腫瘤科

小細胞肺癌（Small cell lung cancer,SCLC）是一種惡性程度高、早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移和對化療與放療均敏感的惡性腫瘤。目前，放射治療已是局限期小細胞肺癌標準治療的一部分。但是有關(guān)分期對預(yù)后的影響、胸部照射范圍、最佳照射劑量和最佳劑量分割等問題仍未完全明了，本文就這方面的現(xiàn)狀和進展做一綜述。南華大學附屬第一醫(yī)院放療科賀秋冬1.1 小細胞肺癌的分期除UICC的TNM分期外，在SCLC的臨床研究和臨床實踐中，通常采用兩期分期法，目前應(yīng)用的有美國退伍軍人管理局肺癌研究組（Veterans Administration Lung Study Group ，VALG）制訂的兩期分期法和國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer， IASLC)（1989年）制訂的兩期分期法兩種，前者應(yīng)用廣泛且使用時間較長（制訂于1957年），但現(xiàn)今采用的VALG兩分期定義與1957年VALG制訂的標準不盡相同。1973年VALG的兩分期為局限期(Limited -stage disease，LD)和廣泛期（Extensive-stage disease ,ED）。其局限期定義「1」為：病變限于一側(cè)胸腔，且能被納入一個放射治療野內(nèi);廣泛期為：病變超過一側(cè)胸腔,且包括惡性胸腔和心包積液，或血性轉(zhuǎn)移。 IASLC制訂SCLC兩分期「2」的標準：局限期為病變限于一側(cè)胸腔，有/無同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈綜合癥;廣泛期為凡是病變超過局限期者，均列入廣泛期。國內(nèi)外文獻中，有關(guān)小細胞肺癌局限期和廣泛期的含義有些模糊不清，如有的文獻除把病變限于一側(cè)胸腔的SCLC歸于局限期外，同時還考慮到肺門、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸腔積液以及上腔靜脈綜合癥等情況；有的文獻把只要沒有遠處轉(zhuǎn)移的患者均納入局限期；這樣就給臨床試驗研究者和臨床實踐工作者帶來了困惑，同一種治療方案在不同的研究者之間因分期標準不統(tǒng)一而有可能得出不同的試驗結(jié)果?？偟膩碚f，VALG局限期標準苛刻而IASLC局限期標準寬泛，但2009年 NCCN小細胞肺癌指南「1」采用的分期仍然為VALG制訂的兩期分期法。很少有人對TNM分期、VALG分期和IASLC分期進行互相比較，不過一般認為TNM分期中的I-III 期相當于SCLC的局限期。Patrick 等「3」對VALG分期標準和IASLC分期標準做了比較分析，109例SCLC患者中，有23例患者按照IASLC標準歸于局限期，但如果按照VALG標準應(yīng)歸于廣泛期；這23例患者的預(yù)后與VALG定義的局限期患者相比較，無統(tǒng)計學差異，而這23例患者的生存期與IASLC定義的廣泛期患者相比較，則有統(tǒng)計學差異；因此該作者認為IASLC分期標準對SCLC患者的預(yù)后影響更大，他們建議在臨床實踐和臨床試驗中采用IASLC分期。但目前的臨床研究很少采用IASLC分期。2 胸部照射的價值和歷史回顧1940--1950年，單藥化療一度是SCLC的主要治療方式；1960-1970年，手術(shù)治療是SCLC的主要治療策略。1964年，英國醫(yī)學研究委員會（Medical Research Council,MRC）進行了一項標志性的試驗，該研究對適合手術(shù)的144例SCLC患者隨機分為手術(shù)組和根治性放療組，5年后「4」（1969年）和10年后「5」（1973年）發(fā)表的試驗結(jié)果均表明，放療組患者生存率優(yōu)于手術(shù)組；10年后的隨訪研究結(jié)果「5」如下:中位總生存期手術(shù)組6個月，放療組10個月，差異有統(tǒng)計學意義；10年總生存率手術(shù)組0%，放療組4%。由此確立了放療在SCLC中的地位。但此后，由于許多患者在手術(shù)和/或放療之后生存期仍短，而那時候又陸續(xù)涌現(xiàn)了一些更有活性的抗癌藥物，在1970年代，聯(lián)合化療已逐步取代了放療和手術(shù)。直至1980年代，人們觀察到很多SCLC患者在化療后容易復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)部位通常在原發(fā)灶，因此促使人們又想到了聯(lián)合化療配合放療能否減少局部復(fù)發(fā)的問題并對此進行了大量的臨床試驗。1987年，Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 8083「6」 一項隨機研究， 426例患者，隨機分為起始放療+化療組、延遲放療+化療組和單純化療組，結(jié)果顯示，放療+化療組別的局部控制率，無失敗生存率和總生存率均好于單純化療組。1992年，由于有兩項Meta分析研究結(jié)果的發(fā)表「7「9」，又重新確立了TRT在SCLC中的重要地位，也奠定了SCLC化療加上放療綜合治療的模式。在Warde等「8」的Meta分析中，納入了13篇隨機研究的文獻，患者數(shù)量為2140例，評價了單純聯(lián)合化療與聯(lián)合化療+放療的療效，結(jié)果：單純聯(lián)合化療組患者3年生存率為8.9%，聯(lián)合化療+放療組3年生存率為14.3%（P﹦0.001）。Pignon等「9」Meta分析的結(jié)果類似。需要說明的是，Pignon等「9」Meta分析的病例中，化療藥物多為環(huán)磷酰胺或阿霉素為基礎(chǔ)的方案而非鉑類藥物為基礎(chǔ)的方案。3 胸部照射靶體積SCLC患者胸部照射的GTV（gross tumor volume ）究竟應(yīng)該是化療前腫瘤體積（prechemotherapy volume），還是化療后腫瘤體積（postchemotherapy volume）,照射靶區(qū)是包括所有縱隔淋巴結(jié)，還是僅僅包括受累的區(qū)域淋巴結(jié)等問題一直存有爭議。Mira等「10」的研究認為，SCLC患者假設(shè)按照化療后腫塊大小來設(shè)計照射野，腫瘤復(fù)發(fā)的部位多在照射野外；因此，早期SCLC患者的照射靶區(qū)比較大。1980—1990年代，越來越多的證據(jù)表明，SCLC患者同步化放療時的小野照射并不明顯影響腫瘤的控制率和生存率。吳湘瑋等「11」比較了SCLC患者胸部照射累及野與擴大野的療效，結(jié)果兩組生存率和近期療效無統(tǒng)計學差異，放射性肺炎的發(fā)生率累及野組低，該作者認為胸部照射擴大野并無特別優(yōu)越性。 Intergroup Trial0096設(shè)計的照射野「12」為：（1）GTV（Gross tumor volume），邊界外放1-1.5cm；（2）雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)，胸廓入口至隆突下5cm;（3）同側(cè)肺門；此照射野并沒有包括對側(cè)肺門和雙鎖骨上區(qū)。Liengswangwong「13」及其同事回顧性研究了胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)的問題，發(fā)現(xiàn)所有的胸腔內(nèi)的復(fù)發(fā)均在高劑量的照射野內(nèi)，而照射野內(nèi)的復(fù)發(fā)與照射野外無差異。Kies等「14」對大野（化療前靶體積）照射和小野（化療后靶體積）照射的療效進行了隨機研究，結(jié)果兩者局部復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學差異，但并發(fā)癥的發(fā)生率大野照射組高于小野照射組。2006年，De Ruysscher 等「15」 進行了一項II期臨床試驗，SCLC患者的化療方案為carboplatin和etoposide，在化療的第一周期開始放療，累及野的照射（involved-field radiotherapy，IFRT）劑量為45 Gy /30 f ，BID，靶區(qū)：依據(jù)治療前的CT掃描來確定原發(fā)灶(PTV = GTV + 1.5 cm)和陽性淋巴結(jié)(PTV = GTV + 1.0 cm)，局部失敗率為26%，淋巴結(jié)失敗率為11%。結(jié)論：淋巴結(jié)的失敗率較高，建議只有在臨床試驗中才應(yīng)用IFRT ; 同年 Baas 等「16」也進行了一項荷蘭多中心的carboplatin, paclitaxel和 etoposide化療方案+同步IFRT的 II期臨床試驗，IFRT 45 Gy /25 f ，QD；靶區(qū)：原發(fā)灶+短軸≥1 cm的淋巴結(jié)，野內(nèi)復(fù)發(fā)率為24%，淋巴結(jié)失敗率為5%，結(jié)論：同步化療+ IFRT的方案有效，但該試驗的照射劑量比De Ruysscher D試驗中的照射劑量要低。上述兩個臨床試驗中，靶區(qū)的勾畫是依據(jù)CT掃描來確定的，但一些陽性淋巴結(jié)CT掃描無法辨別，未來如果按照PET-CT來勾畫靶區(qū)，也許區(qū)域淋巴結(jié)照射問題的爭議較少?？傊?，目前SCLC患者胸部照射的GTV 傾向于化療后腫瘤體積，照射的縱隔淋巴結(jié)也是有選擇性的。2009年 NCCN小細胞肺癌指南「1」建議，SCLC的照射靶區(qū)應(yīng)根據(jù)放療計劃時所做的CT掃描來確定。4 胸部照射（TRT）劑量與劑量分割由于SCLC被認為是放射敏感的腫瘤，因此，早期SCLC患者胸部照射（TRT）劑量比較低且劑量不統(tǒng)一，如在1970年代，照射劑量通常為 DT25-30Gy/10f。近年來，TRT劑量已明顯提高，如DT50—60Gy/25—30f，QD或DT45Gy,1.5Gy/f,Bid。目前正在開展多項劑量爬坡（Dose escalation）的臨床試驗。 Choi等「17」的一項回顧性的分析表明，照射劑量從30 Gy 增加到50Gy,則局部復(fù)發(fā)率從79%減少到37%。Arriagada等「18」系統(tǒng)評價了法國癌癥中心肺癌研究組4個II期臨床試驗，認為盡管照射劑量從45 Gy 增加到65 Gy，但是局部控制率無明顯改善。加拿大國家癌癥研究院「19」（National Cancer Institute of Canada， NCIC）的研究顯示，DT25Gy/10f方案，2年局部失敗率為80%，而DT37.5Gy/15f，2年局部失敗率為69%；提示胸部照射劑量越高，局部失敗率越低。2009年 NCCN小細胞肺癌指南「1」建議，胸部照射劑量為 45Gy,1.5Gy/f,Bid， 或DT60-70Gy，1.8—2.0Gy/f, Qd。從中可以看出，常規(guī)胸部照射劑量較NCCN 2008年版本中的DT50-60Gy劑量要高。SCLC病人胸部照射的分割方式有常規(guī)分割和超分割方案等。由于常規(guī)放療局部失敗率高，所以目前研究較多的是常規(guī)分割和超分割方案的比較。SCLC細胞增殖快，劑量反應(yīng)曲線的肩部小，理論上認為超分割方案應(yīng)該要優(yōu)于常規(guī)方案。Schild 等「20」 進行了一項隨機臨床試驗，在第4周期化療后，局限期小細胞肺癌病人被分為超分割組（48Gy/32f， 分段照射， Bid）和常規(guī)方案組（50.4Gy/28f Qd ），結(jié)論：在第4周期化療后再行放療，超分割組病人無生存率方面的優(yōu)勢。ECOG / Intergroup 0096 / RTOG 8815隨機臨床試驗「21」表明，超分割方案（總量45Gy，1.25Gy/f，Bid）在局部控制率、生存率方面較常規(guī)方案（總量45Gy,1.8Gy/f,Qd）均有顯著提高，兩者5年生存率分別為26%和16%。但超分割組患者中，3級放射性食管炎的發(fā)生率高。此試驗的方案中，常規(guī)分割組的生物等效劑量明顯低于超分割組。目前的證據(jù)表明，超分割方案似乎要優(yōu)于常規(guī)方案，但尚不清楚如果在生物劑量等效的情況下，較高劑量的常規(guī)放療與超分割放療的療效是否有差異。幸運的是，CALGB 30610已計劃研究最佳放療方案問題，此試驗分兩期進行，第一期把患者分為三組：A組45GY,1.5GY/f，Bid，4個周期EP方案；B組70GY,2GY/f，Qd，4個周期EP方案；C組61.2GY,CB（concomitant boost），4個周期EP方案。第二期把患者分為二組（III期試驗）：A組（方案同上）；B組或C組(毒性較少的一組)。我們期待試驗結(jié)果的發(fā)表。5 化放療順序放化療的組合方式有：序貫放化療，同步放化療和交替放化療。同步放化療的優(yōu)勢可能為縮短總的治療時間，增加治療強度和放化療抗腫瘤的協(xié)同作用。SCLC放化療順序的問題目前只是達成共識--支持早期同步放化方案，而循證醫(yī)學的證據(jù)模棱兩可。Murray N等「22」進行了一項Meta分析研究，關(guān)注的事件為3年無進展（progression-free）生存率，結(jié)果表明在化療開始的第3-5周放療效果最佳。日本臨床腫瘤研究組「23」（Japan Clinical Oncology Group Study）的一項III期臨床研究，比較了序貫放療與同步放療的療效差別，認為EP（etoposide，cisplatin）方案化療+同步放療組總生存期要優(yōu)于EP方案化療+序貫放療（3-year OS, 29.8% versus 20.2%; p = .097）；加拿大國家癌癥研究院「24」(National Cancer Institute of Canada ,NCIC)的研究認為，早放療（化療第3周）比晚放療（化療第15周）在局部和全身控制率及生存率方面均要高；但是倫敦肺癌研究組「25」（London Lung Cancer Group）在重復(fù)了NCIC的研究后，沒有發(fā)現(xiàn)早放療的優(yōu)勢，不支持NCIC的結(jié)論，且發(fā)現(xiàn)早放療組病人很少能完成所有周期的化療。Aarhus Lung Cancer Group「26」也未能發(fā)現(xiàn)早放療的優(yōu)勢。2005年，Pijls-Johannesma 等「27」對局限期小細胞肺癌早期TRT 與晚TRT的方案進行了Meta分析，認為早期TRT 與晚TRT在生存率方面無差異。2004年Huncharek M等「28」對局限期小細胞肺癌胸腔放射的時機（timing）進行了一項Meta分析，支持早期同步放化療方案。2006年，De Ruysscher等「29」為了探求局限期小細胞肺癌放化療的時間因素對生存期的影響，進行了一項Meta分析，結(jié)論為化療第一天至胸腔放射最后一天的時間段是最重要的生存預(yù)后因子，時間段越短，生存期越長。2007年，Pijls-Johannesma 等「30」再次對局限期小細胞肺癌胸腔放射的時機進行了系統(tǒng)評價和Meta分析，7個隨機試驗中，早期TRT與晚TRT組2年和5年總生存率無統(tǒng)計學差異，但這些試驗中的化療劑量強度均低；而5個含鉑類藥物同步化療的隨機試驗中，早TRT組2年和5年總生存率優(yōu)于晚TRT，該Meta分析結(jié)論為如果在化療（含鉑類藥物）開始后30天內(nèi)進行放療和放療持續(xù)時間不超過30天，則療效較好。目前尚無充分的證據(jù)支持全程化療后再進行胸部照射。6 預(yù)防性腦照射顱腦是小細胞肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，在長期存活者中更常見。早期Nugent 等「31」的尸解資料顯示，化療后2年死亡的SCLC病例中，80%出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。預(yù)防性腦照射（prophylactic cranial irradiation，PCI）的方法用于臨床始于1960年代，當時主要針對白血病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)；1973年才開始在SCLC病例中應(yīng)用，目的是減少發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的危險性。局限期小細胞肺癌PCI的價值有許多臨床研究， Komaki 等「32」 1981年發(fā)表了一篇有關(guān)小細胞肺癌PCI的回顧性研究表明，非 PCI組的腦局部失敗率比PCI組高。Gustave-Roussy PCI-85「33」和 Gustave-Roussy PCI-88「34」兩個隨機試驗都未能證實PCI組的生存率與非 PCI組有統(tǒng)計學差異，但局部復(fù)發(fā)率兩組有統(tǒng)計學差異，試驗支持PCI。英國癌癥研究協(xié)調(diào)委員會（United Kingdom Coordinating Committee for Cancer Research ，UKCCCR）與EORTC（ European Organization for Research and Treatment of Cancer）合作進行的小細胞肺癌PCI的一項隨機試驗「35」認為，局限期小細胞肺癌完全緩解后，應(yīng)該行PCI且PCI的劑量應(yīng)大于24Gy/12f。 Meert 等 「36」的Meta分析表明，小細胞肺癌PCI能減少腦轉(zhuǎn)移和改善生存率。2006年Lee等「37」的一個決策分析（ Decision Analysis ）評價了局限期小細胞肺癌PCI的風險和好處，也肯定了PCI的作用。目前，SCLC預(yù)防性腦照射的作用已得到循證醫(yī)學的充分肯定。有關(guān)PCI的劑量問題也有一些研究，Komaki R「38」的研究認為25Gy/10f的劑量 與 30Gy/10f在減少1年腦轉(zhuǎn)移的危險性方面差別不大。Tai 等「39」一項隨訪20年的回顧性研究認為，PCI的劑量從15Gy/10f 到 33Gy/12f的范圍內(nèi)，生存率無統(tǒng)計學差異。但是2008年， Le Pechoux C等「40」報告的隨機試驗顯示，PCI的劑量25Gy/10f與＞25Gy/10f的劑量相比，腦局部控制率無統(tǒng)計學差異，但25Gy/10f組總生存率好于＞25Gy/10f組，該試驗認為25Gy/10f仍然 是PCI的標準方案。因此2009年 NCCN小細胞肺癌指南建議，PCI的劑量為25Gy/10f。關(guān)于PCI的神經(jīng)毒性問題，尚缺乏大宗隨機試驗的資料，早期的一些研究認為，PCI對腦功能有負面的影響。但Komaki R等「38」進行了一項試驗，認為局限期小細胞肺癌患者在PCI之前就存在認知功能障礙（29/30，97% ），而在PCI前后，病人的認知功能無明顯變化。Gregor 等「35」的研究也認為PCI對腦的功能無明顯影響。局限期小細胞肺癌患者PCI的時機選擇依據(jù)目前的臨床證據(jù)，應(yīng)在初始治療完全緩解(CR)或接近完全緩解后進行，不應(yīng)該在化療期間進行。結(jié)束語局限期小細胞肺癌的治療堪稱腫瘤綜合治療的典范，EP化療+早期同步放療和化放療后PCI的治療策略已取得廣泛共識。但是小細胞肺癌的兩期分期對預(yù)后的影響力，最佳照射劑量和最佳劑量分割以及EP以外的方案化療+同步放療方案等問題需要進行多層次的隨機試驗加以澄清。注：此文已發(fā)表在2009年5月（中華腫瘤防治雜志）2.參考文獻1 http//www.nccn.org/professionals/physician-gls/PDF/sclc.pdf2 Zelen M，Keynote address on biostatistics and data retrieval.「J」Cancer Chemother Rep（part 3），1973 ， 4(2):31-42.3 殷蔚伯，余子豪，等主編. 腫瘤放射治療學.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007，602.4 Patrick Micke， Andreas Faldum ，Tsegay Metz，et al. 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Long-term results of a phase III trial comparing once-daily radiotherapy with twice-daily radiotherapy in limited-stage small-cell lung cancer.「J」Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2004 ，59（4）:943-951.21 Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R,et al.Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide「J」. N Engl J Med. 1999 ;340:265-271.22 Murray, N, Coldman, A The relationship between the thoracic irradiation timing and long-term survival in combined modality therapy of limited stage small cell lung cancer(LSCLC). 「J」 Proc Am Soc Clin Oncol, 1995,14[abstract

1、在治療過程中不需忌口，患者宜多服高維生素、高蛋白飲食，以加強營養(yǎng)，配合放療。 2、應(yīng)保持照射區(qū)皮膚清潔，避免日曬、摩擦或機械性創(chuàng)傷，不濫用酸性、堿性、碘酒、油膏等藥品，發(fā)現(xiàn)受照皮膚潰破時找醫(yī)生處理。照射野標記線，必須清晰可見；每日可用水清洗皮膚，嚴禁用香皂類清洗防止標記線洗掉，稍有模糊時要找醫(yī)生用專用墨水重劃，千萬不要自作主張，自己描或家屬劃，以免造成治療部位失誤或不準確南華大學附屬第一醫(yī)院放療科賀秋冬 3、一般患者均能順利完成整個放射治療過程，一些體質(zhì)很差的患者，即使已不能接受手術(shù)或化療，但亦可完成放療。放射治療的過程中患者全身反應(yīng)一般比較輕微，因照射部位及體積劑量不同，加之有體質(zhì)差異，每個病人對治療反應(yīng)不盡相同，少數(shù)患者稍有乏力，食欲欠佳或有惡心感，另有少數(shù)病人白細胞下降；后一類病人主要是化療后，骨髓抑制，或大面積放療所致，一般使用升白細胞的藥物后，很快就會恢復(fù)；而單純局部、小面積的放療則無明顯的白細胞下降。 4、局部放射反應(yīng)程度與受照面積大小、劑量高低和組織器官有無其它病變有關(guān)。一般腦瘤患者，頭部照射后照射部位，毛發(fā)可能脫落，但治療結(jié)束后，頭發(fā)一般很快會生長出來；面頸部分照射后，可有口干；胸部照射一定劑量后，出現(xiàn)吞咽時疼痛，一般能耐受，可繼續(xù)照射，照射結(jié)束后疼痛感很快消失；腹部照射發(fā)生腹瀉，照射結(jié)束后，腹瀉很快停止。（轉(zhuǎn)載）

單縣中心醫(yī)院腫瘤專業(yè)創(chuàng)建于1989年，為全地區(qū)創(chuàng)建最早的專業(yè)科室，現(xiàn)已擁有新型內(nèi)置電動多葉光柵直線加速器、新一代鈷60治療機、模擬定位機等先進診療儀器。由于惡性腫瘤發(fā)病率的逐年提高，我院于2010年3月把腫瘤科分為兩個病區(qū)，腫瘤科二病區(qū)位于腫瘤病房樓一樓，主要技術(shù)優(yōu)勢為惡性腫瘤的放射治療、介入治療及包括化療在內(nèi)的綜合治療，現(xiàn)腫瘤科二病區(qū)成立已近兩年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在科主任及全病區(qū)同志們的通力協(xié)作下，在2011年取得三維適形放射治療超100例的成績，并成功完成菏澤地區(qū)首例調(diào)強適形放射治療，又一次填補了菏澤及周邊地區(qū)腫瘤治療方面的空白。另外我病區(qū)積極開展惡性腫瘤的介入治療，已進行肝癌TACE術(shù)，TAI術(shù)。晚期頭頸部腫瘤頸外動脈灌注化療，晚期胰腺癌等的灌注化療。單縣中心醫(yī)院腫瘤科二病區(qū)已發(fā)展成為集醫(yī)療、教學、科研于一體的科技含量較高的綜合性科室，其設(shè)備、人才、科室管理在菏澤市及周邊地區(qū)處于領(lǐng)先地位。