蚌埠市第五人民醫(yī)院

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結(jié)核病的傳染機制

知己知彼才能保護(hù)自己一·認(rèn)識結(jié)核病A·病原 結(jié)核菌是一種細(xì)長，略帶彎曲而呈桿狀的細(xì)菌，在培養(yǎng)基中則是近乎球形的短桿狀或長鏈狀，長約1-10um，寬約0.2-0.6um.不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，所以又稱抗酸桿菌。結(jié)核菌的分裂速度很慢，大約20-30小時分裂一次，不具鞭毛，也不會移動，是一種好氧性的抗酸性細(xì)菌。目前尚無研究指出其會制造內(nèi)毒素或外毒素，所以受到感染之后，不會立即產(chǎn)生反應(yīng)。其細(xì)胞壁含有許多脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，對外界抵抗力甚強，在陰暗處的結(jié)核菌可以生存6-8個月不死。B·飛沫傳播 結(jié)核菌必須包在飛沫中才能達(dá)到感染的效果，當(dāng)一個傳染性肺結(jié)核病患在吐痰或者打噴嚏時，含有結(jié)核菌的痰有機會變成細(xì)小的飛沫漂浮到空氣中，飛沫的中心是結(jié)核菌，周圍是痰，當(dāng)痰逐漸蒸發(fā)，飛沫直徑小到5um以下時便可直接進(jìn)入正常的肺泡，躲過宿主的原有的呼吸道纖毛防御機制，直接與肺泡巨噬細(xì)胞接觸。如果吸入的結(jié)核菌數(shù)量不多，毒力不強，宿主的巨噬細(xì)胞殺死結(jié)核菌能力相對足夠的狀況下，并不會導(dǎo)致感染。但是如果一切狀況不利于宿主，結(jié)核菌就有可能開始增殖。C·感染 結(jié)核菌進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)過約6-8周的繁殖，數(shù)量達(dá)1000-10000只之后，其抗原即足以激發(fā)宿主產(chǎn)生細(xì)胞型免疫反應(yīng)，引發(fā)干酪性壞死，即所謂遲發(fā)性過敏反應(yīng)。經(jīng)過宿主免疫控制過程后，初發(fā)病灶通常自然好轉(zhuǎn)，并不立即發(fā)病，然而此時結(jié)核菌并未完全清除，仍有少數(shù)結(jié)核菌潛伏在體內(nèi)伺機發(fā)病。 如果宿主細(xì)胞型免疫功能不全，結(jié)核菌即可能以初發(fā)病灶為根據(jù)地發(fā)病，即為初發(fā)性結(jié)核病，一般兒童型的肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，粟粒性肺結(jié)核多屬于這類結(jié)核病。D·發(fā)病 經(jīng)過這次感染，結(jié)核菌素皮膚試驗呈陽性反應(yīng);初感染之后，一般人終其一生體內(nèi)結(jié)核菌再度活化而發(fā)病的幾率約為5-10%，其中約有一半是感染的前5年發(fā)病，第1年的危險性最大，以后每年發(fā)病機會逐年遞減，但是終生均有發(fā)病可能。如果為HIV陽性者，則每年結(jié)核病發(fā)病的危險性高達(dá)7-10%（Selwyn,1989）,也增加將近100倍又潛伏性結(jié)核變成活動性結(jié)核的危險性。小于5歲的幼童，若是由照顧者得到的結(jié)核菌感染，終生發(fā)病率可以高達(dá)20-40%，遠(yuǎn)比大于5歲的兒童高出許多，與同年齡幼童發(fā)病可以是數(shù)百倍至千倍之差異。且從感染到發(fā)病的時間，可以是數(shù)周這么短到2年左右。結(jié)核病好發(fā)在肺部，而全身各器官，如淋巴結(jié)，骨，腎，腦，皮膚，生殖器官······等，都會發(fā)病。二·誰提供了結(jié)核菌 不是每個結(jié)核病患者都具有傳染性，首先單純肺外結(jié)核的病患就不具傳染性，其次當(dāng)有人被聲稱罹患肺結(jié)核時，可能是非活動性的肺結(jié)核，病灶早已鈣化結(jié)疤，當(dāng)然不具傳染性。即令是活動性肺結(jié)核病患，也有傳染性（化驗痰發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌）和非傳染性，而后者也不具傳染性。傳染性肺結(jié)核病患在吐痰，咳嗽或者打噴嚏時，含有結(jié)核菌 的痰就有機會變成飛沫漂浮到空氣中，太大顆的飛沫直接掉到地上，太小顆的立即蒸發(fā)，要形成介于1-5um穩(wěn)定有傳染性飛沫的機會并不大。根據(jù)一項研究，在收容結(jié)核病患的病房空氣約11000立方呎（約30坪大小的空間）才會有一顆有效感染的飛沫（Riley,1962）,因此并不如人們想像的那么多。三·如何保護(hù)自己A·治療就是最佳的防護(hù) 目前的結(jié)核藥物非常有效，雖然要把個案治療到不易復(fù)發(fā)需要長達(dá)半年以上的時間，但是只要能夠規(guī)則及時服藥，原本具有傳染性的個案可以在很短的時間內(nèi)把傳染性降下來。 因此勤于訪視個案，嚴(yán)密監(jiān)控個案的治療情形，確保醫(yī)生所開立的每一種結(jié)核藥都被規(guī)則服下，是我們結(jié)防人員最重要的原則。B·驗痰才能知道危不危險 只有傳染性的肺結(jié)核病患才多周圍的親友具有傳染性，因此結(jié)防人員應(yīng)該切實注意個案的驗痰情況，已經(jīng)驗痰的要積極追蹤報告；未驗痰的應(yīng)該安排經(jīng)由專業(yè)機構(gòu)去及時驗痰。只有在全盤掌握手上的所有病患的驗痰結(jié)果下，才能談得上如何保護(hù)自己。不要因為痰的結(jié)核菌培養(yǎng)需要2個月，缺乏時效性而忽略了驗痰的重要性。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究，痰涂片陽性的病患傳染性最高，對周圍的親友的危險性才具有統(tǒng)計學(xué)上的意義。善用痰涂片檢查，還是可以及早界定個案的傳染性，保護(hù)我們自己。C·注意房間的通風(fēng) 綜上所述，其實結(jié)核病人所能產(chǎn)生的有效傳染性顆粒并不多，如能教育患者，家屬注意房間通風(fēng)，也可降低被傳染的機會。 如果去訪視結(jié)核病患者，進(jìn)入屋內(nèi)的第一件事就是打開每一扇窗，然后再開始詢問，指導(dǎo)病患，以身教重于言教的方式，相信也能讓患者本人及家屬養(yǎng)成平日注意房間通風(fēng)的習(xí)慣。D·訪視技巧 與結(jié)核病患者訪談時，應(yīng)該坐在患者的側(cè)面，盡量避免面對面。E·個人防護(hù)工具 結(jié)核病中低流行的地區(qū)，大部分年輕的健康照顧者是沒有感染過結(jié)核病的。所以建議在接觸痰涂片陽性的患者尚未陰轉(zhuǎn)以前，或尚未接受有效藥物治療的患者，或者雖然已經(jīng)接受治療但是不易陰轉(zhuǎn)的患者（如嚴(yán)重空洞型，多重耐藥性肺結(jié)核），健康照顧者應(yīng)該善用個人防護(hù)工具，保護(hù)自身不被傳染。例如外科口罩（紙口罩或潮濕者無效）；家屬雖然多半已長期曝露，但若有年幼的 孩童或者免疫力較差的家人同住，這樣的防護(hù)動作可以減少他們受感染。

頸淋巴結(jié)核診療

頸淋巴結(jié)核診療 一、概述 頸淋巴結(jié)核系結(jié)核桿菌感染頸部淋巴結(jié)所致，多數(shù)為單獨疾病，少數(shù)為全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)。近年來隨著結(jié)核病發(fā)病率升高，頸淋巴結(jié)核又成為常見病。其治療需中西醫(yī)、內(nèi)外科結(jié)合方能取得顯效，因此多數(shù)患者并未獲得適當(dāng)?shù)闹委?，病程遷延，給廣大患者造成長期痛苦 二、病因 頸淋巴結(jié)核中醫(yī)稱瘰疬，多由肝郁不舒、痰濕凝聚而成。從整體來看，氣陰雙虧，機體失榮，少氣缺血，腎陰不足為發(fā)病之根本原因，而肝郁氣滯系在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，結(jié)核桿菌多由口腔或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無結(jié)核病變可見。少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核病變。 三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大，常多個發(fā)現(xiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)在頸部一側(cè)或兩側(cè)，亦有部分病人發(fā)生于腋下、腹股溝甚至腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。一般位于頜下及胸鎖乳突肌前，后緣或深面。初期，腫大的淋巴結(jié)相互分離，可移動，無疼痛。漸即發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連。部分患者病情繼續(xù)進(jìn)展，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣物的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松萎、蒼白的肉芽組織。部分臨床病例可以上幾種情況同時并存。多數(shù)病人無明顯全身癥狀。寒性膿腫及已破潰者易繼發(fā)普通細(xì)菌感染形成急性炎癥。 四、臨床分型及診斷要點 依據(jù)局部表現(xiàn)分為四型。 1、 結(jié)節(jié)型：頸淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，未液化成濃。 2、 膿腫型：腫大淋巴結(jié)全部或部分液化成膿，形成寒性膿腫。 3、 破潰型：膿腫破潰形成竇道或潰瘍。 4、 混合型：以上三型病灶中兩型或三型同時存在者。 結(jié)節(jié)、膿腫、破潰為本病自然轉(zhuǎn)歸過程。因此有人主張不予分型，而應(yīng)分為結(jié)節(jié)、膿腫、破潰三期。但我們在臨床工作中常見到長期處與結(jié)節(jié)狀態(tài)的病例，也能見到發(fā)病后快速成膿破潰者。因此，認(rèn)為以分型診療較為合理。 結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)核診斷相對復(fù)雜： 1、 需鑒別腫物是否為腫大淋巴結(jié)。物理檢查加B超檢查一般可鑒別清楚。 2、 腫大淋巴結(jié)是否為其他疾病：淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、實體瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù)癥狀、體征及B超、CT等檢查能提示是否為本病可能。但確診仍以病理診斷為宜。可送穿刺活檢或切除、切取活檢。 對于已經(jīng)成膿或破潰的患者，以臨床征象即能診斷。行膿腫切開時或破潰處換藥時仍以取部分壞死組織行病理檢查為宜。對于合并普通細(xì)菌感染而致臨床征象不典型者，尤需病理支持。 對于確診的頸淋巴結(jié)核患者需行全身檢查，除外其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶。對于膿腫型、破潰型患者，頸部深層受累情況應(yīng)予評估，B超、CT有一定提示作用。 五、治療 （一） 全身治療 1、 西醫(yī)抗癆治療：常用藥為雷米封、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。選用三聯(lián)化療方案為宜。要點是療程須規(guī)范，盡量不要隨意停藥或間斷用藥。同時應(yīng)用保肝藥并檢測肝功能。 2、 中醫(yī)治療：結(jié)節(jié)型需化痰軟堅。膿腫型宜養(yǎng)陰清熱、解毒軟堅。破潰型需補益氣血、托里生肌、使膿盡瘀去而新生。 （二） 局部治療 1、 一般治療： 對于膿腫型是否切開引流當(dāng)存爭論。有人選用穿刺抽膿局部注藥治療，效果并不好。 我們認(rèn)為成膿后就可切開引流，為下一步手術(shù)治療作準(zhǔn)備：一是切開后壓力降低，可以延緩深部竇道進(jìn)展。二是保護(hù)表面皮膚，防止其進(jìn)一步受侵。三是對于合并普通細(xì)菌感染者，可使感染得到控制。膿腫切開后及破潰型患者需予換藥。換藥時應(yīng)盡量清理壞死組織并保持引流通暢。須注意換藥一般并不能達(dá)成促進(jìn)愈合的作用。 2、 中藥外用藥：對于結(jié)節(jié)型又成膿征象者，可外敷膏藥促其成膿。局部紅熱伴疼痛者用金黃膏，無紅熱疼痛者外用沖和膏。膿腫切開及破潰者可予中藥紗條置入創(chuàng)面內(nèi)，達(dá)到化瘀生肌促進(jìn)愈合的目的。臨床報道多，但一般療程似較長。常用藥：生肌玉紅膏、化腐生肌散、康復(fù)新、復(fù)方黃柏液等。外用膏藥有時可以起到很好的作用，如有想了解，可以進(jìn)一步咨詢。 3、 手術(shù)治療：頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)。適用于頸淋巴結(jié)核膿腫型和破潰型的治療。經(jīng)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)病灶局部存在以下特點： 1） 無論成膿是否充分，膿腔內(nèi)都存在多量壞死組織及炎性肉芽組織。與膿腔壁結(jié)合， 不能自行脫落。 2）膿腔內(nèi)存在多發(fā)竇道肌肌間隙深面竇道內(nèi)充滿炎性肉芽組織。 3）膿腔及竇道壁完整，質(zhì)韌，與壞死組織及炎性肉芽組織界限清晰。 4）尚未見頸部大血管壁受侵的病例。 針對以上特點創(chuàng)制的頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)，可以達(dá)到徹底清除壞死組織及炎性肉芽組織，爭取一期愈合的目的。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1)膿腫型較大者先行切開引流數(shù)日，膿腫小者亦可直接手術(shù)。 2）合并普通細(xì)菌感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素。 3）術(shù)前局部引流不充分者可先行擴創(chuàng)加強引流。 手術(shù)要點： 1）選用頸叢麻醉或靜脈全麻 2）切除破潰口周或膿腫中心受侵嚴(yán)重皮膚（一般選用雙弧形切口以利縫合）。