骨病外科

摘要 基于對成人橈骨遠端骨折治療公開發(fā)表的文獻進行的系統性回顧分析制定本臨床指南。工作組所制定的29項推薦中無一被判定為“強烈推薦”，大多數均為“不確定”或“專家共識”，另有7項的推薦等級為“弱”；其余5項的推薦等級為“中度推薦”。相關治療措施包括：對于手法復位后橈骨短縮>3 mm、關節(jié)面向背側傾斜 >10°、或關節(jié)內骨折明顯移位或臺階 >2 mm的病例采用手術治療而非石膏固定；非手術治療時應對骨折進行牢固固定而不應以可拆卸夾板固定；手法復位后攝腕關節(jié)側位X線片以判斷下尺橈關節(jié)的背側排列情況；牢固固定后早期開始腕關節(jié)活動；輔以維生素C治療防止發(fā)生與受傷程度不相符合的疼痛。概述及本指南的制定策略橈骨遠端骨折治療的臨床指南于2009年12月4日得到美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的批準而正式發(fā)布。制定該臨床指南的目的在于以當前最好的證據資料為指導來幫助提高對這種損傷的治療效果。當今的循證醫(yī)學實踐標準要求醫(yī)師在臨床上要基于可以獲得的最佳證據來做出相關決策。為了達到這個目的，本臨床指南包括了一系列對當前有關成人橈骨遠端骨折治療的公開發(fā)表文獻資料的系統性回顧分析。這些系統性回顧分析是在2008年7月到2009年6月之間開展的，明確指出了目前已經有了哪些良好的證據，還存在哪些不足，以后的研究中需要更加關注哪些方面的問題，從而提高成人橈骨遠端骨折的治療效果。本指南應主要作為教育工具使用，而不應認為依據它就可以通過選擇或排除的方式獲得所有合理方案并取得相似的結果。任何最終的特定處理方式必須考慮到患者自身特點，同時根據實際需要和所在機構所擁有的特定資源來確定。未來5年之內，我們將根據新的證據、臨床實踐的變化、迅速增加的新治療方案、以及新技術等方面的變化對本指南進行修訂。潛在危害和禁忌癥許多治療方案，尤其是侵襲性操作和手術治療方案都具有一些已知的風險。此外，不同處理方案的禁忌癥也有很大的差異。因此，需要由醫(yī)師與每一例患者充分交流并討論可供選擇的治療方案后作出決定。方法制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重復性。這樣做的目的在于使感興趣的讀者能夠驗證本工作組所采用的確定治療方案的所有信息，并確認這些決策與現存最好的證據是一致的。本指南的稿件在提交同行專家進行評審并征求公眾意見后才由AAOS理事會批準通過。制定本指南時所采用的詳細方法見完整版臨床指南，可由下列網址獲得：http://www.aaos.org/research/guidelines/drfguideline.pdf.。推薦本指南的每一項推薦均有一條相應的分級說明以指明其推薦等級，具體如下：等級強度：強烈。證據的總體質量：良好（有多項證據等級為I級的研究得出一致的支持或反對某種干預措施或診斷的結論）。等級強度：中等。證據的總體質量：一般（有多項證據等級為II或III級的研究得出一致的支持或反對某種干預措施或診斷的結論、或僅有一項證據等級為I級的研究得出支持或反對某種干預措施或診斷的結論）。等級強度：弱。證據的總體質量：差（多項證據等級為IV或V級的研究得出一致的支持或反對某種干預措施或診斷的結論，或僅有一項證據等級為II或III級的研究得出支持或反對某種干預措施或診斷的結論）。等級強度：不確定。證據的總體質量：無證據或證據之間相互矛盾（無充足的證據或證據之間相互矛盾，因此無法作出支持或反對相應干預措施或診斷的結論）。等級強度：專家共識。證據的總體質量：無證據（無證據支持相應推薦；在缺乏可靠證據的情況下，工作組根據其臨床經驗對相關處理方案的已知危害和好處評估后做出相應推薦。推薦1我們無法支持或反對在復位后持續(xù)存在神經功能障礙的情況下是否應該行神經減壓。推薦強度：不確定我們僅檢索到一項納入了橈骨遠端骨折復位后仍然存在神經功能障礙病例的研究符合我們的納入標準。該研究采用主觀癥狀和客觀臨床實驗方法來確定骨折復位后的神經功能障礙情況。僅伴有癥狀且臨床測試結果陽性的患者才接受神經探查（如：腕管松解）。接受腕管松解處理的患者可能獲得術后神經功能障礙自行緩解等好處。但未接受腕管松解而神經功能障礙自行緩解病例的存在卻支持無法確定本項推薦對于無法支持或反對進行神經減壓的結論。推薦2我們不能支持或反對以石膏外固定作為最終治療方式處理初始復位良好的不穩(wěn)定性骨折。推薦強度：不確定。由于我們未檢索到任何探討過對于那些雖為不穩(wěn)定性骨折，但手法復位滿意并且很好地維持復位后位置者以保守治療作為最終治療方式的合格研究，故我們將本項推薦強度判定為不確定。推薦3我們建議對手法復位術后存在橈骨短縮>3 mm，橈骨遠端關節(jié)面向背側成角>10°，或者關節(jié)內骨折移位或呈階梯狀不平整>2 mm者采用手術治療，而不應采用石膏固定保守治療。推薦強度：中等。我們共檢索到5項比較切開復位內固定和石膏固定制動的隨機對照的臨床研究符合納入標準[2-6]。盡管通常難以確定骨折是否穩(wěn)定，但這些研究都以初始手法復位外固定后影像檢查結果顯示復位丟失定義為不穩(wěn)定性骨折。這些研究并未區(qū)分關節(jié)內和關節(jié)外骨折，也未按患者年齡進行分組研究。因此，我們無法按病人年齡分組進行分析。其中一項研究結果顯示術后24周和52周時的疼痛程度不同，但術后8周和12周時的疼痛程度無區(qū)別；一項研究顯示術后52周時關節(jié)活動程度存在差異；總共有4項研究顯示術后并發(fā)癥發(fā)生率不同。這些研究對并發(fā)癥的定義差異較大，包括：腕管綜合征、拇指疼痛、尺神經損傷癥狀、以及骨折畸形愈合。這些研究均認為手術治療可降低上述并發(fā)癥發(fā)生率。推薦4我們無法支持或反對采用某一種特定的手術方式處理橈骨遠端骨折。推薦強度：不確定。共14項臨床研究滿足納入標準：8項包括關節(jié)內和關節(jié)外骨折病例，5項只研究了關節(jié)內骨折，1項只研究了關節(jié)外骨折。采用手術治療的指針為閉合復位夾板外固定術后影像學檢查顯示橈骨遠端力線恢復不滿意。這些研究未根據骨折類型進行分組研究。多項研究均只比較了兩種治療方案的差異，因此無法根據相關資料進行薈萃分析。上述所有研究均至少具有一種研究設計的缺陷，因此其證據等級均降低到II級。這些研究均未解決很多與橈骨遠端骨折手術治療相關的重要問題，包括對不同的骨折類型（如：掌側邊緣骨折、骨折脫位等）采用特定的治療方式。14項研究中僅有3項有顯著性結果。其中一項研究只有術后并發(fā)癥存在顯著性差異；另一項研究則在術后1年時的DASH評分可能存在顯著的臨床意義，但術后3月和6月時無明顯區(qū)別；第三項研究則顯示經皮固定術后2年時的腕關節(jié)功能顯著優(yōu)于切開復位內固定者。這些研究所涉及的其它所有療效指標之間均無顯著差異。基于上述結果，我們無法得出何種手術方式治療橈骨遠端骨折能取得最佳效果的結論。推薦5我們無法支持或反對以手術治療處理年齡大于55歲患者的橈骨遠端骨折。推薦等級：不確定。目前可獲得的證據不能證明55歲以上患者采用石膏外固定或手術治療之間存在任何差異。我們懷疑手術治療對老年患者的不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的療效優(yōu)于非手術治療。本文中我們對老年橈骨遠端骨折的判定標準包括：高齡、體質弱、功能要求低、骨質量較差、低能量損傷。我們未檢索到任何依據上述標準對病例進行分組的研究。文獻中未能確定老年病例的年齡標準；我們確定55歲以上者為老年病例，以此為標準我們共檢索到3篇文獻，其中所納入研究的病例年齡無小于55歲以下者[21-23]。其中2項研究比較了外支架固定與石膏外固定的結果，而另1項研究則比較了經皮克氏針內固定與石膏外固定的治療結果。這3項研究的均至少具有1種研究方法的缺陷，并因此使其證據等級降為II級。其中各有1項研究針對關節(jié)外骨折、關節(jié)內骨折、以及關節(jié)內外同時骨折進行了相應研究。結果顯示術后1年時經皮克氏針內固定與石膏固定者的疼痛程度無顯著差異；同樣，兩種治療方式對術后SF-36量表對總體精神狀態(tài)或身體健康評分及并發(fā)癥發(fā)生率幾方面均無顯著差異。然而經皮克氏針內固定組卻具有石膏固定所不存在的與固定針相關的并發(fā)癥。所有比較外支架固定和石膏外固定的隨機對照研究均未發(fā)現術后1年時患者疼痛程度之間存在顯著差異。同樣，所有病例的不同功能活動情況之間也無統計學差異。推薦6我們無法支持或反對在55歲以上病例在手術治療時采用鎖定鋼板內固定。推薦強度：不確定。通常認為鎖定鋼板對于骨質疏松性骨折具有明顯優(yōu)點。僅有1項證據等級為II級的前瞻性非隨機對照隊列研究探討了本條推薦的內容，該研究比較了掌側鎖定鋼板與克氏針有限固定治療60歲以上患者橈骨遠端骨折的療效[24]。為了與其它推薦所采用的年齡標準相一致，我們在本條推薦中同樣將年齡限定于55歲。結果顯示兩組病例的并發(fā)癥發(fā)生率之間無顯著差異。60歲以上接受掌側鎖定鋼板或克氏針有限內固定的病例的肌腱斷裂、骨髓炎、蜂窩組織炎、或復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）等發(fā)生率均無顯著差異。但克氏針固定組病例存在其特有的針道相關并發(fā)癥。推薦7我們建議在以非手術方式治療橈骨遠端移位性骨折時予以牢固制動，而不宜采用可拆卸的夾板外固定。推薦強度：中等。本條推薦所指的牢固制動為堅固而可靠的制動方式（如：石膏或玻璃纖維管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制動方式指不能完全實現腕關節(jié)制動或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5項證據等級為II級的隨機對照研究符合納入標準。結果顯示石膏固定組傷后5、6、8、24周時的疼痛改善情況明顯好于其他病例。但此后的隨訪研究未發(fā)現兩組病例之間存在顯著差異。盡管制動欠牢固的病例出現橈神經癥狀的情況更常見，但兩組病例其它并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。推薦8可拆卸式夾板外固定是輕度移位的橈骨遠端骨折的選擇之一。推薦強度：弱本條推薦中輕度移位指的是患者就診時尚未進行任何復位處理之前的骨折移位程度在可接受的范圍之內。我們共檢索到4項比較石膏和夾板固定療效的臨床研究符合納入標準。這4項研究均具有至少一種研究方法方面的缺陷，因此其證據等級降為II級。其中一項研究的結果顯示傷后2周時石膏固定病例的疼痛程度明顯低于夾板固定者；另兩項研究則發(fā)現6或8周時夾板固定病例的疼痛程度明顯低于石膏固定者，其它時間點時兩組病例之間的疼痛程度無顯著差異。所有病例之間包括骨折復位丟失在內的并發(fā)癥發(fā)生率相似。兩組病例的術后功能情況相似，但夾板固定病例使用刀/叉的能力明顯優(yōu)于石膏固定者。上述情況導致本條推薦的強度降至“弱”的等級。推薦9我們不能支持或反對石膏固定的同時固定肘關節(jié)。推薦強度：不確定。本條推薦的目的在于我們考慮通過同時固定肘關節(jié)以防止前臂旋轉。我們檢索到1項隨機對照研究在橈骨遠端骨折手法復位后比較了超肘關節(jié)與不超肘關節(jié)的石膏固定2周的處理方式，結果發(fā)現兩組病例的療效之間無顯著差異。但該研究并未評估其它療效指標，因此目前并無足夠的相關數據來準確評估超肘關節(jié)固定的有效性。推薦10橈骨遠端關節(jié)內骨折的手術治療中可同時輔以關節(jié)鏡檢查了解橈骨遠端關節(jié)面的情況。推薦強度：弱。我們共檢索到2項在手術同時采用或不采用腕關節(jié)鏡輔助的方式治療橈骨遠端骨折的文獻。其中僅1項有充分的資料可供判斷具有微弱顯著性的臨床效果差異。該研究以DASH評分來評估功能結果。關節(jié)鏡輔助手術組術后3月時DASH評分的增加與關節(jié)鏡輔助相關，但術后1年和2年時兩組病例療效的差異與是否是關節(jié)鏡輔助手術無關。推薦11伴有韌帶損傷（SLIL損傷，LT或TFCC撕裂）的骨折在手術治療時可同時修補韌帶組織。推薦強度：弱。有一項證據等級為II級的研究比較了伴有腕骨間韌帶和三角軟骨復合體（TFCC）損傷的病例在關節(jié)鏡輔助下行骨折復位固定的同時修補韌帶損傷以及單純在影像監(jiān)視下復位固定的療效。結果發(fā)現關節(jié)鏡輔助手術組病例術后3月時的DASH評分結果優(yōu)于對照組。但無論采用關節(jié)鏡輔助與否，術后1年和2年時DASH評分所代表的功能結果之間無顯著差異。該研究的作者證明關節(jié)鏡是探查常規(guī)影像檢查所無法檢測到的韌帶損傷的重要輔助手段。該研究的缺陷之一是關節(jié)鏡所檢查到的腕部損傷可能是早就存在的。此外，影像監(jiān)視復位固定組病例腕部損傷的真實發(fā)生率并不清楚。推薦12對于橈骨遠端關節(jié)內骨折病例，可選擇關節(jié)鏡檢查以提高對腕部韌帶損傷的診斷準確性，還可以選擇CT檢查以提高對關節(jié)內骨折類型的診斷準確性。推薦強度：弱。關節(jié)鏡檢查有助于評估腕部韌帶的損傷情況，但我們檢索到的相關文獻并未評估關節(jié)鏡檢的發(fā)現對患者療效的影響。僅有一項研究采用了CT檢查，結果證明能更準確地判斷骨折特點，但并不能明顯提高療效。推薦13我們不能支持或反對在采用鎖定鋼板內固定時是否需要植骨或以人工骨填充。推薦強度：不確定。我們未檢索到與這條推薦相關的合格文獻對此方面的內容予以評估。推薦14我們不能支持或反對在進行其它手術治療的同時是否同時進行骨移植（如：自體骨移植、異體骨移植）或人工骨以填充骨缺損。推薦強度：不確定。我們僅檢索到1項研究比較了以背側鋼板固定后進行異體骨移植和自體骨移植的治療方式，結果并未發(fā)現術后疼痛和功能情況等存在明顯差異。但研究者報道了與獲取自體移植骨相關的并發(fā)癥。一些研究認為以磷酸鈣填充以加強內固定對于減輕術后疼痛有一定的好處。但這些研究并未比較進行和未進行填充加強的內固定病例術后療效情況，因此在確定本條推薦時我們未采納相關信息。推薦15在缺乏可信證據的情況下，本工作組認為采用非手術治療的橈骨遠端骨折病例應該連續(xù)隨訪3周，并在制動結束時再次復查。推薦強度：專家共識。本條推薦為專家共識的結果，原因在于我們未檢索到以影像學檢查對骨折移位情況進行隨訪檢查的研究。缺乏這類研究的部分原因可能在于因為道德方面的考慮而無法設置無影像隨訪的對照組。橈骨遠端骨折采用非手術治療后如在骨折愈合之前發(fā)生再次移位則會導致有癥狀的骨折畸形愈合。在此期間內如果發(fā)現骨折復位的丟失，則醫(yī)師和患者可能都會同意更改治療方式。本推薦所建議的對患者進行隨訪并復查影像檢查已經是骨科醫(yī)師對這類損傷的常規(guī)處理方案內容的一部分。推薦16我們無法推薦橈骨遠端骨折需要2枚還是3枚克氏針予以固定。推薦強度：不確定。我們未檢索到與這條推薦相關的合格文獻對此方面的內容予以評估。推薦17我們不能支持或反對今后是否可以用橈骨遠端骨折發(fā)生率的相關數據資料來預測其它脆性骨折的發(fā)生率。推薦強度：不確定。我們檢索到6項前瞻性隊列研究符合納入標準，這些研究報告了發(fā)生橈骨遠端骨折后再次出現其它脆性骨折的發(fā)生率。但這些研究所得出的風險比率相互矛盾。其中一項研究認為橈骨遠端骨折能導致與其它脆性骨折發(fā)生率相關的雖然較小但有時非常重要的變化。其它5項研究則認為橈骨遠端骨折會導致與其它脆性骨折發(fā)生率相關的變化，但這種變化程度很小并且極少能達到重要的程度。此外，一項診斷性薈萃分析發(fā)現，以橈骨遠端骨折預測髖部骨折等脆性骨折發(fā)生率的敏感性很低，但特異性卻很高推薦18我們無法支持或反對是否同時手術治療橈骨遠端骨折和下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定（DRUJ）。推薦強度：不確定。我們共檢索到2項評估DRUJ損傷后功能結果的研究。兩篇文獻報告的DRUJ不穩(wěn)定均是在治療結束后才得到確定的。因此，在初始手術的同時均未能診斷出DRUJ不穩(wěn)定。盡管這些研究證明伴隨DRUJ損傷的病例療效較差，但均未探討是否應該早期進行手術干預的問題。推薦19我們建議所有橈骨遠端骨折患者在接受骨折復位后均應攝腕關節(jié)標準側位片來評估DRUJ的情況。推薦強度：中度。在橈骨遠端骨折存在的情況下通常很難判斷是否并存DRUJ脫位。我們希望了解通過腕關節(jié)標準側位片是否能確定DRUJ脫位，從而可以在需要時予以早期干預。我們檢索到兩篇文獻對該問題地進行了研究。兩篇文獻分別以舟骨-豆狀骨距離和舟骨/月骨/三角骨重疊情況來判斷尺橈骨之間的排列對位情況。兩項研究的證據等級均為II級，相關結果顯示通過腕關節(jié)標準側位片能可靠地確定與橈骨遠端骨折伴隨的DRUJ脫位。推薦20由于缺乏可靠的證據，本工作組認為所有橈骨遠端骨折病例以及疼痛未有效緩解的病例均應在隨訪檢查時重新進行評估。推薦強度：專家共識。本條推薦為專家共識的結果，原因在于我們未能檢索到相關文獻對橈骨遠端骨折后的療效以及未能有效緩解的疼痛對療效的影響進行評估。橈骨遠端骨折的疼痛通常會在早期得到恰當處理后逐步消退。如果患者報告在早期治療階段存在未能有效緩解的疼痛，則提示可能并存其它問題（如：神經激惹，神經壓迫）并需要進一步檢查。盡管目前缺少支持或反對在完成橈骨遠端骨折的治療后應該進一步查找難以緩解的疼痛來源，本工作組成員仍確信需要就此問題提出推薦。因橈骨遠端骨折而接受治療的患者應該報告其恢復進展。如果疼痛情況未如預測一樣減輕，就應該對患者再次進行評估以查找導致疼痛的原因。本條推薦可能會造成因進一步的檢查和處置而增加費用，但我們相信這種做法與當前大多數骨科醫(yī)師的做法是一致的。推薦21橈骨遠端骨折后除了按醫(yī)師制定的方案進行治療外，還可以在家中時行功能鍛煉。推薦強度：弱。我們共檢索到5項隨機對照研究直接比較了指導下在家中進行功能鍛煉與各種不同的醫(yī)師協助下的治療方案。這些研究均至少存在一種方法學上的缺陷，并因此導致其證據等級判定為II級。在研究設計上，這些研究均將存在并發(fā)癥（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究結果僅反映了順利愈合并且未出現任何不良反應的橈骨遠端骨折的治療效果。這5項研究中，有4項的病例接受石膏固定（可同時輔以克氏針固定），于去除固定物（石膏或外支架）開始進行物理治療。另1項研究的病例則接受掌側鋼板固定并于術后1周開始進行理療。結果顯示，直接在家中進行功能鍛煉和在去除外固定物后于醫(yī)師協助下理療病例的疼痛或功能狀態(tài)之間無顯著差異。接受鋼板固定1周后開始功能鍛煉的研究中，在家中進行功能鍛煉的病例功能評分結果明顯優(yōu)于接受正規(guī)理療的病例。基于這項研究所提示的可能的臨床意義，我們將本條推薦的強度確定為“弱”。推薦22在沒有可靠證據的情況下，本工作組認為在確定橈骨遠端骨折的診斷后，患者即應該開始中進行患肢手指的主動活動。推薦強度：專家共識。手部僵硬是橈骨遠端骨折后期影響肢體功能最嚴重的不良反應。多種因素共同作用下可導致手指僵硬，包括疼痛、腫脹、夾板或石膏的限制、以及患者對病變的顧慮或缺乏了解。骨折愈合后發(fā)生的手指僵硬可能極難得到有效處理，而且可能需要長期而復雜的理療，甚至可能需要再次手術干預。在初次就診時即要求患者定時充分活動手指會有助于盡可能降低這種并發(fā)癥的風險。橈骨遠端骨折復位并充分制動后活動手指不會對骨折復位及愈合造成任何不良影響。這是極具效費比的干預措施，它既不需要理療師的協助，也不需要患者過多接受復查，但卻可以獲得良好的療效。盡管手指僵硬是橈骨遠端骨折后期的一種重要的不良反應，會直接影響到患者療效，但由于倫理因素的限制，無法針對早期進行手指活動對功能的影響進行證據等級為I級的前瞻性研究。因此，本工作組成員通過獲得專家共識針對此重要問題作出了相應推薦。推薦23我們建議橈骨遠端骨折獲得穩(wěn)定固定之后無需要常規(guī)進行腕關節(jié)早期活動。推薦強度：中等。本條推薦基于3項相關研究的結論而制定。這3項研究分別探討了一種手術方式的治療效果：掌側鋼板、經橈骨莖突固定、或外支架固定。在涉及內固定的2項研究中，均為術后大約1周時開始進行理療；而外支架固定的研究中則于3周后開始進行理療。有兩項研究的對照組病例接受的是石膏固定或以支具外固定制動。在關于掌側鋼板固定的研究中，對照組病例接受的是熱成型塑料支具固定，在淋浴時取除支具；因此，這些病例并不是合適的對照病例。該研究采用的療效評估指標是疼痛和功能（DASH）和/或并發(fā)癥。結果顯示早期和晚期活動組病例無任何療效指標之間存在顯著差異。這些資料均支持橈骨遠端骨折穩(wěn)定固定后無需早期進行腕關節(jié)活動。推薦24采用外支架固定后為降低并發(fā)癥發(fā)生率，可適度縮短外固定期限。推薦強度：弱。有3項前瞻性研究符合納入標準。總體而言，這些研究未在外支架的固定期限上取得共識，因此，在本條推薦中我們選擇不提出明確的外固定期限。其中1項研究證明在外支架固定5周和外支架固定3周后繼續(xù)石膏固定2周的病例之間的療效無顯著差異。但這些研究均采用的是未得到確認的療效評價標準，因此尚無明確證據證明早期拆除外支架是否對療效產生影響。另2項研究同樣采用的是未得到確認的評價指標，結果顯示延長外支架固定時間與療效較差之間存在顯著相關性。由于這些研究所采用的評價指標存在明顯缺陷，這使得本條推薦的強度被判定為“弱”。推薦25我們不建議反對在外支架固定時過度牽伸腕關節(jié)。推薦強度：不確定。有2項證據等級為II級的研究符合納入標準，它們均評估了腕關節(jié)過度牽伸對療效的影響。這2項研究均采用了未經確認的評價指標，相應結果顯示腕關節(jié)牽伸程度與療效之間無顯著相關性。本工作組成員一致認為這些研究未評估對療效有重要影響的手指僵硬這一不良反應。但基于倫理方面的原因，無法開展相關前瞻性研究以比較腕關節(jié)過度牽伸對療效的影響；因此，本工作組將本條推薦的強度判定為“不確定”。推薦26我們建議橈骨遠端骨折的治療中予以維生素C輔助治療以防止發(fā)生與病情不成正比的疼痛。推薦強度：中等。我們關注于確定在橈骨遠端骨折治療后營養(yǎng)補充劑對功能恢復的潛在好處。一組研究者所進行的2項研究符合納入標準，兩項研究均探討了維生素C輔助治療的作用。值得注意的是，該研究發(fā)現橈骨遠端骨折的治療后加用維生素C能顯著降低CRPS的發(fā)生率。但這兩項研究均有嚴重的局限性：未采用客觀方法來確診CRPS，也未采用任何評估CRPS發(fā)生后的療效情況。相關研究者采用了主觀評價指標來定義疼痛綜合征，這影響到了所得數據的可靠性。推薦27橈骨遠端骨折的治療中可選擇超聲和/或冰敷作為輔助治療。推薦強度：弱。我們檢索到2項采用患者療效指標來評估物理性輔助治療措施對橈骨遠端骨折療效影響的前瞻性研究。這2項研究均未采用有效的療效指標來評估相應干預措施的效果。研究結果顯示低強度超聲波治療能顯著增加無疼痛且影像檢查證明骨折滿意愈合的病例數。但無有效的療效指標能夠用來證明這樣做會帶來長期或永久的好處。另一項研究則證明在受傷后第3天和第5天時有好處，但脈沖電磁場治療無明顯好處。推薦28我們無法支持或反對是否同時固定與橈骨遠端骨折并存的尺骨莖突骨折。推薦強度：不確定。橈骨遠端骨折通常伴隨有尺骨莖突骨折。我們關注于同時對并存的尺骨莖突進行手術固定對患者療效的影響。有一項研究比較了合并尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折閉合復位石膏外固定后是否對尺骨莖突骨折進行手術處理的病例，結果發(fā)現兩組病例影像結果無顯著差異。但研究者未采用有效的療效評估指標。另1項研究檢查了經過治療仍然完全移位的尺骨莖突骨折病例，結果發(fā)現是否存在尺骨莖突骨折會顯著影響療效。但在兩項研究中均未在初始診治時即對尺骨莖突骨折進行處理。盡管伴隨尺骨莖突骨折的病例療效較差，但相關研究并未回答是否需要早期進行手術干預的問題推薦29我們無法支持或反對是否可以單純采用外支架固定治療伴隨橈骨遠端關節(jié)面月骨窩塌陷或4部分骨折（即伴隨橈骨遠端矢狀面劈裂者）。推薦強度：不確定。我們未檢索到與這條推薦相關的合格文獻對此方面的內容予以評估。無專門針對伴隨橈骨遠端關節(jié)面月骨窩塌陷的橈骨遠端骨折的研究符合納入標準。未來的研究本指南總體上無法得出足夠的“強烈”級別推薦的現實情況表明未來需要對這一常見損傷進行更加深入的研究。未來的研究應該首先進行研究效率分析以確保評估項目包括了重要的臨床療效指標的進步，其原因在于是它們而非單純由影像結果來反映對患者至關重要的功能改善。AAOS Clinical Practice Guideline SummaryTreatment of Distal Radius Fractures編輯： orthop008

要點：1. 術前計劃極為必要，以便明確解剖變異、選擇手術入路及暴露范圍、確定合適的假體型號。2. 年輕患者表面置換的長期療效和安全系數存在疑問。3. 鑒于目前的證據，年輕患者行金對金關節(jié)置換存在疑問。4. 盡管長期結果支持選用金對聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明確。簡介及病因學：發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良（DDH）主要表現為繼發(fā)于髖關節(jié)高位或低位脫位而引起的髖關節(jié)發(fā)育異常。病理改變主要為髖臼纖維環(huán)扁平或翻轉、股骨頭骨化中心發(fā)育異常、髖臼傾角增大、股骨頭覆蓋下降等。超聲檢查往往可以用于早期診斷，以利于早期治療和改善預后。單純使用“dysplasia（發(fā)育不良）”并不能完整表達出此疾病所有的病理改變，因此一些人開始主張使用“congenital hip disease（先天性髖關節(jié)疾?。薄６疚乃捎玫摹癲evelopmental dysplasia of the hip（DDH, 發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良）”是目前應用最廣的術語，但此術語并未體現出 “congenital（先天性）”的特點。發(fā)病率：目前，每1000例新生兒中約有1-2例存在髖關節(jié)脫位，但是約有15-20例存在髖關節(jié)不穩(wěn)。因此大多數新生兒髖關節(jié)不穩(wěn)在最初的幾周內可自行解決，無需任何治療。DDH發(fā)病率受種族和地理條件影響，如斯堪的納維亞北部此病發(fā)病率較高。DDH極大地增加了骨科醫(yī)生的工作量，Lloyd-Roberts等報道認為三分之一的髖關節(jié)骨性關節(jié)炎是有DDH引起的髖臼后傾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髖關節(jié)骨性關節(jié)炎一個常見特征為髖臼盂唇內翻。診斷：成人DDH主要表現為腹股溝區(qū)疼痛，活動后疼痛加重。年輕患者也可表現為髖關節(jié)外側疼痛，患肢翹二郎腿及拉伸髖外展肌時疼痛加重。盂唇撕裂或軟骨病理改變時可表現為髖關節(jié)交鎖（locking）、粘滯感（catching）或無力感（giving way）。當髂腰肌跨過股骨頭前方未被覆蓋的區(qū)域時可產生無痛性髖關節(jié)彈響。如無明顯的半脫位及繼發(fā)性骨性關節(jié)炎表現，髖關節(jié)活動范圍往往可以保留。年輕患者往往因股骨過度前傾而表現為髖關節(jié)內旋活動范圍增大，而內旋活動范圍減小則往往暗示著發(fā)生繼發(fā)性骨性骨節(jié)炎。采用碰撞試驗（屈髖，內旋，內收髖關節(jié)）對于檢測盂唇病理性改變或盂唇與股骨頭頸交界處撞擊有較高的敏感性。髖關節(jié)查體時伸直，外展，外旋髖關節(jié)可檢測髖關節(jié)不穩(wěn)。通過臨床及X線片精確測量出每一例患者的下肢長度并檢查下肢血管神經狀況都至關重要。必要的影像學檢查包括髖關節(jié)側位及站立時骨盆正位片，并測量Tnnis角及側位CE角（圖1 A）。側位CE角＞25°表示髖關節(jié)發(fā)育正常，20°-25°為邊界正常，＜20°為發(fā)育異常。關于骨性關節(jié)炎和DDH的關系Murphy認為，中到重度DDH（CE角＜15°）的患者在70歲之后均會發(fā)生骨性關節(jié)炎。Tnnis角主要用于測量臼頂負重區(qū)域的傾斜程度（＜10°為正常，圖1B）。正位像CE角同側位CE角測量方法類似，正常情況下應在20°-25°之間或在骨盆假斜位片大于25°，正位CE角小于20°表示髖臼前方股骨頭覆蓋不全。CT對于髖臼截骨治療DDH作用有限，MRI對于診斷因盂唇撕裂或軟骨損傷引起的髖部癥狀有效，這些損傷在X現檢查中往往無結構性異常。對于懷疑存在髖關節(jié)關節(jié)內病變但影像學異常不明顯時可考慮行髖關節(jié)鏡檢查。圖1A，正位CE角；1B，正位Tnnis角分型盡管DDH分型種類較多，但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最為常見（表1）。表1：Hartofilakidis分型及Crowe分型Hartofilakidis分型等根據股骨頭脫位的程度將DDH分為3型：髖關節(jié)發(fā)育不良（A型，圖2A），低位髖關節(jié)脫位（B型，圖2B），高位髖關節(jié)脫位（C型，圖2C）。Crowe分型通過兩種方法對髖關節(jié)發(fā)育不良進行量化。一種是通過比較股骨頭上移程度分型（I型，上移程度＜50%，II型，上移50%到74%，III型，上移75% 到100%，IV，上移＞100%），一種是通過淚滴線-頭頸交接線間距與坐骨結節(jié)線-髂骨翼頂點線間距比值分型（I型，比值<0.10，II型，比值為0.10-0.15，III型比值為0.16-0.20，IV型，比值＞0.20，圖3）。圖2A，髖關節(jié)發(fā)育不良；圖2B，低位髖關節(jié)脫位：圖2C，高位髖關節(jié)脫位。圖3.Crowe分型兩種分型均可靠且可重復。在一項研究中，三位工作于不同組織的經驗豐富的醫(yī)生分別對145例DDH患者進行Crowe分型和Hartofilakidis分型，兩種分型的觀察者間誤差Kappa值分別為0.90-0.92和0.85-0.93。同樣，兩種分型的觀察者自身誤差的也相似。但是Crowe分型存在著需要全骨盆平片、頭頸交界位置各異、股骨頭近端移位判斷的主觀性等缺點影響其準確性。同樣，在運用Hartofilakidis分型時也存在著判斷邊界性異常困難的缺點，這種分型可以在術前洞悉術中可能遇到的解剖結構異常。兩種分型分別從不同角度對DDH進行分型，Crowe分型為定量分型，Hartofilakidis分型為定性分型，兩者都可用在臨床及研究中。治療方式非手術治療主要包括服用非甾體類抗炎藥物、配合理療、合理功能鍛煉、宣教等。1. 保髖手術盡管本綜述主要介紹關節(jié)置換治療，但髖臼周圍截骨及股骨截骨對于軟骨損傷輕微的患者仍可考慮。即使存在一定程度的骨性關節(jié)炎表現，髖臼周圍截骨并重建正常髖臼的對線也可在數年內緩解癥狀。某報道顯示在T?nnis 3度及4度骨性關節(jié)炎患者中獲得了有益的臨床結果，軟骨間隙也獲得了更大的改善。但髖臼周圍截骨需要極長的學習曲線，有報道顯示臨床并發(fā)癥率高達15%，有證據顯示髖臼周圍截骨適用于年齡＜30歲且頭臼匹配優(yōu)、良的患者。髖臼周圍截骨術后全髖關節(jié)置換是可行的。Parvizi等對此類關節(jié)置換病例進行分析，結果顯示全髖關節(jié)置換術后所有患者疼痛均明顯減輕，且安裝髖臼假體后髖臼骨量良好，但作者同時指出41髖中有23例髖臼假體術后有后傾傾向。2. 關節(jié)置換2.1 術前計劃術前計劃對于明確手術技術及手術入路、評估骨量、明確假體位置及型號等都十分必要。選用高質量帶有比例的X線片以明確假體的型號及假體的位置，以上步驟可以通過傳統的模版或電子模版進行。術前需明確股骨近段截骨入路、方式及長度；選擇何種假體類型及型號；是否植骨（自體骨、同種異體骨、或骨移植替代物）；肢體延長（＞3cm）后進行喚醒實驗可行性。2.2 手術入路采用大轉子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髖關節(jié)上方區(qū)域并可通過下移大轉子重建外展肌力。注意在近端截骨過程中使用沖洗以防止熱壞死的發(fā)生。我們通常采用鋼絲環(huán)扎技術固定截骨骨塊，并使用自體骨植骨尤其是骨塊遠端。術中盡可能的避免大范圍剝離骨塊上的軟組織以免發(fā)生缺血性壞死。使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后側關節(jié)囊，并通過保留完整的股外側肌—大轉子截骨骨塊—髖外展肌結構以減少脫位的風險。如果操作得當，大轉子截骨可以在原來截骨平面重復進行且效果良好。后側入路在較輕的DDH病例中也較為常用，同時如果短外旋肌群能獲得良好的重建則髖關節(jié)脫位的風險與采用經臀肌入路或大轉子截骨入路的風險相當。如需要進行轉子下短縮去旋轉截骨時，同時采用大轉子截骨會影響股骨近端袖套的完整進而影響假體柄的穩(wěn)定性。而且，采用轉子下去旋轉截骨允許在插入股骨假體時對股骨近端后側區(qū)域進行糾正進而增加轉子下截骨的穩(wěn)定性。對于嚴重的DDH患者，采用S-P入路可以有效暴露關節(jié)，但據報道顯示采用此入路有較高的股神經麻痹的風險。盡管髂股入路亦可獲得良好的暴露，但因需要大面積剝離髖周肌肉，因此與其他入路相比并無明顯優(yōu)勢。大面積剝離髂骨翼的肌肉至髖關節(jié)中心的入路也有報道，但假體置入所需需剝離范圍尚未明確，因此可能造成髖周無力或髖關節(jié)不穩(wěn)。2.3 髖臼重建髖臼重建非常關鍵，髖臼假體理想的安裝位置應位于真臼內，但高位但不外偏位也可以接受。高位髖臼可充分利用宿主骨而減少對植骨的需求，且手術技術較確定真臼簡單。但是高位臼杯存在著下肢跛行及高脫位率的風險，也有報道顯示高位臼杯能產生更高的剪力和假體松動率。松動主要預測因素包括臼頂外側缺少骨性支撐、術前脫位程度、臼杯相對真臼高度。如果髖臼假體前方及后方骨量充足，保證75%-80%的髖臼假體覆蓋即刻。最近的一項研究對53例采用生物性髖臼假體治療DDH患者進行最短10年的隨訪，當髖臼假體外翻＞45°(p = 0.045)或臼杯外移＞25mm（p=0.001）聚乙烯內襯磨損率明顯增大。另外當臼杯高度高于淚滴線＞25mm時，股骨假體發(fā)生無菌性松動率更高（p=0.049）。髖臼假體的安放需獲得75%-80%的骨性覆蓋，因為骨量缺失和為了保證高位髖臼的穩(wěn)定往往需要選擇小號的髖臼假體。選用小號臼杯往往導致頭頸比率和摩擦性能降低。高位臼杯往往無法獲得正常的肢體長度且翻修時因骨量丟失而極為困難。不理想的頭頸比，高剪切力、及肢體長度糾正受限共同導致小轉子與坐骨可能存在撞擊而造成較高的髖關節(jié)脫位率。解剖異常往往使得術中定位真臼較為困難，可選用坐骨與恥骨交匯出作為參考水平。術中需保證充足的暴露骨性標志、徹底清除髖臼內的軟組織以便評估臼底深度、并用術中透視確定髖臼高度及深度。髖臼假體適度內移的同時需避免過度磨挫髖臼、臼杯過分內移、骨量過度缺失、髖臼位置改變及髖臼疲勞骨折，這些往往使得此步驟較為困難。如已經確定真臼的高度，則可在開始磨挫臼底前在臼底鉆孔并用測深器測出臼底骨質深度，一般需磨挫至距髖臼內壁3-4mm，以便為翻修提供足夠的骨量。使用髖臼試模假體覆蓋面積大于70%，如無法獲得足夠的覆蓋則需進行植骨。生物性髖臼假體骨長入后抗拉應力及宿主骨-髖臼假體間的剪切力效果良好，從而能增強遠期固定效果?，F代髖臼假體多采用金屬微孔技術以增強骨長入的效果和降低對假體覆蓋面積的要求。骨量重建DDH患者行全髖關節(jié)置換時前外側髖臼骨量缺損最為常見。臨床上有多種不同的手術解決方案如高位臼杯、臼杯內移或內陷位置入、前外側結構性植骨（又稱植骨造蓋，shelf graft）等。植骨造蓋術髖臼植骨造蓋可以提供髖臼外側支撐，并可為翻修提供一定的骨量。文獻顯示有良好的早期和遠期效果。取自體股骨頭（極少選用異體骨）保留軟骨下骨行髖臼造蓋，骨塊需位于髖臼缺損區(qū)域上緣或髖臼內（圖4A，4B）。使用3.2mm鉆頭通過植骨塊垂直及斜向鉆入骨盆，并用4.5mm AO松質骨螺釘固定。使用髖臼銼使植骨塊磨挫至與真臼匹配后植入髖臼假體，對植骨塊與宿主骨之間的間隙進行顆粒樣植骨以提高骨塊愈合率（又稱扶壁植骨，flying-buttress graft）。Morsi等對33髖使用生物性臼杯聯合自體或異體骨進行結構性植骨，平均隨訪6.6年成功率為94%，所有骨塊均與宿主骨間均已愈合，因此作者建議使用生物型臼杯并保證植骨塊覆蓋假體面積小于50%。在對此系列病例平均隨訪14年時，骨塊與宿主骨愈合率為93%，10髖因髖臼假體發(fā)生松動而進行翻修。所有病例中僅有2例患者翻修時因骨量不夠而采取同種異體骨結構性植骨，說明使用自體骨結構性植骨可為翻修提供可靠的骨量，同樣的結果也被其它學者所印證。圖4A，術前；圖4B，術后。骨水泥強化及加強環(huán)骨水泥填充髖臼上方缺損早期的療效令人鼓舞。在Gill等的2項研究中使用加強環(huán)或鈦籠重建骨質，早期共有87例嚴重DDH患者使用Müller加強環(huán)（又稱有頂加強環(huán)，roof ring）重建骨質，其中超過40例采用顆粒樣自體股骨頭植骨。作者提倡使用有頂加強環(huán)以解剖重建髖關節(jié)中心，并對髖臼內側和上方植骨。Gill認為骨水泥無法替代植骨并會導致假體無菌性松動的發(fā)生。隨后，Gill對33髖（因無菌性松動翻修2髖）使用帶有下翼能勾住閉孔的Ganz加強環(huán)固定效果良好。總的來說，DDH患者髖臼假體置于真臼水平并保證合適的傾斜角度要明顯好于將髖臼假體置于外上方的立位假臼內。當髖臼假體覆蓋不全時可選擇結構性植骨、骨水泥強化或加強環(huán)等多種選擇。2.4 股骨重建對于嚴重的DDH患者因其股骨髓腔較小、發(fā)育異常、前傾過大、大轉子位置偏后、可能進行過截骨治療等均干擾股骨假體的植入。術中如行旋轉中心下移則可能需要進行股骨短縮截骨以防過分牽拉而造成血管神經損傷，尤其是對坐骨神經的損傷。擴髓時可使用導針定位以避免穿透股骨皮質。對于輕度的DDH患者可選擇小號的標準股骨假體，對于嚴重的DDH患者可選用內側弧度小且較窄的直柄假體，因為這些患者在股骨頸截骨后往往保留的股骨距極少。當股骨前傾角度＞40°時往往需要股骨旋轉截骨，并可能需要定制型或組配型股骨假體以調整股骨前傾角。目前，選用小號直型錐度柄可以在髓腔內旋轉假體以獲得合適的前傾角度從而可以較少進行股骨旋轉截骨。Silber 和Engh最早認識到使用組配型股骨假體的重要性，在他們的報道中19例患者中有16例因股骨形態(tài)變異和干骺端增大喇叭口狀改變等而需使用組配型假體。一般認為如需行轉子下截骨則建議使用生物性股骨假體以免因骨水泥造成截骨平面的骨不連，然而Charity等人使用拋光水泥柄聯合轉子下截骨仍然獲得了良好的臨床結果。股骨截骨當髖關節(jié)中心位于真臼水平時，如肢體延長長度大于4cm時往往易導致坐骨神經麻痹。術中有多種辦法可以測量下肢長度，但是至今仍未證實哪種方法更加優(yōu)秀。股骨所需短縮的長度由術前下肢長度和術中測量的下肢長度確定。股骨短縮常使用股骨近端或轉子下截骨截骨。轉子下截骨可選用水平、階梯、斜行或雙波浪式截骨以便在短縮股骨的同事糾正成角或旋轉畸形，一些臨床報道也支持使用以上截骨方式?？偟膩碚f，DDH患者股骨近端形態(tài)的變異往往會干擾股骨假體的植入；使用現代組配型假體獲益良多；充分的術前計劃有利于確定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。3. 表面置換第三代表面髖關節(jié)假體采用水泥型股骨假體和生物型髖臼假體，其優(yōu)點主要有更多保留股骨頸長度、較低的摩擦以及因使用大直徑球頭而降低脫位風險等。這些優(yōu)點使得表面置換更加適合于年輕DDH患者。然而早期的第一代和第二代髖關節(jié)表面置換假體有較高的股骨頸骨折率、金屬過敏率及血清金屬離子水平等缺陷存在。針對已發(fā)生關節(jié)炎性改變DDH患者型金對金表面髖關節(jié)置換的報道很少。早期的報道顯示使用金對金表面髖關節(jié)置換假體治療輕度DDH患者易造成股骨頸骨折和股骨側假體松動。Amstutz等通過改良股骨假體的固定方式和細致的骨量重建，結果發(fā)現使用表面髖關節(jié)假體治療DDH的短期效果與非DDH患者效果類似，并且髖臼側假體2-11年的隨訪時間內固定效果良好。然而長期的結果顯示采用表面置換治療DDH需要解決納入標準嚴格、遠期并發(fā)癥高、及金屬離子釋放等問題。總的來說，最近的系統評價文獻顯示沒有1個髖關節(jié)表面置換假體生存率達到10年，且僅有3篇文獻顯示表面髖關節(jié)置換3年生存率良好。因此需要評價表面髖關節(jié)置換的成本收益和安全性。盡管表面置換最多見的并發(fā)癥為無菌性松動，但股骨頸骨折的風險依舊很大，且發(fā)生機制不明。另外，一項納入43篇關于表面髖關節(jié)置換文獻的meta分析顯示盡管表面髖關節(jié)置換的功能結果優(yōu)于或等于全髖關節(jié)置換，但異位骨化、無菌性松動及返修率等均為全髖關節(jié)置換的兩倍。4. 金對金關節(jié)置換金對金表面髖關節(jié)假體及全款關節(jié)假體的應用因假體周圍癥狀性炎性反應而一直存在爭議。過大的髖臼傾斜角度導致更多的邊緣載荷，從而增加假體的磨損率和血清金屬離子水平，并與假體周圍炎性包塊的產生有關。最近的取出物研究顯示金對金表面置換與全髖關節(jié)置換的高磨損率相同，因表面置換保留股骨頸導致碰撞型邊緣載荷發(fā)生率更高，尤其是臼杯安放位置傾斜角度不夠時更加明顯。但是單純的髖臼假體位置并未影響金對金表面置換磨損率?？紤]目前金對金關節(jié)所報道的安全性和成分收益問題，不建議年輕DDH患者進行金對金髖關節(jié)假體置換。實際上，在2010年4月英國藥品和健康產品管理局已經發(fā)布了一期關于金對金假體的醫(yī)療器械安全警報。5. 臨床結果和并發(fā)癥DDH患者關節(jié)置換的并發(fā)癥率一般均高于骨性關節(jié)患者，并且此差異并非因DDH患者年齡較輕所造成的。關節(jié)置換后坐骨神經麻痹的發(fā)生率約為非DDH患者的10倍。Garvin認為肢體延長小于2cm往往是安全的，Edwards認為當肢體延長超過4cm會大大增加坐骨神經麻痹的風險。因此可借鑒脊柱側彎矯形的方法進行肌電圖檢測和喚醒實驗，以防損傷坐骨神經，術中仍然需要徹底暴露和觸診坐骨神經并保持膝關節(jié)屈曲和極度后伸髖關節(jié)。如術中發(fā)現神經過緊則需進行喚醒實驗確定坐骨神經是否損傷。喚醒實驗即降低麻醉平面后指導患者背伸踝關節(jié)以檢測坐骨神經功能狀況。術前需和患者充分溝通，向患者講明此檢查的必要性。同時，肢體延長后同側膝關節(jié)應保持屈曲狀態(tài)以降低坐骨神經的緊張程度。以往有報道顯示DDH患者關節(jié)置換脫位率較高，主要原因為大轉子骨不連（即所謂的大轉子逃逸）以及髖關節(jié)屈曲內旋時股骨假體撞擊髖臼前柱。撞擊的風險在高位和內移髖臼時最大，但可通過增加股骨偏心距來降低撞擊的風險。嚴重的DDH患者術中易發(fā)生股骨骨折，因此在髓腔準備時需特別注意并使用導針定位髓腔位置，以免穿出股骨皮質。如術中發(fā)現已穿出股骨皮質，則假體長度應超過穿出區(qū)域2倍股骨直徑并使用同種異體皮質骨板固定。關節(jié)置換的肥胖年輕患者越來越多，但是最近的數據證實病態(tài)肥胖并不會影響術后結果，因此拒絕對僅存在高體重指數的 DDH患者行關節(jié)置換時不當的。但有報道顯示肥胖是發(fā)生假體周圍感染的風險因素之一。報道顯示，DDH患者較骨性關節(jié)炎患者型髖關節(jié)置換更易發(fā)生感染。手術時間長、暴露范圍大、軟組織剝離多、往往需植骨等多種因素共同造成以上結果。6. 總結因DDH造成的解剖變異各不相同，術前必須進行全面的術前計劃以確定合適的假體、手術入路、骨缺損重建方式等。目前長期的臨床結果支持使用金對聚乙烯摩擦界面。然而患者和醫(yī)生的喜好和習慣均會影響成年DDH患者髖關節(jié)置換的療效。Total hip arthroplasty for adult hip dysplasia.

我們的腰椎支撐著我們的身體，而且還擔任著活動的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和周圍的肌肉、韌帶構成。其中任何一個結構發(fā)生問題都會導致腰痛。腰痛的發(fā)生率非常高，有人統計約84%的人這一生都會經歷至少一次的腰痛 。還有人統計，在同一時間段內（1年內），大約20%的成年人患有腰痛?？梢娧词嵌嗝闯Ｒ姷囊环N現象呀。我們大多數人可能沒有認真想過，我們的腰椎和所有的物件一樣，都是物質的。也就說都有從新到舊，從年輕到老化的一個過程。而且這個過程比大多數人想象的都來得快，來的早。在正常情況下，我們的腰椎從20多歲就開始走下坡路了。大多數人乍聽到這個事情的時候都會非常吃驚，覺得不可思議。但是想一想我們身體上的其他器官，比如我們的皮膚，我們的牙齒。它們是不是一直都在發(fā)生著大家可以注意到的變化呢？我不想在這里深入介紹我們的腰椎是如何開始或怎么退變老化的，這個太專業(yè)，也太枯燥了，大家只需要知道，我們的脊柱和所有物質的東西一樣，都是會老化的就行了。腰痛的病人這么多，都是什么問題呢？大多數病人都是因為平時生活、學習工作的習慣不好所造成的一些勞損性疾病。比如長時間坐著工作的人，經常彎腰勞作的人，經常負重的人。人們一般不覺得坐著對腰椎不好，其實坐著的時候腰椎所受到的力是站著的時候的1.5倍，彎腰的時候更大，如果再加上抬舉重物，腰椎的負擔更會成倍的增加。由此想，肥胖的人無疑是時時刻刻都在負重，因此體重大的人容易犯腰痛的毛病。勞損造成腰痛，那么是什么結構發(fā)生了勞損呢？前面說過，我們腰椎是由骨骼、椎間盤、關節(jié)突關節(jié)和肌肉韌帶組成的，它們都會發(fā)生勞損。而它們發(fā)生勞損產生的疼痛各有各的特點。最常見的可能是肌肉的疲勞，表現為腰背部比較淺表的酸痛，范圍比較大，覺得整個脊背都不舒服，但是如果有人幫著按摩一下會覺得很舒服。關節(jié)突關節(jié)造成的疼痛，疼痛往往位于腰椎正中線的兩側，有時候會向臀部外側或大腿外側放射，總是早晨起來或坐時間長了剛站起來的時候疼痛，但是稍微活動一下會感覺好轉，勞累后又加重。有一種常見的急性腰痛，常常是剛起床，一個輕微的動作，比如鋪被子或打個噴嚏，突然發(fā)生劇烈的腰痛，結果腰椎一下子不能伸直，也不能彎腰。這種疼痛也是由于關節(jié)突關節(jié)造成的，我們稱這種問題叫腰椎小關節(jié)紊亂或者腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓。腰椎間盤源性的腰痛，疼痛是一種比較深在的鈍痛，定位不是特別準確，往往覺得腰部下墜支撐不住身體，特別是不能久坐，臥床的時候能感覺好一些?？梢哉f我們日常絕大多數的腰痛是由于上述幾個問題造成的，特別是肌肉和關節(jié)突關節(jié)的勞損。那么我們如何治療呢？大多數病人都會求助于醫(yī)生，希望醫(yī)生能建議某種治療，最希望的按摩、或者是牽引、然后就是藥物（畢竟藥物有副作用，要是能夠讓人柔柔就能好，那可再好不過了）。總之，病人希望的都是自己不花什么力氣而又能效果神奇的方法。從一般意義上講，世上有這樣的好事情嗎？我往往和病人說，治療需要靠自己。首先要認識到這些問題的造成是由于機體生理的老化，或者是平時生活習慣的不正確，第三是缺乏鍛煉。認識到老化的問題，有助于您消除焦慮，畢竟大多數人不會因為皮膚多了皺紋而恐慌。認識到大多數腰痛的原因是由于日常生活的不良習慣造成的有助于從根本上消除腰痛的誘因。比如體重大的人就減肥，身上少了20斤肉，腰椎能減輕多少負擔呀。有些人會說，本來就腰痛，不敢鍛煉，怎么減肥呀？游泳是最好的方法，因為在水有浮力，腰椎的負擔明顯減少。不會游泳怎么辦呢？年輕的，我鼓勵他們去學；年紀大的，我就鼓勵他們在游泳池里走路。需要長時間坐著工作的人，我建議他們首先要保持正確的坐姿，坐直或輕度后仰在椅背上腰椎的受力最小；工作1個小時要起來活動一下。平時要從地上搬重的東西一定不要彎腰搬，而是先蹲下去，把東西抱住后站起來，這樣能夠避免腰部的受力和扭傷。第三，要堅持腰部的鍛煉。比如伸展性的運動有助于把脊柱周圍肌肉拉開、舒展開，有助于緩解肌肉的疲勞。我們腰椎的椎間盤和關節(jié)突關節(jié)隨著年齡會發(fā)生老化，這一點我們真的沒有辦法，但是我們能夠通過加強肌肉的鍛煉而代償它們的支撐力。肌肉的鍛煉，比如小燕飛（俯臥在床上，腰背部肌肉用力將上半身和大腿一起向上翹，在上翹的位置上保持5秒鐘再放松，如此反復做20次，20次為一組，每天3-5組），五點支撐，仰臥在床上，用肘部和足跟支撐床面，將臀部抬起，也是堅持5秒鐘，每天3-5組，每組20次。仰臥起坐也是同樣。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。這里我特別需要請病人注意的是，腰痛往往是一個慢性過程，恢復需要時間，急性腰痛緩解多需2-3周，長的需要2-3個月。許多病人疼痛了3-5天就覺得天要塌下來了，完全沒有必要的。另外，腰痛治愈或緩解需要病人自己的努力，急性期或嚴重的時候的確是可以借助藥物或理療、按摩。但是長久的維持是需要咱們自己的。好比，一個孩子體質不好，容易生病，父母是繼續(xù)把他們包裹在厚衣服里面，每天燉人參雞湯給他們吃呢？還是讓他們每天堅持跑步、游泳鍛煉身體，把體質弄上去呢？我們腰痛病人的情況也是這樣的。腰椎間盤源性腰痛比肌肉和關節(jié)突勞損嚴重一些的情況，確診需要到有經驗的醫(yī)院去做一些特殊檢查。另外，需要提醒大家的幾個容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示著腰椎間盤突出。腰椎間盤突出癥的典型表現是坐骨神經痛，也就是疼痛從臀部沿大腿外側一直放射到小腿或足部，這樣的癥狀才能提示腰椎間盤突出癥。2、骨刺不是疼痛的原因。許多病人看見自己的X片報告單上寫著有骨刺，或骨質增生就非常緊張，說我增么長骨刺了呢？吃什么藥能消除骨刺呢？我來告訴你，骨刺，和我們臉上的皺紋一樣，是我們的骨骼、關節(jié)老化的一種標志。它們實際的作用是代償我們脊柱不穩(wěn)定的，它們不是疼痛的根源，因此也不需要針對它們去治療。3、腰椎間膨出和腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥是不一樣的。前兩個名詞是一種影像學的描述，它描述的是椎間盤的一種狀態(tài)，正常人去做個核磁共振可能都會有這種表現。只要這些突出或膨出的椎間盤不壓迫神經，而且沒有引起上面所說的坐骨神經痛，就不是病，就不需要治療。我說，咱們大多數腰痛都是勞損造成的。但是也不要忽略了潛在的一些嚴重問題。我們稱之為危險信號。1、有沒有外傷。嚴重的外傷當然不會被忽略。但是，骨質疏松的人，一些輕微的外傷也會引起椎體的骨折。比如老年女性容易得骨質疏松，有時僅僅因為提了一壺水，或沙發(fā)比較矮，做下去的時候坐的重了，就會發(fā)生骨折。2、有沒有神經損害的表現。如果腰痛向下肢，特別是小腿、足部放射，就提示有神經的壓迫。如果出現會陰、肛門周圍的疼痛，就需要立即前往醫(yī)院檢查治療。3、有沒有腫瘤、感染性疾病的表現。老齡或年紀特別小的病人，要除外腫瘤的發(fā)生。如果腰痛進行性加重，特別是有夜間痛、臥床不能緩解的疼痛，要特別警惕。以前得過腫瘤的病人，要警惕脊柱轉移癌的發(fā)生。如果伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重下降等全身癥狀的，要警惕有腫瘤或感染性疾病的存在。如果出現以上的這些危險信號，希望病人能立即到正規(guī)的醫(yī)院進行檢查。