安慶市第六人民醫(yī)院

【摘要】目的探討使用地西泮靜脈注射治療木僵狀態(tài)的方法及療效。方法停用其他抗精神病藥物，檢查患者軀體健康狀況良好，靜脈注射地西泮(首次15～20mg,次日20～30mg)；收集同期經(jīng)舒必利(300～400nag)靜脈滴注的類似病例，采用癥狀量表評定治療前后癥狀，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果19例患者短時間內(nèi)可改善木僵狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)，而舒必利靜脈滴注組1周內(nèi)僅2例顯著進(jìn)步，12例輕度好轉(zhuǎn)，5例無效；1周內(nèi)兩組顯效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論地西泮治療木僵狀態(tài)成本低、不良反應(yīng)少且療效佳，是一種安全可行的療法?！娟P(guān)鍵詞】昏迷；地西泮；舒必利木僵狀態(tài)在醫(yī)學(xué)臨床，尤其是在精神科臨床上并不少見，有生物性和心理性致病基礎(chǔ)。對于這些不同程度的木僵狀態(tài)患者，臨床上常采用舒必利靜脈注射，配合其他抗精神病藥，以及對癥處理措施，有的甚至應(yīng)用藥物性休克或電休克處理，有許多患者仍然療效不佳，即使有效，若要完全改善其狀惑，所需時間也較長1。我們應(yīng)用地西泮靜脈注射治療木僵狀態(tài)，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1l對象對1990年至2006年收住我院緊張性綜合征中的19例術(shù)僵患者進(jìn)行了地西泮靜脈注射治療，其中男12倒，女7例；年齡23～54歲，平均36歲。這些患者中，有2例事前曾應(yīng)用奮乃靜10mg／次肌內(nèi)注射，每日2次；有3例使用過舒必利，每天300mg靜滴，歷時7d病情未見改善，于是停用所有抗精神病藥物改用地西泮針劑靜脈注射。治療前全面檢測患者軀體臟器功能狀況均顯示正常；未發(fā)現(xiàn)陽性病理征，生命體征正常，輔助檢查無特殊異常。抽取本院1990年以來單用舒必利靜脈滴注的木僵患者19例進(jìn)行對照，男12例，女7例，年齡24～57歲，平均37歲。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。1．2方法在做好充分準(zhǔn)備的條件下(配備呼吸興奮劑)，首次直接靜脈注射地西泮(上海信誼制藥廠，批號：050301)15～20mg不等，算術(shù)均數(shù)17．6mg；劑量以患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)為宜量，緩慢推注，時限不低于5min；謹(jǐn)防呼吸驟停2。次日加大地西泮劑量至20～30mg緩慢推注，算術(shù)均數(shù)24.7mg；密切觀察生命體征變化，仍然以患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)為停止推注參數(shù)。第3天改用地西泮25mg緩慢靜推，患者肢體活動恢復(fù)后改用口服地西泮片(20±5)mg，最大劑量時達(dá)30mg／d可配合小劑量奮乃靜8～12mg／d口服。對照組用舒必利針劑(江蘇恩華藥業(yè)。批號：20050807)300--400mg加入5％葡萄糖500ml靜滴，每天1次，觀察1周內(nèi)病情變化。應(yīng)用陽性癥狀量表(SAPS)及陰性癥狀量表(SANS)對兩組于治療前及治療1周后臨床癥狀進(jìn)行評定。2結(jié)果所有患者靜脈緩慢注射地西泮后肌張力均減弱、肌肉松弛，有2例患者在靜推地西泮后4h開始出現(xiàn)肢體自主活動。其中1倒是癔病性木僵；7例第2天下午不但有肢體活動，并且能主動言語；4～5d后所有患者幾乎全部下床活動且獨(dú)自料理生活，治療過程中未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。而舒必利組則進(jìn)展緩慢，1周內(nèi)僅2例顯著進(jìn)步，12例輕度好轉(zhuǎn)，5例無效。陽性癥狀量表(SAPS)及陰性癥狀量表(SANS)評分情況參見表1。表1：地西泮和舒必利組治療前及治療1周后SANS,SAPS評分比較組別例數(shù)SANSSAPS 治療前治療后治療前治療后地西泮組1978.60±7.6424.85±6.8576.75±4.5330.85±2.32舒必利組1977.54±7.9765.73±7.0278.80±5.0964.77±4.56T值0.4218.171.3128.94P值>0.05<0.01>0.05<0.01< p="">3討論一些緊張綜合征，尤其是木僵狀態(tài)的患者，其運(yùn)動抑制、肌肉強(qiáng)直的神經(jīng)生化基礎(chǔ)，主要是多巴胺活性升高。過去人們對舒必利改善緊張癥療效比較滿意，尤其是靜注療法，但臨床上仍有引起嚴(yán)重椎體外系反應(yīng)或加重緊張癥狀的報道（3）。盡管舒必利對受體有特異性的高親和力，對多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響作用，而對r-氨基丁酸能無明顯影響4。所以在有些木僵患者的實(shí)際臨床應(yīng)用中，仍有許多并不能短時內(nèi)很快得到改善。在緊張綜合征患者的神經(jīng)生化改變方面多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度都出現(xiàn)偏高、平衡失調(diào)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中氨基能神經(jīng)占了70％～80％。其中GABAA神經(jīng)元是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在對人體運(yùn)動的易化與抑制過程中發(fā)揮著重要的作用。地西泮通過與神經(jīng)細(xì)胞膜上GABAA氯分子絡(luò)合相互作用，使進(jìn)入細(xì)胞的氯離子增多，致細(xì)胞膜超級化而產(chǎn)生抑制性神經(jīng)經(jīng)元的點(diǎn)燃效應(yīng)，通過對神經(jīng)元產(chǎn)生的抑制，從而發(fā)揮強(qiáng)的抗興奮作用5，降低肌肉的張力，維持肌肉一定的松弛狀態(tài)。鑒于苯二氮卓類藥物對術(shù)僵狀態(tài)有良好療效并且作用出現(xiàn)早于舒必刺6，故此對于一些緊張綜合征的木僵患者在一些抗精神病藥物療效不好，或耐受性差的情景下不妨一試。參考文獻(xiàn)1楊華，胨東營，祝旭航，靜脈注射地西拌治療緊張性木循臨床心身疾病雜志，2006，12(6)：4372黃敏捷．陳額安定靜脈注射致呼吸停辣l例河北醫(yī)藥，2002．24(4)：318．3粱先鋒舒必利歌嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)．上海精神醫(yī)學(xué)．1997，9(3)：1834孫太強(qiáng)舒必利與氯氟平的受體藥理學(xué)．國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊，1997．“(2)：785周東風(fēng)精神疾病的神經(jīng)生化基礎(chǔ)／／沈漁村精神病學(xué)．3版北京：幾民衛(wèi)生出版社．1997：45．466胡福生．氯硝西泮與舒必利治療木僵狀態(tài)對用研究臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2001，5(11)：292．(收稿日期：2007—0l一28)

集體心理治療對改善中、青年分裂癥癥狀的效果李皖生趙勇方微摘要：目的：探討集體心理干預(yù)對緩解中、青年分裂癥癥狀的作用效果。方法；對首次住院的中、青年精神分裂癥60例患者經(jīng)過抗精神病藥治療2周后進(jìn)行為期8周，每周1次，每次1小時的集體心理治療，分別于4、6、8、10周對其PANSS評分；另選擇60例單一應(yīng)用抗精神病藥治療的分裂癥患者進(jìn)行對照，兩年后隨訪病情復(fù)發(fā)情況。結(jié)果；兩組PANSS分值低于治療前（p小于0.05），配合集體晤談的患者PANSS分值低于相應(yīng)對照組（p小于0.05）兩組療效差異有顯著統(tǒng)計意義。結(jié)論：在藥物治療治療的基礎(chǔ)上，集體心理治療能有效幫助分裂癥患者早日康復(fù)、減少病情復(fù)發(fā)。關(guān)鍵詞：精神分裂癥集體心理治療康復(fù)復(fù)發(fā)Thegrouppsychotherapytoimprovethesymptomofmiddle-agedoryouthschizophreniapatients.Abstract:Objective:Toinvestigatetheefficacyofgrouppsychotherapytoimprovethesymptomofmiddle-agedoryouthschizophreniapatients.Methods:select60casesmiddle-agedoryouthschizophreniapatientsoffirsthospitalization,aftertwoweeksofantipsychoticstreatment,tohavebeentreatmentofgrouppsychotherapyforeightweeks,onceaweek,onehoureachtime,thentogradethePANSSafter46810weeksseperately;Selectanother60casesschizophreniapatientsasthecontrolgroup,treatforantipsychoticsonly,follow-uptherelapsesituationaftertwoyears.Result:ThePANSSscoresbetweentwogroupswerelowerthanbeforetreatment(p<0.05),andthePANSSscoresofpatientswithgrouppsychotherapywerelowerthanthecontrolgroup(p<0.05).Thereweresignificantstatisticaldifferencebetweenthetwogroups.Conclusion:Basedonthemedicationtreatment,grouppsychotherapycaneffectivelyhelpschizophreniapatientsspeedyrecoveryandreducerelapse.Keywords:schizophreniagrouppsychotherapyconvalescerelapse認(rèn)知神經(jīng)心理模型指出臨床上某些形式的精神分裂癥可以理解為是一種推斷他人心理狀態(tài)的能力受損傷的結(jié)果，出現(xiàn)某些偏執(zhí)癥狀和行為表現(xiàn)是因為精神分裂癥患者推斷他意愿和信念有困難。而區(qū)分主觀性和客觀性的失敗，就出現(xiàn)典型的妄想癥狀[1]。集體心理治療，指治療者同時對許多患者進(jìn)行治療。這種方法的優(yōu)點(diǎn)，能節(jié)省治療所需的人力，也能利用集體的力量產(chǎn)生積極效應(yīng)。本研究結(jié)合分析和認(rèn)知心理治療理論，利用團(tuán)體動力學(xué)的原理，借鑒同伴調(diào)節(jié)和同伴匹配治療途徑的心理治療來消除認(rèn)知、情緒、行為方面的癥狀。認(rèn)知治療著重思維過程，認(rèn)知治療運(yùn)用于精神分裂癥的主要方式是認(rèn)知修正[2]。1對象與方法1.1對象治療組：對2007-2010年間來在我院首次住院的60例精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合CCMD-3中精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)的中、青年患者，首次檢查PANSS分值高于≥60分；所選定的患者均為男性病區(qū)患者年齡18-30歲(平均22±8)初中以上文化程度，能配合完成研究。無神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病、精神活性物質(zhì)濫用，近三月內(nèi)無電休克治療史，入組前兩周應(yīng)用抗精神病藥治療。對照組：選擇同期在我院首次住院的60例精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合CCMD-3中精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)的中、青年患者，首次檢查PANSS分值高于≥60分，其中男性患者中27例女性3例，年齡18-30歲(平均21±9)兩組年齡比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。1.2方法與患者達(dá)成協(xié)議后，建立集體心理治療小組，每組4-6人，每周安排一次活動，每次計時間60分鐘，并向入組成員提出要求，說明應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和應(yīng)付的責(zé)任。其后講授心理健康的基本知識、保持健康的好處：分裂癥的病因、性質(zhì)、主要臨床表現(xiàn)。讓入組成員介紹入院前的自身情況，并提出他們共同關(guān)心的問題；互相點(diǎn)評估判、啟發(fā)幫助。醫(yī)生結(jié)合實(shí)際給予講評，幫助患者認(rèn)識自己住院要解決的問題，端正對疾病的態(tài)度；盡可能的邀請家屬一起參加，說明家庭監(jiān)護(hù)治療的措施和要求，強(qiáng)調(diào)堅持長期隨訪、維持服藥的重要性以及復(fù)發(fā)的危害性。最后擬定出院后康復(fù)計劃，定期復(fù)查。1.3工具評估工具采用陽性與陰性綜合征量表PANSS評定臨床精神癥狀，評分越高，表示患者的精神癥狀嚴(yán)重程度越高。入組后分別于在基線期（住院后第二周）、第4周、第6周、和第8周、第12周評估精神癥狀、應(yīng)用評定量表來測定患者的減分情況。采用生活質(zhì)量和滿意度自評問卷Q--LES--Q評估生活質(zhì)量和滿意度，該問卷要求患者對近2周自身滿意度進(jìn)行評估，共設(shè)16個條目，涵蓋身體健康，心情，社會關(guān)系，一般活動，對治療及整體生活狀態(tài)的滿意程度，評分越高表示患者的生活質(zhì)量和滿意度越高；出院后1-2年隨訪病情復(fù)發(fā)情況。1.4數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。對兩組患者的PANSS評分、生活質(zhì)量評分的組間和組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間的比較用分組的主效應(yīng)表示，組內(nèi)的比較用時間的主效應(yīng)表示。進(jìn)一步的簡單效應(yīng)分析，同一時間點(diǎn)兩組各觀察項目評分的比較用兩樣本t檢驗分析，同一組內(nèi)各時間點(diǎn)各觀察項目評分的兩兩比較仍用無組間因素的重復(fù)測量方差分析。采用完全隨機(jī)化設(shè)計的兩樣本t檢驗比較兩組患者。以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組PANSS評定的比較兩組各時間點(diǎn)臨床精神癥狀PANSS評分組別例數(shù)PANSS住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周住院第10周集體治療組60陽性癥狀24.05±1.3620.35±2.68*16.45±3.25*#13.00±2.45*10.45±3.25*陰性癥狀22.48±2.5020.57±2.45*17.03±2.85*#14.05±2.32*#12.05±2.85*#一般精神病理33.50±2.7032.25±2.69*26.19±2.93*#22.25±3.35*18.85±3.45*#總分80.03±5.2873.17±4.95*59.57±4.93*#49.20±5.45*#42.15±6.85*#對照組60陽性癥狀24.55±1.4821.55±2.65*18.95±2.45*14.85±3.15*12.35±3.45*陰性癥狀23.12±2.3521.35±2.35*19.25±2.38*16.25±2.40*15.15±3.42*一般精神病理33.52±2.9532.15±2.60*28.35±3.20*24.25±4.02*21.70±4.25*總分81.19±4.5675.05±4.85*66.55±5.45*54.35±5.85*48.20±7.85*注：與集體心理治療前比較，*p<0.01;兩組比較，#p<0.01< p="">無論是治療組還是對照組第4、6、8、10周PANSS評分均小于基線前（住院第2周）p<0.01，同一組中不同時點(diǎn)間PANSS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。同一時點(diǎn)兩組間PANSS評分有統(tǒng)計學(xué)意義的差異，集體治療組在住院第4、6、8、10周時點(diǎn)的精神癥狀改善優(yōu)于對照組，PANSS評分的減分率也高高于對照組，差異顯著性有臨床統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01)。2.2兩組生活質(zhì)量和滿意度的比較基線期（住院兩周前）兩組生活質(zhì)量及滿意度評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（p＞0.05）在對兩組各時點(diǎn)的生活質(zhì)量及滿意度評分進(jìn)行重復(fù)測量設(shè)計的方差分析兩組不同時點(diǎn)生活質(zhì)量及滿意度評分住院第2周住院第4周住院第6周住院第8周聯(lián)合組49.04±8.1451.16±7.990*54.1±10.34**54.03±10.48**滿意度對照組49.53±7.8351.31±8.0150.47±8.9349.59±7.88*與基線（住院第兩周）比較p<0.05；**與對照組比較p<0.05< p="">在滿意度上，兩組間有顯著性差異（F=5.13,P<0.01),聯(lián)合組在第6周和第8周時對生活質(zhì)量及滿意度的改善優(yōu)于對照組（p<0.05)；在時間上也有顯著性差異（F=3.32,P<0.05），聯(lián)合組第4周、第6周、第8周的表現(xiàn)均與基線有顯著差異；而對照組在各時間點(diǎn)上與基線相比沒有顯著性差異（P＞0.05）2.3兩組出院后服藥依從性、病情復(fù)發(fā)的比較表1：出院后1-2年服藥依從性兩組間的比較時間服藥依從性集體治療組n=60對照組n=60ⅹ2P1年主動服藥4439督促服藥10130.98>0.05拒絕服藥682年主動服藥4020督促服藥81613.34<0.01< p="">拒絕服藥1224表2：出院后1-2年兩組病情復(fù)發(fā)的比較時間集體治療組n=60對照組n=60ⅹ2P1年內(nèi)病情復(fù)發(fā)262年內(nèi)病情復(fù)發(fā)8192.14<0.05< p="">集體心理治療組復(fù)發(fā)者顯著少于對照組。3討論精神分裂癥是一組多起病于青壯年的、有慢性遷延趨勢的重性精神病。目前對精神分裂癥的主要干預(yù)手段為抗精神病藥長期維持治療[3-4]。多數(shù)學(xué)者的多項相關(guān)研究支持心理治療在精神分裂癥患者康復(fù)期是有效的，在藥物治療的同時加強(qiáng)心理治療非常必要，也是當(dāng)前精神分裂癥治療學(xué)研究的重點(diǎn)和方向之一。Mojtaba[5]i對1966-1994年106篇相關(guān)對照研究的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，動力性心理治療及認(rèn)知行為治療有效預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)。Gottdiener[6]對37項相關(guān)的研究的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者經(jīng)過動力性心理治療、認(rèn)知行為治療和非動力性支持治療后病情改善顯著性提高，有效性主要表現(xiàn)在提高患者服藥依從性、阻止疾病慢性化進(jìn)程方面。重性精神疾病急性期由于患者的受自知力影響和治療不配合，心理治療往往難以進(jìn)行或收效不佳。單一傳統(tǒng)或新一代抗精神病藥的應(yīng)用雖能改善病情，但進(jìn)展較緩慢，往往不穩(wěn)定、反復(fù)復(fù)發(fā)。不依從服藥是精神分裂癥藥物治療的重要問題之一，也是導(dǎo)致精神癥狀復(fù)發(fā)最重要的危險因素[7]。然而在經(jīng)過早期抗精神病藥物應(yīng)用病情有所改善后配合相應(yīng)心理治療能有助于病人癥狀更快、更徹底的消除。緩解期普及性集體治療在我國常為綜合治療中的輔助手段，目的是為：①在集體中獲得經(jīng)驗，達(dá)到自我“覺醒”，幫助自知力恢復(fù)。②有時要求患者無拘無束地暴露思想和感情，并心甘情愿地接受他人的坦率評論，甚則包括直言不諱的、帶濃厚感情色彩的評議和爭論。解決共性的繼發(fā)心理問題。③配合藥療防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會回歸。本研究將同期住院的中青年精神分裂癥患者4-6個集中一起進(jìn)行心理治療，重視團(tuán)體歸屬感的建立和團(tuán)體活動中的人際交互作用，設(shè)計成員相互評價環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮同伴支持和榜樣作用，患者本人通過聽覺、視覺來評估自己的認(rèn)知、行為。治療師根據(jù)患者反映出來的實(shí)際問題應(yīng)用合理的情緒療法來改變患者的不合理的認(rèn)知信念，讓患者在相互學(xué)習(xí)和具體操作過程中建立合理的歸因模式。人的情緒和行為是建立在認(rèn)知的基礎(chǔ)上，通過多次的視覺體驗和分析，有助于患者的自知力盡快恢復(fù)；由于經(jīng)歷了多次的評估分析、映像記憶深刻，出院后適當(dāng)?shù)恼{(diào)控、矯正也使得復(fù)發(fā)的概率減少。通過與同期住院的單一應(yīng)用抗精神病藥治療的同類患者在遵醫(yī)行為、服藥依從性，癥狀的改善進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過集體心理治療后患者服藥依從性顯著提高，說明通過集體心理治療，采用指導(dǎo)性和協(xié)商討論的方法能獲得病人的充分理解、信任和積極配合，對促進(jìn)病人在出院后鞏固治療，堅持較準(zhǔn)確地尊重醫(yī)囑、主動服藥有幫助。本研究發(fā)現(xiàn)：對于幻覺、妄想，行為怪異，心情焦躁的患者抗精神病藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上集體配合相應(yīng)的分析、認(rèn)知、支持心理治療，病人癥狀的消除更快、更徹底。與對照組相比，集體心理治療組的抗精神病藥物劑量比單一應(yīng)用抗精神病藥物的劑量低，提示在控制病情方面，心理治療與抗精神病藥之間有協(xié)同作用。集體、家庭心理治療的配合應(yīng)用更有助于病情的早期改善、消除。在比較兩組復(fù)發(fā)，顯示集體心理治療組復(fù)發(fā)降低（p小于0.05）。兩組病例共計復(fù)發(fā)22例，集體心理治療組6例，對照組16例。原因主要為中斷藥物治療，本研究支持集體心理治療能夠提高患者對疾病的認(rèn)識，促進(jìn)病人主動遵醫(yī)服藥，故改善遠(yuǎn)期療效。本研究值得一提的是集體心理治療中爭取家庭成員的參與合作，改變家庭對患者的態(tài)度是有好處的。家庭成員積極參與病人的全部治療過程，鼓勵病人充分發(fā)揮主觀能動性，以及家屬對病人的需求作出及時的積極反應(yīng)，才能有助于病人成功地作出病后的社會適應(yīng)，重返社區(qū)生活。參考文獻(xiàn)1方雙虎，王蕾。蘭恩存在精神病學(xué)的心理治療觀。醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2007,28（3）：55-572McGurkSR,TwamleyE,SitzerDI,etal.Ameta-analysisofcogni-tiveremediationinschizophrenia.AmJPsychiat,2007,164(12):1791-18023dosReisS,JohnsonE,SteinwachsD,etal.Anti-psychotictreatmentPatternsandhospitalizationsamongadultswithschizophrenia.SchizophreRes.2008;101:304-3114TandonR,BelmakerRH,GattazWF,etal.WorldpsychiatricAssociationPhannacopsyehiatrySectionstatementoncompar-ativeeffectivenessofantipsy-choticsinthetreatmentofschizophrenia.Schizo-phrRes.2008;100:20-38.5MojtabaiR,NicholsonRA,CarpenterBN.Roleofpsychosocialtreatmentsinmanagementofschizophrenia:ameta-analysisreviewofcontrolledoutcomestudies.SchizophrBull,1998,24(4):569-587.6GottdienerWH,HaslamN.Thebenefitsofindividualpsychotherapyforpeoplediagnosedwithschizophrenia:ameta-analyticreview.EthicalHumSciServ,2002,4(3):163-187.7FentonWS,BlylerCR,HeinssenRK.Deterninantsofmedi-cationcomplianceinschizophrenia:Empiricalandclinicalfindings.SchizophreniaBulletin.1998;23:637-651.

關(guān)于腦外傷司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的采信度【摘要】 目的：探討如何提高腦外傷患者司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的采信度。 方法：對我院四年半時間內(nèi)189例腦外傷后司法精神病案例的鑒定內(nèi)容,鑒定結(jié)論及結(jié)論的被采用情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析。 結(jié)果：傷后6個月以內(nèi)時間段鑒定的有78(41%)例;腦外傷6個月后鑒定的有111(59%)例;智商(IQ)、腦電生理、BPRS,頭顱CT檢查完成情況不一，鑒定結(jié)論采信率近66%。結(jié)論：傷殘的鑒定應(yīng)在腦外傷6個月后進(jìn)行，重視加強(qiáng)新的檢測手段,排除一些影響鑒定結(jié)論的因素。 【關(guān)鍵詞】 腦外傷 司法精神鑒定 檢查 采信度 Improve the reliability of forensic expertise for craniocerebral trauma patients. LI wan-sheng . The Sixth People’s Hospital of Anqing, Anqing 246003, China 【Abstract 】 Objective: To explore how to improve the reliability of forensic expertise for craniocerebral trauma patients. Methods: To analyze the testimony’s content and the testimony’s conclusions and the conclusions’ used status of 189 cases craniocerebral trauma patients in our hospital during the past 4 years. Result: There were 78(41%) cases take forensic expertise in 6 months of the accident, and other 111(59%)cases beyond 6 months . The status they took examination of IQ 、EEG、 BPRS、 coronal CT was different. The reliability of the testimony approach 66%. Conclusions: The forensic expertise should be arranged after 6 months. We should pay more attention to strengthen new methods, exclude the factors which can influence the testimony. 【Key words】: craniocerebral trauma ; forensic expertise ; examination; Reliability 近年來，因頭部外傷所致精神障礙，智力傷害案例在司法精神病鑒定案例中日趨增多，其中涉及到傷殘等級評定案例占大多數(shù)。輕度損傷的當(dāng)事人，在司法訴訟中常以持久的腦震蕩后綜合征導(dǎo)致精神殘疾為由，要求對方賠償。研究表明在輕度腦損傷的后遺精神癥狀綜合征，迄今常規(guī)的心理測驗具有主觀性、CT/MRI檢查正常，鑒別以腦震蕩后綜合征癥狀為主訴的當(dāng)事人有無詐病或夸大，就顯得尤為重要。由于委托方缺乏對鑒定要求的了解以及準(zhǔn)備不足而由此提供的鑒定資料不夠充分，加上一些鑒定機(jī)構(gòu)對鑒定的操作規(guī)程不夠嚴(yán)謹(jǐn)、鑒定人員的素養(yǎng)及能力的差異以致部分鑒定的結(jié)論偏離實(shí)際。法官(或委托部門)單憑鑒定結(jié)論的字面表達(dá)來核對、套定往往造成最終判定出現(xiàn)偏差，如何利用先進(jìn)的技術(shù)手段排除偽裝,客觀準(zhǔn)確的評定傷殘等級、做出正確的鑒定結(jié)論值得研究和探討。 本文對我院189例腦外傷司法精神鑒定案例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討腦外傷后不同時段的精神障礙狀況及如何提高其傷殘評定鑒定結(jié)論的客觀準(zhǔn)確性(采信度)。 1 資料與方法 1.1 資料 2002年7月―2007年4月我院司法鑒定辦公室共受理腦外傷案例189例(每個案例鑒定至少有3名鑒定醫(yī)師參加，均具備10年以上工作經(jīng)驗的副主任醫(yī)師)。鑒定資料可靠、全面。入選案例統(tǒng)一按照CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再診斷。 1.2 方法 根據(jù)案卷及鑒定時的精神科檢查、輔助檢查進(jìn)行登記，登記內(nèi)容有：受傷原因、腦外傷程度、腦部受傷距鑒定時間、IQ值、腦電生理檢查、頭顱CT、鑒定結(jié)論等。腦外傷受傷程度均為縣級以上人民醫(yī)院確診。將委托方送鑒的案卷按受傷距離鑒定時間劃分為2個月以內(nèi)(含2個月，以下同)、2個月―6個月、6個月以上。并對鑒定結(jié)論予以統(tǒng)計分類。 2 結(jié)果 共鑒定案例189例，男性138例，女性51例;年齡5―74歲，平均年齡(37±15.15)歲;已婚137例(72.1%)，未婚52例(27.3%)，離異1例(0.6%);均為漢族。 顱腦外傷原因及腦外傷程度：車禍161例(85%)，被人打傷13例(7%)，物體砸傷8例(4%),墜樓受傷7例(4%)。嚴(yán)重腦外傷15例(8%),輕度腦外傷142例(75%) ,其它32例(17%)。 受傷時間距離鑒定時間為2個月以內(nèi)(包括2個月)共鑒定4例(2%)，2個月―6個月共鑒定74例(39%)，6個月以上共鑒定111例(59%); 采用成人韋氏量表測定被鑒定人智商(IQ)，有137例顯示不同程度的智能損害;腦電圖中度以上異常31(16%)，正常-輕度異常158(84%)例。鑒定材料中僅有73例提供了損傷早期外院的頭顱CT檢查，報告中僅8例未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，其余均顯示不同類型和不同程度的損傷影像。腦傷6個月后的鑒定中有 38例復(fù)查了頭顱CT，均顯示正常，腦實(shí)質(zhì)無陽性病灶發(fā)現(xiàn)。 鑒定結(jié)論有單一診斷、兩個或三個并存診斷，具體參見附表： 附表 腦外傷后不同時間段鑒定結(jié)論分布情況 傷后2個月內(nèi) (例) 傷后2-6月內(nèi) (例) 傷后6個月以后(例) 外傷后精神活動障礙 2 14 28 外傷后智能障礙 - 28 23 腦外傷后繼發(fā)癲癇 - - 4 精神活動障礙+智能障礙 1 31 44 精神活動障礙+繼發(fā)癲癇 - - 3 智能障礙+繼發(fā)癲癇 1 1 6 精神活動障礙+智能障礙+繼發(fā)癲癇 - - 3 合計 4 74 111 統(tǒng)計委托機(jī)關(guān)提供的卷宗材料中各被鑒定人病情的發(fā)展情況：在受傷后1―2個月內(nèi)的189例中有173例(92%)皆表現(xiàn)有精神活動的異常,癥狀表現(xiàn)主要為：興奮躁動、行為紊亂者136例，幻覺妄想者10例，焦慮、抑郁者27 例;BPRS計分36±2.5，在傷后2-6個月時間段的(74+111=185)例材料中有116(62%)例存在以軀體不適、情感障礙為主的精神障礙;BPRS計分27±1.5在腦外傷6個月后的111例鑒定患者中仍有78(70%)例表現(xiàn)以綜合征為主的精神障礙，BPRS計分23±1。 統(tǒng)計顯示：委托機(jī)關(guān)依據(jù)我院的鑒定結(jié)論對被鑒定人進(jìn)行裁定的124例，采信率近66%。 3 討論 腦外傷在交通事故、意外傷害中都有較高的發(fā)生率，雖然可以通過CT、核磁等手段了解顱腦損傷的嚴(yán)重程度，但致使傷者前來鑒定評殘的往往是顱腦損傷后出現(xiàn)的精神障礙及智能損害情況。目前仍主要依據(jù)主觀的精神檢查和心理測驗(量表)來確定傷者的精神障礙和智能損害狀況，再參照CCMD-Ⅲ來進(jìn)行評定。 顱腦外傷性精神障礙由于損傷的部位不同、傷后間隔時間不同可表現(xiàn)出不同的臨床征象。傷后的1-2個月由于腦組織的損傷和精神創(chuàng)傷可表現(xiàn)各種精神障礙，隨著腦組織的損傷和精神創(chuàng)傷的逐漸修復(fù)病情也漸漸改善;傷后4個月內(nèi)經(jīng)過腦外科神經(jīng)病學(xué)的治療，急性精神障礙基本得以消除,而“傷殘”是一個永久性的概念，在此期間評殘是不確切的;傷后六個月針對腦組織神經(jīng)病學(xué)的治療基本結(jié)束，此后的鑒定評殘基本能反映腦外傷的后遺情況。 在一些地區(qū)尤其在欠發(fā)達(dá)地區(qū)委托機(jī)關(guān)(多數(shù)為公安、司法部門)對顱腦外傷疾病的性質(zhì)及病程的演變不很了解，以至不是選擇在適當(dāng)?shù)臅r間(受傷6個月后)、理想的情景下(雙方得到調(diào)解，達(dá)到態(tài)度一致的情況)而往往是按照社會、個人的需要隨即送鑒被鑒定人。從我院的統(tǒng)計資料中發(fā)現(xiàn)：受傷距離鑒定時間2個月以內(nèi)共鑒定4例(2%)，2個月―6個月共鑒定74例(39%)，這些案例基本上是路途偏遠(yuǎn)并執(zhí)意央求我院的臨時鑒定，并不符合規(guī)范的時間要求。在有些賠償性案例中，牽涉到賠償及其他社會因素，被鑒定人基于自己切身利益考慮做出不真實(shí)的陳述[1]，表現(xiàn)出一些非客觀的偽征象(多數(shù)是些腦震蕩后綜合征患者)，這就給鑒定和評定工作增加了難度，加上有些鑒定人綜合素質(zhì)不夠在尚未明確顱腦外傷的條件下就任意診斷為腦外傷性精神病，有的任意把顱腦外傷與以后發(fā)生的精神障礙或智能障礙聯(lián)系起來[2]，影響了最終結(jié)論的準(zhǔn)確性，極大程度的降低了委托部門對鑒定結(jié)論的采信度。因此，一定要重視司法鑒定程序、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范;加強(qiáng)對司法精神病學(xué)鑒定工作的監(jiān)督和檢查[3]。對于傷殘的鑒定應(yīng)堅持安排在腦外傷6個月后進(jìn)行，應(yīng)客觀的區(qū)分和評定顱腦外傷與精神障礙、智能損害的不同類型因果關(guān)系(直接、間接、無)。 本組統(tǒng)計的各種程度的顱腦損傷患者中至少有一半的輕度腦外傷傷者體驗有腦震蕩后綜合征的一些癥狀,大部分于3個月內(nèi)康復(fù)，無意識障礙，CT/MRI常規(guī)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，僅有一些軀體性不適的主訴。重度腦損傷后，當(dāng)事人可出現(xiàn)爭議極大的腦震蕩后綜合征,常以各種持久的腦震蕩后綜合征癥狀導(dǎo)致精神殘疾為由，要求對方賠償。詐病及其識別是司法精神病學(xué)研究中的一個主要問題，Reynolds研究表明，25%涉訴頭傷者存在詐病。在腦影像和電生理檢查結(jié)果均為陰性時，神經(jīng)認(rèn)知功能障礙應(yīng)考慮作為腦損傷的重要證據(jù)之一，特別是多項檢測結(jié)果與臨床觀察一致時有重要意義[4]。本統(tǒng)計中雖然大部份被鑒定人就其表現(xiàn)和委托方的要求進(jìn)行了韋氏智力量表和簡明精神病評定量表的檢測，但仍有部分被鑒定人受多種因素的干擾致使檢查結(jié)果與實(shí)際情況不一至。在臨床心理學(xué)領(lǐng)域，至今尚沒有一種方法能完全替代心理測驗對心理特征進(jìn)行客觀定量的評估。Gogers和Shuman認(rèn)為識別精神癥狀和認(rèn)知損害偽裝需要各自專門工具，如：記憶偽裝測驗[5](TOMM)，簡易精神癥狀自陳量表(SBPS)等，這些測驗的實(shí)際應(yīng)用能提高鑒定結(jié)論的可靠性，今后不妨開展這方面工作。 在瞬間的加速，減速及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的顱腦損傷事故中大腦神經(jīng)元軸索受剪切力和彈力拉伸的損害，在慢性腦外傷頭疼患者大腦內(nèi)可存在彌散性軸索損傷，針對一些腦震蕩后綜合征的鑒定傳統(tǒng)的CT/MRI常規(guī)技術(shù)無法發(fā)現(xiàn)大腦內(nèi)可能存在的彌散性軸索損傷，本統(tǒng)計也顯示出后期復(fù)查的頭顱CT均無陽性發(fā)現(xiàn)。據(jù)報道新型的磁共振彌散張量(DTI)和頻譜(MRS)技術(shù)可觀察到這種彌散性軸索損傷，因此基于已有的DTI和MRS相關(guān)性研究成果，可以通過大腦白質(zhì)神經(jīng)元軸索彌散張量和代謝物水平的檢測，尋找更加客觀的神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)，在體無創(chuàng)，客觀觀察腦震蕩后綜合征當(dāng)事人的大腦受損程度，對腦震蕩后綜合征的傷情，預(yù)后及詐病可能性的評定，具有重要的指導(dǎo)意義。 圍繞鑒定工作還應(yīng)加強(qiáng)鑒定隊伍人員素質(zhì)建設(shè)，在機(jī)構(gòu)內(nèi)可以組建該類案例的專門專家鑒定組，確定中心檢查人，由具備豐富心理知識、神經(jīng)病學(xué)知識、扎實(shí)的精神病學(xué)功底，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，公平公正，對法律負(fù)責(zé)的專家承擔(dān)這方面工作;鑒定、評殘、定級整個過程應(yīng)該由鑒定專家組根據(jù)檢查實(shí)際情況綜合評定，鑒定結(jié)論除了要明確疾病診斷外，還要明確法律關(guān)系，評定傷殘等級。在現(xiàn)有的條件下能做到上面幾點(diǎn)會大大提升腦外傷司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的采信度。 [參 考 文 獻(xiàn)] [1] 陳建生,羅小年.關(guān)于司法精神病學(xué)檢查材料的采信問題[J].臨床精神醫(yī)學(xué)志,2006,16(2):122.. [2] 禹海航,馮永銘,謝斌等.司法精神醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論分歧的分析[J].臨床精神醫(yī)學(xué)志,2001,11(2): 78. [3] 鄭瞻培,謝 斌.我國司法精神病學(xué)的歷史與發(fā)展[J].上海精神醫(yī)學(xué),2006,18增刊:386. [4] 劉協(xié)和.輕度腦損傷所至精神障礙的法醫(yī)學(xué)問題.中華精神科雜志,2005,38(1). [5] 張欽廷,蔡偉雄.記憶偽裝測驗(TOMM)的運(yùn)用研究.上海精神醫(yī)學(xué),2006,18增刊:444.