呼吸內(nèi)科

前天 10:48 · 北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師 不是所有的打鼾都需要治療，①打鼾影響家人睡眠，②打鼾影響自己，也就是說打鼾同時有氣道阻塞，醫(yī)學名叫呼吸暫停，這時，可反復發(fā)生嚴重低氧血癥，有的患者可持續(xù)1-2分鐘不能呼吸，沒有氧供，輕者，睡眠質量差，重者可能發(fā)生窒息，誘發(fā)心梗等。 打鼾的治療首選呼吸機，原因在于多數(shù)患者打鼾是夜間咽后壁的軟組織塌陷，并非狹窄，呼吸機通過提供一種帶壓力的氣流就可以打開氣道，改善打鼾與呼吸暫停。是無創(chuàng)傷的治療。缺點是有點小貴并需要患者有一個適應階段。

說起咳嗽、有說不完的話，據(jù)聽說，全國各地很多家醫(yī)院門診要禁止輸液，北京可能也會實施，有一個段子，我們的一個演藝明星在美國輸液，手被扎了十余針也扎不上，要是在國內(nèi)，大家想，這個護士會是什么后果……。 咳嗽的原因很多，很多人認為輸液好得快，找我看病，來了就要求輸液。還有很多患者輸了十余天的液，仍然不好，這才想起看專家門診?？人裕皇且粋€癥狀，背后的原因千奇百怪，常見的：肺炎、慢阻肺、哮喘、感冒，少見的：肺間質纖維化，結節(jié)病……。 曾經(jīng)有一個患者，常年咳嗽、喘息，一直按哮喘治療，連續(xù)住了多家醫(yī)院，一出院，病就復發(fā)，后來經(jīng)朋友介紹住在我們呼吸科，經(jīng)仔細診查，最后確診，嗜酸性肉芽腫性血管炎，一個普通內(nèi)科醫(yī)生聽著一頭霧水的少見病。 咳嗽、背后故事很多……,今天我要說的這兩個故事，說出來簡單，但實實在在經(jīng)常發(fā)生在我們身邊。 一、隱藏在肺炎背后的故事： 我女兒肺炎了，電話那邊傳來了熟悉的聲音，原來是我們醫(yī)院退休的醫(yī)生。當時，正是周末。我簡單詢問了一下，安慰她說，沒事，肺炎一周就好了。電話那頭繼續(xù)說：“這的醫(yī)生說肺炎不重，也不發(fā)熱，就是咳嗽厲害，還喘，走路有些困難。您能看看嗎？”聽到這些，我不敢大意，忙放下電話，趕往醫(yī)院。 老醫(yī)生：老醫(yī)生站在醫(yī)院門口，老遠看見我，和我打招呼：大周末的，麻煩你了。 老安：別客氣，不麻煩，我去先看看病人；來到診室，我仔細看了看CT,又給患者做了全面檢查，患者有喘鳴音，肺炎確實不重，按說門診就可以治療，正好當日無床，起初，打算先開點藥，但患者沒走到門口，就喘的走不動了，太奇怪了，普通的肺炎怎么會這樣。住院吧！得好好查查，不只是肺炎這么簡單。 老醫(yī)生：那好吧！我們先住下，這次得好好查查，1年前她就犯過一次，還住的是三甲醫(yī)院，也是肺炎，也喘。 老安：老醫(yī)生無意的一句話提醒了我，該不是哮喘吧？我默默的嘀咕著，周一，我首先安排了肺功能檢查，果不其然，患者的肺功能只是正常人的一半，支氣管擴張實驗（吸入藥物，看氣道的反應性）陽性，確診了，患者有基礎疾病，支氣管哮喘。 老醫(yī)生：是嗎？老醫(yī)生不相信，這可是慢性病，不會吧？ 老安：她肯定是哮喘，雖然您不愿意相信，但事實上就是如此，很多有哮喘的人，平時沒有明顯感覺，因為我們的肺有很強的代償功能，再加上她本身適應了這種狀態(tài)，會低估了自己的病，這也是很多哮喘患者從不接受治療的原因。 老醫(yī)生：原來是這樣，我女兒就交給您們了，一定得好好治治，上次我們住院，只是按肺炎治的，沒想到還有哮喘，還是您們水平高，一下就看出這不是普通的肺炎，隱藏在肺炎背后還有那么多故事。 二、反復發(fā)作縱膈氣腫，為什么？ 這是一個反復多次住院的患者，上次住院是1年前，因追車（公交車），咳嗽、喘憋，當天越來越重，住進了胸外科，縱隔氣腫。這次，再次住院，因為吃辣味的食物再次胸憋、咳嗽，做胸部CT,居然又是縱膈氣腫。當天，我們組織了科室討論： 醫(yī)生：縱隔氣腫可以解釋患者咳嗽、喘息，但是，患者縱膈氣腫的原因是什么？患者很年輕，才26歲。 老安：我們經(jīng)常見到氣胸，但縱隔氣腫較少見，如果患者有肺大泡，肺大泡破裂，靠近胸膜，會出現(xiàn)氣胸，如果在肺內(nèi)，沒破入胸膜，會沿著支氣管血管鞘進入縱膈引起縱膈氣腫，原因見于肺氣腫，機械通氣患者，本患者不支持，需要進一步檢查。特別注意支氣管哮喘。 后記：按照診療計劃，我們做了肺功能，過敏原、支氣管鏡檢查，患者居然對動物皮毛，塵螨多種物質過敏，氣管鏡可見膠凍樣黏痰，肺功能很差，患者家里還養(yǎng)著貓、狗這些過敏物質，典型的哮喘，患者居然不知情，兩次都是因為合并癥縱隔氣腫治療，聽起來很可怕。 咳嗽真是很可怕，千奇百怪的咳嗽，原因這么多，我們應該怎么去判斷呢？怎么去避免那不必要的輸液，怎樣不走彎路。下面我還是為大家科普一下吧！ 策略一：如果您咳嗽，伴有全身酸痛，流涕，發(fā)熱，最常見是感冒，如果沒有已知的慢性肺病，年齡也不大，只要對癥治療就可以了，通常不需要抗生素，更不需要輸液。 策略二：咳嗽總也不好，或者還有點喘息，發(fā)熱等，時間大于3天，癥狀越來越重，那么最好拍個低劑量CT（也可以選擇胸片）,可以發(fā)現(xiàn)一些肺內(nèi)的病變，如果有異常，就交給有經(jīng)驗的醫(yī)生處理吧，這可不是吃點小藥就能好的。 策略三：如果胸部CT正常，以往沒有心臟病、心衰、肺栓塞、沒有異物吸入，疾病范圍相對較窄，注意以下幾種疾病就可以了。 1）是否為急性咳嗽：也就是3個星期以內(nèi)的咳嗽，主要元兇：感冒，急性氣管炎。主要治療：對癥治療；主要藥物：含有抗組胺藥物馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）、右美沙芬的止咳藥，例如愈美片。中藥：急支糖漿（需辯證，風熱型感冒） 2）亞急性咳嗽：咳嗽3周以上， ①主要元兇：感染后咳嗽，當然也有可能是這些疾病：咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征。感染后咳嗽，就是當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周。 ②主要藥物：對癥治療，復方甲氧那明被推薦為首選；其他的含下列成分的止咳藥：鎮(zhèn)咳藥物右美沙芬、福爾可定，抗組胺藥物撲爾敏、賽庚啶；例如：愈美片。還可以霧化吸入糖皮質激素（布地奈德）； 治療機理： ③是否用抗生素或輸液：通常不需要輸液，亞急性咳嗽的病理機制主要是非特異性炎癥導致的氣道黏膜水腫，如果咳嗽，痰多；考慮有細菌感染可能，可以用頭孢等抗生素，如果是干咳，可能合并支原體、衣原體感染，可加用左氧氟沙星，阿奇霉素。 3）慢性咳嗽：>8周（2個月）的咳嗽，反復的咳嗽，刺激性的咳嗽： ①第一步：胸部X線，或者CT檢查。除外慢阻肺、支氣管擴張癥、肺結核、甚至肺癌、 ②第二步：無檢查條件的，可試驗性治療：主要元兇：上氣道咳嗽綜合征：具體原因：鼻炎，鼻竇炎，咽炎，咽喉炎等；主要藥物：治療措施就是治療鼻炎、鼻竇炎。耳鼻喉科大夫會給你更滿意的答復。例如：復方甲氧那明；愈美片，美敏偽麻溶液等為主要藥物。還可以霧化吸入糖皮質激素（布地奈德） ③第三步：有檢查條件：肺功能，激發(fā)試驗，呼吸末一氧化氮，過敏原檢測，食道24小時PH值檢測等，由難到易，根據(jù)情況選擇：主要元兇：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流病等等。 ④第四步：優(yōu)先除外咳嗽變異性哮喘（占30%）；特別是春天、秋天，這種疾病很多。治療上與典型支氣管哮喘相同，推薦使用吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的復方制劑，如布地奈德／福莫特羅、沙美特羅／氟替卡松。建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。 ⑤第五步：檢查有無胃食管反流病：也就是胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導致的咳嗽。治療的重點：在調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。主要藥物：常用質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）加多潘立酮、莫沙必利等。 ⑥第六步：如果上面疾病都除外：主要元兇：咳嗽高敏綜合征；主要藥物：加巴噴丁；診斷要點：中年女性；上呼吸道感染作為起病的首發(fā)困素；表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感；油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時講話及緊張亦會引起咳嗽；常規(guī)治療無效。 咳嗽千奇百怪，掌握咳嗽的基本知識，當然，最后要相信醫(yī)生的判斷，對一些小醫(yī)院，自我買藥時，這些知識對照一下，希望對您有用。如果您有興趣，下一期，我們會就哮喘做更深入的探討。下一期再會。 本文系安福成醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

1）什么是肺癌高危人群： 第一：年齡：年齡大于40歲，隨著年齡增長，肺癌發(fā)生率隨之升高。 第二：吸煙：吸煙大于20包年（400支/年），風險是非吸煙患者的數(shù)倍。 第三：慢性肺部疾?。何?，慢阻肺 以上人群包括您嗎？包括的話，您就要注意了！ 2）肺部結節(jié)一定是肺癌嗎，要知詳情，那就隨我走進我的門診吧！ 今天一個五十多歲的患者，拿著CT報告說：“我的肺有小結節(jié)，要不要緊啊，會不會得肺癌??？”” 老安：“讓我仔細看一下，哦，這個結節(jié)很小，直徑可能不到5毫米，位于左下葉，我建議進一步觀察就行了?！? 患者：“那我這種情況需要手術嗎？” 老安：“肺部小結節(jié)的處理，是很復雜的，肺部小結節(jié)越來越多，也是由于影像技術的發(fā)展，我們現(xiàn)在用的是低劑量薄層CT, 相對于胸片，要清晰得多，而且只相當于胸片的放射劑量。 患者：怎么判斷肺部結節(jié)不是肺癌呢？ 老安：胸部CT能提供很多信息，這個需要多年培訓，此外，要結合你的年齡與吸煙狀況來分析。” 患者：“我吸煙20年，每天一包。” 老安：“那你是要戒煙了，不過根據(jù)你這個病灶形態(tài)來看，良惡性判斷還太早，也就是說，所謂的現(xiàn)在判斷良性，不等于不是肺癌，是指目前這個結節(jié)是一種良性過程。一種可能：結節(jié)可能是炎癥，結核等良性病變，另一種可能，雖然以后證實是肺癌，但目前從影像看還難以分辨，只要在規(guī)定的隨訪觀察期間定期隨訪，當能確認肺癌時，仍然可以手術根除，可以完全治愈，這也就避免了不必要的手術。畢竟能發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)只有2-5%是肺癌。 患者：“那什么樣的病灶惡性可能性大呢？” 老安：“通常＞20毫米，邊緣有毛刺和分葉，內(nèi)部密度不均表現(xiàn)為實性結節(jié)或者混雜性結節(jié)，以及年齡在55歲以上，吸煙指數(shù)400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度懷疑惡性?！? 患者：“什么叫吸煙指數(shù)??？” 老安：“吸煙指數(shù)是一種判斷吸煙嚴重程度的指標，在與吸煙相關性疾病中都會廣泛使用，它的計算方法是吸煙的年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)，＞400支年的吸煙患者患肺癌的機率會明顯增高。所以我建議你要戒煙了?！? 患者：你雖說我這個病灶不大，良性可能性大，但我還是不放心，需要不需要定期隨訪，多少時間隨訪一次呢？” 老安：“隨訪當然是必要的，根據(jù)目前我國的專家共識，是這樣區(qū)別對待的。首先要看看你有沒有肺癌的危險因素，這些危險因素包括我剛才提到的年齡（55歲以上）、吸煙指數(shù)（＞400年支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化）。如果沒有這些因素再根據(jù)結節(jié)的大小，如果是小于4毫米的只要每年隨訪一次就可以了，如果是4~8毫米之間的則要在半年到一年內(nèi)復查一次，再根據(jù)復查結果決定后續(xù)的隨訪時間；如果8毫米以上的則是先3個月、半年分別隨訪一次，然后再1年和2年隨訪一次，總共4次。” 患者：“醫(yī)生，你看按你的說法我是有高危因素，那應該怎么辦呢？” 老安：如果是實性結節(jié)，也和前面一樣，只不過又細分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果經(jīng)濟條件允許則是直接進行PET/CT檢查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔內(nèi)的就要盡早行纖支鏡檢查。如果PET/CT高度懷疑惡性的，可以直接手術；如果對手術有畏懼心理的則要密切隨訪，至少3個月就要CT隨訪。我這么一講你是不是有點暈了。” 患者：“是有那么一點。這PET/CT現(xiàn)在越來越多，是不是只要經(jīng)濟條件允許我都去選擇做呢？它對肺癌的診斷價值有多大呢?！? 老安：“PET/CT是一個很好的檢查手段，對于惡性腫瘤的影像診斷及轉移灶的發(fā)現(xiàn)上很有幫助，當然也要知道這種檢查不是萬能的，它也有它的局限性，由于惡性腫瘤細胞代謝比正常旺盛，需要攝取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了這一點讓腫瘤細胞吸收帶有核素的葡萄糖后通過機器在影像上攝取信號就能發(fā)現(xiàn)病灶。它的局限性在于如果某些腫瘤細胞代謝不旺盛，或者病灶太小攝取量很少，那么可能就無法獲取信號。所以如果病灶在5毫米以下或者結節(jié)是磨玻璃影，這類的腫瘤細胞活性不強，PET/CT的價值就不大了。所以在這樣的病人我們是不推薦PET/CT的?！? 患者：“那如果是你說的磨玻璃影的結節(jié)如何處理？” 老安：“也是根據(jù)大小，由于這樣的結節(jié)生長更為緩慢，所以安排的隨訪時間可以適當拉長一些，例如大小在5~10毫米的每6個月隨訪一次，大于10毫米的每3~6月隨訪，小于5毫米一年隨訪一次即可?！? 患者：“那隨訪后什么情況下需要手術或者其他方法進一步檢查呢？” 老安：“這個主要看病灶的生長速度了，如果你原來病灶小于15毫米隨訪后直徑增加了2毫米，或者體積增加15%，又或者出現(xiàn)新的結節(jié)，以及在原來磨玻璃結節(jié)的基礎上出現(xiàn)實性結節(jié)，就需要馬上處理，可以手術也可先活檢。 后記： 很多人看到肺部結節(jié)過度緊張，其實 “肺部結節(jié)影”并不意味著就是肺癌。表現(xiàn)為“肺部結節(jié)影”的疾病很多，例如：肺炎、肺結核、肺真菌病、良性腫瘤如錯構瘤、炎性假瘤、腺瘤以及一些肺部解剖支氣管、血管的變異或者畸形等。發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，說了這么多，只要記住一句話，按醫(yī)生要求定期隨訪，確定肺癌及時手術，就這么簡單。 本文系安福成醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。