病理科

什么是癌癥？人體細(xì)胞具有不斷分裂增生能力，正常細(xì)胞的分裂是在一定調(diào)控程序控制下有序進(jìn)行，而成熟細(xì)胞在一定程序控制下有序死亡，也稱細(xì)胞凋亡。 體內(nèi)部分細(xì)胞由于基因發(fā)生變異，分裂增生失去控制，過度無序增生的異常細(xì)胞也不能象正常細(xì)胞那樣程序性凋亡，這類細(xì)胞就是癌癥細(xì)胞。癌癥細(xì)胞的另一個(gè)特點(diǎn)是可以穿破組織屏障浸潤生長入周邊組織；還能通過淋巴管和血管到達(dá)身體其他部位形成新的腫瘤，這個(gè)過程稱為轉(zhuǎn)移。 癌癥細(xì)胞增生形成腫塊，稱為惡性腫瘤。 腫瘤的分級(jí) 腫瘤細(xì)胞和組織在顯微鏡下觀察表現(xiàn)出一定的異于正常細(xì)胞和組織的結(jié)構(gòu)特征，也叫組織學(xué)特征。如果腫瘤細(xì)胞和組織接近于正常細(xì)胞和組織，這些腫瘤“分化良好”；相反，失去正常細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)者為“低分化”或“未分化”。通常分化越好的腫瘤生長和擴(kuò)散速度越慢，也就是我們通常說的惡性程度低；相反，腫瘤生長和擴(kuò)散速度越快，即所謂惡性程度高。 根據(jù)腫瘤細(xì)胞和組織顯微鏡下這些和其他一些的病理組織學(xué)特征，醫(yī)生為大多數(shù)癌癥設(shè)定和分配一個(gè)“級(jí)別”數(shù)值。 因此，癌癥的分級(jí)也稱病理學(xué)分級(jí)，就是癌癥細(xì)胞和組織的“不正常程度”，或者“與正常細(xì)胞組織差異性程度”，是反應(yīng)腫瘤生長和擴(kuò)散速度的一個(gè)指標(biāo)，簡單來說所代表的是腫瘤的“侵犯性或進(jìn)展性潛力”，通俗來說就是其惡性程度的大小。 癌癥的分級(jí)與分期 相對(duì)于癌癥的分級(jí)，普通公眾對(duì)于癌癥的分歧可能更熟悉一些，就是人們常說的某某人的癌癥是早期還是晚期。 癌癥分期就是腫瘤所處的發(fā)展階段，主要指原發(fā)腫瘤的大小、累及范圍和是否已經(jīng)擴(kuò)撒。通常根據(jù)原發(fā)腫瘤的位置、大小、區(qū)域淋巴結(jié)是否受到侵犯累及，以及腫瘤的數(shù)目（也就是是否產(chǎn)生轉(zhuǎn)移）這幾個(gè)因素來確定。 如何獲得腫瘤的分級(jí)？ 如果懷疑一個(gè)腫瘤是惡性的，醫(yī)生會(huì)采取一個(gè)被稱為活體組織病理學(xué)檢查的方法（簡稱活檢）來確定。這個(gè)過程包括醫(yī)生切除腫瘤的部分或全部組織，由病理學(xué)醫(yī)生把獲得組織切成非常薄的切片，通常還進(jìn)行染色等其他處理后在顯微鏡下對(duì)于細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，以確定腫瘤是惡性還是良性，同時(shí)還根據(jù)組織病理學(xué)特征進(jìn)行病理學(xué)分級(jí)，即確定惡性程度等級(jí)。 如何劃分腫瘤級(jí)別？ 由于癌癥的組織病理學(xué)可能存在巨大差異，因此不同癌癥可能會(huì)使用不同的分級(jí)系統(tǒng)。但是，在一般情況下，根據(jù)組織學(xué)上的異常程度，腫瘤被分為G1、G2、G3、G4等幾個(gè)級(jí)別。 G1腫瘤為低級(jí)別腫瘤，細(xì)胞和組織形態(tài)接近于正常，這些腫瘤往往生長和擴(kuò)散緩慢。與此相反，G3和G4腫瘤的組織學(xué)形態(tài)看起來與正常細(xì)胞和組織差異更大，稱為高級(jí)別腫瘤，通常比低級(jí)別腫瘤生長和擴(kuò)散更迅速。G2腫瘤則為中級(jí)別腫瘤。 非特定類型腫瘤通常的通用分級(jí)系統(tǒng)為： GX：級(jí)別無法評(píng)定（未定級(jí)）； G1：高分化（低級(jí)別）； G2：中度分化（中級(jí)別）； G3：低分化（高級(jí)別）； G4：未分化（高級(jí)別）。 可見，腫瘤分級(jí)中的級(jí)別高低與分化程度的高低恰恰相反，分化程度越高級(jí)別越低，惡性程度也就越低；相反，分化程度越低級(jí)別越高，惡性程度也就越高。具體到徐才厚的“膀胱高級(jí)別尿路上皮癌”就是低分化程度、惡性程度高的膀胱癌。癌癥分級(jí)的意義 癌癥的分級(jí)就是微觀組織病理學(xué)上的異常性程度，也就是其惡性程度，通常反應(yīng)腫瘤的生長和擴(kuò)散速度。 掌握正確的癌癥分級(jí)信息可以幫助醫(yī)生結(jié)合諸如癌癥所處的階段（即分期），患者的年齡、一般健康狀況來制定治療方案計(jì)劃，并確定患者的預(yù)后（即疾病可能的結(jié)果或過程，以及恢復(fù)或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)）。通常，較低級(jí)別預(yù)示預(yù)后較好；更高級(jí)別的癌癥預(yù)示生長和擴(kuò)散更迅速，預(yù)后更差，相應(yīng)的可能需要更及時(shí)或更積極的治療。 癌癥的分期 什么是癌癥的分期？ 癌癥是從單一的癌細(xì)胞發(fā)展來的。從癌細(xì)胞的出現(xiàn)，通過不斷分裂增生形成腫瘤，發(fā)展到臨床上可以檢查出的腫塊以及出現(xiàn)臨床癥狀，乃至侵犯和轉(zhuǎn)移其他組織部位，通常需要一個(gè)長達(dá)十?dāng)?shù)年到數(shù)十年的長期過程，因此癌癥被歸于一種慢性疾病。 癌癥首次被發(fā)現(xiàn)和診斷時(shí)所處的發(fā)展階段和嚴(yán)重程度通常以原發(fā)腫瘤的大小、累及范圍和是否已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等指標(biāo)加以反映，就是要對(duì)癌癥進(jìn)行分期。 癌癥分期的意義 癌癥的分期如同分級(jí)一樣具有重要意義： 可以幫助醫(yī)生對(duì)于患者的治療做出整體規(guī)劃； 幫助醫(yī)生確定治療方案； 幫助醫(yī)生評(píng)估患者的預(yù)后； 使用相同的術(shù)語和分級(jí)系統(tǒng)，便于醫(yī)生和研究人員之間信息交流，比較不同臨床治療的結(jié)果。 如何進(jìn)行癌癥分期 醫(yī)生通過身體檢查、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)檢查、病理學(xué)檢查和手術(shù)過程記錄等手段過程獲得癌癥腫瘤的信息，來確定癌癥的分期。具體而言，大多數(shù)癌癥分期系統(tǒng)通常包括以下共同的要素： 原發(fā)腫瘤的位置和細(xì)胞類型（如，腺癌、鱗狀細(xì)胞癌）； 腫瘤大小和/或累及的范圍； 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（癌癥是否擴(kuò)散到附近淋巴結(jié)以及累及數(shù)量）； 腫瘤的數(shù)目（原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤）； 腫瘤的分級(jí)（癌細(xì)胞和組織的異常程度）。 TNM分期系統(tǒng) TNM分期系統(tǒng)是應(yīng)用最廣泛的腫瘤分期系統(tǒng)，被國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）所接受。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用TNM系統(tǒng)作為癌癥分期報(bào)告的主要方法。 TNM分期系統(tǒng)中的T是指原發(fā)腫瘤，N指附近淋巴結(jié)擴(kuò)散情況和數(shù)量，M指轉(zhuǎn)移腫瘤。每個(gè)字母后綴的數(shù)字表示原發(fā)腫瘤的大小和/或范圍，和癌癥擴(kuò)散的程度。 原發(fā)腫瘤（T）： TX：原發(fā)腫瘤無法評(píng)估； T0：無證據(jù)證明存在原發(fā)腫瘤； TIS：原位癌（Carcinoma in situ ，CIS，存在異常細(xì)胞但還沒有擴(kuò)散到鄰近的組織，有時(shí)被稱為浸潤前癌）； T1、T2、T3、T4，表示原發(fā)腫瘤的大小和/或范圍。 區(qū)域淋巴結(jié)（N）： NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)； N0：區(qū)域淋巴結(jié)無受累； N1、N2、N3，表示區(qū)域淋巴結(jié)受累程度（累及淋巴結(jié)的位置和數(shù)目）。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）： MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估； M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 比如，分期T3 N2 M0的乳腺癌表示原發(fā)腫瘤較大，已經(jīng)擴(kuò)散到鄰近淋巴結(jié)，但尚未轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處其他器官。 五階段分期系統(tǒng) 另一種簡單的癌癥分期系統(tǒng)是將癌癥分為五個(gè)階段，即0期、I期、 II期、III期和IV期。 TNM分期必然對(duì)應(yīng)于五階段分期之中的一個(gè)，但是在不同類型癌癥這種對(duì)應(yīng)關(guān)系并不是完全一致的，比如膀胱癌T3 N0 M0對(duì)應(yīng)III期，而結(jié)腸癌T3 N0 M0對(duì)應(yīng) II期。 SEER簡易分期系統(tǒng) 并非所有類型的癌癥都適合TNM分期，美國國家癌癥研究所的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）項(xiàng)目所使用的“簡易分期”適用于所有類型的癌癥。該系統(tǒng)將癌癥分為五大類別： 原位：異常細(xì)胞僅存在原發(fā)的細(xì)胞層； 局部：癌癥局限于其原發(fā)的器官，沒有播散的證據(jù)； 區(qū)域：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散原發(fā)器官鄰近的淋巴結(jié)或組織器官； 遠(yuǎn)處：癌癥已經(jīng)從原發(fā)器官蔓延到遠(yuǎn)處組織、器官或淋巴結(jié)； 未知：沒有足夠的信息來確定癌癥所處的階段。 簡單來說，癌癥的分級(jí)和分期都可以反映腫瘤的嚴(yán)重程度和預(yù)后。分級(jí)主要指顯微鏡下觀察到的腫瘤細(xì)胞和組織相比于正常細(xì)胞和組織的異常性程度，通俗來講也就是惡性程度；而分期則主要指腫瘤的發(fā)展階段，通俗來講也就是腫瘤的早期或者晚期。

四、腎上腺腫瘤免疫組化 腎上腺由皮質(zhì)、髓質(zhì)兩部分組成，腎上腺皮質(zhì)來源于中胚層，而髓質(zhì)來源于神經(jīng)外胚層。 ①皮質(zhì)標(biāo)記物有：Melan-A、α-lnhibin、SF-1、Calcitinin+。 ②髓質(zhì)標(biāo)記物：主細(xì)胞Syn、CgA+；支持細(xì)胞S-100+、GFAP+。 ③Melan-A：在黑色素細(xì)胞中特異性表達(dá)。在產(chǎn)生類固醇的細(xì)胞中呈陽性表達(dá)。而且在腎上腺皮質(zhì)增生及其良惡性腫瘤中陽性率達(dá)90%-100%。目前在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)生類固醇類激素細(xì)胞的確定，包括腎上腺皮質(zhì)腫瘤及其轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷。需要注意的是應(yīng)選取有內(nèi)對(duì)照的組織片。因?yàn)檎嬲年栃詾榘麧{內(nèi)大小不等的陽性顆粒。 ④對(duì)于腎上腺皮質(zhì)良惡性腫瘤的鑒別診斷同樣以腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)為基礎(chǔ)，幾種組織學(xué)記分系統(tǒng)用于良惡性腫瘤的鑒別診斷。免疫組化Ki-67指數(shù)是重要的預(yù)后因素之一。 ⑤副神經(jīng)節(jié)瘤有良惡性之分，惡性者被嚴(yán)格定義為出現(xiàn)轉(zhuǎn)性病灶，而且，必須是通常沒有嗜鉻組織存在部位，包括肺、骨、肝臟和淋巴結(jié)等部位。組織學(xué)參數(shù)如細(xì)胞多形性、壞死、血管侵犯以及免疫組化Ki-67增殖指數(shù)高、S-100陽性的支持細(xì)胞減少或消失等提示腫瘤預(yù)后不良。hTERT mRNA可能成為嗜鉻細(xì)胞瘤的惡性標(biāo)記，而聯(lián)合檢測(cè)hTERT和Ki-67對(duì)良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤具有重要的鑒別診斷作用。 ⑥副神經(jīng)節(jié)瘤主要鑒別診斷是類癌，因均為內(nèi)分泌腫瘤，廣譜標(biāo)記物CgA、SY、CD56等都可表達(dá)。但絕大部分副神經(jīng)節(jié)瘤CK陰性，此點(diǎn)是二者最重要的鑒別點(diǎn)。此外，GFAP、S-100顯示副神經(jīng)節(jié)瘤的支持細(xì)胞，都有助于二者鑒別診斷。 診斷的主要困難在于區(qū)分腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤（即嗜鉻細(xì)胞瘤），區(qū)分是腎上腺內(nèi)原發(fā)的，還是轉(zhuǎn)移性腫瘤（即轉(zhuǎn)移癌或鄰近部位的原發(fā)癌——如原發(fā)性肝癌或原發(fā)性腎癌）。 五、胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 （一）免疫組化標(biāo)記物 免疫組織化學(xué)染色可以確定神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌分化，還可以確定特殊類型多肽激素和生物活性胺的表達(dá)。共識(shí)會(huì)議上，專家組成員充分肯定免疫組織化學(xué)染色方法在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷和鑒別診斷中具有不可替代的作用，但不是所有相關(guān)的生物標(biāo)志物都有相同的價(jià)值。《中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)》推薦用于診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生物標(biāo)志物分為“必需的”和“可選擇的”兩類檢測(cè)項(xiàng)目。 1、必需檢測(cè)的項(xiàng)目 （1）神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物：突觸素和嗜鉻粒素A（chromogranin A，CgA）為必須進(jìn)行的選項(xiàng)。高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）中的瘤細(xì)胞胞質(zhì)通常彌漫性強(qiáng)表達(dá)突觸素和CgA；低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEC）中的瘤細(xì)胞胞質(zhì)則常弱表達(dá)突觸素和CgA。不推薦使用其他神經(jīng)內(nèi)分泌一般標(biāo)志物，如CD56、PGP9.5和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），因?yàn)檫@些標(biāo)志物本身不特異（如CD56）或所用抗體缺乏特異性（如NSE）。 （2）增殖活性標(biāo)志物：一旦確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)后，需要按腫瘤增殖活性進(jìn)一步分類和分級(jí)，可通過計(jì)數(shù)每個(gè)高倍視野的核分裂象數(shù)和（或）Kiwi7陽性指數(shù)來確定，免疫組織化學(xué)染色所用的Ki67抗體為MIB1，陽性反應(yīng)定位在細(xì)胞核上，Ki-67陽性指數(shù)應(yīng)在核標(biāo)記最強(qiáng)的區(qū)域計(jì)數(shù)500—2000個(gè)細(xì)胞，再計(jì)算出陽性百分比。 2、可選擇檢測(cè)項(xiàng)目 （1）多肽激素和生物活性胺：某些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤所分泌的多肽激素和生物活性胺（如胃泌素、生長抑素、高血糖素、血管活性腸肽、5-羥色胺和組胺等）對(duì)診斷有一定幫助，這些激素和胺的產(chǎn)物能在細(xì)胞水平或血清中檢測(cè)出來，但至少半數(shù)病例并不出現(xiàn)臨床癥狀，這些無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與有臨床綜合征表現(xiàn)的功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在生物學(xué)行為方面沒有明顯區(qū)別，因此從治療角度考慮，這種區(qū)分并無實(shí)際意義。 （2）生長抑素受體2（SSTR2）：大多數(shù)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞存在生長抑素受體，尤其生長抑素受體2（SSTR2），免疫組織化學(xué)染色能顯示SSTR2陽性表達(dá)。SSTR2檢測(cè)不但有助于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷，而且還有助于確定患者是否可以用生長抑素類似物（如奧曲肽）治療，但目前這類抗體尚未商品化。 （3）CK：低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有時(shí)不易與一些非上皮性惡性腫瘤鑒別，廣譜角蛋白（AE1／AE3）、CK7和CK20有助于證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的上皮性質(zhì)。原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤還可用CK7和CK20區(qū)分腫瘤可能起自前腸（CK7+、CK20一）或起自中腸和后腸（CK7一、CK20+）。此外，轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常表達(dá)CDX2。 （二）WHO（2010）胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的定義 1、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET） 是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，由相似于相應(yīng)正常內(nèi)分泌細(xì)胞特征的細(xì)胞所組成，表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一般標(biāo)志物（通常彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)CgA和突觸素）和部位相關(guān)的激素（常強(qiáng)表達(dá)但不一定彌漫），核異型性輕至中度，核分裂象數(shù)低（≤20／10 HPF）；按增殖活性和組織學(xué)分為1級(jí)和2級(jí)。 2、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroedocrine carcinoma，NEC） 是低分化高度惡性腫瘤，由小細(xì)胞或大至中細(xì)胞組成，有時(shí)具有類似神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的器官樣結(jié)構(gòu)，彌漫性表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的一般性標(biāo)志物（彌漫表達(dá)突觸素，弱或局灶性表達(dá)CgA），有顯著核異型性，多灶性壞死和核分裂象數(shù)高（>20／10 HPF）；按增殖活性和組織學(xué)定為3級(jí)。 3、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed adenoneuroendocrinecarcinoma，MANEC） MANEC是一種形態(tài)學(xué)上能形成可識(shí)別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞兩種成分的惡性腫瘤，故命名為癌，應(yīng)分級(jí)。鱗狀細(xì)胞癌的成分罕見。兩種成分的任何一種被人為地定義為至少占30％。用免疫組織化學(xué)證實(shí)腺癌中有散在的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞不能歸入此類。（四）甲狀旁腺 甲狀旁腺是參與鈣磷代謝的內(nèi)分泌器官，其行使功能的成分是主細(xì)胞（chief cells）。 主細(xì)胞合成甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP），同時(shí)也合成CgA[19]。免疫組化方法顯示上述幾種抗體陽性定位于主細(xì)胞胞漿中。此外，主細(xì)胞還表達(dá)角蛋白8、18和19。 與其他內(nèi)分泌腫瘤一樣，尚無可以作為甲狀旁腺良惡性腫瘤鑒別診斷的抗體，諸如P53、Bcl-2、cyclinD1以及Rb對(duì)良惡性腫瘤診斷的意義有不少報(bào)告，但結(jié)果并不一致。只有Ki-67對(duì)于甲狀旁腺良惡性腫瘤鑒別診斷有一定幫助。Lloyd認(rèn)為如果Ki-67指數(shù)高于5%應(yīng)對(duì)患者密切隨訪，因腫瘤惡性行為和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。

（一）甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）： 定義 ◆濾泡細(xì)胞分化的證據(jù) ◆具有乳頭及濾泡典型的結(jié)構(gòu) ◆特征性核的表現(xiàn)：毛玻璃樣或淡染；體積大；不規(guī)則輪廓、深的核溝、假包含體 CK19：研究發(fā)現(xiàn)，CK19有助于PTC與甲狀腺良性乳頭增生的鑒別。PTC可以強(qiáng)烈而彌漫地表達(dá)CK19，而在正常的甲狀腺組織、濾泡性腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和乳頭狀增生中僅部分表達(dá)或灶狀表達(dá)CK19，且多為弱陽性。由于CK19在甲狀腺良性病變中也會(huì)出現(xiàn)灶性弱陽性表達(dá)，因此，CK19弱陽性表達(dá)不具特異性，而CK19彌漫強(qiáng)陽性有助于PTC的診斷。CK19的主要價(jià)值在于它對(duì)于PTC的高特異性，CK19陰性則可以作為有效的證據(jù)用于排除PTC。 Galectin-3：Galectin-3是B半乳糖結(jié)合蛋白家族中的一員，研究發(fā)現(xiàn)67例甲狀腺癌中59例Galectin-3表達(dá)陽性，陽性率88.1％，陽性細(xì)胞彌漫性分布。13例甲狀腺乳頭狀增生Galectin-3表達(dá)全部陰性，19例腺瘤僅3例Galectin-3呈弱陽性，陽性細(xì)胞呈小灶性分布。Galectin-3可有效地區(qū)別良、惡性甲狀腺病變，可作為甲狀腺癌的診斷標(biāo)志，在鑒別診斷中也具有良好的應(yīng)用價(jià)值。 HBM E-1（MC）： 研究發(fā)現(xiàn)HBME-1在PTC中的陽性表達(dá)率顯著高于甲狀腺良性病變，并可能與其特征性的細(xì)胞核改變（如毛玻璃樣核等）相關(guān)。黃悅等研究結(jié)果顯示HBME-1在乳頭狀癌中的陽性表達(dá)率為96.4％，在良性病變中大多數(shù)為陰性，僅少數(shù)陽性表達(dá)，即使在伴有乳頭狀增生的病變中也以陰性為主，證實(shí)了HBME-1可以區(qū)分癌性乳頭和乳頭狀增生，可作為PTC診斷的依據(jù)。 HBME-1聯(lián)合CK19、Gal-3檢測(cè)在鑒別甲狀腺乳頭狀癌與良性病變時(shí)的敏感性、特異性、診斷正確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為98.11％、90.91％、93.85％、88.14％、98.5%。均高于單個(gè)抗體或其他兩兩組合。值得注意的是如果良性病變中，在陰性背景中有灶狀陽性的表達(dá)，提示有早期癌的可能，應(yīng)多取材。 34βE12：PTC中97％的34βE12陽性，且陽性范圍與強(qiáng)度均顯著強(qiáng)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及濾泡性腺瘤，認(rèn)為34βE12染色有助于區(qū)別PTC與甲狀腺濾泡性腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。在甲狀腺活檢標(biāo)本中，34βE12染色彌漫性強(qiáng)陽性，應(yīng)高度懷疑PTC，但陰性或灶性細(xì)胞陽性并不能排除本病。 CD56：是神經(jīng)細(xì)胞黏附分子，CD56是診斷PTC非常有意義的抗體，CD56陰性表達(dá)對(duì)其診斷有重要價(jià)值，特別是在鑒別濾泡型PTC和其他濾泡性腫瘤中具有重要意義。 TPO： TPO是正常甲狀腺組織中的一種酶，它參與甲狀腺素合成中甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基的碘化和碘化酪氨酸的偶聯(lián)作用，用免疫組化方法可檢測(cè)到甲狀腺組織中TPO表達(dá)。Christensen等發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性病變TPO呈陰性，而良性病變大部分呈陽性表達(dá)。Yang等研究結(jié)果顯示，62例甲狀腺癌中陽性表達(dá)率僅為3.2％，而44例甲狀腺良性病變中陽性表達(dá)率為100％。因此，在病理診斷中對(duì)不能定性的甲狀腺乳頭狀增生，輔以免疫組化測(cè)定組織TPO蛋白表達(dá)情況，TPO陰性者診斷為乳頭狀癌是可靠的。 （二）甲狀腺濾泡癌與濾泡性腺瘤的鑒別 1、濾泡癌與濾泡性腺瘤的鑒別標(biāo)準(zhǔn) 濾泡性腫瘤缺乏乳頭狀癌的特征性結(jié)構(gòu)，區(qū)分癌與腺瘤的唯一標(biāo)準(zhǔn)是濾泡癌具有血管和（或）包膜侵犯，這意味著可靠區(qū)分兩者需要在腫瘤與甲狀腺交界處仔細(xì)檢查。盡管出現(xiàn)以下特征很可能是濾泡癌，如果經(jīng)仔細(xì)的組織學(xué)取材未發(fā)現(xiàn)浸潤證據(jù)，仍要將它們稱為濾泡性腺瘤： ◆厚的纖維性包膜 ◆細(xì)胞密集，具有實(shí)性、梁狀或微濾泡生長方式·彌漫的核異型性·核分裂象易見 由于微小浸潤性濾泡癌預(yù)后極好，浸潤標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格把握以避免過診斷。 （1）血管浸潤 受累血管必須位于纖性包膜或包膜外，血管內(nèi)腫瘤細(xì)胞團(tuán)表面需被覆內(nèi)皮細(xì)胞。只有當(dāng)腫瘤細(xì)胞團(tuán)粘附于血管壁伴血栓形成時(shí)，可以不要求腫瘤細(xì)胞島被覆內(nèi)皮細(xì)胞。對(duì)于輕微突向包膜薄壁血管內(nèi)的濾泡團(tuán)，如果深切和進(jìn)一步取材都沒有明確的血管浸潤，可不予考慮。腫瘤島周圍的收縮假象也與血管浸潤相似，但裂隙沒有內(nèi)皮細(xì)胞被覆。有時(shí)，在包膜血管內(nèi)可見與血管輪廓不一致、邊界凹凸不平且無內(nèi)皮細(xì)胞被覆的不規(guī)則腫瘤細(xì)胞團(tuán)，是由標(biāo)本切割過程中的人工移位造成的，不應(yīng)認(rèn)為是血管浸潤。與血管浸潤類似的罕見情況是包膜血管的內(nèi)皮細(xì)胞增生。仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)息肉狀病變由肥胖的梭形內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞組成，與腫瘤性濾泡上皮細(xì)胞截然不同。 （2）包膜浸潤 必須完全穿透纖維包膜；即瘤巢必須超過包膜的外輪廓假想線。評(píng)估包膜浸潤時(shí)遇到的問題由圖來解釋。經(jīng)廣泛取材仔細(xì)評(píng)估后，仍缺乏完全包膜侵犯的腫瘤不應(yīng)診斷為癌，盡管一些作者認(rèn)為不完全包膜侵犯足以診斷濾泡癌。一個(gè)主要鑒別診斷是由細(xì)針穿刺引起的包膜破裂。 血管浸潤和包膜浸潤實(shí)際上密切相關(guān)。顯示血管浸潤的腫瘤常出現(xiàn)包膜浸潤。瘤巢常侵入或穿透包膜并直接延伸進(jìn)入血管。 （3）免疫組化在濾泡性腫瘤診斷中的作用 除非腫瘤具有特殊的形態(tài)特征，如明顯的纖維血管間隔、印戒細(xì)胞、透明細(xì)胞或玻璃樣變梁狀結(jié)構(gòu)，通常不需要做免疫組化。腫瘤的濾泡本質(zhì)可通過甲狀腺球蛋白或TTF-1陽性加以證實(shí)。Hurthle細(xì)胞腫瘤也通常著染S-1OO蛋白。已對(duì)多種抗體在鑒別濾泡癌和濾泡性腺瘤的潛在價(jià)值方面進(jìn)行研究，但到目前為止仍沒有可靠的指標(biāo)。 （4）甲狀腺濾泡性腫瘤的鑒別 （5）甲狀腺透明細(xì)胞性腫瘤的鑒別診斷 透明細(xì)胞改變可發(fā)生于許多甲狀腺腫瘤（濾泡性腫瘤、乳頭狀癌、髓樣癌、甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腫瘤、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌）以及正常或增生的甲狀腺。其產(chǎn)生機(jī)制包括線粒體的氣球樣變、脂質(zhì)堆積（富脂腺瘤）、糖原堆積或細(xì)胞內(nèi)甲狀腺球蛋白沉積。 （三）甲狀腺髓樣癌的免疫組化診斷