支氣管袖狀肺葉切除術(shù)13例的診療體會
目前，肺切除術(shù)仍然是非小細胞肺癌的首選治療方法。當腫瘤距離支氣管開口較近或侵犯支氣管開口、主支氣管時，單純肺葉切除已無法徹底切除腫瘤，全肺切除又嚴重損害肺功能，患者多數(shù)無法耐受，此時，支氣管袖狀切除術(shù)就成了最理想的治療方案。2000年12月～2009年12月，本院采用支氣管袖狀肺葉切除術(shù)治療中央型肺癌13例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。資料與方法1 臨床資料 全組共13例，男10例，女3例;年齡45～73歲，中位年齡60.5歲。均經(jīng)胸部X線片、CT、纖維支氣管鏡檢查，病理分型：8例鱗癌，4例腺癌，混合型1例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期3例；腫瘤位于右上肺9例，左上肺4例，均為中央型。2 治療情況 手術(shù)均采用雙腔氣管插管，標準后外側(cè)切口經(jīng)第五肋間進胸，施行支氣管袖狀肺葉切除。支氣管切除最長4cm，支氣管吻合用1號絲線間斷縫合8例，VICRYL（3-0）可吸收縫合線縫合5例，吻合后均以40cmH2O壓力測試支氣管吻合處是否漏氣，全部病例吻合前均行根治性淋巴結(jié)清掃。 結(jié) 果 全組手術(shù)均獲成功，無圍手術(shù)期死亡及心肺并發(fā)癥。1例發(fā)生阻塞性肺炎、肺不張，經(jīng)反復(fù)纖支鏡吸痰治愈。復(fù)查X胸片見肺膨脹良好，術(shù)后病理均與術(shù)前吻合，示殘端陽性1例，加做放射治療。余術(shù)后均行3～6周期的化療。隨訪1、3、5年的生存率分別為84. 6%、61.5%、38.4%。討 論 由于支氣管袖狀肺切除術(shù)方式較復(fù)雜、費時，并易發(fā)并發(fā)癥，因此應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。其主要適應(yīng)證是: ⑴位于或侵犯葉支氣管口部的惡性腫瘤; ⑵其腫瘤向外侵犯不嚴重，與隆突的距離大于1. 5～2. 0cm；⑶最好無縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或雖有轉(zhuǎn)移但尚可清除，國際TNM分期以Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者為佳；⑷良性局限性支氣管狹窄或腫瘤；⑸高齡或心、肺功能差，不能耐受兩個以上肺葉切除者[1]。 有關(guān)術(shù)前檢查 術(shù)前的常規(guī)檢查，CT或MRI主要是了解肺門、縱隔或中間干支氣管周圍有無腫大淋巴結(jié)，便于分期及考慮是否選擇袖狀切除術(shù)式。除外，我們強調(diào)術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，其目的: ⑴定位：觀察腫瘤或狹窄部位、大小和范圍，以判斷氣管條件是否適合和決定手術(shù)方式；⑵定性：活檢確定良惡性，如為小細胞肺癌，可考慮先化療再手術(shù)或放棄手術(shù)；如為鱗癌，病變范圍又超出葉支氣管口以外或影像學提示淋巴結(jié)大，可考慮先行術(shù)前放療，而后再手術(shù)。 有關(guān)支氣管吻合技術(shù) ⑴選擇好的縫線。可吸收縫線相比絲線具有:組織內(nèi)抗張力強度大，柔軟光滑，對組織損傷小；組織相容性好，有利于吻合口的愈合；不遺異物，避免日后吻合口內(nèi)線頭裸露導(dǎo)致咳嗽等癥狀等優(yōu)點。⑵牢靠適宜的吻合。本組病例8例選擇間斷全層、外翻縫合，線結(jié)打在腔外，5例選擇雙頭針線、雙向連續(xù)全層處翻縫合。吻合過程中，應(yīng)先吸盡遠端痰液，為防止成形術(shù)后早期發(fā)生肺不張，平行切除支氣管兩端，防止吻合后成角，影響排痰。為保證支氣管切緣有足夠的血供，應(yīng)避免過度游離支氣管，一般而言兩端的剝離度最好不要超過切緣 0.5㎝[2]。吻合時先將遠、近端支氣管左右壁各縫合標志線，注意勿使縫合支氣管出現(xiàn)扭曲、旋轉(zhuǎn)及成角。無論采用哪種方式吻接支氣管，最后均應(yīng)利用鄰近組織如奇靜脈、心包片、壁層胸膜片等將吻合口包埋，表面噴涂醫(yī)用生物蛋白膠，以減少吻合口瘺的發(fā)生。 有關(guān)并發(fā)癥及處理 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥為吻合口支氣管胸膜瘺和狹窄。術(shù)中嚴格無菌操作，支氣管吻合時使用可吸收的縫線，保持吻合口無張力，吻合口外做有效可靠的包埋是預(yù)防上述并發(fā)癥切實可行的有效方法。本組以絲線縫合的病例中有一例術(shù)后出現(xiàn)刺激性咳嗽，經(jīng)纖維支氣管鏡去除線頭后好轉(zhuǎn)。術(shù)后關(guān)鍵要注意防止早期肺不張[3]，保持呼吸道的通暢，鼓勵和協(xié)助病人咳嗽排痰，氣管內(nèi)超聲霧化吸入，并給一定量的激素，以預(yù)防吻合口水腫及疤痕形成。如患者咳嗽排痰無力，我們主張及早行纖維支氣管鏡輔助吸痰。本組病例中有一例出現(xiàn)早期肺不張癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后好轉(zhuǎn)。 中央型肺癌的治療，由于鄰近的肺門淋巴結(jié)和肺動脈等易受侵犯，手術(shù)難度大、切除率低，如果累及主支氣管或中間支氣管等部位，按常規(guī)方法不得不行全肺切除術(shù)，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量和遠期生存率[4~6]。研究表明:肺袖狀切除術(shù)和全肺切除術(shù)相比具有手術(shù)死亡率低、術(shù)后五年生存率高、腫瘤切除術(shù)率高、腫瘤復(fù)發(fā)率低等明顯優(yōu)點[4.5]。這種手術(shù)方式符合了 “最大限度地切除腫瘤和保留正常組織的原則”，使許多中心型肺癌患者獲得了與全肺切除同樣的徹底性，同時又保留了一定的肺功能。參考文獻[1] 李含志，王平凡，苑星，等.肺葉袖狀切除治療中心型肺癌63例[J].河南醫(yī)學研究,1995,12（4）:315-317.[2] 顧愷時，朱洪生，吳松昌，等.胸心外科手術(shù)學 [M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2003：648- 661.[3] 陳鎖成，曹士奇，丁國文，等.外科治療局部晚期肺癌[ J ] . 江蘇醫(yī)藥,2007,3(3):305-306.[4] Ma Z, Dong A , Fan J, et al Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction(double sleeve) have favorable results for non-smallcell lung cancer compared with pneumonectomy A metaanalysis[J ]. Eur J Cardiothorac Surg, 2007, 32 (1) :20 - 28. [5] Takeda S, Maeda H , KomaM , et al Comparison of surgical results after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer: trends over time and 20-year institutional experience [ J ]. Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 29 (3) : 276 - 280.[6] De Levn P, RotsW , Deneffe G, et al Sleeve lobectomy for non - small cell lung cancer [J]. Acta Chir Belg, 2003, 103 (6) : 570 -576.
盧森 徐州市第六人民醫(yī)院 胸外科
