腫瘤外科

男性患者，47歲，蒙古族，右髂窩腫物1月余，局部疼痛，伴右大腿外側(cè)麻木。外院局麻下經(jīng)麥?zhǔn)锨锌谠噲D活檢，失敗而轉(zhuǎn)診我院。查體發(fā)現(xiàn)右下腹隆起性包塊，上緣平臍，下緣不清，抬隆右腹股溝韌帶，左側(cè)越腹正中線。CT示：右髂窩嵌入一巨大球形實(shí)性腫物，直徑約15cm，呈均勻軟組織密度影，邊緣較清，向左推移右側(cè)腰大肌呈窄弧形，右股動(dòng)靜脈貼近腫物下極左緣。診斷：右下腹腹膜后腫瘤。 初步診斷：“右髂窩橫紋肌肉瘤”。 治療過(guò)程：連硬麻醉下，經(jīng)右下腹腹直肌旁切口，腹腔探查未見(jiàn)異常，由右側(cè)腹膜外徑路顯露腫瘤，發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜較完整，其內(nèi)側(cè)半的淺面見(jiàn)神經(jīng)纖維從內(nèi)上走向外下方，未見(jiàn)輸尿管。腫瘤血供來(lái)自右旋髂淺動(dòng)靜脈，于其根部結(jié)扎，右股動(dòng)脈經(jīng)過(guò)腫瘤下極，得以完整保護(hù)。腫瘤包膜薄厚不均，約1—4mm，血運(yùn)豐富，與腫瘤實(shí)質(zhì)間易于分離，如同乳腺纖維瘤摘除術(shù)。完整摘除腫瘤實(shí)質(zhì)，未見(jiàn)活動(dòng)出血，瘤巢放置膠管引流。術(shù)中尿液清亮，未見(jiàn)血性。術(shù)后右大腿外側(cè)麻木如同術(shù)前，雙下肢形態(tài)功能正常。 病理尚未報(bào)告。

一、健康人突然變成癌癥患者，心理變化特點(diǎn)：1.焦慮抑郁：緊張，坐立不安，心煩易怒，悲傷哭泣，語(yǔ)少聲低，厭世，自責(zé)，呆滯。2.軀體反應(yīng)：睡眠障礙，頭痛，心悸，血壓升高，心率加快，皮膚多汗，大小便次數(shù)增多，食欲不振等。住院初期，上述焦慮抑郁表現(xiàn)白天稍輕，夜間痛苦情緒難以控制。有的患者在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入睡；有的患者在樓道反復(fù)徘徊，不肯回病房；有的患者則莫名其妙的站在護(hù)士站、值班室門(mén)口張望。1）護(hù)士應(yīng)該理解這是患者無(wú)依無(wú)靠、孤獨(dú)感的流露，希望得到心理的安慰。不能用懷疑的目光審視患者，更不允許訓(xùn)斥患者或表現(xiàn)出厭煩、冷漠的表情，或給一片安眠藥了事。2）應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者的感覺(jué)和需求，護(hù)送患者到床前，幫助整理一下被子，在患者床前坐一會(huì)兒，使患者得到慰藉，從早建立與患者之間的信賴(lài)關(guān)系。3）患者在想什么？患者從癌癥聯(lián)想到死亡，恐懼常喚起對(duì)過(guò)去和未來(lái)的聯(lián)想，考慮今后的生活家庭及事業(yè)，引起患者消極反應(yīng)，沉重的心理壓力造成焦慮和抑郁，此時(shí)心理護(hù)理非常重要。4）防止患者不良情緒的護(hù)理措施：防止腫瘤病房沉悶的氣氛，可以用自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)乳癌患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教，請(qǐng)抗癌明星與患者座談，現(xiàn)身說(shuō)法，使患者置身于一個(gè)群體中，減輕孤獨(dú)感和不幸感，使患者感覺(jué)到乳腺癌并非我一個(gè)人，樹(shù)立與癌癥斗爭(zhēng)的信心，別人行，我也行，我不比別人差。5）患者除對(duì)疾病的不安外，失去作為母親、作為妻子的作用而心情沉重。如周末適時(shí)請(qǐng)假回家，處理一下家務(wù)，承擔(dān)一些義務(wù)，感受一下家庭的溫馨，體會(huì)自己對(duì)他人的責(zé)任感和重要性，會(huì)增強(qiáng)治療的信心。二、乳癌術(shù)前心理護(hù)理：1）患者對(duì)待手術(shù)的態(tài)度：恐懼手術(shù)的疼痛和流血，失去女性的美，失去丈夫的愛(ài)，失去家庭。多數(shù)患者對(duì)即將施行的手術(shù)有強(qiáng)烈的求知欲，想知道自己將得到的治療方案和具體步驟，自己如何配合醫(yī)療，才能減少痛苦，順利康復(fù)。2）護(hù)士可以利用不同方式，向患者告知術(shù)前準(zhǔn)備，配合麻醉，配合手術(shù)，術(shù)后康復(fù)過(guò)程，講解如何配合各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)，如何減輕痛苦和不適，促進(jìn)康復(fù)的種種應(yīng)對(duì)方法，比如：腹式呼吸，床上排便，咳嗽、咳痰方法，術(shù)后開(kāi)始功能鍛煉的時(shí)間、方法等。目的是增強(qiáng)患者的信心和自我控制感，為術(shù)后順利康復(fù)打下基礎(chǔ)。3）緩解術(shù)前焦慮方法：除上述護(hù)理外，可以請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生講課，請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，請(qǐng)患者觀看手術(shù)室環(huán)境的照片等。根據(jù)焦慮程度，必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜藥物。4）手術(shù)日晨，預(yù)?；颊呤中g(shù)順利，告知：您與其他患者一樣，會(huì)一切順利的，僅幾句話，出自醫(yī)護(hù)人員之口，對(duì)患者及家屬的心理將是一種極大的安慰。三、術(shù)中心理護(hù)理乳腺癌不同與其他胸腹部腫瘤，一旦完成根治手術(shù)，無(wú)法繼續(xù)向患者隱瞞診斷。每位患者在手術(shù)床上等待冰凍結(jié)果時(shí)，如同等待判決，分分秒秒都在煎熬之中，期待良性結(jié)果，懼怕惡性報(bào)告，此時(shí)，手術(shù)室醫(yī)生、護(hù)士千萬(wàn)不要忽視患者而談天說(shuō)地，使患者產(chǎn)生被拋棄感，引起患者怨恨心理，盡可能陪伴患者身邊，與他聊天，盡量緩和緊張的氣氛，使患者在輕松的心境下等待病理結(jié)果，一旦報(bào)告為陽(yáng)性，告知患者需要行根治術(shù)，并向患者許諾，我們會(huì)仔細(xì)、認(rèn)真地將腫瘤全部切除，請(qǐng)她放心。讓她感覺(jué)到有一個(gè)負(fù)責(zé)任的集體在幫助她與疾病作斗爭(zhēng)，體會(huì)到醫(yī)護(hù)人員的友好的情感。四、乳癌術(shù)后心理護(hù)理：1）患者的精神緊張有所下降，情感狀態(tài)有所改善，說(shuō)明手術(shù)可以減輕患者對(duì)癌癥威脅生命的恐懼。然而當(dāng)?shù)谝淮螕Q藥，尤其比較年輕的患者面對(duì)慘不忍睹的傷口時(shí)，會(huì)產(chǎn)生自憐悲觀和怨恨情緒，憐憫自己患了不治之癥，怨恨自己得了這種病，甚至把它看做是人生對(duì)自己的懲罰。在短時(shí)間內(nèi)，因?yàn)槲?、怨恨可使患者性格發(fā)生很大變化，原來(lái)開(kāi)朗、健談的人，可能變得沉默寡言，對(duì)人冷漠，原來(lái)溫和講理的人，變得脾氣暴躁、易怒，甚至不講理。2）此時(shí)，護(hù)士應(yīng)以極大的同情心去理解患者，安慰和教育患者。正視身體傷殘的強(qiáng)烈刺激造成患者的內(nèi)心痛苦，鼓勵(lì)患者主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，告知傷殘已成現(xiàn)實(shí)，不要被內(nèi)心痛苦淹沒(méi)自己，今天的苦難是為換取明天的健康，要有頑強(qiáng)的精神戰(zhàn)勝疾病，迎接未來(lái)幸福家庭生活，應(yīng)該在父母大人和子女面前展示自己堅(jiān)強(qiáng)的一面。心理暗示，激發(fā)責(zé)任感：家庭需要你，丈夫需要你，子女需要你，為了未盡的職責(zé)，一定以積極的態(tài)度配合治療，盡快康復(fù)。五、乳腺癌康復(fù)期心理障礙：1）失去第二性器官，怕引起性生活心理障礙。體型缺陷，自尊心受到傷害，擔(dān)心社交困難。2）乳腺切除術(shù)后，妻子因?yàn)樯眢w缺陷，羞于暴露自己身體，也擔(dān)心性生活對(duì)自己的疾病康復(fù)有不良影響；而丈夫出于對(duì)妻子的照顧和拘謹(jǐn)，夫妻生活會(huì)暫時(shí)不和諧。護(hù)理人員應(yīng)科學(xué)客觀地講解手術(shù)對(duì)女性哪一方面產(chǎn)生影響，并以同為女性的共鳴為基礎(chǔ)，告知患者，乳腺切除不會(huì)影響正常的夫妻生活，丈夫會(huì)以更多的溫情和關(guān)愛(ài)彌補(bǔ)情愛(ài)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的心理適應(yīng)，夫妻生活便會(huì)好轉(zhuǎn)。3）關(guān)于乳腺術(shù)后形體缺陷，指導(dǎo)患者可以配戴合適的假乳，病情允許時(shí)，也可以行乳房重建。不影響正常的社交活動(dòng)。鼓勵(lì)患者克服心理上的自卑感，走出自我痛苦的誤區(qū)，積極地完善自我形象，瀟灑地重返社會(huì)，重返生活和工作崗位。六、 術(shù)前準(zhǔn)備：同外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。七、 術(shù)后護(hù)理1. 麻醉清醒后，取平臥位，患肢用三角巾懸固，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，前臂置于胸前，利于胸壁和腋下引流通暢，防止上肢淋巴性水腫。2. 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，限制活動(dòng)范圍，可活動(dòng)手腕和肘關(guān)節(jié)。3. 24小時(shí)后，應(yīng)考慮傷口縫合情況，根據(jù)術(shù)式不同，在醫(yī)生指導(dǎo)下適度活動(dòng)。4. 術(shù)后7天內(nèi)，矚患者禁止肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，避免過(guò)度牽拉傷口，以免造成皮下積液。5. 更多的活動(dòng)，應(yīng)開(kāi)始于一周后，或者拔除引流管以后進(jìn)行。護(hù)士應(yīng)解釋鍛煉上肢對(duì)防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)痙攣，恢復(fù)肌肉張力是非常必要的，要堅(jiān)持鍛煉到術(shù)后6個(gè)月。6. 患側(cè)上肢避免采血，注射，輸液和測(cè)血壓。7. 患側(cè)上肢避免穿過(guò)緊衣服，戴過(guò)緊手飾，提過(guò)久重物，避免患肢循環(huán)不暢。8. 注意觀察患肢溫度，顏色，感覺(jué)，發(fā)現(xiàn)手臂脹滿(mǎn)，上臂皮膚麻木，疼痛，解釋發(fā)生的原因。八、 常見(jiàn)合并癥的護(hù)理1. 皮下積液：引流管位置不當(dāng)，抽吸不及時(shí)，創(chuàng)面過(guò)大，患者過(guò)早進(jìn)行患肢外展活動(dòng)。2. 皮瓣壞死：皮瓣過(guò)緊，牽拉后血運(yùn)不好。保持傷口清潔，干燥，防止感染。3. 患肢淋巴水腫：可發(fā)生于術(shù)后2月，持續(xù)15-20年。大量清掃淋巴組織和結(jié)扎腋靜脈分支，導(dǎo)致患肢靜脈和淋巴回流不暢而水腫。應(yīng)矚抬高患肢，自下而上，向心性按摩，每次30分鐘，彈力繃帶保護(hù)，避免受傷。也可行患肢氣壓治療，改善水腫。4. 患肢功能康復(fù)訓(xùn)練：原則：術(shù)后第一天練指關(guān)節(jié)，腕部和肘部的活動(dòng)。三天后，逐漸增加肩關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。10天后，逐漸增加肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)。 腫瘤外科 馬忠良 2010-3-30