運城市中心醫(yī)院

1、過敏：適當加入一兩味具有抗過敏作用的中藥，成為干老治療過敏性鼻炎的特色方劑。本案中選用的烏梅、干地龍、石榴皮等即是。茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病證的“脫敏湯”，又具有活血涼血之藥性，在此既瀉熱又脫敏，可謂一箭雙雕。2、清涕用清熱發(fā)的來源：唐宋以前，鼻流清涕總是以虛寒論之，至金劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說“肺熱甚則出涕”，“或言鼽為肺寒者，誤也”，從而提出清熱法。3、縮泉丸見于《魏氏家藏方》，原用于治療“下元虛冷，小便頻數(shù)或白濁、遺尿”?！夺t(yī)學(xué)啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”，干老取來用于斂涕，有“楚才晉用”之意；鼻涕屬“五液”之一，清涕滂沱者，竟別出心裁，取用縮泉丸獲效?！勺嫱芜^敏性鼻炎經(jīng)驗訣竅，字字璣珠！2016-04-21 中醫(yī)智庫 zk120導(dǎo)讀：目前，過敏性鼻炎在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中醫(yī)將本病歸于“鼻鼽”范疇，治療效果優(yōu)劣，取決于醫(yī)師的辨病辨證和選方用藥水平。名老中醫(yī)干祖望教授在治療過敏性鼻炎時具有獨特的選方用藥思路。此選擇三則醫(yī)案，并對其臨證思辨選方用藥方法作粗淺的探討。一、“楚才晉用”之法王某，男，62歲， 1998年4月14日初診。近年來常作狂嚏，清涕奇多，遇風冷則諸癥倍增。檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹。舌質(zhì)胖嫩，舌苔薄白，脈弱。辨證論治：花甲之年，虛寒之體；脾腎不足，土不制水。取縮泉法。處方：益智仁10g，烏藥10g，山藥10g，肉桂（后下）3g，太子參10g，訶子10g，烏梅10g，覆盆子10g，甘草3g。二診1998年4月21日：服藥7劑，涕量明顯減少。檢查：鼻甲腫脹已減輕。舌質(zhì)略胖，舌苔薄白，脈細弱。辨證論治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增損。處方：益智仁10g，烏藥10g，太子參10g，山藥10g，訶子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7劑。［按語］縮泉丸見于《魏氏家藏方》，原用于治療“下元虛冷，小便頻數(shù)或白濁、遺尿”。方中以益智仁溫補脾腎、固精澀尿為君藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”，干老取來用于斂涕，有“楚才晉用”之意；烏藥行氣散寒，山藥、太子參健脾補腎，均有益助腎氣溫煦以化寒水之功；另用肉桂、訶子、覆盆子旨在加強益火溫陽、收澀斂涕作用。 識別上方二維碼，開始閱讀易水學(xué)派代表作《醫(yī)學(xué)啟源》《素問·脈要精微論》中的“水泉不止者，是膀胱不藏也”，是說尿頻責之腎陽不足，膀胱不約。腎為水臟，主一身之水液代謝。鼻涕屬“五液”之一，腎陽虛衰，氣化失職，五液皆可為病。因此干老認為，凡見有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常須考慮陽氣固攝作用，或補脾氣，或溫腎陽，或脾腎同補。此案中見清涕滂沱者，竟別出心裁，取用縮泉丸獲效。縮泉丸治療過敏性鼻炎乃變法而非常法。脾腎不足，宜先取補中益氣湯、金匱腎氣丸類，唯遇正治不效時，須另辟蹊徑。干老認為，使用本方的辨證要點，除了具備常見脾腎不足證候外，關(guān)鍵點在鼻涕的“質(zhì)”須較稀，“量”必甚多。二、“寬以濟猛”之策馬某，男，20歲，1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕兩年，每年秋冬兩季最顯著，今年發(fā)作比過去嚴重。平時鼻塞，運動及得暖可緩解。嗅覺遲鈍，在暖和的環(huán)境下比較舒服，平時也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。檢查：鼻黏膜不紅，右下鼻甲水腫，運動后收縮至正常。舌質(zhì)偏紅，苔薄膩、脈實。辨證論治：血氣方剛，弱冠之年，當從實治，清肺泄熱為主。處方：桑白皮10g，馬兜鈴6g，黃芩3g，山梔10g，甜葶藶3g，干地龍10g，蟬衣3g，桃仁10g，當歸尾10g，辛夷6g。10月19日二診：藥進14劑，多處之癢減輕，嚏亦相應(yīng)而少，口腔之干已接近消失，但對寒冷很敏感。檢查：咽峽充血艷紅。右下鼻甲肥大，皮膚劃痕試驗（-）。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄黃，脈實。方取脫敏，已有成效，不妨深入。處方：黃芩炭3g，荊芥炭6g，蟬衣3g，烏梅10g，蒼耳子10g，干地龍10g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草10g，石榴皮10g。7劑，水煎服。10月26日三診：藥后鼻中奇癢有緩解，但作癢部位不在前庭而在鼻中道之區(qū)?？谇恢W已輕，噴嚏亦少。干燥及燒灼感嚴重，通氣改善，嗅覺仍然失敏。檢查：右下鼻甲稍有水腫，咽峽充血已淡。舌尖紅，苔薄黃，脈實。采取劉河間清火一法，殊感合適，但多少有些嫌輕之感，故原方藥加重。處方：甜葶藶6g，川黃連3g，生地10g，荊芥炭6g，豨薟草10g，山梔10g，丹皮6g，干地龍10g，冬桑葉6g，大棗7枚。14劑，水煎服。11月9日四診：共進藥35劑。近兩天鼻癢晨作已緩解，嚏也因之而輟歇，口腔上腭之癢亦消失，通氣改變而難言暢，干燥及燒灼感已輕。嗅覺似乎稍提高而總難敏感。檢查：右側(cè)鼻腔下甲肥大，不充血，左側(cè)正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈實。治法：改用撫安。處方：太子參10g，白術(shù)6g，茯苓10g，山藥10g，干地龍10g，百合10g，蟬衣3g，桃仁10g，烏梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。12月21日五診：上方服42劑，共經(jīng)治兩個月，癢、息、嚏均無，早告有效而且殊感穩(wěn)定，唯遺鼻塞未解?？滔伦髠?cè)已通暢，右側(cè)尚有一些。嗅覺稍有恢復(fù)。檢查：鼻腔左側(cè)正常，右下甲尚肥大，奔跑后鼻甲收縮遲鈍。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，實脈。辨證論治：鼻甲留瘀，事無異議，治取化瘀，亦以常規(guī)處理，唯運動后收縮遲鈍，則不能不考慮帥血之氣失其充沛所致?？v然年僅弱冠，仍然重在益氣。處方：黃芪10g，升麻3g，紅花6g，益母草10g，桃仁10g，當歸尾10g，赤芍6g，干地龍10g，石菖蒲3g，路路通10g。［作者按］《左傳昭公二十年》中記載了孔子的一句名言：“寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和?！币馑际翘岢珜捙c猛兩手互為補充，使寬猛有度，則政治和諧，管理有序。干老把這一招用于治病。此例患者，歷經(jīng)五診，跨時兩月余（11周），是一份難得的疾病治療演變完整記錄。11周中可分為兩個階段，第一階段是初診到三診，患者實證為主，治以“峻劑一清一瀉”，服藥35劑；第二階段從四診開始，采用“寬以濟猛”策略，主基調(diào)由祛邪改為扶正，最終收效。過敏性鼻炎是否“言必稱虛寒”？非也。從本案患者來看，雖鼻涕清稀、得暖緩解，似為虛寒證，卻同時有舌質(zhì)偏紅、年少氣盛之實證因素。在局部癥狀與全身癥狀相矛盾時如何取舍？干老認為，一是要看矛盾雙方何者分量重，二是要看何者反映病情本質(zhì)。該患者鼻涕清稀，這是過敏性鼻炎必備條件。也就是說，在此條件上還應(yīng)進一步辨別寒熱虛實?；颊呱噘|(zhì)偏紅、血氣方剛、弱冠之年，恰恰綜合反映了“實”、“熱”是其本質(zhì)。因此干老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。清熱法治療鼻鼽發(fā)端于劉河間。唐宋以前，鼻流清涕總是以虛寒論之，至金劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說“肺熱甚則出涕”，“或言鼽為肺寒者，誤也”，從而提出清熱法。干老運用此法，三診三步，各有不同。 識別上方二維碼，開始閱讀寒涼派代表作《素問玄機原病式》初診以舌紅、鼻甲腫大為主，清熱活血并進，用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山梔、甜葶藶等清泄肺熱，干地龍、桃仁、當歸尾養(yǎng)血活血。二診時，患者鼻塞減輕，舌質(zhì)仍紅，此時選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草，此三味既作為血分涼藥，又具有“脫敏”之藥理功能。選用此類藥的意圖，干老謂之“步跡深入”。三診經(jīng)過前兩次治療亦有療效，但感藥效尚輕，于是選用葶藶子、黃連、山梔瀉肺、瀉心、瀉肝三者并施，干老謂之“峻劑搏浪”，大有“弄潮兒向濤頭立”之勢。峻劑應(yīng)中病即止。四診清瀉之法既效，則“寬以濟猛”，改用撫安。此時一般醫(yī)者最易采用取“乘勝追擊”之法，然而干老卻停止了攻伐。這是最具有辨證藝術(shù)的一個轉(zhuǎn)折?！翱v然年僅弱冠，仍然重在益氣”一句，充分體現(xiàn)了當攻則攻、當補則補的辨證之法。三、夙疾新恙之辨吳某，男，54歲。1995年4月4日初診。罹患過敏性鼻炎10年，每年4月起發(fā)作?？滔掠謶?yīng)時而作，鼻癢、狂嚏，多清涕。檢查：鼻腔黏膜色淡。舌薄苔。辨證論治：夙疾按時而作，桂枝湯化裁。處方：桂枝3g，白芍6g，烏梅10g，干地龍10g，蟬衣3g，石榴皮10g，訶子肉10g，細辛3g，甘草3g。7劑，水煎服。4月11日二診：藥后諸癥稍安。因受涼感冒，刻下諸癥發(fā)作益甚。鼻癢狂嚏，清涕潮涌而溢。檢查：鼻黏膜充血。舌薄苔，中央有染黑苔，脈弦。感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。處方：荊芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱蓮10g，蟬衣3g，干地龍10g，訶子肉10g，桑白皮10g。14劑，水煎服。4月25日三診：諸恙告退。鼻之癢、嚏、涕已基本緩解。檢查：鼻腔（-）。舌薄苔，脈平。頑疾制服，力求鞏固。處方：黃芪10g，白術(shù)6g，防風6g，太子參10g，茯苓10g，干地龍10g，蟬衣3g，訶子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。［作者按］過敏性鼻炎癥狀十分頑固，用藥必須“穩(wěn)”、“準”、“狠”。“準”則需抓要領(lǐng)，“狠”則要有力度，“穩(wěn)”則不可過度。根據(jù)過敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特點，此病多屬虛寒證。對于新病者，干老常用桂枝湯、小青龍湯；久病者用玉屏風散、補中益氣湯。在辨證選方的同時，適當加入一兩味具有抗過敏作用的中藥，成為干老治療過敏性鼻炎的特色方劑。本案中選用的烏梅、干地龍、石榴皮等即是。辨證要分寒熱，觀察鼻黏膜顏色是關(guān)鍵。初診見鼻黏膜色淡，夙疾按時而作，屬過敏性鼻炎常見之虛寒證，選擇“桂枝湯化裁”亦屬常法，患者藥后常桴鼓而效。若患者不慎感冒風寒，入里化熱，引動肺胃內(nèi)熱，表現(xiàn)為二診時見鼻黏膜充血。此時如何變法治療就顯得十分棘手。面臨三種選擇：一是效方不更，堅守原方。其后果，較大的可能性是溫藥助火，犯古人“桂枝下咽，陽盛則斃”之戒，較小的可能性是患者經(jīng)休息后，感冒自愈而恢復(fù)原來虛寒證。二是更改治法，從“感冒”論治，用桑菊飲、銀翹散法。如此可保眼前之證無虞。三是綜合分析病情，患者兼有感冒和過敏性鼻炎雙重病證，治療應(yīng)以兼顧。顯然，第一種選擇是錯誤的，第二種選擇比較安全，第三種選擇對醫(yī)師是考驗。干老選擇的是后者。因干老是名醫(yī)，患者能得其一次診治機會殊為不易，若令患者待二、三日后感冒痊愈再治過敏性鼻炎，必令患者失望。于是因人、因時、因證，擬出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，中央有染黑苔、脈弦，皆熱也。鼻為肺竅，故用桑白皮瀉肺，蟬衣祛風，除其內(nèi)熱，治其感冒；茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病證的“脫敏湯”，又具有活血涼血之藥性，在此既瀉熱又脫敏，可謂一箭雙雕。荊芥亦祛風散邪要藥，取炭之目的在于冀其入血分，可從血分中將風邪搜出，這也是兼治感冒與過敏雙重病證之法。三診時狂嚏、多涕等癥均已緩解，為求“天街小雨潤如酥”之境，安撫善后，繼續(xù)用益氣溫陽法，這里干老亮出的是治療過敏性鼻炎的基本方。

病因病因分先天性和后天性。1.先天性會厭先天性發(fā)育畸形，黏膜下形成小囊。出生后，隨著發(fā)育，小囊也逐漸擴大。里面充滿黏液，逐漸形成囊腫，即為先天性會厭囊腫。2.后天性喉慢性炎癥、機械刺激和創(chuàng)傷，引起會厭黏膜內(nèi)的黏液腺出現(xiàn)腺管阻塞，腺體內(nèi)分泌物堆積，而形成后天性會厭囊腫。常見的有潴留囊腫和表皮樣囊腫。潴留囊腫多見于會厭舌面，表皮樣囊腫多見于會厭谷中。臨床表現(xiàn)一般多無癥狀，常在喉部檢查時發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可有喉部不適感、異物感。對新生兒嬰幼兒來說，由于不能主動表達身體的不適，先天性會厭囊腫往往長到很大，引起呼吸困難甚至喉梗阻，才被發(fā)現(xiàn)，存在生命危險。檢查間接喉鏡檢查可見，囊腫位于會厭舌面，大者充滿整個會厭谷。囊腫呈半球型，蒂部廣，表面光滑，灰白、淺黃或淡紅色，間有細小血管縱橫其上。囊壁一般很薄，觸之有波動感用注射器可抽吸出黏稠內(nèi)容物，色乳白或褐色。如有繼發(fā)感染，則為膿液。診斷由于病史和癥狀沒有特異性，與慢性咽炎、咽部早期腫瘤難以鑒別，診斷主要靠臨床檢查。因此對于存在咽喉不適的患者，應(yīng)該定期前往醫(yī)院檢查。治療對于微小的囊腫，可暫不做處理，密切觀察即可。較大的囊腫宜手術(shù)切除。單純穿刺抽吸，必將復(fù)發(fā)。推薦的手術(shù)方式是在全麻下行支撐喉鏡下切除，也可用激光、微波、低溫等離子等切除。預(yù)后術(shù)后1~2周內(nèi)進食冷流食或半流食。若有明顯出血，需盡快前往醫(yī)院檢查。術(shù)后一般不易復(fù)發(fā)。預(yù)防養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠時間，適當鍛煉，避免勞累和感冒，保持口腔衛(wèi)生，戒除煙酒。有咽喉部不適時，定期門診檢查，針對性治療。中藥治療 消結(jié)痰 四海軟堅湯

前些日子，張大爺早上起來突然覺得左手不得勁，起床一叫，老伴發(fā)現(xiàn)他嘴角也有些歪，趕快去了醫(yī)院，一大堆檢查下來，診斷腦梗死，醫(yī)生說是“腔梗”，得住院，2星期住下來，好了，現(xiàn)在在家康復(fù)修養(yǎng)。 聽說這事，他的老朋友，李大爺來看他，說非來不可，因為他自己什么癥狀都沒有，兒子單位體檢，把名額讓給了他，結(jié)果做了個頭部CT，說他有“腔?！?，本來不以為然，讓神經(jīng)內(nèi)科大夫看了后，說千真萬確，就是有，“腔?！保糜盟?，得治療?；氐郊?，馬不停蹄，就來了，想和老張好好交流交流腔梗的事。 ”就不明白了，你都住院了，還差點癱了，診斷腔梗。我這什么癥狀都沒有，也是腔梗，還得馬上用藥，馬上治療”。 其實，張大爺和李大爺?shù)牟。际恰扒还！保@沒問題，但表現(xiàn)差異很大。 ”腔?！?，是這些年人們一種口頭叫法，標準名稱是“腔隙性腦梗死”。腦梗死，是新興影像檢查問世之后才出現(xiàn)的一個新名詞，以前叫腦梗塞或叫腦血栓形成，在影像上不易區(qū)分這兩種情況，二者影像表現(xiàn)相似，所以，就統(tǒng)稱為腦梗死。所謂腔隙性腦梗死，是指大小在10mm以內(nèi)的腦梗死病灶。 臨床癥狀有沒有，主要和腦梗死病灶發(fā)生的部位有關(guān)，腦梗死可以發(fā)生在大腦皮層下、深部神經(jīng)核團、神經(jīng)纖維束行走的路徑上，也可以發(fā)生在腦干或小腦。如果發(fā)生在重要功能區(qū)，就會表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀，如肢體活動障礙、口眼歪斜、發(fā)音不清、視野缺損、飲水反嗆等，如果發(fā)生在非功能區(qū)或是不重要的功能區(qū)，癥狀不重不明顯，或是病人察覺不到就過去了，所以，一般人認為沒癥狀。 腔梗發(fā)生的基礎(chǔ)是腦血管病變，如動脈粥樣硬化血管狹窄、閉塞，血栓形成，或是遠處的栓子漂浮過來阻塞血管。再根本的原因，是高血脂、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變。 腔梗發(fā)病后，在超早期（發(fā)病6個小時以內(nèi)），神經(jīng)細胞的缺血損傷是可逆的，及時治療可以完全恢復(fù)，所以目前最火熱的口號是“時間就是大腦”。這個階段，用磁共振的特殊成像，彌散加權(quán)檢查，就可以發(fā)現(xiàn)病變，如果超過了6個小時，在磁共振普通成像上就可以顯示，此時，將出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)細胞損傷，也就是可能留下后遺癥。CT一般要在發(fā)病24小時以后才能顯示出來。 那些沒有癥狀的病人，醫(yī)生讓馬上用藥開始治療，也是建立在一系列檢查的基礎(chǔ)上，治療主要是針對基礎(chǔ)疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，目的是預(yù)防再次發(fā)病。 建議老年人經(jīng)常體檢，控制血壓、監(jiān)測血脂血糖等，生活規(guī)律，一般可以預(yù)防腦梗死的發(fā)生。 本文系郭興華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。