療。Conclusions結(jié)論自然史研究是重要的，不僅可以了解HBV感染的預(yù)后，還能找出促進(jìn)疾病進(jìn)展的危險因素以及為防止進(jìn)展為HCC和肝硬化的抗病毒治療的最佳時機(jī)。目前，發(fā)展為HCC和或肝硬化最強(qiáng)的危險因素包括男性，年齡偏大，40歲以后（并非40歲以下）HBV DNA大于2000 IU/mL，基因型C和F1，家族有HCC病史，BCP變異，有肝硬化存在。稍有缺乏證據(jù)的危險因素包括嗜好酒精和煙草，以及黃曲霉毒素暴露，一些沒有明確證據(jù)或者與證據(jù)沖突的危險因素包括40歲以下HBV DNA大于2000 IU/mL，非酒精性脂肪性肝病，前C區(qū)變異。將來需要的研究至少有50%-60%慢性HBV感染患者將會一生并不會發(fā)展為危及生命的HCC或失代償肝硬化，將來的自然史研究目的應(yīng)該包括人口特征，病毒免疫，宿主基因和社會及環(huán)境因素是否影響HBV感染的預(yù)后。這些信息可能會用于監(jiān)測策略的進(jìn)展，包括根據(jù)患者危險狀態(tài)來確定隨訪的頻率和檢測項目，比如，從REVEAL和其它自然史研究，大于40歲，HBV DNA大于2000 IU/mL，基因型C，BCP變異，比沒有這些因素患者應(yīng)該檢測HCC更加頻繁，這些患者被推薦每3個月而不是6個月檢測血清學(xué)標(biāo)志和影像學(xué)檢查，并盡早進(jìn)行抗病毒治療，相比之下，超過40歲但是處于非活動期患者就建議監(jiān)測時間可以延長至12個月，而且這些患者可以不進(jìn)行抗病毒治療。將來需要兩種自然史研究，第一種是建立前瞻性人群基礎(chǔ)的隊列研究，就像REVEAL和Alaska隊列研究，能夠進(jìn)行巢氏病例對照研究檢測病原、免疫和宿主基因在HBV感染，HCC，肝硬化3個不同階段的差異，第二種是能建立更多的前瞻性隊列研究，這些研究最好是多中心或多國家的研究，因為基于人群的研究是昂貴的并且需要篩選大量人群來確定是否感染HBV，將來研究可以是臨床為基礎(chǔ)的，醫(yī)療中心加入這些研究會有利于納入三種不同HBV感染階段的患者，未來理想的前瞻性隊列自然史研究應(yīng)包括各種世界主要的基因型/基因亞型，包括A1, A2, A3, B1, B2-5, B6, C, D, F1,如有可能，包括E和H。根據(jù)目前數(shù)據(jù)基因型G看起來并不常見。每種相關(guān)基因型/基因亞型應(yīng)該包括200-300病例，共納入2000-3000名患者，然后根據(jù)HBV感染階段進(jìn)行分層，在納入研究時，應(yīng)該采集詳細(xì)病史包括煙酒嗜好、體格檢查、實驗室檢查包括肝臟功能全項，血細(xì)胞計數(shù)，常規(guī)血清化學(xué)檢查，血脂，快速血糖和胰島素水平，HBV基因型，BCP和前C區(qū)變異，HIV, HCV, 和HDV抗體，HBV DNA水平，并且血清被妥善儲存，提取單個核細(xì)胞進(jìn)行免疫學(xué)檢測。參加者將被評價并每年至少兩次血液檢查，至少隨訪5年，如果HBV DNA水平大于2000 IU/mL并且ALT升高，或在40歲以上患者HBV DNA水平大于2000 IU/mL不考慮ALT水平。隊列將觀察發(fā)展到免疫激活期、HCC、肝硬化的比率，預(yù)期最終發(fā)生HCC和肝硬化的比率會下降，因為研究中符合指南條件的患者將接受抗病毒治療。最重要的終點將是發(fā)展到免疫激活期比率，尤其是已經(jīng)發(fā)展為HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者，因為這時治療可能會減少發(fā)展為肝硬化和HCC的風(fēng)險。這些前瞻研究以及目前正在進(jìn)行的研究，需要解決以下問題：1、除了BCP是否有單一或者聯(lián)合的變異與免疫激活，HCC或肝硬化風(fēng)險相關(guān)。2、嗜好吸煙、飲酒、代謝綜合征、對HBV進(jìn)展的影響，以及對HCC和肝硬化發(fā)生風(fēng)險的影響。3、在HBV感染的3個不同階段免疫系統(tǒng)應(yīng)答有什么不同？4、宿主基因如何影響患者預(yù)后的？這些研究還應(yīng)該設(shè)計一些巢氏病例對照研究，包括年齡、性別、基因型分層，比較有不良事件發(fā)生患者（免疫激活期、HCC、肝硬化）和免疫耐受期及非活動期患者：1、分離HBV并進(jìn)行全基因測序?qū)ふ腋髌诤皖A(yù)后有關(guān)的特異性變異。2、檢測HBV基因型，特異的肽鏈可以激起CTL細(xì)胞反應(yīng)，因此可以檢測這種特異的肽鏈序列和特異T細(xì)胞受體，這些與慢性乙肝患者肝細(xì)胞損傷有關(guān)。3、用基因芯片分析，找出各個HBV感染階段包括HCC和肝硬化患者過表達(dá)基因和表達(dá)抑制基因分布。
薛瑞霞 運城市第二醫(yī)院 傳染科
