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醫(yī)學思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術后復發(fā)及并發(fā)癥的思考醫(yī)學思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術后復發(fā)及并發(fā)癥的思考廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室美國參聯(lián)會主席奧馬爾·布萊德雷在1951年5月15日美國國會上說過一句名言：“朝鮮戰(zhàn)爭是在錯誤的地點、錯誤的時間，同錯誤的敵人進行的一場錯誤的戰(zhàn)爭?！贝撕?，很長一段時間，“四個錯誤”被當成是美國后悔參與朝鮮戰(zhàn)爭的有力證明。自從人類有了記憶和思考，除了錯誤的戰(zhàn)爭，令人追悔莫及的錯誤決策時常上演。決策錯誤如能及時反省、調(diào)整，或許還有轉機，可怕的就是自以為是，頭也不回地徑直狂奔。對于醫(yī)生或者患者來說，疾病診療過程中的某些輕描淡寫或者“自以為深思熟慮”的抉擇，所帶來的后果可能始料未及，甚至令人抱憾終生。2023年12月，我接診了一個特殊的復發(fā)甲狀舌管囊腫患者。劉小姐、28歲、來自中南某省，是一位新聞媒體從業(yè)人員。1年前無意間發(fā)現(xiàn)頸前頦下囊性腫物，并確診甲狀舌管囊腫。因為懼怕術后頸部留疤影響形象、擇偶和職業(yè)發(fā)展，幾經(jīng)輾轉，劉小姐慕名在國內(nèi)某知名醫(yī)院接受了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫切除術。然而，僅僅術后1個月，本以為可以就此告別的頸前鼓包，再次出現(xiàn)，更為麻煩的是術后頻繁的頜下及口底腫痛。不得已，劉小姐只能為自己當初的選擇埋單，四處尋求真相，后被推薦至我處就診。復習既往資料結合現(xiàn)有影像，我分析可能原因，并如實告知解決方案。第一、頦下的再度膨隆實為囊腫復發(fā)，可能與舌骨上區(qū)組織的處理不徹底有關。第二、術后頻發(fā)的左側頜下及口底腫痛，可能為此前外院經(jīng)口內(nèi)鏡手術的并發(fā)癥。當時手術可能損傷了口底左側的舌下阜，堵塞左側頜下腺導管開口，導致頜下腺和舌下腺分泌的唾液引流不暢，最終繼發(fā)了慢性頜下腺炎和舌下腺炎。第三、如欲徹底根治，應經(jīng)頸部入路實施sistrunk術式，同時一并切除同側頜下腺和舌下腺。聽完我的分析與建議，早已沮喪的劉小姐后悔不迭，但又陷入了猶豫不決，畢竟當初的決定就是為了避免頸部留疤。結合此案例，今日之科普不僅要聊聊多數(shù)患者日常關切的甲狀舌管囊腫切口設計和瘢痕預防，更要科普甲狀舌管囊腫內(nèi)鏡手術的必要與得失?！炯谞钌喙苣夷[經(jīng)典的Sistrunk術式，術后疤痕真的明顯嗎？】誕生于一個世界之前，以美國梅奧診所WalterEllisSistrunk博士名字命名的Sistrunk術式可有效降低復發(fā)，成為延續(xù)至今治療甲狀舌管囊腫的經(jīng)典。這一術式，遵循“距離病變最近、組織損傷最小、便于切口延長、方便顯露操作、利于術后恢復”等原則，將切口設計于頸前頦下病變隆起的淺面或甲狀軟骨舌骨間隙（附圖1），切口水平略呈弧形，長度一般5-6cm。客觀地評價，Sistrunk術式切口相對隱蔽、美觀。由于上頸前區(qū)域皮膚組織較為松弛，張力不明顯，因此術后發(fā)生瘢痕的可能性不大。如果患者處于站立平視垂下頜狀態(tài)，切口痕跡一般不易被發(fā)現(xiàn)。當然，Sistrunk術式在上頸前區(qū)域確實不可避免地遺留切口疤痕。如有瘢痕體質(zhì)者，易繼發(fā)瘢痕。【臨床中，如何盡可能地避免甲狀舌管囊腫術后瘢痕】實施Sistrunk術式，如何盡可能地避免繼發(fā)瘢痕呢？具體實操還是有若干細節(jié)需要注意。手術時機：盡可能在炎癥靜止期實施手術，最大程度避免炎癥導致的繼發(fā)瘢痕。切口位置：如果病灶部位淺面存在頸部皮紋，應盡可能沿著頸紋設計切口；如果不存在皮紋，則將切口設計于舌骨水平上緣靠近頦下的皮膚。切口形狀：切口水平略微呈弧形，居中對稱，避免偏移傾斜，與皮紋交叉。如有疤痕、肉芽，應設計為梭形切口，將繼發(fā)性外瘺口、炎癥肉芽或原有手術疤痕涵蓋在內(nèi)。術中操作：無菌微創(chuàng)、適宜縫線、無張力縫合、不留死腔。術后注意：飲食控制、盡早拆線、預防感染、早期使用抗瘢痕產(chǎn)品。【在頸前區(qū)，還有沒有更隱蔽的切口？有！】為了避免上頸前區(qū)域舌骨水平的切口疤痕，國內(nèi)外均有學者報道一種安全且具有美容優(yōu)勢的甲狀舌管囊腫手術入路——頦下切口（附圖2）。該入路，將Sistrunk術式原來設計于病灶淺面的切口（多數(shù)在舌骨和甲狀軟骨前方）向上平移至下巴和舌骨之間的頦下皮膚。當患者頭低位下垂時，頦下切口完全被下巴遮蓋，術后切口疤痕更加隱蔽。2022年韓國一項臨床研究評估了152例經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫手術的療效。結果顯示頦下切口入路未增加手術時間，無需廣泛分離皮瓣，便于舌骨體中段及舌骨上區(qū)組織切除，切口疤痕在頸部自然體位狀態(tài)下不易顯露，患者術后美容滿意度較高?！灸敲?，有沒有頸部沒有切口的手術入路？也有，只是......】隨著頸部內(nèi)鏡外科的延伸，內(nèi)鏡手術已逐漸滲透到甲狀舌管囊腫的手術治療。內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術式最大的優(yōu)勢在于將手術切口設計于遠離頸前手術區(qū)域，避免頸前可視區(qū)的手術疤痕。2011年，韓國兩家不同的醫(yī)療機構率先報道了經(jīng)口腔舌系帶下切口內(nèi)鏡輔助甲狀舌管囊腫切除術（附圖3-4）。此后，不同的手術入路陸續(xù)涌現(xiàn)，其中包括：內(nèi)鏡雙側腋乳入路、內(nèi)鏡雙側乳暈入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔前庭入路（附圖5-8）。隨著達芬奇機器人手術系統(tǒng)在頭頸外科領域的應用，也出現(xiàn)了相應的機器人輔助耳后入路、機器人經(jīng)口入路（聯(lián)合口腔前庭切口和舌下腺切口）（附圖9-10）。必須強調(diào)的是，由于手術切口隱蔽，且遠離手術區(qū)域，內(nèi)鏡手術往往需要潛行廣泛分離、建立手術隧道和操作空間。如果是采用CO2灌注建立手術操作空間，還可能存在皮下氣腫、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心律失常等潛在風險。正因如此，內(nèi)鏡手術僅可稱為美容手術，而并不等同于微創(chuàng)手術。真正意義上的微創(chuàng)外科應該是：出血少、局部創(chuàng)傷小、內(nèi)臟損傷和功能干擾少、術后恢復快、全身反應輕、切口小等。綜上所述，根據(jù)已有的隱蔽切口位置，目前較常用的內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術大致可以分為兩大類。第一類，切口位于遠離頸部的胸部或耳后，比如胸前雙側乳暈入路、腋乳入路（附圖11A）。此類切口雖隱蔽，但舍近求遠，增加了切口設計時損傷鄰近血管神經(jīng)，或分離皮瓣建立皮下隧道和手術空間的組織創(chuàng)傷。第二類，經(jīng)口入路。此類切口設計于口底的舌系帶處或唇齦前庭（附圖11B），完全隱蔽，但存在術后感染、頦神經(jīng)麻痹、頜下腺導管損傷等潛在風險?！?015年發(fā)表在《TheLaryngoscope》雜志上，針對2015年韓國內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術式的一封來信（譯文）】尊敬的編輯：我懷著極大的興趣閱讀了Woo等發(fā)表在貴刊，題為《Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial》的文章。此項研究非常新穎，引人深思，值得稱道。然而，對作者的結論我尚有保留意見，亦想藉此表達個人觀點。內(nèi)鏡輔助切除舌甲狀腺和經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫切除術，早已有報道，但相對而言，內(nèi)鏡輔助經(jīng)口甲狀舌管囊腫切除術仍是一種嶄新術式，目前僅有少數(shù)報道。盡管，此項技術的美容優(yōu)勢明顯，但是，甲狀舌管囊腫的復發(fā)風險依然值得關注。傳統(tǒng)Sistrunk術式的復發(fā)率為4%-10%不等。甲狀舌管囊腫術后復發(fā)受多因素影響，其中與甲狀舌管束支的殘留明顯相關?，F(xiàn)有的內(nèi)鏡經(jīng)口術式可能無法根除所有前述分支，理論上增加復發(fā)的風險。此外，尚需緊記是，甲狀舌管囊腫的復發(fā)甚至可能發(fā)生在術后數(shù)年之后。因此，在得出明確結論之前，需要對接受這種新技術的患者進行更長期的隨訪。已有的研究很少涉及手術時長、學習曲線、可獲取的專業(yè)知識、成本效益、術后并發(fā)癥（尤其是出血）的處理等，因此，在推薦內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術式作為甲狀舌管囊腫的治療標準之前，前述問題仍有待研究評價。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術式無疑是一項令人興奮的選擇，然而，我建議在嘗試這項技術之前謹慎選擇病例。那些存在復發(fā)危險因素的患者（如受感染病例），理應采用常規(guī)術式。未來的隨機臨床試驗應設計比較內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術式和Sistrunk術式治療甲狀舌管囊腫的長期隨訪，以確定最佳方式。SATVINDERSINGHBAKSHI,MS,DNBDepartmentofENTandHead＆NeckSurgeryMahatmaGandhiMedicalCollegeandResearchInstitutePondicherry,India【那么，內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術式是否可以取代傳統(tǒng)的Sistrunk術式嗎？】2024年7月，來自Laryngoscope的一篇文獻，評價了內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術的可行性和安全性。該研究搜集了來自PubMed、Embase和Cochrane電子數(shù)據(jù)庫，截止2023年1月，檢索到2011-2022年（11年）發(fā)表的9篇文獻，總共85位患者接受內(nèi)鏡術式，具體入路包括乳暈、腋窩、經(jīng)口前庭和經(jīng)口舌下。提取并分析有關手術方法、人口統(tǒng)計、手術過程和術后結果的數(shù)據(jù)。各項研究的手術時間從50-480分鐘不等，甲狀舌管囊腫的直徑為1-3厘米，7位患者(8%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括感染、皮膚瘀傷和構音障礙，沒有中轉開放手術或術后復發(fā)的病例報告。該文獻綜述認為：對于尋求甲狀舌管囊腫手術的患者來說，內(nèi)鏡術式或許是一種潛在的替代方案，在保證安全性的同時，可以獲得滿意的美觀效果。然而，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術優(yōu)于傳統(tǒng)的Sistrunk術式。【結語】傳統(tǒng)的Sistrunk術式切口美觀隱蔽，完全可以滿足大多數(shù)甲狀舌管囊腫患者的需求。如果，患者對頸部美觀追求極致，也不妨嘗試選取內(nèi)鏡術式。但，正如中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科黃曉明教授，在其主編的《頸部內(nèi)鏡外科學》一書中所指出的：“從全國總體狀況分析，真正能夠準確理解和熟練掌握頸部內(nèi)鏡手術技術的單位還較少。對準確判斷適應癥、確定手術方式和手術范圍、選擇最佳手術時機等方面還存在一些問題，此外，手術技術不精或操作不規(guī)范，手術設備落后或殘缺不全以致發(fā)生嚴重的手術并發(fā)癥等問題也不少見”。無論如何，在甲狀舌管囊腫術式選擇時，醫(yī)者切勿以巧立名目的“微創(chuàng)”之名誤導無知；患者也莫墮入盲目追求“無疤、美容”的陷阱！【參考文獻】Roh,JL.RemovalofThyroglossalDuctCystbyaSubmentalApproach.WORLDJSURG.2022;46(6):1431-1437.So,YK,Jeong,JI,Youm,HY,etal.Endoscope-assistedintra-oralresectionoftheexternalthyroglossalductcyst.AMJOTOLARYNG.2009;32(1):71-4.Kim,JP,Park,JJ,Lee,EJ,etal.Intraoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision.THYROID.2011;21(12):1381-4.Paek,SH,Choi,JY,Lee,KE,etal.Bilateralaxillo-breastapproach(BABA)endoscopicSistrunkoperationinpatientswiththyroglossalductcyst:technicalreportofthenovelendoscopicSistrunkoperation.SURGLAPAROENDOPER.2014;24(3):e95-8.Woo,SH,Park,JJ,Hong,JC,etal.Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;125(12):2730-5.Anuwong,A,Jitpratoom,P,Sasanakietkul,T.BilateralareolarendoscopicSistrunkoperation:anoveltechniqueforthyroglossalductcystsurgery.SURGENDOSC.2016;31(4):1993-1998.Han,P,Liang,F,Cai,Q,etal.Endoscope-assistedresectionofthyroglossalductcystsviaasubmaxillaryvestibularapproach.HEADNECK-JSCISPEC.2017;40(2):377-383.Qu,R,Wang,C,Dong,Z,etal.AnotherStrategyfortheTreatmentofThyroglossalDuctCyst:TotallyEndoscopicSurgerybyBreastApproach.SURGLAPAROENDOPER.2018;28(2):118-122.Ryan,MA,Russell,JO,Schoo,DP,etal.TransoralEndoscopicVestibularThyroglossalDuctCystExcision.ANNOTORHINOLLARYN.2020;129(12):1239-1242.Kim,CH,Byeon,HK,Shin,YS,etal.Robot-assistedSistrunkoperationviaaretroauricularapproachforthyroglossalductcyst.HEADNECK-JSCISPEC.2014;36(3):456-8.Tae,K,Kim,HR.Transoralroboticexcisionofthyroglossalductcystusingvestibularandsublingualincisions.HEADNECK-JSCISPEC.2022;44(11):2640-2644.Du,M,Chen,S,Wu,Y,etal.Endoscopy-AssistedThyroglossalDuctCystResection:AScopingReview.LARYNGOSCOPE.2024;134(7):3038-3043.Bakshi,SS.Inreferencetoendoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;126(5):E210.黃曉明，王平.頸部內(nèi)鏡外科學（第1版）.廣州：廣東科技出版社.2021【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄏ缕?、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術標準程序——Sistrunk術式》、《甲狀舌管囊腫手術中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對比》、《甲狀舌管囊腫手術中，一個被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個既困惑又甚少被關注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結轉移？》、《鐵樹開花：當甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導致甲狀舌管囊腫術后復發(fā)》、《喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)擴展的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無息的“殺手”》等。（作者按：謹以此文紀念中國人民志愿軍抗美援朝出國作戰(zhàn)74周年！）End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年10月23日（甲辰霜降.遼）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡問診或電話咨詢。廣東省人民醫(yī)院科普號
20240901：看圖識病——復發(fā)性甲狀舌管囊腫并頸部攣縮性疤痕20240901：看圖識病——復發(fā)性甲狀舌管囊腫并頸部攣縮性疤痕廣東省人民醫(yī)院&廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州2024年9月1日（甲辰七月廿九）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡問診或電話咨詢。廣東省人民醫(yī)院科普號
醫(yī)學科普——從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）醫(yī)學科普——從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學科學院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室耳鼻咽喉頭頸外科門診中，甲狀舌管囊腫是最常見的頸部先天囊腫，多數(shù)?？漆t(yī)生耳熟能詳，診斷輕車熟路。但是甲狀舌管囊腫也不總是循規(guī)蹈矩、一成不變，一旦表現(xiàn)異于尋常，最終的診斷還得結合病理，才能水落石出。美國約翰霍普金斯醫(yī)學院創(chuàng)始人之一，現(xiàn)代醫(yī)學之父WilliamOsler（威廉·奧斯勒）說過：“病理乃醫(yī)學之本”。德國病理學家魏爾肖也曾發(fā)表“一切細胞來自細胞”的著名細胞病理學論斷。本篇，我們將從組織病理學的視角，結合臨床來探究、鑒別甲狀舌管囊腫?！窘M織胚胎來源】胚胎第4周，第1對咽囊之間和咽腔腹側的內(nèi)胚層下陷，形成甲狀腺原基。甲狀腺原基在頸前中線區(qū)下行過程中，始終通過其后端的甲狀舌管與舌根部的盲腸孔保持連接。在甲狀腺原基遷移到下頸部的氣管前位置后，甲狀舌管通常在胚胎第7-10周發(fā)生萎縮和消退，僅在其起始點處遺留一淺凹，即舌盲孔（附圖1)。中上段的甲狀舌管不完全退化，可在頸前中線區(qū)不同部位形成囊腫、瘺管等；下段的甲狀舌管的殘留比較常見，形成甲狀腺錐狀葉（附圖2）。組織胚胎學上，甲狀舌管囊腫發(fā)育于內(nèi)胚層。而人體起源于內(nèi)胚層的上皮組織包括呼吸道上皮（覆蓋于咽、喉、支氣管、各級細支氣管、肺泡的內(nèi)壁表面）和消化道上皮（覆蓋于咽、食道、胃、小腸、大腸的內(nèi)壁表面）以及由消化道上皮特化而來的各種消化腺（如肝、胰、胃、腸等），此外還有構成扁桃體、甲狀腺、胸膜等器官中的上皮組織?！境Ｒ?guī)病理組織特點】（附圖3）通常，送檢的完整甲狀舌管囊腫切除標本包括：囊腫、舌骨體中段、舌骨上區(qū)組織。因此，一份全面的病理報告應該涉及骨性結構（舌骨）、橫紋肌組織（部分舌骨上區(qū)肌肉組織）及囊性病灶。肉眼上，甲狀舌管囊腫一般表現(xiàn)為單房，偶為多房，囊內(nèi)含有粘液樣、膠凍樣或凝膠狀物質(zhì)（可以用粘稠鼻涕來類比）。合并感染時，呈粘膿性。甲狀舌管囊腫識別的關鍵是顯微鏡下所見的囊壁被覆上皮，其通常由呼吸上皮（纖毛柱狀上皮）、鱗狀上皮（扁平或復層）或者兩者共同排列，伴有不同程度的甲狀腺組織灶。纖毛柱狀上皮多見于舌骨水平以下囊腫，來源于原始咽腔的呼吸道上皮。受慢性炎癥、囊液的刺激以及胚胎組織的高分化潛力影響，呼吸上皮也可以化生為鱗狀上皮。鱗狀上皮多見于舌骨水平以上的囊腫，來源于原始咽腔的消化道上皮，鱗狀上皮可以是復層狀，也可以是扁平狀，后者往往是囊腫內(nèi)壓力增高壓迫所致。囊壁偶見移行上皮、胃上皮、小腸型上皮、涎腺組織。炎癥感染可破壞囊壁內(nèi)襯上皮的完整性，嚴重時上皮襯里完全消失，或被纖維炎癥或肉芽組織取代。甲狀腺組織在甲狀舌管囊腫中的發(fā)生率為10-71%，波動幅度較大。最常出現(xiàn)在囊壁中，也可發(fā)生于囊腫附近的脂肪組織和骨骼肌中（囊壁及周圍甲狀腺組織存留是一個重要的鑒別依據(jù)）。對于繼發(fā)感染的囊腫，囊壁及周圍可見炎癥細胞浸潤，包括中性粒細胞、組織細胞、泡沫巨噬細胞、含鐵血黃素沉積，偶爾可見膽固醇肉芽腫。15-20%囊壁存在淋巴樣結節(jié)。甲狀舌管囊腫癌變概率較低，僅為1-3%，絕大多數(shù)（＞99%）組織病理類型為甲狀腺乳頭狀癌、乳頭狀癌混合濾泡狀癌和鱗狀細胞癌，其他類型罕見。【細針穿刺細胞學特點】細針穿刺細胞學檢查（FNAC）可用于甲狀舌管囊腫的術前診斷，但敏感度適中，未被列為常規(guī)。甲狀舌管囊腫FNAC典型表現(xiàn)是豐富的膠質(zhì)和纖毛柱狀上皮。【組織病理層面上，與其他頸部先天囊腫鑒別】（附圖4）理論上，甲狀舌管囊腫可以發(fā)生于甲狀腺遷移路徑的任何地方，也即舌根部至胸骨上窩之間頸前中線區(qū)，而這一區(qū)域也可能存在外觀形似的其他頭頸先天囊腫，比如：皮樣囊腫、表皮樣囊腫、支氣管源性囊腫、鰓裂囊腫、食管囊腫等。如果囊壁中缺少可辨識的甲狀腺組織，甲狀舌管囊腫的組織病理表現(xiàn)與上述囊性病灶可能趨于雷同。第二鰓裂囊腫：舌骨水平以下的甲狀舌管囊腫常偏于一側（左側居多），一旦偏移明顯，則易與位居頸動脈三角區(qū)的第二鰓裂囊腫混淆。除外術中探明囊腫與舌骨的關系，病理鑒別關鍵有三：第一、鰓裂囊腫的囊壁通常被覆非角化的層狀鱗狀上皮或柱狀纖毛上皮；第二、鰓裂囊腫囊壁一般不含有甲狀腺組織；第三、鰓裂囊腫內(nèi)襯上皮常伴有致密的結節(jié)性淋巴浸潤，此點在甲狀舌管囊腫中罕見。皮樣囊腫：皮樣囊腫亦可好發(fā)于頸前中線區(qū)，其囊壁包含有外胚層和中胚層組織，外胚層為表皮，呈明顯角化的復層鱗狀上皮；內(nèi)胚層為真皮組織，包括毛囊、毛發(fā)，皮脂腺、汗腺、平滑肌、纖維脂肪等。區(qū)分要點在于：甲狀舌管囊腫囊壁不存在毛囊、皮脂腺等內(nèi)胚層組織，并且鱗狀上皮多為非角化。表皮樣囊腫：表皮樣囊腫也可表現(xiàn)為口底、頦下或頸前區(qū)的囊性腫塊，常位于真皮或淺表皮下組織，其囊壁僅含外胚層來源的復層鱗狀上皮，角化明顯。鑒別要點在于：甲狀舌管囊腫傾向位于深層軟組織，延伸到舌骨及周圍，并且囊壁鱗狀上皮多為非角化。支氣管源性囊腫：由于呼吸型上皮襯里的存在，甲狀舌管囊腫與支氣管囊腫頗為相似。支氣管源性囊腫好發(fā)于前縱隔，但頸部仍時有發(fā)生，其囊壁通常包含有平滑肌、粘液漿液腺體和透明軟骨、彈力纖維；而甲狀舌管囊腫的囊壁幾乎不含有粘膜下腺、異位軟骨及平滑肌。食管囊腫：極少數(shù)情況下，甲狀舌管囊腫可存在胃、腸上皮，此時需與罕見的腸源性囊腫——食管囊腫鑒別，后者好發(fā)于中縱隔，位居頸部者少見，頸部常見部位為氣管食管溝。囊壁一般內(nèi)襯食管、胃或腸上皮，表現(xiàn)為單層柱狀纖毛上皮或復層鱗狀上皮和纖維肌層（平滑?。?。無癥狀梨狀窩瘺：甲狀腺內(nèi)甲狀舌管囊腫是甲狀舌管囊腫的一種特殊情況，發(fā)生率為1.6-3%，因表現(xiàn)為甲狀腺結節(jié)而接受手術。術后病理需與無癥狀梨狀窩瘺鑒別。后者是特指未曾繼發(fā)感染的梨狀窩瘺，通常在成人階段B超偶然發(fā)現(xiàn)左側甲狀腺上極結節(jié)，并按甲狀腺癌手術，其病理為甲狀腺組織背景視野里囊性結構被覆假復層纖毛柱狀上皮或鱗狀上皮。上述兩者的病理極為相似，鑒別依賴內(nèi)鏡確認是否存在梨狀窩底部內(nèi)瘺口?！娟P于甲狀舌管囊腫手術標本病檢的幾點建議】務必送檢。部分醫(yī)者沒有術后常規(guī)送檢的理念和習慣，甚至隨意遺棄切除組織，這種不規(guī)范醫(yī)療行為在基層或地方醫(yī)院時常發(fā)生，有時候會釀成大禍，葬送醫(yī)者的執(zhí)業(yè)生涯。任何一臺甲狀舌管囊腫手術切除標本，理應送檢，這不僅是診療工作的閉環(huán)，而且有助于明確診斷，排除惡性。完整送檢。甲狀舌管囊腫的送檢標本，應包括皮膚肉芽疤痕（如有）、囊腫、舌骨體中段、舌骨上區(qū)組織。完整送檢和標識（上下、左右、前后、毗鄰等）有助于病理科醫(yī)生全方位考量和判斷。疑難會診。對于頻繁復發(fā)的病例，或者外院診斷與實際判斷截然不同時，務必會診外院病理蠟塊及玻片，這樣的建議或許不受患者或家屬歡迎——因為耗時費力，但卻是再次外科干預之前的必須的認真負責?！窘Y語】絕大多數(shù)甲狀舌管囊腫，僅憑典型的癥狀體征診斷輕而易舉，但是對于似是而非、模棱兩可的病例，既要結合臨床（部位、癥狀、體征、影像等），還要輔以病理，從微觀層面辯證分析，才能明確。【參考文獻】ThompsonLesterDR,HerreraHannahB,LauSeanK.AClinicopathologicSeriesof685ThyroglossalDuctRemnantCysts.Head＆NeckPathology.2016;10(4)：465-474.ChouJackie,WaltersAndrew,HageRobert,etal.Thyroglossalductcysts:anatomy,embryologyandtreatment.SURGICALANDRADIOLOGICANATOMY.2013;35(10)：875-81.OzolekJohnA.Selectivepathologiesoftheheadandneckinchildren:adevelopmentalperspective.ADVANCESINANATOMICPATHOLOGY.2009;16(5)：332-58.ChandiokKaran,ZhangMichael,SulaimanBan,etal.Dermoidcystorthyroglossalductcyst?Ahistopathologicalcomplexity.ANZJOURNALOFSURGERY.2023;93(1-2)：381-383.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術標準程序——Sistrunk術式》、《甲狀舌管囊腫手術中，舌骨的處理不是畫蛇添足，而是不可或缺！》、《誰跟你說，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對比》、《甲狀舌管囊腫術中，一個被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門診咨詢）》、《甲狀舌管囊腫手術并發(fā)癥的常見、少見與罕見》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫，還有因藝術瑰寶躲過二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個既困惑又甚少被關注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結轉移？》、《鐵樹開花：當甲狀舌管囊腫遇見鰓裂畸形，一種罕見的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導致甲狀舌管囊腫術后復發(fā)》、《喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)擴展的甲狀舌管囊腫》等。END文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州2024年8月22日（甲辰處暑.五代十國）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡問診或電話咨詢。廣東省人民醫(yī)院科普號