產(chǎn)科

妊娠期低甲狀腺素血癥的新認(rèn)識(shí)低甲狀腺素血癥多見于妊娠期婦女，不僅對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響，而且對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成損傷，通過積極干預(yù)治療可能改善妊娠結(jié)局和胎兒的神經(jīng)功能發(fā)育及減少相關(guān)疾病的發(fā)生。低甲狀腺素血癥一般是指促甲狀腺激素（TSH）水平正常，而游離T4低于正常值的一種甲狀腺功能異常狀態(tài)。單純性低甲狀腺素血癥則表現(xiàn)為甲狀腺自身抗體陰性，但T4水平低于參考值范圍。臨床實(shí)踐中，這類疾病多見于妊娠期婦女。由于其對(duì)妊娠結(jié)局及胎兒均可能造成不良影響，故本病逐漸引起內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。1、低甲狀腺素血癥的診斷 目前，診斷低甲狀腺素血癥尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多采用以下4種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)： （1）游離T4低于普通人群正常參考范圍的第10個(gè)百分位點(diǎn)。這是目前國際上最常采用的方法。也是2011年美國甲狀腺學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南和2012年中國妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南所推薦的標(biāo)準(zhǔn)。 （2）總T4低于1.5倍的正常人群參考范圍的下限。 （3）TSH在第2.5個(gè)和97.5個(gè)百分位點(diǎn)之間和游離T4低于第2.5個(gè)百分位點(diǎn)。 （4）低于妊娠月份特異性的總T4或游離T4的下限。迄今為止，各國推薦的妊娠期特異性的總T4、游離T4正常參考范圍也不盡相同。 2、低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響 （1） 妊娠期甲狀腺功能的變化 妊娠期女性由于雌激素的刺激，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）合成增加。TBG水平從妊娠6～8周逐漸升高，并于妊娠第20周左右達(dá)到高峰，此后一直持續(xù)到分娩。一般而言，TBG較基礎(chǔ)狀態(tài)增加約2～3倍。TBG的增加導(dǎo)致總T4水平升高。因此，在妊娠期總T4不能反映母體內(nèi)循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。 另一方面，妊娠初期胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素增加。因其僅亞單位與TSH完全相同，故人絨毛膜促性腺激素具有刺激甲狀腺激素分泌的作用，甲狀腺激素的增加則抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%。鑒于此，妊娠期甲狀腺激素代謝的改變勢(shì)必帶來血清甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍的變化。所以，需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值。2011年美國甲狀腺學(xué)會(huì)指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值：即T1期0.1～2.5 mIU/L、T2期0.2～3.0 mlU/L、T3期0.3～3.0 mlU/L。陳彥彥等發(fā)現(xiàn)，以妊娠期特異性甲狀腺功能正常范圍和非妊娠人群甲狀腺功能正常范圍兩種標(biāo)準(zhǔn)，分別篩查甲狀腺功能減退癥的患病率。用妊娠期特異性甲狀腺功能正常范圍診斷妊娠4，8，12，16，20周婦女低甲狀腺素血癥的患病率分別為3.69%，1.1%，2.92%，1.29%，2.29%。如采用非妊娠人群診斷標(biāo)準(zhǔn)，則低甲狀腺素血癥的漏診率分別為3.45%，0.66%，2.34%，1.29%，1.83%。研究者認(rèn)為采用妊娠期特異性甲狀腺功能參考范圍作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠降低妊娠前半期亞臨床甲狀腺功能減退癥和低甲狀腺素血癥的漏診率。 （2） 低甲狀腺素血癥對(duì)母體妊娠結(jié)局的影響 女性在妊娠后對(duì)甲狀腺激素的需求量比未孕時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)增加，并貫穿于整個(gè)妊娠至圍生期和哺乳期。對(duì)于碘營養(yǎng)良好的孕婦，血清甲狀腺激素水平的下降程度往往維持在邊緣水平。如果存在中度或明顯缺碘的情況下，即可發(fā)生血清游離T4水平下降，導(dǎo)致低甲狀腺素血癥。因此，碘缺乏是妊娠女性發(fā)生低甲狀腺素血癥的主要原因之一。研究表明，妊娠期任何程度的甲狀腺功能減退，包括甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥和低甲狀腺素血癥，均可導(dǎo)致流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、臀位生產(chǎn)與胎兒死亡等發(fā)生率明顯增加。 然而，一項(xiàng)對(duì)17298名妊娠期女性的研究發(fā)現(xiàn)，單純低甲狀腺素血癥的女性為233名，占1.3%，但未發(fā)現(xiàn)低甲狀腺素血癥女性存在圍產(chǎn)期不良的妊娠結(jié)局，如妊娠期高血壓、胎盤早剝、早產(chǎn)、新生兒窒息等患病情況。為此，研究者指出，低甲狀腺素血癥應(yīng)是妊娠期的生理改變。不僅如此，Harem等通過小胎齡、出生體重Z值、早產(chǎn)、新生Apgar評(píng)分等指標(biāo)，觀察懷孕早期低甲狀腺素血癥與妊娠結(jié)局的關(guān)系，亦發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠結(jié)局或胎兒的生長沒有任何不良影響。不過，Cleary-Goldman等通過對(duì)10990名女性在孕早期和孕中期進(jìn)行TSH、游離T4、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體檢測(cè)，并對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低甲狀腺素血癥在孕早期和孕中期的發(fā)生率分別為2.1%和2.3%。并且，在孕早期低甲狀腺素血癥與早產(chǎn)、巨大兒相關(guān)；而在孕中期則與妊娠糖尿病相關(guān)。此外，在任何一個(gè)孕期，當(dāng)兩種甲狀腺自身抗體（甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體）呈陽性狀態(tài)時(shí)，發(fā)生胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（3） 低甲狀腺素血癥對(duì)子代的影響 一項(xiàng)西班牙的隊(duì)列研究共納入1761名兒童及其母親，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母親低游離T4水平與子代心理和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分的降低有關(guān)，而與TSH水平?jīng)]有明顯聯(lián)系，認(rèn)為低游離T4水平可能與后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲有關(guān)。荷蘭Generation R Study是一項(xiàng)非隨機(jī)的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)單純性低甲狀腺素血癥的孕婦對(duì)后代3歲時(shí)交流能力產(chǎn)生不良影響，使其風(fēng)險(xiǎn)升高1.5～2倍。另一項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)，在妊娠16～20周出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退癥、低甲狀腺素血癥和甲狀腺過氧化物酶抗體滴度升高的女性，其子代在25～30個(gè)月時(shí)的平均智商得分、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均低于對(duì)照組。由此可見，母親孕期的甲狀腺功能狀態(tài)可影響兒童運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)展水平，尤其是認(rèn)知和記憶能力。 有報(bào)道，妊娠早期出現(xiàn)低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒的影響尤為明顯。妊娠早期是胎兒腦的快速發(fā)育期，此時(shí)胎兒的甲狀腺功能尚未建立，因此，大腦發(fā)育所需要的甲狀腺素主要來自于母體。有資料顯示，孕早期出現(xiàn)低甲狀腺素血癥孕婦的后代在1歲和2歲時(shí)的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，而孕晚期出現(xiàn)低甲狀腺素血癥者其子代的發(fā)育未受到明顯影響。Kooistra等也認(rèn)為主要影響胎兒神經(jīng)發(fā)育的是妊娠早期的游離T4水平，而非TSH水平或妊娠晚期的游離T4水平。Finken等對(duì)1765名兒童反應(yīng)能力的研究提示，母親在妊娠早期時(shí)游離T4水平降低，其子代的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)速度較慢，反應(yīng)能力下降，視覺運(yùn)動(dòng)能力減弱。因此，妊娠早期母體低甲狀腺素血癥是兒童早期認(rèn)知發(fā)育延遲的危險(xiǎn)因素，不僅可導(dǎo)致兒童表達(dá)性語言認(rèn)知功能延遲，而且，非語言認(rèn)知功能延遲的危險(xiǎn)度較高，甚至可導(dǎo)致自閉癥。 3、妊娠期低甲狀腺素血癥的干預(yù) 國內(nèi)、外的權(quán)威指南一致認(rèn)為：迄今為止，還沒有單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠結(jié)局影響的隨機(jī)對(duì)照研究，故對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥的治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。雖然單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的研究很多，但結(jié)論尚不統(tǒng)一，所以，目前不常規(guī)推薦對(duì)低甲狀腺素血癥采取左旋T4治療。然而，部分研究者仍然強(qiáng)調(diào)，單純低甲狀腺素血癥應(yīng)該積極治療，這樣可能對(duì)妊娠結(jié)局及胎兒神經(jīng)精神系統(tǒng)的發(fā)育有益。 （1）補(bǔ)充碘 孕婦低甲狀腺素血癥通常是缺碘造成的，即使在碘充足地區(qū)亦是如此。對(duì)于由碘缺乏導(dǎo)致的低甲狀腺素血癥，如果采取補(bǔ)碘治療，建議在妊娠早期，最好在妊娠前6～12周開始。世界衛(wèi)生組織和國際控制碘缺乏病理事會(huì)建議，妊娠期和哺乳期婦女的碘攝人量至少為250μg/d。 業(yè)已證實(shí)，與未補(bǔ)碘的母親相比，及時(shí)補(bǔ)碘對(duì)其子代的神經(jīng)發(fā)育具有積極的影響。為此，建議在孕前和孕早期增加碘的攝入量。特別是在懷孕前3個(gè)月出現(xiàn)輕度低甲狀腺素血癥的孕婦可能會(huì)導(dǎo)致后代神經(jīng)行為發(fā)育延遲，故妊娠早期補(bǔ)充碘具有重要意義。 （2）補(bǔ)充甲狀腺素 妊娠狀態(tài)下，母體中的T4進(jìn)入胎兒體內(nèi)，通過Ⅱ型脫碘酶的作用轉(zhuǎn)化成T3，然后再發(fā)揮其生理作用。因此，妊娠期甲狀腺功能減退癥患者首選的替代藥物為左旋T4。對(duì)于孕前即有甲狀腺功能減退癥的婦女，需及時(shí)調(diào)整甲狀腺素劑量，以使懷孕期間母體血清TSH和游離T4維持在正常水平。 單純低甲狀腺素血癥可能緣于碘不足、硒缺乏或潛在的甲狀腺疾病，是否需要治療尚存較大爭議。Kasatkina等的研究顯示，低甲狀腺素血癥在孕5～9周前及時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素，可以減少新生兒在出生1年內(nèi)智力發(fā)育評(píng)分低的風(fēng)險(xiǎn)，且其子代與正常孕婦子代的智力水平一致。綜上所述，低甲狀腺素血癥不僅對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響，而且對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成損傷，通過積極干預(yù)治療可能改善妊娠結(jié)局和胎兒的神經(jīng)功能發(fā)育及減少相關(guān)疾病的發(fā)生。但是，今后仍需更多的大型多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，以進(jìn)一步明確低甲狀腺素血癥的危害和處理原則。

輸卵管切除術(shù)預(yù)防卵巢癌安全有效美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)委員會(huì)在 2015 年 2 月的 Obstetrics & Gynecology 雜志上提出“切除輸卵管可能預(yù)防卵巢癌”這一觀點(diǎn)。婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為，與單純子宮切除術(shù)或輸卵管結(jié)扎術(shù)相比，在子宮切除時(shí)行輸卵管切除術(shù)或者輸卵管絕育術(shù)似乎是安全的，不會(huì)增加并發(fā)癥。進(jìn)行常規(guī)盆腔手術(shù)的女性，對(duì)于輸卵管切除風(fēng)險(xiǎn)和好處的咨詢應(yīng)該包括卵巢切除術(shù)和雙邊輸卵管切除術(shù)的一個(gè)知情同意書。婦科癌癥中，卵巢癌死亡率最高；在現(xiàn)在女性癌癥死亡率排名中已上升到第五名。卵巢癌存活率在最近 50 年中并沒有明顯改善。委員會(huì)提出了以下幾點(diǎn)建議：1. 基于女性中卵巢癌的人口風(fēng)險(xiǎn)比例，外科醫(yī)生應(yīng)該對(duì)輸卵管切除術(shù)的潛在好處進(jìn)行討論。2. 醫(yī)生應(yīng)該告知考慮腹腔鏡絕育手術(shù)的女性，雙側(cè)輸卵管切術(shù)可以提供有效避孕，并應(yīng)該指出這個(gè)手術(shù)還可以避免輸卵管扭轉(zhuǎn)這個(gè)疾病。3. 對(duì)于一些患者而言，預(yù)防性輸卵管切除術(shù)可能預(yù)防卵巢癌。4. 有關(guān)使用輸卵管切除術(shù)預(yù)防卵巢癌的做法，還需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。委員會(huì)呼吁外科醫(yī)生使用微創(chuàng)技術(shù)。目前，輸卵管切除術(shù)的好處不應(yīng)該影響使用何種方法進(jìn)行子宮切除絕育術(shù)的決策。例如委員會(huì)建議外科醫(yī)生不要僅僅為了做一個(gè)輸卵管切除術(shù)，而從陰道子宮切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R子宮切除術(shù)。委員會(huì)認(rèn)為，大約 75% 的卵巢癌和 90% 的卵巢癌導(dǎo)致的死亡是由上皮性卵巢癌造成的，這與傳統(tǒng)觀點(diǎn)形成對(duì)比。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為上皮性卵巢癌起因于卵巢的一小部分，最新研究表明，上皮性卵巢癌源自輸卵管和子宮內(nèi)膜的一部分。研究還指出輸卵管結(jié)扎對(duì)子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌起預(yù)防作用?；谀壳坝嘘P(guān)卵巢癌變的觀點(diǎn)，委員會(huì)認(rèn)為單純切除輸卵管，保留完整卵巢可能比卵巢切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)預(yù)防癌癥的效果更好。后者會(huì)導(dǎo)致更年期提前，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，骨質(zhì)疏松和認(rèn)知障礙，并且在護(hù)士健康研究中發(fā)現(xiàn)，并與所有原因和癌癥死亡專率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表 1。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、 妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。產(chǎn)后出血的定義與診斷產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后 24 h 內(nèi)出血量≥ 1 000 ml; 難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的預(yù)防（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。（二）積極處理第三產(chǎn)程積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（I 級(jí)證據(jù)）。預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后 1 個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素 10 U 加入 500 ml 液體中以 100~150 ml/h 靜脈滴注或縮官素 10 U 肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長（ 40~50 min），起效快（2 min），給藥簡便，100μg 單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮官素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。表 1 產(chǎn)后出血的原因及對(duì)應(yīng)的高危因素表 2 休克指數(shù)與估計(jì)出血量休克指數(shù)2. 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后 1~3 min 鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I 級(jí)證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I 級(jí)證據(jù)）。3. 預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I 級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后 2h，有高危因素者產(chǎn)后 4h 是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理一、一般處理在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。（一）子宮收縮乏力的處理1. 子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2. 應(yīng)用宮縮劑：（1）縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素 10 U 肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后 10~20 U 加入 500 ml 晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度 250 ml/h，約 80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min），故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故 24 h 總量應(yīng)控制在 60 U 內(nèi)。（2）卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。（3）卡前列素氨丁三醇：為前列腺素 F2α衍生物（15- 甲基 PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為 250 μg 深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min 起作用，30 min 達(dá)作用高峰，可維持 2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過 2 000 μg。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反應(yīng)常見的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。（4）米索前列醇：系前列腺素 E. 的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇 200~600 μg 頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。（5）其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失）以及麥角新堿等。3. 止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1 次 1.00 g 靜脈滴注或靜脈注射，ld 用量為 0.75~ 2.00 g。4. 手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。（1）宮腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置 24~48 h 后取出，注意預(yù)防感染。（2）子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是 B-Lynch 縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì) B-Lynch 縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch 縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。（3）盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施 3 步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖 1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。（4）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（ transcatheter arterial embolization，TAE）：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的 DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過敏者。（5）子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。（二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端 0.5 cm 處開始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48 h 后取出）。1. 如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2. 子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。1：雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；2：雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；3：雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎圖 1 子宮血管結(jié)扎術(shù)步驟示意圖（三）胎盤因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1. 胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2. 胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。3. 胎盤植入：胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4. 兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。（四）凝血功能障礙的處理一旦確診為凝血功能障礙，尤其是 DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。1. 血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50~75）×l09/L 或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在 50×l09/L 以上。2. 新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于 6~8h 內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為 10~ 15 ml/kg。3. 冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于 1.5 g/L 不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為 0.10~0.15 U/kg。4. 纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原 lg 可提升血液中纖維蛋白原 0.25 g/L，1 次可輸入纖維蛋白原 4~6 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5 倍平均值，并維< span="">持纖維蛋白原水平在 1 g/L 以上。三、產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良后果。1. 紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平 >100 g/L 可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60 g/L 幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平 <70 10="" 200="">80 g/L。另外，在剖官產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過 1500 ml， 有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過濾后回輸。2. 凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為 90μg/kg，可在 15~30 min 內(nèi)重復(fù)給藥。圖 2 產(chǎn)后出血的防治流程圖3. 止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇（hemostatic resuscitation）強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過 2 000 ml. 膠體液不超過 1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生 DIC 及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第 3 間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP），按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以 1:1:1 的比例（如 10 U 紅細(xì)胞懸液 +1000 ml 新鮮冰凍血漿 +1U 機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用 rFⅦa。產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，見圖 2。 產(chǎn)后 2h 出血量達(dá)到 400 ml 且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括：（1）產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；（2）轉(zhuǎn)診前與接診單位充分的溝通、協(xié)調(diào)；（3）接診單位具有相關(guān)的搶救條件。但是，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，可?qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。