骨病外科

摘要 基于對(duì)成人橈骨遠(yuǎn)端骨折治療公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行的系統(tǒng)性回顧分析制定本臨床指南。工作組所制定的29項(xiàng)推薦中無(wú)一被判定為“強(qiáng)烈推薦”，大多數(shù)均為“不確定”或“專(zhuān)家共識(shí)”，另有7項(xiàng)的推薦等級(jí)為“弱”；其余5項(xiàng)的推薦等級(jí)為“中度推薦”。相關(guān)治療措施包括：對(duì)于手法復(fù)位后橈骨短縮>3 mm、關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜 >10°、或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺(tái)階 >2 mm的病例采用手術(shù)治療而非石膏固定；非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)對(duì)骨折進(jìn)行牢固固定而不應(yīng)以可拆卸夾板固定；手法復(fù)位后攝腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線(xiàn)片以判斷下尺橈關(guān)節(jié)的背側(cè)排列情況；牢固固定后早期開(kāi)始腕關(guān)節(jié)活動(dòng)；輔以維生素C治療防止發(fā)生與受傷程度不相符合的疼痛。概述及本指南的制定策略橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的臨床指南于2009年12月4日得到美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的批準(zhǔn)而正式發(fā)布。制定該臨床指南的目的在于以當(dāng)前最好的證據(jù)資料為指導(dǎo)來(lái)幫助提高對(duì)這種損傷的治療效果。當(dāng)今的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)師在臨床上要基于可以獲得的最佳證據(jù)來(lái)做出相關(guān)決策。為了達(dá)到這個(gè)目的，本臨床指南包括了一系列對(duì)當(dāng)前有關(guān)成人橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)資料的系統(tǒng)性回顧分析。這些系統(tǒng)性回顧分析是在2008年7月到2009年6月之間開(kāi)展的，明確指出了目前已經(jīng)有了哪些良好的證據(jù)，還存在哪些不足，以后的研究中需要更加關(guān)注哪些方面的問(wèn)題，從而提高成人橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果。本指南應(yīng)主要作為教育工具使用，而不應(yīng)認(rèn)為依據(jù)它就可以通過(guò)選擇或排除的方式獲得所有合理方案并取得相似的結(jié)果。任何最終的特定處理方式必須考慮到患者自身特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際需要和所在機(jī)構(gòu)所擁有的特定資源來(lái)確定。未來(lái)5年之內(nèi)，我們將根據(jù)新的證據(jù)、臨床實(shí)踐的變化、迅速增加的新治療方案、以及新技術(shù)等方面的變化對(duì)本指南進(jìn)行修訂。潛在危害和禁忌癥許多治療方案，尤其是侵襲性操作和手術(shù)治療方案都具有一些已知的風(fēng)險(xiǎn)。此外，不同處理方案的禁忌癥也有很大的差異。因此，需要由醫(yī)師與每一例患者充分交流并討論可供選擇的治療方案后作出決定。方法制定本指南所采用的方法需要克服研究偏倚、提高透明度、并具有良好的可重復(fù)性。這樣做的目的在于使感興趣的讀者能夠驗(yàn)證本工作組所采用的確定治療方案的所有信息，并確認(rèn)這些決策與現(xiàn)存最好的證據(jù)是一致的。本指南的稿件在提交同行專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審并征求公眾意見(jiàn)后才由AAOS理事會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。制定本指南時(shí)所采用的詳細(xì)方法見(jiàn)完整版臨床指南，可由下列網(wǎng)址獲得：http://www.aaos.org/research/guidelines/drfguideline.pdf.。推薦本指南的每一項(xiàng)推薦均有一條相應(yīng)的分級(jí)說(shuō)明以指明其推薦等級(jí)，具體如下：等級(jí)強(qiáng)度：強(qiáng)烈。證據(jù)的總體質(zhì)量：良好（有多項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為I級(jí)的研究得出一致的支持或反對(duì)某種干預(yù)措施或診斷的結(jié)論）。等級(jí)強(qiáng)度：中等。證據(jù)的總體質(zhì)量：一般（有多項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II或III級(jí)的研究得出一致的支持或反對(duì)某種干預(yù)措施或診斷的結(jié)論、或僅有一項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為I級(jí)的研究得出支持或反對(duì)某種干預(yù)措施或診斷的結(jié)論）。等級(jí)強(qiáng)度：弱。證據(jù)的總體質(zhì)量：差（多項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為IV或V級(jí)的研究得出一致的支持或反對(duì)某種干預(yù)措施或診斷的結(jié)論，或僅有一項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II或III級(jí)的研究得出支持或反對(duì)某種干預(yù)措施或診斷的結(jié)論）。等級(jí)強(qiáng)度：不確定。證據(jù)的總體質(zhì)量：無(wú)證據(jù)或證據(jù)之間相互矛盾（無(wú)充足的證據(jù)或證據(jù)之間相互矛盾，因此無(wú)法作出支持或反對(duì)相應(yīng)干預(yù)措施或診斷的結(jié)論）。等級(jí)強(qiáng)度：專(zhuān)家共識(shí)。證據(jù)的總體質(zhì)量：無(wú)證據(jù)（無(wú)證據(jù)支持相應(yīng)推薦；在缺乏可靠證據(jù)的情況下，工作組根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)相關(guān)處理方案的已知危害和好處評(píng)估后做出相應(yīng)推薦。推薦1我們無(wú)法支持或反對(duì)在復(fù)位后持續(xù)存在神經(jīng)功能障礙的情況下是否應(yīng)該行神經(jīng)減壓。推薦強(qiáng)度：不確定我們僅檢索到一項(xiàng)納入了橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后仍然存在神經(jīng)功能障礙病例的研究符合我們的納入標(biāo)準(zhǔn)。該研究采用主觀(guān)癥狀和客觀(guān)臨床實(shí)驗(yàn)方法來(lái)確定骨折復(fù)位后的神經(jīng)功能障礙情況。僅伴有癥狀且臨床測(cè)試結(jié)果陽(yáng)性的患者才接受神經(jīng)探查（如：腕管松解）。接受腕管松解處理的患者可能獲得術(shù)后神經(jīng)功能障礙自行緩解等好處。但未接受腕管松解而神經(jīng)功能障礙自行緩解病例的存在卻支持無(wú)法確定本項(xiàng)推薦對(duì)于無(wú)法支持或反對(duì)進(jìn)行神經(jīng)減壓的結(jié)論。推薦2我們不能支持或反對(duì)以石膏外固定作為最終治療方式處理初始復(fù)位良好的不穩(wěn)定性骨折。推薦強(qiáng)度：不確定。由于我們未檢索到任何探討過(guò)對(duì)于那些雖為不穩(wěn)定性骨折，但手法復(fù)位滿(mǎn)意并且很好地維持復(fù)位后位置者以保守治療作為最終治療方式的合格研究，故我們將本項(xiàng)推薦強(qiáng)度判定為不確定。推薦3我們建議對(duì)手法復(fù)位術(shù)后存在橈骨短縮>3 mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向背側(cè)成角>10°，或者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位或呈階梯狀不平整>2 mm者采用手術(shù)治療，而不應(yīng)采用石膏固定保守治療。推薦強(qiáng)度：中等。我們共檢索到5項(xiàng)比較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和石膏固定制動(dòng)的隨機(jī)對(duì)照的臨床研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)[2-6]。盡管通常難以確定骨折是否穩(wěn)定，但這些研究都以初始手法復(fù)位外固定后影像檢查結(jié)果顯示復(fù)位丟失定義為不穩(wěn)定性骨折。這些研究并未區(qū)分關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折，也未按患者年齡進(jìn)行分組研究。因此，我們無(wú)法按病人年齡分組進(jìn)行分析。其中一項(xiàng)研究結(jié)果顯示術(shù)后24周和52周時(shí)的疼痛程度不同，但術(shù)后8周和12周時(shí)的疼痛程度無(wú)區(qū)別；一項(xiàng)研究顯示術(shù)后52周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)程度存在差異；總共有4項(xiàng)研究顯示術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不同。這些研究對(duì)并發(fā)癥的定義差異較大，包括：腕管綜合征、拇指疼痛、尺神經(jīng)損傷癥狀、以及骨折畸形愈合。這些研究均認(rèn)為手術(shù)治療可降低上述并發(fā)癥發(fā)生率。推薦4我們無(wú)法支持或反對(duì)采用某一種特定的手術(shù)方式處理橈骨遠(yuǎn)端骨折。推薦強(qiáng)度：不確定。共14項(xiàng)臨床研究滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)：8項(xiàng)包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折病例，5項(xiàng)只研究了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，1項(xiàng)只研究了關(guān)節(jié)外骨折。采用手術(shù)治療的指針為閉合復(fù)位夾板外固定術(shù)后影像學(xué)檢查顯示橈骨遠(yuǎn)端力線(xiàn)恢復(fù)不滿(mǎn)意。這些研究未根據(jù)骨折類(lèi)型進(jìn)行分組研究。多項(xiàng)研究均只比較了兩種治療方案的差異，因此無(wú)法根據(jù)相關(guān)資料進(jìn)行薈萃分析。上述所有研究均至少具有一種研究設(shè)計(jì)的缺陷，因此其證據(jù)等級(jí)均降低到II級(jí)。這些研究均未解決很多與橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療相關(guān)的重要問(wèn)題，包括對(duì)不同的骨折類(lèi)型（如：掌側(cè)邊緣骨折、骨折脫位等）采用特定的治療方式。14項(xiàng)研究中僅有3項(xiàng)有顯著性結(jié)果。其中一項(xiàng)研究只有術(shù)后并發(fā)癥存在顯著性差異；另一項(xiàng)研究則在術(shù)后1年時(shí)的DASH評(píng)分可能存在顯著的臨床意義，但術(shù)后3月和6月時(shí)無(wú)明顯區(qū)別；第三項(xiàng)研究則顯示經(jīng)皮固定術(shù)后2年時(shí)的腕關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定者。這些研究所涉及的其它所有療效指標(biāo)之間均無(wú)顯著差異?；谏鲜鼋Y(jié)果，我們無(wú)法得出何種手術(shù)方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折能取得最佳效果的結(jié)論。推薦5我們無(wú)法支持或反對(duì)以手術(shù)治療處理年齡大于55歲患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折。推薦等級(jí)：不確定。目前可獲得的證據(jù)不能證明55歲以上患者采用石膏外固定或手術(shù)治療之間存在任何差異。我們懷疑手術(shù)治療對(duì)老年患者的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效優(yōu)于非手術(shù)治療。本文中我們對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：高齡、體質(zhì)弱、功能要求低、骨質(zhì)量較差、低能量損傷。我們未檢索到任何依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行分組的研究。文獻(xiàn)中未能確定老年病例的年齡標(biāo)準(zhǔn)；我們確定55歲以上者為老年病例，以此為標(biāo)準(zhǔn)我們共檢索到3篇文獻(xiàn)，其中所納入研究的病例年齡無(wú)小于55歲以下者[21-23]。其中2項(xiàng)研究比較了外支架固定與石膏外固定的結(jié)果，而另1項(xiàng)研究則比較了經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與石膏外固定的治療結(jié)果。這3項(xiàng)研究的均至少具有1種研究方法的缺陷，并因此使其證據(jù)等級(jí)降為II級(jí)。其中各有1項(xiàng)研究針對(duì)關(guān)節(jié)外骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、以及關(guān)節(jié)內(nèi)外同時(shí)骨折進(jìn)行了相應(yīng)研究。結(jié)果顯示術(shù)后1年時(shí)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定與石膏固定者的疼痛程度無(wú)顯著差異；同樣，兩種治療方式對(duì)術(shù)后SF-36量表對(duì)總體精神狀態(tài)或身體健康評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率幾方面均無(wú)顯著差異。然而經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定組卻具有石膏固定所不存在的與固定針相關(guān)的并發(fā)癥。所有比較外支架固定和石膏外固定的隨機(jī)對(duì)照研究均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年時(shí)患者疼痛程度之間存在顯著差異。同樣，所有病例的不同功能活動(dòng)情況之間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。推薦6我們無(wú)法支持或反對(duì)在55歲以上病例在手術(shù)治療時(shí)采用鎖定鋼板內(nèi)固定。推薦強(qiáng)度：不確定。通常認(rèn)為鎖定鋼板對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折具有明顯優(yōu)點(diǎn)。僅有1項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II級(jí)的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列研究探討了本條推薦的內(nèi)容，該研究比較了掌側(cè)鎖定鋼板與克氏針有限固定治療60歲以上患者橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效[24]。為了與其它推薦所采用的年齡標(biāo)準(zhǔn)相一致，我們?cè)诒緱l推薦中同樣將年齡限定于55歲。結(jié)果顯示兩組病例的并發(fā)癥發(fā)生率之間無(wú)顯著差異。60歲以上接受掌側(cè)鎖定鋼板或克氏針有限內(nèi)固定的病例的肌腱斷裂、骨髓炎、蜂窩組織炎、或復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）等發(fā)生率均無(wú)顯著差異。但克氏針固定組病例存在其特有的針道相關(guān)并發(fā)癥。推薦7我們建議在以非手術(shù)方式治療橈骨遠(yuǎn)端移位性骨折時(shí)予以牢固制動(dòng)，而不宜采用可拆卸的夾板外固定。推薦強(qiáng)度：中等。本條推薦所指的牢固制動(dòng)為堅(jiān)固而可靠的制動(dòng)方式（如：石膏或玻璃纖維管型），而不是患者可自行拆卸的固定方式。欠牢固的制動(dòng)方式指不能完全實(shí)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)或能被患者自行有意拆卸掉的任何形式的外固定方式。共有5項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示石膏固定組傷后5、6、8、24周時(shí)的疼痛改善情況明顯好于其他病例。但此后的隨訪(fǎng)研究未發(fā)現(xiàn)兩組病例之間存在顯著差異。盡管制動(dòng)欠牢固的病例出現(xiàn)橈神經(jīng)癥狀的情況更常見(jiàn)，但兩組病例其它并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異。推薦8可拆卸式夾板外固定是輕度移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折的選擇之一。推薦強(qiáng)度：弱本條推薦中輕度移位指的是患者就診時(shí)尚未進(jìn)行任何復(fù)位處理之前的骨折移位程度在可接受的范圍之內(nèi)。我們共檢索到4項(xiàng)比較石膏和夾板固定療效的臨床研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。這4項(xiàng)研究均具有至少一種研究方法方面的缺陷，因此其證據(jù)等級(jí)降為II級(jí)。其中一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示傷后2周時(shí)石膏固定病例的疼痛程度明顯低于夾板固定者；另兩項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)6或8周時(shí)夾板固定病例的疼痛程度明顯低于石膏固定者，其它時(shí)間點(diǎn)時(shí)兩組病例之間的疼痛程度無(wú)顯著差異。所有病例之間包括骨折復(fù)位丟失在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率相似。兩組病例的術(shù)后功能情況相似，但夾板固定病例使用刀/叉的能力明顯優(yōu)于石膏固定者。上述情況導(dǎo)致本條推薦的強(qiáng)度降至“弱”的等級(jí)。推薦9我們不能支持或反對(duì)石膏固定的同時(shí)固定肘關(guān)節(jié)。推薦強(qiáng)度：不確定。本條推薦的目的在于我們考慮通過(guò)同時(shí)固定肘關(guān)節(jié)以防止前臂旋轉(zhuǎn)。我們檢索到1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究在橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位后比較了超肘關(guān)節(jié)與不超肘關(guān)節(jié)的石膏固定2周的處理方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病例的療效之間無(wú)顯著差異。但該研究并未評(píng)估其它療效指標(biāo)，因此目前并無(wú)足夠的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估超肘關(guān)節(jié)固定的有效性。推薦10橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療中可同時(shí)輔以關(guān)節(jié)鏡檢查了解橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的情況。推薦強(qiáng)度：弱。我們共檢索到2項(xiàng)在手術(shù)同時(shí)采用或不采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助的方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的文獻(xiàn)。其中僅1項(xiàng)有充分的資料可供判斷具有微弱顯著性的臨床效果差異。該研究以DASH評(píng)分來(lái)評(píng)估功能結(jié)果。關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組術(shù)后3月時(shí)DASH評(píng)分的增加與關(guān)節(jié)鏡輔助相關(guān)，但術(shù)后1年和2年時(shí)兩組病例療效的差異與是否是關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)無(wú)關(guān)。推薦11伴有韌帶損傷（SLIL損傷，LT或TFCC撕裂）的骨折在手術(shù)治療時(shí)可同時(shí)修補(bǔ)韌帶組織。推薦強(qiáng)度：弱。有一項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II級(jí)的研究比較了伴有腕骨間韌帶和三角軟骨復(fù)合體（TFCC）損傷的病例在關(guān)節(jié)鏡輔助下行骨折復(fù)位固定的同時(shí)修補(bǔ)韌帶損傷以及單純?cè)谟跋癖O(jiān)視下復(fù)位固定的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)組病例術(shù)后3月時(shí)的DASH評(píng)分結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組。但無(wú)論采用關(guān)節(jié)鏡輔助與否，術(shù)后1年和2年時(shí)DASH評(píng)分所代表的功能結(jié)果之間無(wú)顯著差異。該研究的作者證明關(guān)節(jié)鏡是探查常規(guī)影像檢查所無(wú)法檢測(cè)到的韌帶損傷的重要輔助手段。該研究的缺陷之一是關(guān)節(jié)鏡所檢查到的腕部損傷可能是早就存在的。此外，影像監(jiān)視復(fù)位固定組病例腕部損傷的真實(shí)發(fā)生率并不清楚。推薦12對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，可選擇關(guān)節(jié)鏡檢查以提高對(duì)腕部韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確性，還可以選擇CT檢查以提高對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類(lèi)型的診斷準(zhǔn)確性。推薦強(qiáng)度：弱。關(guān)節(jié)鏡檢查有助于評(píng)估腕部韌帶的損傷情況，但我們檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)并未評(píng)估關(guān)節(jié)鏡檢的發(fā)現(xiàn)對(duì)患者療效的影響。僅有一項(xiàng)研究采用了CT檢查，結(jié)果證明能更準(zhǔn)確地判斷骨折特點(diǎn)，但并不能明顯提高療效。推薦13我們不能支持或反對(duì)在采用鎖定鋼板內(nèi)固定時(shí)是否需要植骨或以人工骨填充。推薦強(qiáng)度：不確定。我們未檢索到與這條推薦相關(guān)的合格文獻(xiàn)對(duì)此方面的內(nèi)容予以評(píng)估。推薦14我們不能支持或反對(duì)在進(jìn)行其它手術(shù)治療的同時(shí)是否同時(shí)進(jìn)行骨移植（如：自體骨移植、異體骨移植）或人工骨以填充骨缺損。推薦強(qiáng)度：不確定。我們僅檢索到1項(xiàng)研究比較了以背側(cè)鋼板固定后進(jìn)行異體骨移植和自體骨移植的治療方式，結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛和功能情況等存在明顯差異。但研究者報(bào)道了與獲取自體移植骨相關(guān)的并發(fā)癥。一些研究認(rèn)為以磷酸鈣填充以加強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)于減輕術(shù)后疼痛有一定的好處。但這些研究并未比較進(jìn)行和未進(jìn)行填充加強(qiáng)的內(nèi)固定病例術(shù)后療效情況，因此在確定本條推薦時(shí)我們未采納相關(guān)信息。推薦15在缺乏可信證據(jù)的情況下，本工作組認(rèn)為采用非手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折病例應(yīng)該連續(xù)隨訪(fǎng)3周，并在制動(dòng)結(jié)束時(shí)再次復(fù)查。推薦強(qiáng)度：專(zhuān)家共識(shí)。本條推薦為專(zhuān)家共識(shí)的結(jié)果，原因在于我們未檢索到以影像學(xué)檢查對(duì)骨折移位情況進(jìn)行隨訪(fǎng)檢查的研究。缺乏這類(lèi)研究的部分原因可能在于因?yàn)榈赖路矫娴目紤]而無(wú)法設(shè)置無(wú)影像隨訪(fǎng)的對(duì)照組。橈骨遠(yuǎn)端骨折采用非手術(shù)治療后如在骨折愈合之前發(fā)生再次移位則會(huì)導(dǎo)致有癥狀的骨折畸形愈合。在此期間內(nèi)如果發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位的丟失，則醫(yī)師和患者可能都會(huì)同意更改治療方式。本推薦所建議的對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)并復(fù)查影像檢查已經(jīng)是骨科醫(yī)師對(duì)這類(lèi)損傷的常規(guī)處理方案內(nèi)容的一部分。推薦16我們無(wú)法推薦橈骨遠(yuǎn)端骨折需要2枚還是3枚克氏針予以固定。推薦強(qiáng)度：不確定。我們未檢索到與這條推薦相關(guān)的合格文獻(xiàn)對(duì)此方面的內(nèi)容予以評(píng)估。推薦17我們不能支持或反對(duì)今后是否可以用橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)資料來(lái)預(yù)測(cè)其它脆性骨折的發(fā)生率。推薦強(qiáng)度：不確定。我們檢索到6項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，這些研究報(bào)告了發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折后再次出現(xiàn)其它脆性骨折的發(fā)生率。但這些研究所得出的風(fēng)險(xiǎn)比率相互矛盾。其中一項(xiàng)研究認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折能導(dǎo)致與其它脆性骨折發(fā)生率相關(guān)的雖然較小但有時(shí)非常重要的變化。其它5項(xiàng)研究則認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折會(huì)導(dǎo)致與其它脆性骨折發(fā)生率相關(guān)的變化，但這種變化程度很小并且極少能達(dá)到重要的程度。此外，一項(xiàng)診斷性薈萃分析發(fā)現(xiàn)，以橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)測(cè)髖部骨折等脆性骨折發(fā)生率的敏感性很低，但特異性卻很高推薦18我們無(wú)法支持或反對(duì)是否同時(shí)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（DRUJ）。推薦強(qiáng)度：不確定。我們共檢索到2項(xiàng)評(píng)估DRUJ損傷后功能結(jié)果的研究。兩篇文獻(xiàn)報(bào)告的DRUJ不穩(wěn)定均是在治療結(jié)束后才得到確定的。因此，在初始手術(shù)的同時(shí)均未能診斷出DRUJ不穩(wěn)定。盡管這些研究證明伴隨DRUJ損傷的病例療效較差，但均未探討是否應(yīng)該早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的問(wèn)題。推薦19我們建議所有橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在接受骨折復(fù)位后均應(yīng)攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片來(lái)評(píng)估DRUJ的情況。推薦強(qiáng)度：中度。在橈骨遠(yuǎn)端骨折存在的情況下通常很難判斷是否并存DRUJ脫位。我們希望了解通過(guò)腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片是否能確定DRUJ脫位，從而可以在需要時(shí)予以早期干預(yù)。我們檢索到兩篇文獻(xiàn)對(duì)該問(wèn)題地進(jìn)行了研究。兩篇文獻(xiàn)分別以舟骨-豆?fàn)罟蔷嚯x和舟骨/月骨/三角骨重疊情況來(lái)判斷尺橈骨之間的排列對(duì)位情況。兩項(xiàng)研究的證據(jù)等級(jí)均為II級(jí)，相關(guān)結(jié)果顯示通過(guò)腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片能可靠地確定與橈骨遠(yuǎn)端骨折伴隨的DRUJ脫位。推薦20由于缺乏可靠的證據(jù)，本工作組認(rèn)為所有橈骨遠(yuǎn)端骨折病例以及疼痛未有效緩解的病例均應(yīng)在隨訪(fǎng)檢查時(shí)重新進(jìn)行評(píng)估。推薦強(qiáng)度：專(zhuān)家共識(shí)。本條推薦為專(zhuān)家共識(shí)的結(jié)果，原因在于我們未能檢索到相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折后的療效以及未能有效緩解的疼痛對(duì)療效的影響進(jìn)行評(píng)估。橈骨遠(yuǎn)端骨折的疼痛通常會(huì)在早期得到恰當(dāng)處理后逐步消退。如果患者報(bào)告在早期治療階段存在未能有效緩解的疼痛，則提示可能并存其它問(wèn)題（如：神經(jīng)激惹，神經(jīng)壓迫）并需要進(jìn)一步檢查。盡管目前缺少支持或反對(duì)在完成橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療后應(yīng)該進(jìn)一步查找難以緩解的疼痛來(lái)源，本工作組成員仍確信需要就此問(wèn)題提出推薦。因橈骨遠(yuǎn)端骨折而接受治療的患者應(yīng)該報(bào)告其恢復(fù)進(jìn)展。如果疼痛情況未如預(yù)測(cè)一樣減輕，就應(yīng)該對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)估以查找導(dǎo)致疼痛的原因。本條推薦可能會(huì)造成因進(jìn)一步的檢查和處置而增加費(fèi)用，但我們相信這種做法與當(dāng)前大多數(shù)骨科醫(yī)師的做法是一致的。推薦21橈骨遠(yuǎn)端骨折后除了按醫(yī)師制定的方案進(jìn)行治療外，還可以在家中時(shí)行功能鍛煉。推薦強(qiáng)度：弱。我們共檢索到5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究直接比較了指導(dǎo)下在家中進(jìn)行功能鍛煉與各種不同的醫(yī)師協(xié)助下的治療方案。這些研究均至少存在一種方法學(xué)上的缺陷，并因此導(dǎo)致其證據(jù)等級(jí)判定為II級(jí)。在研究設(shè)計(jì)上，這些研究均將存在并發(fā)癥（手指僵硬、CRPS）的病例排除在外，因此其研究結(jié)果僅反映了順利愈合并且未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果。這5項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)的病例接受石膏固定（可同時(shí)輔以克氏針固定），于去除固定物（石膏或外支架）開(kāi)始進(jìn)行物理治療。另1項(xiàng)研究的病例則接受掌側(cè)鋼板固定并于術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行理療。結(jié)果顯示，直接在家中進(jìn)行功能鍛煉和在去除外固定物后于醫(yī)師協(xié)助下理療病例的疼痛或功能狀態(tài)之間無(wú)顯著差異。接受鋼板固定1周后開(kāi)始功能鍛煉的研究中，在家中進(jìn)行功能鍛煉的病例功能評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于接受正規(guī)理療的病例?；谶@項(xiàng)研究所提示的可能的臨床意義，我們將本條推薦的強(qiáng)度確定為“弱”。推薦22在沒(méi)有可靠證據(jù)的情況下，本工作組認(rèn)為在確定橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷后，患者即應(yīng)該開(kāi)始中進(jìn)行患肢手指的主動(dòng)活動(dòng)。推薦強(qiáng)度：專(zhuān)家共識(shí)。手部僵硬是橈骨遠(yuǎn)端骨折后期影響肢體功能最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。多種因素共同作用下可導(dǎo)致手指僵硬，包括疼痛、腫脹、夾板或石膏的限制、以及患者對(duì)病變的顧慮或缺乏了解。骨折愈合后發(fā)生的手指僵硬可能極難得到有效處理，而且可能需要長(zhǎng)期而復(fù)雜的理療，甚至可能需要再次手術(shù)干預(yù)。在初次就診時(shí)即要求患者定時(shí)充分活動(dòng)手指會(huì)有助于盡可能降低這種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位并充分制動(dòng)后活動(dòng)手指不會(huì)對(duì)骨折復(fù)位及愈合造成任何不良影響。這是極具效費(fèi)比的干預(yù)措施，它既不需要理療師的協(xié)助，也不需要患者過(guò)多接受復(fù)查，但卻可以獲得良好的療效。盡管手指僵硬是橈骨遠(yuǎn)端骨折后期的一種重要的不良反應(yīng)，會(huì)直接影響到患者療效，但由于倫理因素的限制，無(wú)法針對(duì)早期進(jìn)行手指活動(dòng)對(duì)功能的影響進(jìn)行證據(jù)等級(jí)為I級(jí)的前瞻性研究。因此，本工作組成員通過(guò)獲得專(zhuān)家共識(shí)針對(duì)此重要問(wèn)題作出了相應(yīng)推薦。推薦23我們建議橈骨遠(yuǎn)端骨折獲得穩(wěn)定固定之后無(wú)需要常規(guī)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。推薦強(qiáng)度：中等。本條推薦基于3項(xiàng)相關(guān)研究的結(jié)論而制定。這3項(xiàng)研究分別探討了一種手術(shù)方式的治療效果：掌側(cè)鋼板、經(jīng)橈骨莖突固定、或外支架固定。在涉及內(nèi)固定的2項(xiàng)研究中，均為術(shù)后大約1周時(shí)開(kāi)始進(jìn)行理療；而外支架固定的研究中則于3周后開(kāi)始進(jìn)行理療。有兩項(xiàng)研究的對(duì)照組病例接受的是石膏固定或以支具外固定制動(dòng)。在關(guān)于掌側(cè)鋼板固定的研究中，對(duì)照組病例接受的是熱成型塑料支具固定，在淋浴時(shí)取除支具；因此，這些病例并不是合適的對(duì)照病例。該研究采用的療效評(píng)估指標(biāo)是疼痛和功能（DASH）和/或并發(fā)癥。結(jié)果顯示早期和晚期活動(dòng)組病例無(wú)任何療效指標(biāo)之間存在顯著差異。這些資料均支持橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定固定后無(wú)需早期進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。推薦24采用外支架固定后為降低并發(fā)癥發(fā)生率，可適度縮短外固定期限。推薦強(qiáng)度：弱。有3項(xiàng)前瞻性研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)?？傮w而言，這些研究未在外支架的固定期限上取得共識(shí)，因此，在本條推薦中我們選擇不提出明確的外固定期限。其中1項(xiàng)研究證明在外支架固定5周和外支架固定3周后繼續(xù)石膏固定2周的病例之間的療效無(wú)顯著差異。但這些研究均采用的是未得到確認(rèn)的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此尚無(wú)明確證據(jù)證明早期拆除外支架是否對(duì)療效產(chǎn)生影響。另2項(xiàng)研究同樣采用的是未得到確認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示延長(zhǎng)外支架固定時(shí)間與療效較差之間存在顯著相關(guān)性。由于這些研究所采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在明顯缺陷，這使得本條推薦的強(qiáng)度被判定為“弱”。推薦25我們不建議反對(duì)在外支架固定時(shí)過(guò)度牽伸腕關(guān)節(jié)。推薦強(qiáng)度：不確定。有2項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II級(jí)的研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，它們均評(píng)估了腕關(guān)節(jié)過(guò)度牽伸對(duì)療效的影響。這2項(xiàng)研究均采用了未經(jīng)確認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，相應(yīng)結(jié)果顯示腕關(guān)節(jié)牽伸程度與療效之間無(wú)顯著相關(guān)性。本工作組成員一致認(rèn)為這些研究未評(píng)估對(duì)療效有重要影響的手指僵硬這一不良反應(yīng)。但基于倫理方面的原因，無(wú)法開(kāi)展相關(guān)前瞻性研究以比較腕關(guān)節(jié)過(guò)度牽伸對(duì)療效的影響；因此，本工作組將本條推薦的強(qiáng)度判定為“不確定”。推薦26我們建議橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中予以維生素C輔助治療以防止發(fā)生與病情不成正比的疼痛。推薦強(qiáng)度：中等。我們關(guān)注于確定在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)功能恢復(fù)的潛在好處。一組研究者所進(jìn)行的2項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，兩項(xiàng)研究均探討了維生素C輔助治療的作用。值得注意的是，該研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療后加用維生素C能顯著降低CRPS的發(fā)生率。但這兩項(xiàng)研究均有嚴(yán)重的局限性：未采用客觀(guān)方法來(lái)確診CRPS，也未采用任何評(píng)估CRPS發(fā)生后的療效情況。相關(guān)研究者采用了主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)定義疼痛綜合征，這影響到了所得數(shù)據(jù)的可靠性。推薦27橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中可選擇超聲和/或冰敷作為輔助治療。推薦強(qiáng)度：弱。我們檢索到2項(xiàng)采用患者療效指標(biāo)來(lái)評(píng)估物理性輔助治療措施對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效影響的前瞻性研究。這2項(xiàng)研究均未采用有效的療效指標(biāo)來(lái)評(píng)估相應(yīng)干預(yù)措施的效果。研究結(jié)果顯示低強(qiáng)度超聲波治療能顯著增加無(wú)疼痛且影像檢查證明骨折滿(mǎn)意愈合的病例數(shù)。但無(wú)有效的療效指標(biāo)能夠用來(lái)證明這樣做會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期或永久的好處。另一項(xiàng)研究則證明在受傷后第3天和第5天時(shí)有好處，但脈沖電磁場(chǎng)治療無(wú)明顯好處。推薦28我們無(wú)法支持或反對(duì)是否同時(shí)固定與橈骨遠(yuǎn)端骨折并存的尺骨莖突骨折。推薦強(qiáng)度：不確定。橈骨遠(yuǎn)端骨折通常伴隨有尺骨莖突骨折。我們關(guān)注于同時(shí)對(duì)并存的尺骨莖突進(jìn)行手術(shù)固定對(duì)患者療效的影響。有一項(xiàng)研究比較了合并尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位石膏外固定后是否對(duì)尺骨莖突骨折進(jìn)行手術(shù)處理的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病例影像結(jié)果無(wú)顯著差異。但研究者未采用有效的療效評(píng)估指標(biāo)。另1項(xiàng)研究檢查了經(jīng)過(guò)治療仍然完全移位的尺骨莖突骨折病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是否存在尺骨莖突骨折會(huì)顯著影響療效。但在兩項(xiàng)研究中均未在初始診治時(shí)即對(duì)尺骨莖突骨折進(jìn)行處理。盡管伴隨尺骨莖突骨折的病例療效較差，但相關(guān)研究并未回答是否需要早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的問(wèn)題推薦29我們無(wú)法支持或反對(duì)是否可以單純采用外支架固定治療伴隨橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面月骨窩塌陷或4部分骨折（即伴隨橈骨遠(yuǎn)端矢狀面劈裂者）。推薦強(qiáng)度：不確定。我們未檢索到與這條推薦相關(guān)的合格文獻(xiàn)對(duì)此方面的內(nèi)容予以評(píng)估。無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)伴隨橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面月骨窩塌陷的橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。未來(lái)的研究本指南總體上無(wú)法得出足夠的“強(qiáng)烈”級(jí)別推薦的現(xiàn)實(shí)情況表明未來(lái)需要對(duì)這一常見(jiàn)損傷進(jìn)行更加深入的研究。未來(lái)的研究應(yīng)該首先進(jìn)行研究效率分析以確保評(píng)估項(xiàng)目包括了重要的臨床療效指標(biāo)的進(jìn)步，其原因在于是它們而非單純由影像結(jié)果來(lái)反映對(duì)患者至關(guān)重要的功能改善。AAOS Clinical Practice Guideline SummaryTreatment of Distal Radius Fractures編輯： orthop008

要點(diǎn)：1. 術(shù)前計(jì)劃極為必要，以便明確解剖變異、選擇手術(shù)入路及暴露范圍、確定合適的假體型號(hào)。2. 年輕患者表面置換的長(zhǎng)期療效和安全系數(shù)存在疑問(wèn)。3. 鑒于目前的證據(jù)，年輕患者行金對(duì)金關(guān)節(jié)置換存在疑問(wèn)。4. 盡管長(zhǎng)期結(jié)果支持選用金對(duì)聚乙烯摩擦界面，理想的摩擦界面尚未明確。簡(jiǎn)介及病因?qū)W：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）主要表現(xiàn)為繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)高位或低位脫位而引起的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。病理改變主要為髖臼纖維環(huán)扁平或翻轉(zhuǎn)、股骨頭骨化中心發(fā)育異常、髖臼傾角增大、股骨頭覆蓋下降等。超聲檢查往往可以用于早期診斷，以利于早期治療和改善預(yù)后。單純使用“dysplasia（發(fā)育不良）”并不能完整表達(dá)出此疾病所有的病理改變，因此一些人開(kāi)始主張使用“congenital hip disease（先天性髖關(guān)節(jié)疾?。?。而本文所采用的“developmental dysplasia of the hip（DDH, 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）”是目前應(yīng)用最廣的術(shù)語(yǔ)，但此術(shù)語(yǔ)并未體現(xiàn)出 “congenital（先天性）”的特點(diǎn)。發(fā)病率：目前，每1000例新生兒中約有1-2例存在髖關(guān)節(jié)脫位，但是約有15-20例存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因此大多數(shù)新生兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)在最初的幾周內(nèi)可自行解決，無(wú)需任何治療。DDH發(fā)病率受種族和地理?xiàng)l件影響，如斯堪的納維亞北部此病發(fā)病率較高。DDH極大地增加了骨科醫(yī)生的工作量，Lloyd-Roberts等報(bào)道認(rèn)為三分之一的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是有DDH引起的髖臼后傾造成的。Wroblewski注意到因DDH造成的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一個(gè)常見(jiàn)特征為髖臼盂唇內(nèi)翻。診斷：成人DDH主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛，活動(dòng)后疼痛加重。年輕患者也可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，患肢翹二郎腿及拉伸髖外展肌時(shí)疼痛加重。盂唇撕裂或軟骨病理改變時(shí)可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)交鎖（locking）、粘滯感（catching）或無(wú)力感（giving way）。當(dāng)髂腰肌跨過(guò)股骨頭前方未被覆蓋的區(qū)域時(shí)可產(chǎn)生無(wú)痛性髖關(guān)節(jié)彈響。如無(wú)明顯的半脫位及繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍往往可以保留。年輕患者往往因股骨過(guò)度前傾而表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)范圍增大，而內(nèi)旋活動(dòng)范圍減小則往往暗示著發(fā)生繼發(fā)性骨性骨節(jié)炎。采用碰撞試驗(yàn)（屈髖，內(nèi)旋，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)）對(duì)于檢測(cè)盂唇病理性改變或盂唇與股骨頭頸交界處撞擊有較高的敏感性。髖關(guān)節(jié)查體時(shí)伸直，外展，外旋髖關(guān)節(jié)可檢測(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。通過(guò)臨床及X線(xiàn)片精確測(cè)量出每一例患者的下肢長(zhǎng)度并檢查下肢血管神經(jīng)狀況都至關(guān)重要。必要的影像學(xué)檢查包括髖關(guān)節(jié)側(cè)位及站立時(shí)骨盆正位片，并測(cè)量Tnnis角及側(cè)位CE角（圖1 A）。側(cè)位CE角＞25°表示髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常，20°-25°為邊界正常，＜20°為發(fā)育異常。關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎和DDH的關(guān)系Murphy認(rèn)為，中到重度DDH（CE角＜15°）的患者在70歲之后均會(huì)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。Tnnis角主要用于測(cè)量臼頂負(fù)重區(qū)域的傾斜程度（＜10°為正常，圖1B）。正位像CE角同側(cè)位CE角測(cè)量方法類(lèi)似，正常情況下應(yīng)在20°-25°之間或在骨盆假斜位片大于25°，正位CE角小于20°表示髖臼前方股骨頭覆蓋不全。CT對(duì)于髖臼截骨治療DDH作用有限，MRI對(duì)于診斷因盂唇撕裂或軟骨損傷引起的髖部癥狀有效，這些損傷在X現(xiàn)檢查中往往無(wú)結(jié)構(gòu)性異常。對(duì)于懷疑存在髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)病變但影像學(xué)異常不明顯時(shí)可考慮行髖關(guān)節(jié)鏡檢查。圖1A，正位CE角；1B，正位Tnnis角分型盡管DDH分型種類(lèi)較多，但以Hartofilakidis分型及Crowe分型最為常見(jiàn)（表1）。表1：Hartofilakidis分型及Crowe分型Hartofilakidis分型等根據(jù)股骨頭脫位的程度將DDH分為3型：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（A型，圖2A），低位髖關(guān)節(jié)脫位（B型，圖2B），高位髖關(guān)節(jié)脫位（C型，圖2C）。Crowe分型通過(guò)兩種方法對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進(jìn)行量化。一種是通過(guò)比較股骨頭上移程度分型（I型，上移程度＜50%，II型，上移50%到74%，III型，上移75% 到100%，IV，上移＞100%），一種是通過(guò)淚滴線(xiàn)-頭頸交接線(xiàn)間距與坐骨結(jié)節(jié)線(xiàn)-髂骨翼頂點(diǎn)線(xiàn)間距比值分型（I型，比值<0.10，II型，比值為0.10-0.15，III型比值為0.16-0.20，IV型，比值＞0.20，圖3）。圖2A，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；圖2B，低位髖關(guān)節(jié)脫位：圖2C，高位髖關(guān)節(jié)脫位。圖3.Crowe分型兩種分型均可靠且可重復(fù)。在一項(xiàng)研究中，三位工作于不同組織的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生分別對(duì)145例DDH患者進(jìn)行Crowe分型和Hartofilakidis分型，兩種分型的觀(guān)察者間誤差Kappa值分別為0.90-0.92和0.85-0.93。同樣，兩種分型的觀(guān)察者自身誤差的也相似。但是Crowe分型存在著需要全骨盆平片、頭頸交界位置各異、股骨頭近端移位判斷的主觀(guān)性等缺點(diǎn)影響其準(zhǔn)確性。同樣，在運(yùn)用Hartofilakidis分型時(shí)也存在著判斷邊界性異常困難的缺點(diǎn)，這種分型可以在術(shù)前洞悉術(shù)中可能遇到的解剖結(jié)構(gòu)異常。兩種分型分別從不同角度對(duì)DDH進(jìn)行分型，Crowe分型為定量分型，Hartofilakidis分型為定性分型，兩者都可用在臨床及研究中。治療方式非手術(shù)治療主要包括服用非甾體類(lèi)抗炎藥物、配合理療、合理功能鍛煉、宣教等。1. 保髖手術(shù)盡管本綜述主要介紹關(guān)節(jié)置換治療，但髖臼周?chē)毓羌肮晒墙毓菍?duì)于軟骨損傷輕微的患者仍可考慮。即使存在一定程度的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，髖臼周?chē)毓遣⒅亟ㄕｓy臼的對(duì)線(xiàn)也可在數(shù)年內(nèi)緩解癥狀。某報(bào)道顯示在T?nnis 3度及4度骨性關(guān)節(jié)炎患者中獲得了有益的臨床結(jié)果，軟骨間隙也獲得了更大的改善。但髖臼周?chē)毓切枰獦O長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，有報(bào)道顯示臨床并發(fā)癥率高達(dá)15%，有證據(jù)顯示髖臼周?chē)毓沁m用于年齡＜30歲且頭臼匹配優(yōu)、良的患者。髖臼周?chē)毓切g(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換是可行的。Parvizi等對(duì)此類(lèi)關(guān)節(jié)置換病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所有患者疼痛均明顯減輕，且安裝髖臼假體后髖臼骨量良好，但作者同時(shí)指出41髖中有23例髖臼假體術(shù)后有后傾傾向。2. 關(guān)節(jié)置換2.1 術(shù)前計(jì)劃術(shù)前計(jì)劃對(duì)于明確手術(shù)技術(shù)及手術(shù)入路、評(píng)估骨量、明確假體位置及型號(hào)等都十分必要。選用高質(zhì)量帶有比例的X線(xiàn)片以明確假體的型號(hào)及假體的位置，以上步驟可以通過(guò)傳統(tǒng)的模版或電子模版進(jìn)行。術(shù)前需明確股骨近段截骨入路、方式及長(zhǎng)度；選擇何種假體類(lèi)型及型號(hào)；是否植骨（自體骨、同種異體骨、或骨移植替代物）；肢體延長(zhǎng)（＞3cm）后進(jìn)行喚醒實(shí)驗(yàn)可行性。2.2 手術(shù)入路采用大轉(zhuǎn)子截骨或滑移截骨可以有效的暴露髖關(guān)節(jié)上方區(qū)域并可通過(guò)下移大轉(zhuǎn)子重建外展肌力。注意在近端截骨過(guò)程中使用沖洗以防止熱壞死的發(fā)生。我們通常采用鋼絲環(huán)扎技術(shù)固定截骨骨塊，并使用自體骨植骨尤其是骨塊遠(yuǎn)端。術(shù)中盡可能的避免大范圍剝離骨塊上的軟組織以免發(fā)生缺血性壞死。使用改良滑移截骨可完整保留外旋肌群及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，并通過(guò)保留完整的股外側(cè)肌—大轉(zhuǎn)子截骨骨塊—髖外展肌結(jié)構(gòu)以減少脫位的風(fēng)險(xiǎn)。如果操作得當(dāng)，大轉(zhuǎn)子截骨可以在原來(lái)截骨平面重復(fù)進(jìn)行且效果良好。后側(cè)入路在較輕的DDH病例中也較為常用，同時(shí)如果短外旋肌群能獲得良好的重建則髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)與采用經(jīng)臀肌入路或大轉(zhuǎn)子截骨入路的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。如需要進(jìn)行轉(zhuǎn)子下短縮去旋轉(zhuǎn)截骨時(shí)，同時(shí)采用大轉(zhuǎn)子截骨會(huì)影響股骨近端袖套的完整進(jìn)而影響假體柄的穩(wěn)定性。而且，采用轉(zhuǎn)子下去旋轉(zhuǎn)截骨允許在插入股骨假體時(shí)對(duì)股骨近端后側(cè)區(qū)域進(jìn)行糾正進(jìn)而增加轉(zhuǎn)子下截骨的穩(wěn)定性。對(duì)于嚴(yán)重的DDH患者，采用S-P入路可以有效暴露關(guān)節(jié)，但據(jù)報(bào)道顯示采用此入路有較高的股神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。盡管髂股入路亦可獲得良好的暴露，但因需要大面積剝離髖周肌肉，因此與其他入路相比并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。大面積剝離髂骨翼的肌肉至髖關(guān)節(jié)中心的入路也有報(bào)道，但假體置入所需需剝離范圍尚未明確，因此可能造成髖周無(wú)力或髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2.3 髖臼重建髖臼重建非常關(guān)鍵，髖臼假體理想的安裝位置應(yīng)位于真臼內(nèi)，但高位但不外偏位也可以接受。高位髖臼可充分利用宿主骨而減少對(duì)植骨的需求，且手術(shù)技術(shù)較確定真臼簡(jiǎn)單。但是高位臼杯存在著下肢跛行及高脫位率的風(fēng)險(xiǎn)，也有報(bào)道顯示高位臼杯能產(chǎn)生更高的剪力和假體松動(dòng)率。松動(dòng)主要預(yù)測(cè)因素包括臼頂外側(cè)缺少骨性支撐、術(shù)前脫位程度、臼杯相對(duì)真臼高度。如果髖臼假體前方及后方骨量充足，保證75%-80%的髖臼假體覆蓋即刻。最近的一項(xiàng)研究對(duì)53例采用生物性髖臼假體治療DDH患者進(jìn)行最短10年的隨訪(fǎng)，當(dāng)髖臼假體外翻＞45°(p = 0.045)或臼杯外移＞25mm（p=0.001）聚乙烯內(nèi)襯磨損率明顯增大。另外當(dāng)臼杯高度高于淚滴線(xiàn)＞25mm時(shí)，股骨假體發(fā)生無(wú)菌性松動(dòng)率更高（p=0.049）。髖臼假體的安放需獲得75%-80%的骨性覆蓋，因?yàn)楣橇咳笔Ш蜑榱吮ＷC高位髖臼的穩(wěn)定往往需要選擇小號(hào)的髖臼假體。選用小號(hào)臼杯往往導(dǎo)致頭頸比率和摩擦性能降低。高位臼杯往往無(wú)法獲得正常的肢體長(zhǎng)度且翻修時(shí)因骨量丟失而極為困難。不理想的頭頸比，高剪切力、及肢體長(zhǎng)度糾正受限共同導(dǎo)致小轉(zhuǎn)子與坐骨可能存在撞擊而造成較高的髖關(guān)節(jié)脫位率。解剖異常往往使得術(shù)中定位真臼較為困難，可選用坐骨與恥骨交匯出作為參考水平。術(shù)中需保證充足的暴露骨性標(biāo)志、徹底清除髖臼內(nèi)的軟組織以便評(píng)估臼底深度、并用術(shù)中透視確定髖臼高度及深度。髖臼假體適度內(nèi)移的同時(shí)需避免過(guò)度磨挫髖臼、臼杯過(guò)分內(nèi)移、骨量過(guò)度缺失、髖臼位置改變及髖臼疲勞骨折，這些往往使得此步驟較為困難。如已經(jīng)確定真臼的高度，則可在開(kāi)始磨挫臼底前在臼底鉆孔并用測(cè)深器測(cè)出臼底骨質(zhì)深度，一般需磨挫至距髖臼內(nèi)壁3-4mm，以便為翻修提供足夠的骨量。使用髖臼試模假體覆蓋面積大于70%，如無(wú)法獲得足夠的覆蓋則需進(jìn)行植骨。生物性髖臼假體骨長(zhǎng)入后抗拉應(yīng)力及宿主骨-髖臼假體間的剪切力效果良好，從而能增強(qiáng)遠(yuǎn)期固定效果?，F(xiàn)代髖臼假體多采用金屬微孔技術(shù)以增強(qiáng)骨長(zhǎng)入的效果和降低對(duì)假體覆蓋面積的要求。骨量重建DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)前外側(cè)髖臼骨量缺損最為常見(jiàn)。臨床上有多種不同的手術(shù)解決方案如高位臼杯、臼杯內(nèi)移或內(nèi)陷位置入、前外側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨（又稱(chēng)植骨造蓋，shelf graft）等。植骨造蓋術(shù)髖臼植骨造蓋可以提供髖臼外側(cè)支撐，并可為翻修提供一定的骨量。文獻(xiàn)顯示有良好的早期和遠(yuǎn)期效果。取自體股骨頭（極少選用異體骨）保留軟骨下骨行髖臼造蓋，骨塊需位于髖臼缺損區(qū)域上緣或髖臼內(nèi)（圖4A，4B）。使用3.2mm鉆頭通過(guò)植骨塊垂直及斜向鉆入骨盆，并用4.5mm AO松質(zhì)骨螺釘固定。使用髖臼銼使植骨塊磨挫至與真臼匹配后植入髖臼假體，對(duì)植骨塊與宿主骨之間的間隙進(jìn)行顆粒樣植骨以提高骨塊愈合率（又稱(chēng)扶壁植骨，flying-buttress graft）。Morsi等對(duì)33髖使用生物性臼杯聯(lián)合自體或異體骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，平均隨訪(fǎng)6.6年成功率為94%，所有骨塊均與宿主骨間均已愈合，因此作者建議使用生物型臼杯并保證植骨塊覆蓋假體面積小于50%。在對(duì)此系列病例平均隨訪(fǎng)14年時(shí)，骨塊與宿主骨愈合率為93%，10髖因髖臼假體發(fā)生松動(dòng)而進(jìn)行翻修。所有病例中僅有2例患者翻修時(shí)因骨量不夠而采取同種異體骨結(jié)構(gòu)性植骨，說(shuō)明使用自體骨結(jié)構(gòu)性植骨可為翻修提供可靠的骨量，同樣的結(jié)果也被其它學(xué)者所印證。圖4A，術(shù)前；圖4B，術(shù)后。骨水泥強(qiáng)化及加強(qiáng)環(huán)骨水泥填充髖臼上方缺損早期的療效令人鼓舞。在Gill等的2項(xiàng)研究中使用加強(qiáng)環(huán)或鈦籠重建骨質(zhì)，早期共有87例嚴(yán)重DDH患者使用Müller加強(qiáng)環(huán)（又稱(chēng)有頂加強(qiáng)環(huán)，roof ring）重建骨質(zhì)，其中超過(guò)40例采用顆粒樣自體股骨頭植骨。作者提倡使用有頂加強(qiáng)環(huán)以解剖重建髖關(guān)節(jié)中心，并對(duì)髖臼內(nèi)側(cè)和上方植骨。Gill認(rèn)為骨水泥無(wú)法替代植骨并會(huì)導(dǎo)致假體無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生。隨后，Gill對(duì)33髖（因無(wú)菌性松動(dòng)翻修2髖）使用帶有下翼能勾住閉孔的Ganz加強(qiáng)環(huán)固定效果良好。總的來(lái)說(shuō)，DDH患者髖臼假體置于真臼水平并保證合適的傾斜角度要明顯好于將髖臼假體置于外上方的立位假臼內(nèi)。當(dāng)髖臼假體覆蓋不全時(shí)可選擇結(jié)構(gòu)性植骨、骨水泥強(qiáng)化或加強(qiáng)環(huán)等多種選擇。2.4 股骨重建對(duì)于嚴(yán)重的DDH患者因其股骨髓腔較小、發(fā)育異常、前傾過(guò)大、大轉(zhuǎn)子位置偏后、可能進(jìn)行過(guò)截骨治療等均干擾股骨假體的植入。術(shù)中如行旋轉(zhuǎn)中心下移則可能需要進(jìn)行股骨短縮截骨以防過(guò)分牽拉而造成血管神經(jīng)損傷，尤其是對(duì)坐骨神經(jīng)的損傷。擴(kuò)髓時(shí)可使用導(dǎo)針定位以避免穿透股骨皮質(zhì)。對(duì)于輕度的DDH患者可選擇小號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)股骨假體，對(duì)于嚴(yán)重的DDH患者可選用內(nèi)側(cè)弧度小且較窄的直柄假體，因?yàn)檫@些患者在股骨頸截骨后往往保留的股骨距極少。當(dāng)股骨前傾角度＞40°時(shí)往往需要股骨旋轉(zhuǎn)截骨，并可能需要定制型或組配型股骨假體以調(diào)整股骨前傾角。目前，選用小號(hào)直型錐度柄可以在髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)假體以獲得合適的前傾角度從而可以較少進(jìn)行股骨旋轉(zhuǎn)截骨。Silber 和Engh最早認(rèn)識(shí)到使用組配型股骨假體的重要性，在他們的報(bào)道中19例患者中有16例因股骨形態(tài)變異和干骺端增大喇叭口狀改變等而需使用組配型假體。一般認(rèn)為如需行轉(zhuǎn)子下截骨則建議使用生物性股骨假體以免因骨水泥造成截骨平面的骨不連，然而Charity等人使用拋光水泥柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下截骨仍然獲得了良好的臨床結(jié)果。股骨截骨當(dāng)髖關(guān)節(jié)中心位于真臼水平時(shí)，如肢體延長(zhǎng)長(zhǎng)度大于4cm時(shí)往往易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)麻痹。術(shù)中有多種辦法可以測(cè)量下肢長(zhǎng)度，但是至今仍未證實(shí)哪種方法更加優(yōu)秀。股骨所需短縮的長(zhǎng)度由術(shù)前下肢長(zhǎng)度和術(shù)中測(cè)量的下肢長(zhǎng)度確定。股骨短縮常使用股骨近端或轉(zhuǎn)子下截骨截骨。轉(zhuǎn)子下截骨可選用水平、階梯、斜行或雙波浪式截骨以便在短縮股骨的同事糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形，一些臨床報(bào)道也支持使用以上截骨方式?？偟膩?lái)說(shuō)，DDH患者股骨近端形態(tài)的變異往往會(huì)干擾股骨假體的植入；使用現(xiàn)代組配型假體獲益良多；充分的術(shù)前計(jì)劃有利于確定股骨重建方案和可能需要的股骨截骨。3. 表面置換第三代表面髖關(guān)節(jié)假體采用水泥型股骨假體和生物型髖臼假體，其優(yōu)點(diǎn)主要有更多保留股骨頸長(zhǎng)度、較低的摩擦以及因使用大直徑球頭而降低脫位風(fēng)險(xiǎn)等。這些優(yōu)點(diǎn)使得表面置換更加適合于年輕DDH患者。然而早期的第一代和第二代髖關(guān)節(jié)表面置換假體有較高的股骨頸骨折率、金屬過(guò)敏率及血清金屬離子水平等缺陷存在。針對(duì)已發(fā)生關(guān)節(jié)炎性改變DDH患者型金對(duì)金表面髖關(guān)節(jié)置換的報(bào)道很少。早期的報(bào)道顯示使用金對(duì)金表面髖關(guān)節(jié)置換假體治療輕度DDH患者易造成股骨頸骨折和股骨側(cè)假體松動(dòng)。Amstutz等通過(guò)改良股骨假體的固定方式和細(xì)致的骨量重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用表面髖關(guān)節(jié)假體治療DDH的短期效果與非DDH患者效果類(lèi)似，并且髖臼側(cè)假體2-11年的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)固定效果良好。然而長(zhǎng)期的結(jié)果顯示采用表面置換治療DDH需要解決納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格、遠(yuǎn)期并發(fā)癥高、及金屬離子釋放等問(wèn)題。總的來(lái)說(shuō)，最近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)顯示沒(méi)有1個(gè)髖關(guān)節(jié)表面置換假體生存率達(dá)到10年，且僅有3篇文獻(xiàn)顯示表面髖關(guān)節(jié)置換3年生存率良好。因此需要評(píng)價(jià)表面髖關(guān)節(jié)置換的成本收益和安全性。盡管表面置換最多見(jiàn)的并發(fā)癥為無(wú)菌性松動(dòng)，但股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)依舊很大，且發(fā)生機(jī)制不明。另外，一項(xiàng)納入43篇關(guān)于表面髖關(guān)節(jié)置換文獻(xiàn)的meta分析顯示盡管表面髖關(guān)節(jié)置換的功能結(jié)果優(yōu)于或等于全髖關(guān)節(jié)置換，但異位骨化、無(wú)菌性松動(dòng)及返修率等均為全髖關(guān)節(jié)置換的兩倍。4. 金對(duì)金關(guān)節(jié)置換金對(duì)金表面髖關(guān)節(jié)假體及全款關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用因假體周?chē)Y狀性炎性反應(yīng)而一直存在爭(zhēng)議。過(guò)大的髖臼傾斜角度導(dǎo)致更多的邊緣載荷，從而增加假體的磨損率和血清金屬離子水平，并與假體周?chē)仔园鼔K的產(chǎn)生有關(guān)。最近的取出物研究顯示金對(duì)金表面置換與全髖關(guān)節(jié)置換的高磨損率相同，因表面置換保留股骨頸導(dǎo)致碰撞型邊緣載荷發(fā)生率更高，尤其是臼杯安放位置傾斜角度不夠時(shí)更加明顯。但是單純的髖臼假體位置并未影響金對(duì)金表面置換磨損率?？紤]目前金對(duì)金關(guān)節(jié)所報(bào)道的安全性和成分收益問(wèn)題，不建議年輕DDH患者進(jìn)行金對(duì)金髖關(guān)節(jié)假體置換。實(shí)際上，在2010年4月英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局已經(jīng)發(fā)布了一期關(guān)于金對(duì)金假體的醫(yī)療器械安全警報(bào)。5. 臨床結(jié)果和并發(fā)癥DDH患者關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥率一般均高于骨性關(guān)節(jié)患者，并且此差異并非因DDH患者年齡較輕所造成的。關(guān)節(jié)置換后坐骨神經(jīng)麻痹的發(fā)生率約為非DDH患者的10倍。Garvin認(rèn)為肢體延長(zhǎng)小于2cm往往是安全的，Edwards認(rèn)為當(dāng)肢體延長(zhǎng)超過(guò)4cm會(huì)大大增加坐骨神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。因此可借鑒脊柱側(cè)彎矯形的方法進(jìn)行肌電圖檢測(cè)和喚醒實(shí)驗(yàn)，以防損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)中仍然需要徹底暴露和觸診坐骨神經(jīng)并保持膝關(guān)節(jié)屈曲和極度后伸髖關(guān)節(jié)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)過(guò)緊則需進(jìn)行喚醒實(shí)驗(yàn)確定坐骨神經(jīng)是否損傷。喚醒實(shí)驗(yàn)即降低麻醉平面后指導(dǎo)患者背伸踝關(guān)節(jié)以檢測(cè)坐骨神經(jīng)功能狀況。術(shù)前需和患者充分溝通，向患者講明此檢查的必要性。同時(shí)，肢體延長(zhǎng)后同側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持屈曲狀態(tài)以降低坐骨神經(jīng)的緊張程度。以往有報(bào)道顯示DDH患者關(guān)節(jié)置換脫位率較高，主要原因?yàn)榇筠D(zhuǎn)子骨不連（即所謂的大轉(zhuǎn)子逃逸）以及髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時(shí)股骨假體撞擊髖臼前柱。撞擊的風(fēng)險(xiǎn)在高位和內(nèi)移髖臼時(shí)最大，但可通過(guò)增加股骨偏心距來(lái)降低撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的DDH患者術(shù)中易發(fā)生股骨骨折，因此在髓腔準(zhǔn)備時(shí)需特別注意并使用導(dǎo)針定位髓腔位置，以免穿出股骨皮質(zhì)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)已穿出股骨皮質(zhì)，則假體長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)穿出區(qū)域2倍股骨直徑并使用同種異體皮質(zhì)骨板固定。關(guān)節(jié)置換的肥胖年輕患者越來(lái)越多，但是最近的數(shù)據(jù)證實(shí)病態(tài)肥胖并不會(huì)影響術(shù)后結(jié)果，因此拒絕對(duì)僅存在高體重指數(shù)的 DDH患者行關(guān)節(jié)置換時(shí)不當(dāng)?shù)摹５袌?bào)道顯示肥胖是發(fā)生假體周?chē)腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)因素之一。報(bào)道顯示，DDH患者較骨性關(guān)節(jié)炎患者型髖關(guān)節(jié)置換更易發(fā)生感染。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、暴露范圍大、軟組織剝離多、往往需植骨等多種因素共同造成以上結(jié)果。6. 總結(jié)因DDH造成的解剖變異各不相同，術(shù)前必須進(jìn)行全面的術(shù)前計(jì)劃以確定合適的假體、手術(shù)入路、骨缺損重建方式等。目前長(zhǎng)期的臨床結(jié)果支持使用金對(duì)聚乙烯摩擦界面。然而患者和醫(yī)生的喜好和習(xí)慣均會(huì)影響成年DDH患者髖關(guān)節(jié)置換的療效。Total hip arthroplasty for adult hip dysplasia.

我們的腰椎支撐著我們的身體，而且還擔(dān)任著活動(dòng)的功能。腰椎是由脊柱骨骼、椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和周?chē)募∪?、韌帶構(gòu)成。其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致腰痛。腰痛的發(fā)生率非常高，有人統(tǒng)計(jì)約84%的人這一生都會(huì)經(jīng)歷至少一次的腰痛 。還有人統(tǒng)計(jì)，在同一時(shí)間段內(nèi)（1年內(nèi)），大約20%的成年人患有腰痛。可見(jiàn)腰痛是多么常見(jiàn)的一種現(xiàn)象呀。我們大多數(shù)人可能沒(méi)有認(rèn)真想過(guò)，我們的腰椎和所有的物件一樣，都是物質(zhì)的。也就說(shuō)都有從新到舊，從年輕到老化的一個(gè)過(guò)程。而且這個(gè)過(guò)程比大多數(shù)人想象的都來(lái)得快，來(lái)的早。在正常情況下，我們的腰椎從20多歲就開(kāi)始走下坡路了。大多數(shù)人乍聽(tīng)到這個(gè)事情的時(shí)候都會(huì)非常吃驚，覺(jué)得不可思議。但是想一想我們身體上的其他器官，比如我們的皮膚，我們的牙齒。它們是不是一直都在發(fā)生著大家可以注意到的變化呢？我不想在這里深入介紹我們的腰椎是如何開(kāi)始或怎么退變老化的，這個(gè)太專(zhuān)業(yè)，也太枯燥了，大家只需要知道，我們的脊柱和所有物質(zhì)的東西一樣，都是會(huì)老化的就行了。腰痛的病人這么多，都是什么問(wèn)題呢？大多數(shù)病人都是因?yàn)槠綍r(shí)生活、學(xué)習(xí)工作的習(xí)慣不好所造成的一些勞損性疾病。比如長(zhǎng)時(shí)間坐著工作的人，經(jīng)常彎腰勞作的人，經(jīng)常負(fù)重的人。人們一般不覺(jué)得坐著對(duì)腰椎不好，其實(shí)坐著的時(shí)候腰椎所受到的力是站著的時(shí)候的1.5倍，彎腰的時(shí)候更大，如果再加上抬舉重物，腰椎的負(fù)擔(dān)更會(huì)成倍的增加。由此想，肥胖的人無(wú)疑是時(shí)時(shí)刻刻都在負(fù)重，因此體重大的人容易犯腰痛的毛病。勞損造成腰痛，那么是什么結(jié)構(gòu)發(fā)生了勞損呢？前面說(shuō)過(guò)，我們腰椎是由骨骼、椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和肌肉韌帶組成的，它們都會(huì)發(fā)生勞損。而它們發(fā)生勞損產(chǎn)生的疼痛各有各的特點(diǎn)。最常見(jiàn)的可能是肌肉的疲勞，表現(xiàn)為腰背部比較淺表的酸痛，范圍比較大，覺(jué)得整個(gè)脊背都不舒服，但是如果有人幫著按摩一下會(huì)覺(jué)得很舒服。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成的疼痛，疼痛往往位于腰椎正中線(xiàn)的兩側(cè)，有時(shí)候會(huì)向臀部外側(cè)或大腿外側(cè)放射，總是早晨起來(lái)或坐時(shí)間長(zhǎng)了剛站起來(lái)的時(shí)候疼痛，但是稍微活動(dòng)一下會(huì)感覺(jué)好轉(zhuǎn)，勞累后又加重。有一種常見(jiàn)的急性腰痛，常常是剛起床，一個(gè)輕微的動(dòng)作，比如鋪被子或打個(gè)噴嚏，突然發(fā)生劇烈的腰痛，結(jié)果腰椎一下子不能伸直，也不能彎腰。這種疼痛也是由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)造成的，我們稱(chēng)這種問(wèn)題叫腰椎小關(guān)節(jié)紊亂或者腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。腰椎間盤(pán)源性的腰痛，疼痛是一種比較深在的鈍痛，定位不是特別準(zhǔn)確，往往覺(jué)得腰部下墜支撐不住身體，特別是不能久坐，臥床的時(shí)候能感覺(jué)好一些?？梢哉f(shuō)我們?nèi)粘＝^大多數(shù)的腰痛是由于上述幾個(gè)問(wèn)題造成的，特別是肌肉和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的勞損。那么我們?nèi)绾沃委熌?？大多?shù)病人都會(huì)求助于醫(yī)生，希望醫(yī)生能建議某種治療，最希望的按摩、或者是牽引、然后就是藥物（畢竟藥物有副作用，要是能夠讓人柔柔就能好，那可再好不過(guò)了）?？傊∪讼Ｍ亩际亲约翰换ㄊ裁戳舛帜苄Ч衿娴姆椒?。從一般意義上講，世上有這樣的好事情嗎？我往往和病人說(shuō)，治療需要靠自己。首先要認(rèn)識(shí)到這些問(wèn)題的造成是由于機(jī)體生理的老化，或者是平時(shí)生活習(xí)慣的不正確，第三是缺乏鍛煉。認(rèn)識(shí)到老化的問(wèn)題，有助于您消除焦慮，畢竟大多數(shù)人不會(huì)因?yàn)槠つw多了皺紋而恐慌。認(rèn)識(shí)到大多數(shù)腰痛的原因是由于日常生活的不良習(xí)慣造成的有助于從根本上消除腰痛的誘因。比如體重大的人就減肥，身上少了20斤肉，腰椎能減輕多少負(fù)擔(dān)呀。有些人會(huì)說(shuō)，本來(lái)就腰痛，不敢鍛煉，怎么減肥呀？游泳是最好的方法，因?yàn)樵谒懈×?，腰椎的?fù)擔(dān)明顯減少。不會(huì)游泳怎么辦呢？年輕的，我鼓勵(lì)他們?nèi)W(xué)；年紀(jì)大的，我就鼓勵(lì)他們?cè)谟斡境乩镒呗?。需要長(zhǎng)時(shí)間坐著工作的人，我建議他們首先要保持正確的坐姿，坐直或輕度后仰在椅背上腰椎的受力最小；工作1個(gè)小時(shí)要起來(lái)活動(dòng)一下。平時(shí)要從地上搬重的東西一定不要彎腰搬，而是先蹲下去，把東西抱住后站起來(lái)，這樣能夠避免腰部的受力和扭傷。第三，要堅(jiān)持腰部的鍛煉。比如伸展性的運(yùn)動(dòng)有助于把脊柱周?chē)∪饫_(kāi)、舒展開(kāi)，有助于緩解肌肉的疲勞。我們腰椎的椎間盤(pán)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)隨著年齡會(huì)發(fā)生老化，這一點(diǎn)我們真的沒(méi)有辦法，但是我們能夠通過(guò)加強(qiáng)肌肉的鍛煉而代償它們的支撐力。肌肉的鍛煉，比如小燕飛（俯臥在床上，腰背部肌肉用力將上半身和大腿一起向上翹，在上翹的位置上保持5秒鐘再放松，如此反復(fù)做20次，20次為一組，每天3-5組），五點(diǎn)支撐，仰臥在床上，用肘部和足跟支撐床面，將臀部抬起，也是堅(jiān)持5秒鐘，每天3-5組，每組20次。仰臥起坐也是同樣。游泳、瑜伽也是增加腰背部肌肉的好的方式。這里我特別需要請(qǐng)病人注意的是，腰痛往往是一個(gè)慢性過(guò)程，恢復(fù)需要時(shí)間，急性腰痛緩解多需2-3周，長(zhǎng)的需要2-3個(gè)月。許多病人疼痛了3-5天就覺(jué)得天要塌下來(lái)了，完全沒(méi)有必要的。另外，腰痛治愈或緩解需要病人自己的努力，急性期或嚴(yán)重的時(shí)候的確是可以借助藥物或理療、按摩。但是長(zhǎng)久的維持是需要咱們自己的。好比，一個(gè)孩子體質(zhì)不好，容易生病，父母是繼續(xù)把他們包裹在厚衣服里面，每天燉人參雞湯給他們吃呢？還是讓他們每天堅(jiān)持跑步、游泳鍛煉身體，把體質(zhì)弄上去呢？我們腰痛病人的情況也是這樣的。腰椎間盤(pán)源性腰痛比肌肉和關(guān)節(jié)突勞損嚴(yán)重一些的情況，確診需要到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院去做一些特殊檢查。另外，需要提醒大家的幾個(gè)容易混淆的概念。1、腰痛可不是提示著腰椎間盤(pán)突出。腰椎間盤(pán)突出癥的典型表現(xiàn)是坐骨神經(jīng)痛，也就是疼痛從臀部沿大腿外側(cè)一直放射到小腿或足部，這樣的癥狀才能提示腰椎間盤(pán)突出癥。2、骨刺不是疼痛的原因。許多病人看見(jiàn)自己的X片報(bào)告單上寫(xiě)著有骨刺，或骨質(zhì)增生就非常緊張，說(shuō)我增么長(zhǎng)骨刺了呢？吃什么藥能消除骨刺呢？我來(lái)告訴你，骨刺，和我們臉上的皺紋一樣，是我們的骨骼、關(guān)節(jié)老化的一種標(biāo)志。它們實(shí)際的作用是代償我們脊柱不穩(wěn)定的，它們不是疼痛的根源，因此也不需要針對(duì)它們?nèi)ブ委煛?、腰椎間膨出和腰椎間盤(pán)突出和腰椎間盤(pán)突出癥是不一樣的。前兩個(gè)名詞是一種影像學(xué)的描述，它描述的是椎間盤(pán)的一種狀態(tài)，正常人去做個(gè)核磁共振可能都會(huì)有這種表現(xiàn)。只要這些突出或膨出的椎間盤(pán)不壓迫神經(jīng)，而且沒(méi)有引起上面所說(shuō)的坐骨神經(jīng)痛，就不是病，就不需要治療。我說(shuō)，咱們大多數(shù)腰痛都是勞損造成的。但是也不要忽略了潛在的一些嚴(yán)重問(wèn)題。我們稱(chēng)之為危險(xiǎn)信號(hào)。1、有沒(méi)有外傷。嚴(yán)重的外傷當(dāng)然不會(huì)被忽略。但是，骨質(zhì)疏松的人，一些輕微的外傷也會(huì)引起椎體的骨折。比如老年女性容易得骨質(zhì)疏松，有時(shí)僅僅因?yàn)樘崃艘粔厮?，或沙發(fā)比較矮，做下去的時(shí)候坐的重了，就會(huì)發(fā)生骨折。2、有沒(méi)有神經(jīng)損害的表現(xiàn)。如果腰痛向下肢，特別是小腿、足部放射，就提示有神經(jīng)的壓迫。如果出現(xiàn)會(huì)陰、肛門(mén)周?chē)奶弁矗托枰⒓辞巴t(yī)院檢查治療。3、有沒(méi)有腫瘤、感染性疾病的表現(xiàn)。老齡或年紀(jì)特別小的病人，要除外腫瘤的發(fā)生。如果腰痛進(jìn)行性加重，特別是有夜間痛、臥床不能緩解的疼痛，要特別警惕。以前得過(guò)腫瘤的病人，要警惕脊柱轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生。如果伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體重下降等全身癥狀的，要警惕有腫瘤或感染性疾病的存在。如果出現(xiàn)以上的這些危險(xiǎn)信號(hào)，希望病人能立即到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行檢查。