超聲科

運動與心臟長期的體育鍛煉或運動訓(xùn)練引起的以心室腔擴大與心室壁增厚為主要標(biāo)志的心臟增大稱為運動性心臟增大。這種增大伴有心臟射血功能的提高，這是心臟對體育鍛煉或運動訓(xùn)練生理適應(yīng)的結(jié)果。另高強度運動量有導(dǎo)致瓣膜返流關(guān)閉不全現(xiàn)象出現(xiàn)。 研究表明，耐力性運動（長跑、游泳、自行車、越野滑雪等）超負荷運動量對心臟的影響：心臟的特征是心室腔擴大明顯，伴有心室壁輕度增厚。這是因為這些項目的運動持續(xù)時間長，需要很高的心輸出量，運動中肌肉收縮、舒張交替進行，有利于靜脈血回流。長時間的作用，導(dǎo)致心室腔擴大，有利于增加每搏輸出量、最大輸出量也提高 。所以運動需控制運動負荷，避免超負荷帶來的心臟形態(tài)和瓣膜閉合不良現(xiàn)象出現(xiàn)。 適合心臟病患者運動項目舉例如太極拳：對于心臟病患者來說，太極拳動作舒松自然，動中有靜，打太極拳更有助于保護心臟。美國醫(yī)生分析了大量的案例，旨在了解打太極拳對心臟病等慢性病患者有何種影響。研究資料表明，打好太極拳有助于改善心臟的狀況。

這是一個臨床常見的病例，但最終結(jié)局提示了我們在臨床中不可忽略術(shù)后康復(fù)。 講者 | 譚琛 河北燕達醫(yī)院心內(nèi)科二科主任&哈特瑞姆心臟醫(yī)生集團 作者 | 光啊 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 病例簡介 主訴：老年男性，62歲，發(fā)作性胸痛8年，再發(fā)10小時入院。 既往史：患者8年前出現(xiàn)持續(xù)胸痛伴左肢體活動異常，診斷為“冠心病，急性腦梗死”，置入2枚支架。10小時前再次胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6異常Q波形成。 患者有2型糖尿病10年，血糖控制不佳；陳舊性腦梗死8年，左側(cè)肢體不利。 查體：T 36.5℃，血壓 129/84 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及細濕羅音。心界不大，心率103次/分，A2＞P2。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫。 入院心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF有Q波，V1-V6也有Q波，V1、V2 T波倒置較深，V3、V4 ST段稍有上抬，V4 T波也有倒置。 心梗五項（如下）：各指標(biāo)均偏高。 血氣分析（如下）：PO2和SO2%偏低。 心臟超聲顯示：射血分數(shù)47%（↓），左室舒張末內(nèi)經(jīng)57mm（↑），有明顯節(jié)段性室壁運動異常。 診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。毙郧氨谛募」Ｋ?，陳舊性心肌梗死）；2型糖尿??；陳舊性腦梗死。 入院后治療：入院后心電圖ST段已回落，T波倒置，因此用藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板、ACEI（因心功能有降低）、利尿劑、β受體阻滯劑。入院后10天，行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)曾放過支架的前降支近端又出現(xiàn)狹窄，右冠狀動脈也有明顯狹窄，先解除前降支近端狹窄，術(shù)后2天患者出院。 出院后3天再次入院，急診心電圖（見下圖）顯示T波倒置未加深，甚至變淺，可見此次入院并非是心肌梗死或心肌缺血。 遂行心臟超聲，左心室舒張末內(nèi)徑59mm（較前的57mm增大），射血分數(shù)44%（較前47%減小）。監(jiān)測各項心肌酶正常，NT-proBNP是3746.58pg/ml（較出院時明顯增高），提示急性左心衰。 為何患者出院才3天，就發(fā)生急性左心衰？ ? 首先，排除患者不是新發(fā)心肌梗死（心肌酶陰性）； ? 其次，排除感染（無此跡象）； ? 第三，入量過多？仔細詢問病史，患者表示出院后確實未嚴格控制出入量； 第四，有無過度勞累？患者常出門活動，此次正是活動后出現(xiàn)喘憋癥狀。 心梗后植入支架者，術(shù)后康復(fù)該注意什么？ 急性心梗是心血管疾病的急危重癥，心梗的確屬于支架置入指征，但心梗后的恢復(fù)取決于梗塞相關(guān)血管開通時間、受累心肌的部位及面積。 急診PCI患者壞死心肌面積、數(shù)量少者可早期康復(fù)；若較大面積心梗，即使梗塞血管再通，康復(fù)期也會延長，尤其合并心功能不全時。 此患者此前入院就是再發(fā)心梗，心梗面積一定不小，且射血分數(shù)也較低，臨床醫(yī)生在其術(shù)后康復(fù)中應(yīng)格外注意： 1. 住院期間 ? 術(shù)后一周應(yīng)絕對臥床休息。 ? 隨病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加運動量： ① 先床邊坐位，雙腿下垂，以適應(yīng)回心血量改變； ② 緩慢過渡至進行床上關(guān)節(jié)運動，床邊坐位關(guān)節(jié)運動 → 再過渡到站立位 →房內(nèi)慢走15米往返； ③ 約10天后，中速行走22米往返。根據(jù)患者具體情況，恢復(fù)較好者可適當(dāng)增加活動。 2. 出院早期 即出院后2-12周，患者要在密切監(jiān)護下逐漸增加活動級別，并監(jiān)測心率和血壓。推薦患者進行健身車運動（但目前多數(shù)家庭不具備），逐漸達到運動10-15分鐘/次，3-4次/周。此外，步行是輔助運動最佳方式。 不同患者根據(jù)情況要逐漸增加活動量，如果心梗面積較大者，出院后6-7周實現(xiàn)上述運動量，甚至出院后12周完成。 3. 后期恢復(fù) 出院后6-12周開始，持續(xù)3-6個月，進入正常生活。 患者可在監(jiān)護下鍛煉，從慢步行走過度至中速行走。心功能較好者，出院后6周，經(jīng)過慢步行走完全可進行日?；顒诱?，可進入中速行走康復(fù)階段。但運動時間與頻率不宜增加太多（3-4次/周），持續(xù)至6個月時可恢復(fù)正常生活。同時要注意生活方式改善，如戒煙戒酒、不熬夜、控制血糖、營養(yǎng)均衡等。 總 結(jié) 急性心肌梗死是心臟疾病的急危重癥，尤其再?；颊卟∏楦鼑乐?，急診PCI是改善生存率、減少死亡的好辦法。 心臟康復(fù)對急性心肌梗死的恢復(fù)非常重要，不同結(jié)果的心肌梗死需不同的康復(fù)方法，過于積極的運動會增加心臟事件的發(fā)生。因此醫(yī)患正確有效的溝通非常重要，醫(yī)生指導(dǎo)時不能太模糊，最好量化活動量。 原創(chuàng) 2017-06-16 光啊 醫(yī)學(xué)界心血管頻道