自身免疫性肝炎的診治
在我國慢乙肝是最常見的引起慢性肝損害的疾病，但近年來，自身免疫性肝病的發(fā)病呈上升趨勢，自身免疫性肝病通常分為三種：自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），另外還有由上述幾種疾病重疊和變化引起的重疊變異綜合癥等。下面先就常見的AIH做一下闡述，以便讓懷疑或確診此病的患者，對該病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后有一個(gè)初步的的認(rèn)識，更好的配合相關(guān)的檢查和治療，以取得更好的療效。 一、概述： 1950年Waldenstrom首先發(fā)現(xiàn)一種特殊類型的慢性肝炎，主要見于女性，伴有黃疸、丙種球蛋白明顯升高及閉經(jīng)，后期常發(fā)展成肝硬化。由于本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡存在某些相似的臨床表現(xiàn)和自身抗體，后來Mckey即將其命名為“狼瘡樣肝炎”（lupoid hepatitis）。以后發(fā)現(xiàn)本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人在臨床表現(xiàn)和自身抗體上有明顯差別。1992年，國際會議將“自身免疫性肝病”和“自身免疫性慢性活動性肝炎”統(tǒng)稱為“自身免疫性肝炎”（autoimmune hepatitis；AIH），并取消了病程6個(gè)月以上的限制，確定本病為非病毒感染性的自身免疫性疾病。 二、定義：是一種病因不明的，以高球蛋白血癥、有多種自身抗體和肝臟慢性壞死性炎癥為特點(diǎn)的疾病?；静±砀淖兪歉涡∪~周圍有碎屑壞死，亦可出現(xiàn)橋樣壞死，并有明顯的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。 三、流行病學(xué) ：在西歐和北美國家的人群中，AIH的患病率為0.1~1.2/10萬人。在日本約為0.015~0.08/10萬人。我國尚未見有關(guān)報(bào)道。 病因還不清楚，有以下幾種學(xué)說：自身免疫功能異常（ＣＴＬ、ＡＤＣＣ）、遺傳因素（HLA-DR3、 HLA-DR4）、病毒感染(分子模擬學(xué)說)、藥物因素、食物添加劑 大量食用包裝或處理的薯片、薯?xiàng)l、玉米和小麥類零食，各種軟飲料等 四、分型：通常非為三型 三種AIH亞型的特點(diǎn) 類型 AIH 1型 AIH 2型 AIH 3型 標(biāo)記性抗體 ANA，SMA 抗LKM-1 抗SLA/LP ANA＞1:160(%) 67 2 29 SMA＞1:160(%) 62 0 74 血γ-球蛋白增高程度 + +++ + 女性患者比例(%) 70 不一定 90 高發(fā)年齡段(歲) 10~30 、45~70 2~14 30~50 對糖皮質(zhì)激素的療效反應(yīng) 良好 中等 良好 發(fā)展成肝硬化的機(jī)會(%) 45 82 75 五、常見的自身抗體：抗核抗體(anti-nuclear antibody,ANA)、抗平滑肌抗體(anti-smooth muscle antibody,SMA)、抗肝腎微粒體抗體-1(anti-liver and kidney microsome antibody-1,LKM-1抗體)、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)蛋白1抗體(antibodies to liver cytosolic protein type 1,LC-1抗體)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic)、抗肝胰自身抗體(autoantibodies to liver-pancreas,LP)和抗可溶性肝抗原抗體(anti-soluble liver antigen antibodies,SLA)、抗人唾液酸化糖蛋白受體抗體 ASGPR抗體(anti-human asiaglycoprotein recepter antibodies) 六、病理改變：典型的慢性活動性肝炎的改變，伴有明顯的匯管區(qū)淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(界板性肝炎，interface hepatitis),有較少量的嗜酸及中性粒細(xì)胞。一般可見碎屑壞死(PN)，相鄰的PN成橋樣壞死（ bridging necrosis) 和全腺泡／小葉性壞死(panacinar necrosis),嚴(yán)重的病例相鄰的全腺泡壞死相互融合為亞大塊和大塊肝壞死（submassive,massive necrosis)。脂肪變較少見。常在發(fā)病后2年由高度活動性病變向肝硬化過渡。最后發(fā)展成大結(jié)節(jié)性肝硬化。 七、臨床表現(xiàn) 1．起病和病程： 常呈慢性遷延性病程。多數(shù)患者起病比較緩慢，隨著病情的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓癥。起病時(shí)多無特異性癥狀，易誤診為其他疾病，等到出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，并經(jīng)肝功能和血清自身抗體的檢測后，才診斷本病。部分患者亦可急性起病，大約有25%左右的病人發(fā)病時(shí)類似急性病毒性肝炎。 2．性別和年齡： 多見于女性，男女之比為1:4~6。此病多見于青少年，大約50%的患者年齡介于10~20歲之間。部分病人則發(fā)病于絕經(jīng)期婦女。 3．主要癥狀和體征： 患者癥狀與慢性肝炎相似，常見的癥狀有乏力、食欲減退、惡心、厭油膩食物、腹脹等。有時(shí)可有低熱、上腹或肝區(qū)疼痛。女性患者月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)者比較常見。 黃疸比較常見，多為輕度或中度，深度黃疸比較少見。大約有20%的患者可以沒有黃疸。可伴有肝脾大、蜘蛛痣和肝掌。在進(jìn)展到肝硬化時(shí)，還可出現(xiàn)腹水和下肢浮腫。 肝外表現(xiàn) :關(guān)節(jié)疼痛：對稱性、游走性、反復(fù)發(fā)作，無關(guān)節(jié)畸形；皮損：皮疹、皮下出血點(diǎn)或瘀斑、毛細(xì)血管炎；血液學(xué)改變：輕度貧血、白細(xì)胞和血小板減少，Coombs試驗(yàn)陽性的溶血性貧血少見，少數(shù)可伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多；胸部病變：胸膜炎、肺不張、肺間質(zhì)纖維化或纖維性肺泡炎、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓；腎臟病變：腎小球腎炎、腎小管酸中毒。內(nèi)分泌失調(diào)：類似Cushing體征、橋本甲狀腺炎、粘液性水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病，男性乳房增大、女性月經(jīng)不調(diào)。AIH患者伴有風(fēng)濕病者并不少見，如SS、SLE、RA等。部分病人可有潰瘍性結(jié)腸炎。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝功能試驗(yàn)：血清膽紅素常輕度或中度增高，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶也（ALP）升高。γ-球蛋白明顯增高，這是AIH的特點(diǎn)之一。 免疫血清學(xué)檢查：AIH患者的血清中可以測出多種自身抗體，這是本病的特征性的臨床表現(xiàn)，也是診斷的主要依據(jù)。 5.歸納起來共有如下特點(diǎn)： 多見于女性。 多數(shù)患者的起病比較隱襲緩慢。 血清γ-球蛋白水平顯著增高，以IgG為主。 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度增高。 血清中可檢測出滴度較高的ANA、SMA、LKM、SLA/LP等自身抗體。 病毒性肝炎的標(biāo)記物均為陰性。 肝組織病理檢查顯示慢活肝的組織學(xué)改變，如匯管區(qū)碎屑樣壞死或小葉中央?yún)^(qū)與匯管區(qū)之間的橋樣壞死，伴有明顯的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。無膽管損傷。 排除其他原因的肝病，如病毒性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、藥物對肝臟的損害、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、酒精性肝病、其他自身免疫性疾病等。 無酗酒，新近沒有用過肝毒性藥物。 對腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物治療有效 八、治療 治療目的是迅速緩解病情和使患者處于持續(xù)的緩解期。 1.一般治療：適當(dāng)限制體力活動和休息。忌酒。進(jìn)食低脂、高蛋白和含維生素豐富膳食。避免使用對肝臟有損害的藥物。 2.藥物治療： 2.1腎上腺皮質(zhì)激素：常用的制劑是潑尼松或潑尼松龍。多數(shù)病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后，除了臨床癥狀減輕、肝功能化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)外，肝臟的病理組織學(xué)也會有不同程度的改善，不過，多數(shù)學(xué)者追隨觀察的結(jié)果顯示，最終發(fā)展為肝硬化的幾率并無明顯降低。 常用劑量為每天口服潑尼松或潑尼松龍40~60mg，療程宜長，待臨床癥狀和肝功能生化指標(biāo)改善，病情獲得緩解后，劑量可以減少，但減量必須要慢，過早減量或停藥，病情容易再次加重或復(fù)發(fā)。 如果單用腎上腺皮質(zhì)激素治療不能使病情緩解，則可以考慮與硫唑嘌呤等免疫抑制劑聯(lián)合治療。 腎上腺皮質(zhì)激素最好選用潑尼松龍，因?yàn)榭诜娔崴珊螅氃诟蝺?nèi)轉(zhuǎn)化為潑尼松龍后才能發(fā)揮治療作用，當(dāng)肝功能受損的病人，這種轉(zhuǎn)化作用可能存在障礙。 腎上腺皮質(zhì)激素的副作用有滿月臉、痤瘡、多毛、骨質(zhì)疏松、體重增加、血壓增高、誘發(fā)糖尿病、容易繼發(fā)感染等。 2.2硫唑嘌呤:單用硫唑嘌呤治療AIH的療效較差，通常在腎上腺皮質(zhì)激素治療中因療效不理想、腎上腺皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較大或經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療后病情已趨緩解，外加硫唑嘌呤聯(lián)合治療。常用劑量為每日潑尼松龍30~40mg和硫唑嘌呤75~100mg。硫唑嘌呤的副作用主要是抑制骨髓的增生，大劑量和長療程應(yīng)用時(shí)必須重視，應(yīng)該觀察血象的變化。此外，也可以出現(xiàn)粘膜潰瘍、惡心、食欲減退、脫發(fā)等副作用。 2.3其他保肝護(hù)肝藥物： 如甘草酸制劑、水飛薊制劑、有保肝護(hù)肝作用的各類中藥、熊去氧膽酸等。 3.單一治療還是聯(lián)合治療： 3.1單一治療：兒童，年輕女性已妊娠或意欲妊娠者；惡性腫瘤患者；白細(xì)胞明顯減少者；對硫唑嘌呤失耐受者（如硫唑嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏） 3.2聯(lián)合治療：成年AIH，無應(yīng)用硫唑嘌呤禁忌 癥者，如白細(xì)胞減少、藥物性淤膽等；停經(jīng)后婦女，肥胖、情緒不穩(wěn)定者；糖尿病、不穩(wěn)定性高血壓、骨質(zhì)疏松、痤瘡等。 單一治療 聯(lián)合治療 第一周 潑尼松60 mg/d 潑尼松30 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d 第二周 潑尼松40 mg/d 潑尼松20 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d 第三周 潑尼松30 mg/d 潑尼松15 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d 第四周 潑尼松30 mg/d 潑尼松15 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d 維持量 潑尼松20 mg/d 潑尼松10 mg/d，硫唑嘌呤50 mg/d 3.3免疫抑制劑療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 完全緩解 ①癥狀顯著改善或基本消失。②肝功能改善。③肝活組織學(xué)恢復(fù)正常，或顯示病變活動度最低。 部分緩解 治療至12個(gè)月時(shí)，肝功能不能恢復(fù)至正常；或者肝功能雖恢復(fù)正常，但肝組織學(xué)仍顯示炎癥持續(xù)存在。 無效 不論癥狀有無改善，有下列情況之一者為無效：①治療至6個(gè)月時(shí)無進(jìn)一步改善。②肝活組織學(xué)治療前后無顯著改善。 治療失敗 即使提示疾病活動性的指標(biāo)有所改善，但癥狀加重，病情惡化。 復(fù)發(fā) 經(jīng)治療完全緩解后，ALT／AST又回升至正常上限2倍以上，肝活組織學(xué)顯示病變再度活動。 九、肝移植 經(jīng)藥物治療無效、病程進(jìn)入晚期的患者，可考慮肝移植治療。 肝移植手術(shù)后，AIH仍會復(fù)發(fā)，所以必須繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療，以降低AIH的復(fù)發(fā)率。 自身抗體持續(xù)陽性與AIH復(fù)發(fā)無明確的關(guān)系。 停藥后復(fù)發(fā)的患者，仍可恢復(fù)開始時(shí)的誘導(dǎo)治療方案，一般仍可再次誘導(dǎo)完全緩解。鑒于多次復(fù)發(fā)的患者，對免疫抑制劑不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，誘導(dǎo)治療達(dá)到緩解后（臨床癥狀消失，ALT／AST恢復(fù)至正常上限2倍以下），應(yīng)用低劑量的免疫抑制劑維持治療，長期用藥以維持緩解。硫唑嘌呤單一用藥不能誘導(dǎo)緩解，但可維持緩解。AIH患者對免疫抑制劑治療的反應(yīng)已知與基因背景有關(guān)，HLA-DR3陽性患者完全緩解者少復(fù)發(fā)者多，陰性則相反。 十、預(yù)后 自身免疫性肝炎的預(yù)后與炎癥活動嚴(yán)重程度及宿主遺傳素質(zhì)有關(guān)，重癥患者不經(jīng)治療10年死亡率為90％。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委?，在高度活動性的自身免疫性慢性肝病患者中約60%在3年內(nèi)病變靜止，5年的存活率平均為90%。
孔令亭 煙臺山醫(yī)院 消化內(nèi)科
