治未病中心

程少丹【定義】肩關(guān)節(jié)周圍炎, 簡(jiǎn)稱肩周炎(frozen shoulder), 是指因肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織退行性、炎癥性病變而引起的以肩部疼痛和功能障礙為主癥的一類疾病。又稱“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”、“肩凝癥”或“凍結(jié)肩”等，因?yàn)槠涠喟l(fā)生在50歲左右的患者中間，故又被稱為“五十肩”。通常認(rèn)為肩周炎有一定自愈傾向，但自然病史長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月至3年，甚至更長(zhǎng)，平均30個(gè)月。且如不經(jīng)有效治療半數(shù)以上患者將遺留不同程度的永久性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，其中10%最終發(fā)展為重度患者，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作。有狹義和廣義之分。狹義指凍結(jié)肩（或稱五十肩），是指中年以后突發(fā)性的肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)攣縮癥，普遍具有患肩關(guān)節(jié)僵硬的特點(diǎn)、又稱“肩凝癥”、“粘連性關(guān)節(jié)囊炎” 。廣義肩周炎是指發(fā)生于肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的多關(guān)節(jié)、多部位的病證，包括肩峰下滑囊炎, 岡上肌腱炎,肩袖撕裂, 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎, 喙突炎, 凍結(jié)肩, 肩鎖關(guān)節(jié)病變等多種疾患。近年來，隨著學(xué)科分化，尤其是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的興起，有的學(xué)者提出要廢除“肩關(guān)節(jié)周圍炎”這一名稱。但由于長(zhǎng)期的約定俗成，大多數(shù)學(xué)者仍然習(xí)慣以“肩關(guān)節(jié)周圍炎”命名?！驹\斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查，可以作出診斷。 1.肩部疼痛：初起時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬犹弁?，肩痛變天輕、夜里重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)患者常訴夜里痛醒，不能入睡，尤其不能側(cè)臥壓患側(cè)睡覺。2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限：肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均可受限，表現(xiàn)為主被動(dòng)上舉、外展及肩部旋轉(zhuǎn)受限，尤以外旋受限為顯著。日常生活中表現(xiàn)為梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜、女性系胸罩等動(dòng)作均感困難。嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可以受影響，屈肘關(guān)節(jié)時(shí)手不能摸到對(duì)側(cè)耳朵。3.怕冷：患者肩部怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在夏天，肩部也不敢吹風(fēng)。4.壓痛：多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝、肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)、肩胛骨內(nèi)角、岡下窩處等處。5.肌肉痙攣和萎縮：三角肌、岡上肌等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀。6.影像檢查及化驗(yàn)室檢查：常規(guī)X線攝片，大多正常，有些患者可以出現(xiàn)大結(jié)節(jié)骨密度增高。后期部分患者可有骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞。有些患者可在肩峰下見到鈣化陰影。由于肩部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)CT掃描常難以分辨。MRI影像對(duì)軟組織反應(yīng)良好，密度層次豐富，因此對(duì)肩關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、肩袖方面的病變，顯示較滿意，是肩周炎最理想的輔助檢查方法，可明確診斷和鑒別診斷。【鑒別診斷】肩痛并非都是肩周炎，很多疾病都可以引起肩痛。盡管肩周炎不可怕，但是一旦誤診則會(huì)帶來很大麻煩。所以大家千萬不可麻痹大意而貽誤病情。1.頸椎?。河捎陂L(zhǎng)期副伏案工作，這類人群頸椎病發(fā)生增生等退行性病變，神經(jīng)受到刺激可引起肩痛，但這種疼痛多伴有頸部不適，且肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)多正常。而肩周炎的疼痛主要在肩部，伴有肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)功能障礙。2.肺癌：肺癌可以引起肩痛，可出現(xiàn)在咳嗽、咯血、胸痛等癥狀之前。所以肩周炎在診斷時(shí)，最起碼要拍一張肩部的X線片，以排除肺癌的肩部轉(zhuǎn)移。肺礙引起的肩痛一般比較棘手，從肩部治療多無效。因此對(duì)于久治無效的肩痛，最好能拍一張胸部平片，以初步排除肺癌。3.膽囊炎、膽石癥：膽囊炎和膽石癥可引起放射性右肩痛，但除了肩痛以外，多有其它部位疼痛，患者常有反復(fù)發(fā)作的病史可循，B超可以確診。經(jīng)抗感染、解痙止痛治療可以緩解肩痛。4.心絞痛、心肌梗死：這兩種類型的冠心病常有放射性左肩痛，但同時(shí)伴有胸口痛，且呈壓榨性或窒息性。心絞痛常因勞累或興奮誘發(fā)，休息后疼痛可緩解，含硝酸甘油有明顯效果；心梗則常在睡眠或安靜狀態(tài)下發(fā)病，常伴面色蒼白、大汗淋漓及呼吸困難等休克、心衰表現(xiàn)，含服硝酸甘油及休息多不能緩解。而肩周炎的的疼痛多為鈍痛或刀割樣，疼痛常為持續(xù)性，夜間較重，影響睡眠，休息及服用藥物無效。這兩種疾病?？晌＜吧虼擞泄谛牟〔∈氛哂葢?yīng)當(dāng)心。【分型】 由于多種因素可以引起肩周炎，而且發(fā)生肩周炎后可以侵及肩部各種組織及結(jié)構(gòu)。因此明確肩周炎的病因分型和病位分型對(duì)于診療肩周炎具有重要作用。1.病因分型由于肩周炎病因繁多，且廣義者包含了眾多疾病，故其病因分型較為困難。大致可以分為以下5型：（1）外傷型肩周炎主要由于外傷或手術(shù)后的肩部疼痛及肩部制動(dòng)引起。外傷或手術(shù)后肩關(guān)節(jié)的疼痛造成肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)減少，尤其是上肢長(zhǎng)期靠在身旁，垂于體側(cè)。其它如心臟手術(shù)、胸外科手術(shù)、女性乳腺癌切除手術(shù)、肝膽外科手術(shù)術(shù)后疼痛。而制動(dòng)主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外傷或手術(shù)后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。（2）退變型肩周炎肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，經(jīng)常承受來自各方向的創(chuàng)傷性外力而發(fā)生退變。50歲左右多發(fā)，常突然發(fā)生，沒有明顯誘因。（3）風(fēng)寒型肩周炎有肩部受寒病史，如風(fēng)扇或空調(diào)直接吹肩部、休息時(shí)窗戶未關(guān)嚴(yán)，冷風(fēng)吹及肩部等。（4）中風(fēng)型肩周炎偏癱后引起，上肢固定于身旁過久，功能喪失（主被動(dòng)活動(dòng)均喪失），肩關(guān)節(jié)疼痛明顯。與肌力減退、運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)。（5）糖尿病型肩周炎伴發(fā)糖尿病，發(fā)病年齡小，病程長(zhǎng)，多為雙側(cè)發(fā)病，控制血糖對(duì)功能恢復(fù)作用明顯。治療棘手，恢復(fù)較慢，是最難治的一種肩周炎。2 病位分型在肩周炎的輔助檢查中，由于MRI影像對(duì)軟組織反應(yīng)良好，密度層次豐富，因此對(duì)肩關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、肩袖方面的病變，顯示較滿意，是肩周炎最理想的輔助檢查方法。根據(jù)MRI反應(yīng)的肩部病變部位及診斷意義上的相似性，可將肩周炎分為以下病位分型：（1） 肩關(guān)節(jié)腔病變型：主要包括凍結(jié)肩、疼痛性肩攣縮癥、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、疼痛肩以及肩關(guān)節(jié)周圍粘連癥等。（2） 滑液囊病變型：主要包括粘連性肩峰下滑囊炎、粘連性滑液囊炎、鈣化性滑囊炎、閉塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。（3） 肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、粘連性腱鞘炎、岡上肌肌腱炎、疼痛弧綜合癥、鈣化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。（4） 其他肩周病變型：肩纖維組織炎、喙突炎、退行性肩關(guān)節(jié)炎等?！痉制凇考缰苎字饕Y狀為逐漸加重的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。疼痛主要位于肩前外側(cè)，疼痛可放射到上臂和手，夜間疼痛有時(shí)較重，嚴(yán)重者甚至可以影響睡眠。肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)均受限，但以外展、外旋、后伸障礙最顯著，如：不能梳頭、穿衣等。過去習(xí)慣將肩周炎分為“疼痛期”、“僵硬期”和“融凍期”三期。實(shí)際臨床中還存在著“潛存期”。1. 疼痛期患者通常出現(xiàn)漸進(jìn)性的彌散性肩關(guān)節(jié)疼痛，這個(gè)過程可能持續(xù)2.5～9個(gè)月。疼痛經(jīng)常在夜間加重，并且在患側(cè)臥位、肩關(guān)節(jié)受壓時(shí)，癥狀更加明顯。一旦患者使用患肢減少，疼痛就導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。2. 僵硬期患者為了使疼痛減輕，常限制肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，這就預(yù)示著僵硬期的開始。這一節(jié)段通常持續(xù)4～12個(gè)月?；颊咧髟V在日常生活中活動(dòng)受限。男性在取錢包、女性在系文胸時(shí)出現(xiàn)困難。當(dāng)肩關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)一步發(fā)展后，則肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，梳頭、穿衣服等活動(dòng)受到限制，同時(shí)產(chǎn)生持續(xù)性鈍痛（尤其在夜間），并常在肩關(guān)節(jié)達(dá)到或接近其新的活動(dòng)范圍極限點(diǎn)時(shí)出現(xiàn)銳痛。3. 融凍期這一期持續(xù)5～26個(gè)月，隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加，疼痛將減輕。不經(jīng)治療（不是善意的忽視），絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)可逐漸恢復(fù)，但可能永遠(yuǎn)也無法恢復(fù)到客觀上正常的狀態(tài)，盡管大多數(shù)患者主觀上感覺已接近正常，這主要是由于患者日?；顒?dòng)的代償或調(diào)整。4. 潛存期此時(shí)經(jīng)代償調(diào)節(jié)，急性炎癥已經(jīng)消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有長(zhǎng)期的患肩活動(dòng)度低于對(duì)側(cè)正常肩關(guān)節(jié)這一殘留癥狀。因修復(fù)不完全，如果遇到過度幅度活動(dòng)或過度負(fù)荷、過度牽拉，或病毒感染時(shí)又引發(fā)疼痛（激痛）。多見于未經(jīng)治療或者治療不得當(dāng)?shù)幕颊?，而徹底治療的患者多不?huì)有潛存期。典型的肩周炎四個(gè)階段可能不全出現(xiàn)，也可以不按照上述各階段的先后順序出現(xiàn)?！痉侄取空_的分度是選擇治療方法的前提。根據(jù)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限情況可將其分為以下三度：輕度：上舉135o以上，外展70o以上，后挽摸棘(以中指尖摸到處為準(zhǔn))第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、壓痛、夜痛均(+)。中度：上舉90o～135o，外展60o～70o，后挽摸棘達(dá)腰3棘突以下、髂臀部以上，諸痛均(+++)。重度：上舉90o以下，外展6Oo以下，后挽摸棘困難，患手只能摸到患側(cè)髂臀部，不能自理洗臉、穿衣等，諸痛(+++或++)。【治療】1明辨癥狀，積極治療肩周炎是一種多因素造成的多部位病變。常發(fā)生于40~75歲，以50歲左右多見；常緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠；患肩功能障礙，表現(xiàn)為主被動(dòng)上舉、外展及肩部旋轉(zhuǎn)受限，尤以外旋受限為著；日常生活動(dòng)作受限，如梳頭、穿衣、束帶、舉臂、掏褲兜、女性系胸罩等動(dòng)作均感困難。過去認(rèn)為肩周炎有一定自愈傾向，將其自然病程分為疼痛期、僵硬期、融凍期三期。近年來研究發(fā)現(xiàn)其自然病史長(zhǎng)（可達(dá)3年以上）。且如不經(jīng)有效治療半數(shù)以上患者將遺留不同程度的永久性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，其中10%最終發(fā)展為重度患者，且存在潛存期。在遇到過度活動(dòng)或病毒感染時(shí)又會(huì)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作。因此，一旦確診肩周炎要積極正確治療。2針對(duì)病位，選擇不同治療手段肩周炎的發(fā)病部位可以在肩關(guān)節(jié)腔，也可以在滑液囊，還可以在肌腱及腱鞘。對(duì)于造影或MRI顯示關(guān)節(jié)腔變小者，可采用關(guān)節(jié)腔液壓擴(kuò)張治療；而對(duì)于MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液者，則可以采用銀質(zhì)針行肩前穴透刺肩貞穴，進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔，進(jìn)行“粗針重刺”、“長(zhǎng)針深刺”，在松解粘連、內(nèi)引流積液的同時(shí)，再配合針柄溫針灸，以起到良好止痛作用；對(duì)于滑液囊的病變，則可行針刀松解；對(duì)于肌腱和腱鞘的病變，則可以進(jìn)行中藥外治、理療等局部治療；對(duì)于合并肩袖撕裂者，則可以在行肩關(guān)節(jié)鏡松解的同時(shí)進(jìn)行肩袖修補(bǔ)。由于肩關(guān)節(jié)鏡存在盲區(qū)，在松解過程中會(huì)有遺漏，故在行關(guān)節(jié)鏡松解的同時(shí)，一定要配合手法進(jìn)行徹底松解。對(duì)于頸椎病引起的肩痛，在頸椎病治愈后，肩部癥狀一般都會(huì)消失，不會(huì)有后遺癥狀。值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最難治療的一種類型，在治療時(shí)一定要控制血糖。只有在血糖控制后，治療才能取得效果。3.結(jié)合分度，采用不同治療方案疼痛和功能障礙是肩周炎的兩大癥狀，根據(jù)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙程度，肩周炎可以分為輕度、中度和重度。肩周炎治療的目的在于松解粘連，去除疼痛，最終恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。對(duì)于輕度患者的治療，應(yīng)以功能鍛煉為主；而中、重度患者，則要進(jìn)行關(guān)節(jié)粘連松解。中度患者，在進(jìn)行手法松解時(shí)，可以配合局麻，以減輕松解操作中的疼痛；而對(duì)于重度患者，在行手法松解時(shí)，則應(yīng)行臂叢麻醉或靜脈全麻放松肌肉，以調(diào)高療效和減少松解中的并發(fā)癥。

誤區(qū)一：過度依賴止痛藥或拒絕使用止痛藥有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在曾發(fā)生過急性肩痛的被訪者中，多數(shù)人選擇自己帖膏藥、用跌打酒，或者隨意服用止痛藥。殊不知，止痛藥或膏藥只起到局部暫時(shí)緩解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到適當(dāng)處理，治標(biāo)不治本，反而會(huì)引起慢性疼痛。同時(shí)，又存在另一種情況：一些人在行手法松解或關(guān)節(jié)鏡治療后，因擔(dān)心止痛藥的副作用而拒絕使用止痛藥。服用止痛藥后，減輕了治療后的疼痛，有利于功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。另外，近年的研究發(fā)現(xiàn)：非消炎止痛藥有防止再次發(fā)生粘連的作用。因此，在手法松解或關(guān)節(jié)鏡治療后，要適當(dāng)應(yīng)用非載體消炎止痛藥。誤區(qū)二：見好就收許多患者只要疼痛稍有緩解，就會(huì)立即停止治療。如果不遵循醫(yī)囑，憑感覺行事，病灶處的炎癥或損傷可能只修復(fù)了部分，很容易在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。有的甚至進(jìn)入“潛存期”，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作。 誤區(qū)三：肩周炎不用治療，會(huì)自己好由于教科書上講肩周炎是一種自限性疾病，于是很多人就認(rèn)為肩周炎不用治療，會(huì)自己好。其實(shí)，肩周炎會(huì)引起肩痛和功能障礙，肩周炎的自愈主要表現(xiàn)在肩部疼痛的緩解，多遺留有功能障礙。由于肩胛骨活動(dòng)的代償，患者多感覺不到功能受限制。肩周炎治療的目的主要在于縮短病程，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。誤區(qū)四：鍛煉可以治好所有肩周炎肩周炎的主要癥狀表現(xiàn)為肩痛和功能障礙，鍛煉是恢復(fù)功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通過功能鍛煉來恢復(fù)功能。如對(duì)于重度的肩周炎，粘連和疼痛嚴(yán)重者，一定要配合手法松解來恢復(fù)功能。功能鍛煉只是保持松解后功能的重要方法。誤區(qū)五：手法松解會(huì)將正常組織拉傷肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、肌腱等組織發(fā)生粘連后，會(huì)造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，手法松解是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的最有效方法。有些人因擔(dān)心手法造成正常組織拉傷而拒絕接受手法松解。其實(shí)，手法松解的是肩關(guān)節(jié)周圍最薄弱的組織。根據(jù)力學(xué)原理，在受到相同拉力情況下，斷裂的一定是最薄弱的部位。粘連組織相對(duì)于正常組織來說，在各個(gè)方面都薄弱的多。只要進(jìn)行的是生理活動(dòng)范圍內(nèi)的手法，松解的就是粘連的組織。隨著麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉放松后，松解是不用很大力氣的，且安全性以及療效大大提高，大可不必?fù)?dān)心正常生理范圍內(nèi)的松解手法，本來肩關(guān)節(jié)就可在該范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)的。

“治未病”思想是中醫(yī)防治疾病觀念的高度概括[1]，中醫(yī)歷來重視治“未病”。 脊柱由頸椎、胸椎、腰椎、骶椎組成，具有運(yùn)動(dòng)、支撐人體、吸收震蕩、保護(hù)脊髓、保護(hù)胸腔、腹腔內(nèi)臟器官等作用。由于椎間盤退行性改變并因勞損或感受風(fēng)寒濕邪，形成了頸椎病、腰椎間盤突出癥等脊柱退變性疾病。本文就中醫(yī)“治未病”思想在脊柱退變性疾病防治中的應(yīng)用作一簡(jiǎn)單論述。1. 脊柱退變性疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治現(xiàn)狀《黃帝內(nèi)經(jīng)》有曰“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”，“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，即醫(yī)術(shù)最高明的醫(yī)生并不是擅長(zhǎng)治病的人，而是能夠預(yù)防疾病的人?？梢?，中醫(yī)歷來防重于治。朱震享在《格致余論》中說：“與其求療于有病之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先；蓋疾成而后藥者，徒勞而已、是故已病而不治，所以為醫(yī)家之怯；未病而先治，所以明攝生之理”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對(duì)隨著生活方式的改變、發(fā)病年齡越來越低的脊柱退行性疾病，則主要是立足于治療及治療后的康復(fù)，往往忽視了預(yù)防?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療有手術(shù)和非手術(shù)治療。而脊柱退變性疾病中，具有手術(shù)指征的患者僅占該類就診患者的5%左右。非手術(shù)治療脊柱退變性疾病方法很多，治療主要以消除炎癥、緩解疼痛及麻木等癥狀為原則。這種注重治療的醫(yī)療模式存在著明顯的不足。1.1退變是自然規(guī)律，每個(gè)人都要發(fā)生脊柱退變，差異只是退變的早晚及退變的程度。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及長(zhǎng)期低頭彎腰慢性勞損的增加，在只重視治療而忽視預(yù)防的現(xiàn)代醫(yī)療模式下，脊柱退變性疾病的發(fā)病率變得越來越高。1.2脊柱退變是人體全身退變?cè)诩怪谋憩F(xiàn)。脊柱退變性疾病的手術(shù)治療針對(duì)的是脊柱退變最為嚴(yán)重的節(jié)段，一般來說即時(shí)效果明顯。由于其它節(jié)段的退變?nèi)栽诶^續(xù)，還會(huì)引起病理性改變，故手術(shù)治療長(zhǎng)期效果欠佳。1.3脊柱退變涉及了脊髓、神經(jīng)、血管、韌帶、骨骼、關(guān)節(jié)及肌肉等多種器官及組織。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方式，不論是手術(shù)解除壓迫，還是非手術(shù)的消炎止痛、改善血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，多是單一目標(biāo)的靶向治療。而退變是全身性疾病，單一目標(biāo)的靶向治療不能解決全部問題，即使解決了某一問題，也容易復(fù)發(fā)。目前國(guó)外很多學(xué)者也已經(jīng)意識(shí)到用作用于單一靶點(diǎn)的治療方式不能有效地治療復(fù)雜的疾病[1]。故近年來聯(lián)合治療的模式在西方已開始受到關(guān)注[2]，人們嘗試用聯(lián)合治療的模式來治療復(fù)雜的疾病[3]。但將針對(duì)脊柱退行性疾病的單一靶向治療方式聯(lián)合應(yīng)用，由于副作用大，又往往難以發(fā)揮理想的作用。2.中醫(yī)藥防治脊柱退變性疾病的經(jīng)驗(yàn)在“治未病”思想指導(dǎo)下，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在脊柱退變性疾病的防治中體現(xiàn)出五大優(yōu)勢(shì)[4]：(1)有效性：在過去的40余年中，中醫(yī)藥治療該類疾病，有效率約在95%；（2）多樣性：中藥內(nèi)服、外敷、針灸、推拿、牽引、導(dǎo)引按摩等方法各具療效和特點(diǎn)；（3）可補(bǔ)性：在選用手術(shù)治療失敗或療效不全時(shí)，中醫(yī)藥往往可補(bǔ)效，部分病例可有顯著效果；（4）無害性：除推拿時(shí)需要嚴(yán)格掌握正骨手法指證外，其它療法均無損傷；（5）持續(xù)性：根據(jù)該類疾病進(jìn)行性、反復(fù)性退變的特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)藥長(zhǎng)期治療，可寓防于治，使預(yù)防、治療和康復(fù)統(tǒng)一于一體[5]。3.中醫(yī)“治未病”思想的優(yōu)勢(shì)討論“未病”，首先要明確健康的概念。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)健康的定義是“健康不僅僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力的完好狀態(tài) ”[6]。與健康相對(duì)的則是亞健康與疾病。對(duì)于疾病，大家認(rèn)識(shí)的比較清楚，但對(duì)于亞健康，直到目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的定義。根據(jù)健康的定義，亞健康狀態(tài)可以認(rèn)為是一種機(jī)體雖無明確疾病診斷，卻過早表現(xiàn)出活力降低、對(duì)外界適應(yīng)能力的降低，人體生理及代謝功能低下、退化、老化，是介于健康與疾病之間的一類狀態(tài)[7]，因而也可以稱為“第三狀態(tài)”、“臨界狀態(tài)”、“灰色狀態(tài)”或“次健康狀態(tài)”[8]。中醫(yī)的“未病”包括以下含義:(1)“未病為“無病”，即人體的健康狀態(tài)；（2）”未病”為“解亦”，指“指肢體困倦、消瘦，少氣懶言，骨肉懈怠”，相當(dāng)于亞健康狀態(tài)[9]； (3)“未病”為“病而未發(fā)”，即疾病處于潛伏狀態(tài)；(4) “未病”為“已發(fā)而未傳”，即一臟已病，它臟未??；(5)“未病”為“新愈”，即疾病暫愈，還有可能復(fù)發(fā)。由以上含義可以看出，中醫(yī)“治未病”思想基于中醫(yī)理論的整體觀念，涵蓋了疾病的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)的整個(gè)過程。4. 中醫(yī)“治未病”思想在脊柱退變性疾病防治中的應(yīng)用在對(duì)脊柱疾病進(jìn)行防治的同時(shí)，要從“整體觀念”這一“治未病”思想的理論基礎(chǔ)出發(fā)，根據(jù)辨證結(jié)果，積極進(jìn)行治未病。脊柱退變過程中，不同的“未病”，治療的思想和方法也各不相同。“無病”之時(shí)，當(dāng)存正避邪，防止疾病降身；“病而未發(fā)”之時(shí)，則當(dāng)扶正驅(qū)邪防止疾病發(fā)生；“已病而未傳”之時(shí)，當(dāng)早治本病，阻止病情加重，顧護(hù)它臟，防止其他臟腑發(fā)??；“新愈”之時(shí)，則當(dāng)防止疾病再次發(fā)生。4.1健康狀態(tài)積極預(yù)防《內(nèi)經(jīng)》首重未病先防。上古天真論、四氣調(diào)神大論、生氣通天論、金匱真言論、陰陽(yáng)應(yīng)象大論等篇多有論述?！秲?nèi)經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)“治未病”必須從兩個(gè)方面著手。一是“正氣存內(nèi)，邪不可干”，二是“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”。4.1.1 增強(qiáng)正氣所謂“正氣存內(nèi)”，即增強(qiáng)體質(zhì)，是提高正氣抗邪能力?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》曰:“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長(zhǎng)之門。逆其根，則伐其本，壞其真矣。故陰陽(yáng)四時(shí)者，萬物之終始也，生死之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道。道者圣人行之，愚者佩之。從陰陽(yáng)則生，逆之則死:從之則治，逆之則亂。”強(qiáng)調(diào)天人合一。人要生存于天地之間，必須順應(yīng)自然。《內(nèi)經(jīng)》提出 “法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，強(qiáng)調(diào)的是人自身的清心寡欲，飲食勞作有度方能增強(qiáng)體質(zhì)，使“正氣存內(nèi)”而不耗損?，F(xiàn)在很多慢性脊柱退變性疾病是由于起居無常，作勞無度，飲食無節(jié)等日常生活點(diǎn)滴長(zhǎng)期不注意所致。如青少年的脊柱畸形，有很多就是由于處于發(fā)育期，長(zhǎng)期不注意端正坐姿造成的；又如久坐導(dǎo)致的腰椎間盤突出癥；長(zhǎng)期伏案寫作或操作電腦使頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于屈曲位而導(dǎo)致的各型頸椎病。因此，為了預(yù)防疾病，就必須通過勞逸適度、飲食有節(jié)、起居有常、加強(qiáng)鍛煉等手段來增強(qiáng)自己的體質(zhì)，使“正氣存內(nèi)”。張仲景在《金匱要略》中指出:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩。勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理?！?東漢名醫(yī)華佗創(chuàng)五禽戲健身法來防治未病，晉代葛洪強(qiáng)調(diào)氣功攝生治未病，他在《抱樸子·地真》中指出:“是以圣人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前，不迫于既逝之后?！?.1.2 預(yù)防外邪 所謂避邪，就是防止病邪侵襲。病邪是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要條件，因此，在增強(qiáng)體質(zhì)，提高正氣抗邪能力的同時(shí)，應(yīng)注意防止病邪的侵襲。中醫(yī)學(xué)在強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的同時(shí)，指出“五疫之至，皆相染易”，告誡人們“避其毒氣”。脊柱退變性疾病屬于中醫(yī)“痹證”范疇，《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”故脊柱退變性疾病預(yù)防外邪主要指防止風(fēng)寒濕刺激。在當(dāng)下年輕人吊帶裝、低腰褲、露臍裝、超短裙等著裝習(xí)慣盛行的情況下，預(yù)防風(fēng)寒濕的刺激顯得尤為重要。從預(yù)防脊柱退變性疾病的角度出發(fā)，應(yīng)該提倡穿高領(lǐng)、高腰衣褲及長(zhǎng)裙，尤其是對(duì)工作于辦公室的白領(lǐng)一族，在工作時(shí)應(yīng)注意將空調(diào)溫度不要開得太低，不要頸腰部直接對(duì)著空調(diào)、電扇直接吹風(fēng)取涼。如果限于工作環(huán)境，不能改變頸腰部與空調(diào)吹風(fēng)口的位置，則應(yīng)在工作時(shí)披帶圍巾或外套，注意保暖。另外用藥物等治療手段預(yù)防疾病的發(fā)生和蔓延，也是避邪的應(yīng)有之意。如長(zhǎng)期處于寒涼之地工作或生活的人們，可以通過藥物沐浴、溫泉或服藥的方法疏通血脈，防止寒涼入體而導(dǎo)致的脊柱退變疾病的發(fā)生；長(zhǎng)期低頭伏案工作者，可以通過推拿按摩等手段防止頸椎病的發(fā)生。4.2亞健康狀態(tài)盡早干預(yù) 亞健康狀態(tài)的表現(xiàn)多種多樣，千差萬別，但共有的表現(xiàn)為：①功能(活力)降低；②適應(yīng)力下降；③感覺異常；④體檢指標(biāo)基本正常(可能有部分指標(biāo)異常，但特異性指標(biāo)均屬正常)。據(jù)此可言，亞健康狀態(tài)實(shí)際上是一種似病而非病的狀態(tài)，或者說是一種低水平的生理狀態(tài)。亞健康狀態(tài)的提出反映了醫(yī)學(xué)模式正在由過去的純生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)一生理一心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。由于亞健康狀態(tài)不具備西醫(yī)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) ，所以西醫(yī)學(xué)對(duì)其往往束手無策[10]。而中醫(yī)則側(cè)重于對(duì)功能的考察，對(duì)于亞健康狀態(tài)這種無器質(zhì)性臟器病變的“病態(tài)”來說，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。4.2.1 從脊柱動(dòng)靜平衡干預(yù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脊柱退變性疾病的發(fā)病往往由于脊柱穩(wěn)定性的下降造成，脊柱退變性疾病的發(fā)病往往由于內(nèi)源或者外源性失穩(wěn)造成， 即筋骨肉的病變?yōu)橹鳌＜棺档姆€(wěn)定性指脊椎在生理載荷下無異常應(yīng)變和無脊柱功能單位的過度活動(dòng)。正常人體脊柱穩(wěn)定性系由兩大部分來維持：（1）內(nèi)源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、 椎間盤和相連韌帶結(jié)構(gòu)，即靜力性平衡；（2）外源性穩(wěn)定，主要為脊柱周圍肌肉韌帶的調(diào)控，它是脊柱運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力，為動(dòng)力性平衡。如頸椎和腰椎活動(dòng)度較胸椎大，容易發(fā)生勞損退變。頸椎及腰椎失穩(wěn)是頸椎病和腰椎間盤突出癥發(fā)病的因素之一。當(dāng)脊柱出現(xiàn)失穩(wěn)但沒有明顯癥狀和影像學(xué)的特征可以認(rèn)為是脊柱退變性疾病的病前狀態(tài)——即脊柱亞健康[11]。此時(shí)要盡早干預(yù)，防止脊柱亞健康向脊柱退變性疾病傳變[12]。此時(shí)我們主張通過施杞教授創(chuàng)立的恢復(fù)脊柱力學(xué)平衡的“三步九法” [13]和患者自我調(diào)節(jié)的“施氏十二字養(yǎng)生功”[14]來進(jìn)行干預(yù)?！叭骄欧ā奔蠢斫睢⒄?、通絡(luò)三步和“揉、拿、滾、提、松、扳、摩、抖、捏”九法，能矯正脊柱的動(dòng)靜力失衡。“施氏十二字養(yǎng)生功”動(dòng)作包括“洗、梳、揉、搓、松、按、轉(zhuǎn)、磨、蹲、摩、吐、調(diào)”等十二勢(shì)，患者通過鍛煉該功法，也可以糾正脊柱的動(dòng)靜力失衡，調(diào)整脊柱的亞健康。4.2.2 從肝脾腎進(jìn)行干預(yù)脊柱退變性疾病和肝脾腎三臟關(guān)系密切[18]，肝主筋，腎主骨，脾主四肢肌肉，即肝脾腎和筋骨肉關(guān)系密切，肝所主之筋其功能如《素問·痿論》云：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。所以說筋是連綴骨節(jié)主司肢體活動(dòng)的組織。筋的收縮弛張，保證著骨節(jié)的屈伸活動(dòng)。對(duì)于一些白領(lǐng)或者長(zhǎng)期不良坐姿的青少年而言，最容易出現(xiàn)的就是脊柱失穩(wěn)，出現(xiàn)脊柱亞健康如疲勞、無力、酸痛等情況，這些都為以后的脊柱退變性疾病埋下伏筆。而這些發(fā)生往往和肝脾腎有著密切關(guān)系。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：肝虛和脾虛患者往往存在能量物質(zhì)不足的情況，從而使肌肉筋膜失去滋養(yǎng)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力下降，這一點(diǎn)對(duì)于中老年尤其重要[15-16]，有人通過試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：脾氣虛的大鼠存在能量產(chǎn)生和能量物質(zhì)的不足，脾氣虛時(shí)大鼠的ATP含量有所下降，骨骼肌線粒體的形態(tài)與數(shù)量發(fā)生異常改變，使肌肉筋膜失去營(yíng)養(yǎng)，容易出現(xiàn)四肢無力萎軟[17]。又腎主骨，腎虛往往引起骨失營(yíng)養(yǎng)而出現(xiàn)萎軟無力，也有研究表明，通過補(bǔ)脾腎可使骨骼肌組織抗氧化能力有進(jìn)一步提高的趨勢(shì)，使骨骼肌獲得營(yíng)養(yǎng)而減少疲勞的出現(xiàn)[18]。通過調(diào)補(bǔ)肝脾腎來加強(qiáng)筋骨肉間的聯(lián)系有助于加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，是阻斷脊柱亞健康向脊柱退變性疾病發(fā)展的重要措施。通過對(duì)亞健康狀態(tài)的干預(yù)，可以提高人體機(jī)能狀態(tài)，延緩脊柱退變性疾病的發(fā)生。4.3感病未發(fā)及早處理感病未發(fā)是病已降身但尚未發(fā)作，即疾病的潛伏狀態(tài)。如果此時(shí)不做及時(shí)處理，病邪就可能逐步加深，由表傳里，侵犯內(nèi)臟，使病情愈來愈復(fù)雜，治療也就愈來愈困難?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》說:“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”?！秱摗?4條“病人臟無他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯主之?！本俚卣f明感病未發(fā)，邪位淺表時(shí)治病的重要性。早治已成之病，不但容易向愈，而且免生變化之弊。對(duì)此觀點(diǎn)，徐春甫也有所發(fā)揮:“圣人治未病，不治已病，非謂已病而不治，亦非謂已病而不能治也。蓋治未病，在謹(jǐn)厥始，防厥微以治之，則成功多而受害少也，始初微略，恣意無忌，釀成大患”。所以此時(shí)應(yīng)當(dāng)及早發(fā)現(xiàn)隱藏的疾病，及早救治，防患于未然、寓防于治，促進(jìn)已病向愈，防止未病顯露。如《素問·刺熱篇》所述:“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名日治未病”?！妒酚洝け怡o倉(cāng)公列傳》中諱疾忌醫(yī)的齊桓侯，認(rèn)為自己是沒有患病的。從自我感覺來看，他是“未病”的。他的疾病的癥狀處于潛伏的狀態(tài)，必須及早治療，防止“未病”的潛伏癥狀發(fā)生。當(dāng)桓侯病在腠理之時(shí)，其血脈“未病”；病在血脈之時(shí)，腸胃“未病”；病在腸胃之時(shí)，骨髓“未病”。故扁鵲要求齊桓侯及早醫(yī)治，讓“未病”的癥狀表現(xiàn)出來，將其扼殺在萌芽狀態(tài)，應(yīng)視為未發(fā)先防的典型病例。對(duì)于現(xiàn)今社會(huì)的人來說，就是要經(jīng)常體檢，早期發(fā)現(xiàn)已存在的退變，并盡早采取預(yù)防措施。隨著我國(guó)人民生活水平的提高及人民衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展，在對(duì)各群體的體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)[20]：但純性頸椎退變，或稱之為無癥狀的單純性頸椎退行性變?cè)谂R床并非少見，但卻無任何主訴和體征。此時(shí)可通過科普教育形式，在宣傳對(duì)全身骨關(guān)節(jié)疾患防治的同時(shí)，有目的地指出尤其注意預(yù)防頸椎傷患，包括對(duì)急剎車等特殊情況下對(duì)頸椎的保護(hù)（如不要在行駛的車上打瞌睡），以防萬一發(fā)生意外時(shí)，有退變的階段對(duì)脊髓的不利影響。要告誡此類人群要進(jìn)行適度的脊柱功能鍛煉，以維持脊柱的動(dòng)力平衡；但要注意鍛煉不能過度，因?yàn)檫^度的脊柱運(yùn)動(dòng)將增加脊柱的負(fù)荷，更容易老化。4.4 感病已發(fā)防止傳變治未病的另一層含義就是針對(duì)已病，應(yīng)當(dāng)防漸防傳。對(duì)于已經(jīng)患病的機(jī)體，是為已病，但對(duì)于不同的臟腑和經(jīng)絡(luò)而言，一臟有病，而他臟卻無??；一經(jīng)有病，而他經(jīng)無病。所以有病與無病是相對(duì)而言，此時(shí)治未病，就應(yīng)當(dāng)積極有效的治療有病之臟腑和經(jīng)絡(luò)，防止其病情加重，并預(yù)測(cè)出可能累及的其他臟腑和經(jīng)絡(luò)，對(duì)其進(jìn)行及早治療，防止其發(fā)生疾病。古時(shí)張仲景提出 “治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。更有《金匱要略》第8條:“太陽(yáng)病欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈?！闭f明臨證過程中，應(yīng)仔細(xì)觀察，摸索疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，采取合適的治療措施，防止疾病的傳變。4.4.1 調(diào)治結(jié)合在對(duì)脊柱退變性疾病的治療過程中，施杞教授注重調(diào)治結(jié)合[21，22]。其中“治”為治病，治已受邪之臟、之經(jīng)之病，“調(diào)”是調(diào)人之陰陽(yáng)氣血經(jīng)絡(luò)臟腑，調(diào)未受邪之臟、之經(jīng)，調(diào)人之生活質(zhì)量，如二便、胃納、睡眠等，做到“先安未受邪之地”以提高療效。如各種原因所致機(jī)體損傷或勞損，引起氣滯、血瘀，皆能使津滯液停，化而為痰；而痰瘀阻塞氣機(jī)，又加重水濕的停聚。“蓋脾主濕，濕動(dòng)而為痰；腎主水，水泛亦為痰。”故曰痰瘀、血瘀久則必兼水濕，水濕停滯又加重了痰瘀的生成。治療以通調(diào)為主?！胺惭C，總以去瘀為要”，“化痰者，必以調(diào)理氣血，豁痰或濁為法”。損傷日久，如患處殘留疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)拘攣與屈伸不利，或皮膚不仁、肌肉萎弱、筋結(jié)成塊等癥，此皆氣虛而為邪所湊也。或本虛標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)夾雜。須知日久必有兼邪，痰瘀水濕夾雜而致。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰:“皆因體虛，腠理空虛，受風(fēng)寒濕氣而成閉也”。陳傷或勞損之類，多有陽(yáng)氣虛衰不足，衛(wèi)陽(yáng)不固，故腠理空虛，易遭致風(fēng)寒濕三氣雜至流走經(jīng)絡(luò)、凝滯血脈，遂成痹證，病情也往往較為復(fù)雜。由于人體之經(jīng)絡(luò)發(fā)源于臟腑，氣血運(yùn)行不暢，水濕滯于臟腑，從而加重病情，調(diào)治亦較困難，故及時(shí)溫補(bǔ)脾腎，調(diào)和氣血，以體現(xiàn)“上工治未病”。4.4.2 重視補(bǔ)腎在防傳變的過程中，尤其要重視補(bǔ)腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨而通于腦。腎中精氣所化生之元?dú)猓哂型苿?dòng)人體生長(zhǎng)發(fā)育，溫煦和激發(fā)人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)等組織器官生理活動(dòng)的作用，故為人體諸氣之根本。腎氣充沛，則人體活力旺盛，素質(zhì)強(qiáng)健。人到中年是一生中精力最充沛的時(shí)候，也就在此時(shí)，機(jī)體的各項(xiàng)功能指標(biāo)開始降。緣其究竟，是為腎氣不充之故，故當(dāng)補(bǔ)腎氣為先。腎氣是腎陽(yáng)蒸化腎陰而成，二者缺一不可。即《景岳全書》所謂:“陰陽(yáng)原同一氣，火為水之主，水即火之源，水火原不相離也，……其在人身即元陰元陽(yáng)，所謂先天之元?dú)庖病！惫省吧蒲a(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)生而泉源不竭” 。脊柱退變性疾病是在正虛的基礎(chǔ)上由于勞損或感受外邪導(dǎo)致氣血不通，痰瘀內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈閉阻而罹病，其特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，故防治的重點(diǎn)為扶正祛邪。脊柱退變性疾病歸屬于痹癥范疇，《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，風(fēng)寒濕三邪要與人體正氣虛相合才能發(fā)病。而腎氣虧虛是造成正氣虛的重要原因。故在對(duì)脊柱退變性疾病進(jìn)行防治時(shí)尤其要要注意補(bǔ)腎[23]。4.4.3 注意傳變?nèi)珙i椎病可從“痹”論治[24]，痹證日久不愈，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，使痹證從皮、肉、筋、脈、骨等[25]五體痹發(fā)展至與其相合的內(nèi)臟，出現(xiàn)肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹等五臟痹。在頸椎病的五型分類中，頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型多表現(xiàn)為五體痹的癥狀， 而脊髓型及交感型多表現(xiàn)出臟腑痹的癥狀。五體痹屬太陽(yáng)病及其變證或兼證，是外邪侵犯人體的初期階段，是外感病中的太陽(yáng)表證。臟腑痹分屬于太陽(yáng)病變證、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、少陰病、太陰病、厥陰病，均歸屬于里證[26]。六經(jīng)學(xué)說中的傳變規(guī)律可以很好的運(yùn)用于“既病防變”，如張仲景提出的循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳，也可出現(xiàn)合病、并病、直中等情況。4.4.4 整體觀念中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)的、統(tǒng)一的整體。人體各部位之間緊密相關(guān)，具體體現(xiàn)在生理上相互協(xié)調(diào)、病理上相互影響。整體觀念在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療疾病過程中起到重要指導(dǎo)作用，應(yīng)該重視人體某一部分的病變可能緣于其他部位的病變或?qū)ζ渌课划a(chǎn)生影響?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，反之，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治其肝，就是缺乏整體觀的表現(xiàn)，就不能收到滿意的效果。脊柱退行性疾病的臨床診治上：既病已發(fā)防止傳變的防治思路也是將中醫(yī)整體觀運(yùn)用到脊柱整體觀中。在脊柱退變性疾病中“頸腰綜合癥”非常常見，當(dāng)頸椎發(fā)生病變時(shí)，當(dāng)考慮脊柱是個(gè)整體，關(guān)注是否會(huì)引起相應(yīng)的胸椎和腰椎的病變，提前預(yù)判做到頸胸同治，胸腰同治;考慮到脊柱和四肢的關(guān)系，脊柱病變時(shí)，對(duì)可能發(fā)生的四肢病變提前做出預(yù)判。在脊柱退變性疾病的治療中也一樣，對(duì)于病變的頸椎，一定要注意到所支配的神經(jīng)節(jié)段控制區(qū)，如可能引起的上肢病變和頸胸結(jié)合段病變，在針灸推拿的治療中一味的治療頸椎是不能收到療效的，可以做到頸肩手同治，頸胸同治等。4.5新愈防復(fù)疾病初愈，人體陰陽(yáng)平衡還沒有完全回復(fù)，機(jī)體功能還沒有完全正常，此時(shí)不注意調(diào)攝，不但可使病情重發(fā)，甚者加重危及生命。張仲景對(duì)新愈的調(diào)攝非常重視，《傷寒論》398條“以病新差，人強(qiáng)與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷”，393條“大病差后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子湯主之”均提示病后調(diào)攝的重要性，這也是治未病思想的一個(gè)重要組成部分。4.5.1 膏方調(diào)理對(duì)于脊柱退變性疾病初愈或手術(shù)后病人，施杞教授在要求病人采取導(dǎo)引等措施外，還要注意調(diào)養(yǎng)，主張病人服用膏方，防止疾病復(fù)發(fā)。通過膏方調(diào)胃健脾，平衡陰陽(yáng)，使病人納食佳，二便常，睡眠好，能夠堅(jiān)持服用，發(fā)揮膏方的長(zhǎng)效調(diào)養(yǎng)作用。在配制膏方時(shí)，施杞教授以明·龔延賢《萬病回春》中延齡固本丹合獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方。延齡固本丹由六味地黃丸易丹皮為地骨皮，合五子衍宗丸、三才湯，加肉蓯蓉、巴戟天、杜仲、牛膝、菖蒲、遠(yuǎn)志、柏子仁、廣木香等組成。在應(yīng)用時(shí)，合以獨(dú)活寄生湯，以起到益肝腎，補(bǔ)氣血的作用。同時(shí)配合應(yīng)用香附等有助消化的藥物后，提前改善脾胃功能，以“先實(shí)（脾）胃”、“安未受邪之地”，因而取得了較好的療效。4.5.2 溫針灸冬病夏治上海傷科八大家之一——陸氏傷科擅長(zhǎng)溫針灸治療骨傷科疾病[27]，常在每年夏季的三伏天對(duì)痊愈的脊柱退變性疾病進(jìn)行溫針灸“冬病夏治”。 “冬病夏治”是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要特色療法[31],根據(jù)“天人合一”、“春夏養(yǎng)陽(yáng),秋冬養(yǎng)陰” 及“以夏之陽(yáng)盛之時(shí),助素體陽(yáng)虛之體” 的中醫(yī)理論,針對(duì)好發(fā)于冬季,或在冬季加重的病變,利用夏季氣溫高、機(jī)體陽(yáng)氣充沛、疾病發(fā)作緩解這樣的有利時(shí)機(jī), 選擇“夏之陽(yáng)盛之時(shí)”的三伏進(jìn)行辨證施治,扶正培本的治療,從而調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡、增加機(jī)體抗病能力,以達(dá)到治療、調(diào)養(yǎng)和預(yù)防冬季發(fā)病的目,這正是《素問·四氣調(diào)神大論》中提出的“不治已病治未病”醫(yī)學(xué)思想的臨床應(yīng)用。夏季,尤其是三伏天,由于氣溫升高,人體陽(yáng)氣外達(dá),經(jīng)絡(luò)通暢,易于激發(fā),以調(diào)整臟腑,平衡陰陽(yáng),激發(fā)正氣,祛除痼疾,并為秋冬儲(chǔ)備陽(yáng)氣,令人體陽(yáng)氣充足至冬至?xí)r則不易被嚴(yán)寒所傷。三伏天進(jìn)行溫針灸治療,屬于“治未病”范疇,自古有之,體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”預(yù)防為主的重要學(xué)術(shù)思想,古代又稱此為“逆針灸”,即“無病而先針灸曰逆。逆,未至而迎之也?！?溫針灸不僅發(fā)揮了針的作用,而且發(fā)揮了灸的作用,使溫?zé)嶙饔猛ㄟ^針柄沿針身傳至穴位,溫經(jīng)散寒作用較強(qiáng)。三伏天溫針灸, 就是利用夏季氣溫高,機(jī)體陽(yáng)氣充沛的有利時(shí)機(jī),通過溫針灸的手段, 激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣, 調(diào)整人體的陰陽(yáng)平衡，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,以起到防止疾病復(fù)發(fā)或減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)的作用[28]。綜上所述，中醫(yī)治未病思想貫穿于脊柱退變性疾病防治的始終，我們應(yīng)當(dāng)充分利用中醫(yī)“治未病”的理論來指導(dǎo)臨床。參考文獻(xiàn)1.Franz S.Drug discovercy:playing dirty.Nature,2005,437(7061):942-9432.鄭春松,葉蕻芝，李西海，等.分子對(duì)接法對(duì)補(bǔ)腎壯筋湯治療骨性關(guān)節(jié)炎有效成分群的研究.中醫(yī)正骨 2012,24(1):8-103 Keith CT,Borisy AA,Stockwell BR.Multicomponent therapentics for 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