呼吸內(nèi)科

特發(fā)性肺纖維化(ipf)為臨床上獨特的疾病，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難伴刺激性干咳，胸部 x線片示雙中下肺野網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙，致病原因不明，病情持續(xù)進展，最終因呼吸衰竭而死亡。特發(fā)性肺纖維化(ipf)為臨床上獨特的疾病，主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難伴刺激性干咳，胸部 x線片示雙中下肺野網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙，致病原因不明，病情持續(xù)進展，最終因呼吸衰竭而死亡。本病為一種獨立的、高度致死性疾病，其預(yù)后與肺癌相同，有待于深入研究以揭示其致病病因和發(fā)病機制[1]。一、對ipf認識的進展1935年hamman 和 rich首先報告 4例嚴重呼吸困難、紫紺的患者，均在半年內(nèi)死亡，1949年發(fā)表了4例病例的肺部病理改變，并命名為急性彌漫性肺間質(zhì)纖維化。1975 年liebow根據(jù)病理形態(tài)學(xué)特點提出了脫屑性間質(zhì)性肺炎(dip)、普通性間質(zhì)性肺炎(uip)等的組織病理學(xué)特點，將ipf分為5類[2]：uip、 dip、細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎[閉塞性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(bip) 或閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(boop)]、淋巴細胞樣間質(zhì)性肺炎(lip) 和巨細胞間質(zhì)性肺炎。后人又結(jié)合臨床表現(xiàn)認為dip和uip可能是ipf病程中的不同階段，即dip為早期肺泡炎階段，uip則為肺泡間隔及間質(zhì)纖維增生階段。也有人則認為，根據(jù)浸潤細胞種類和組織病理學(xué)改變ifp應(yīng)分為以dip或以uip為主的不同類型，因二者對治療反應(yīng)和預(yù)后上有些區(qū)別，1998 年 katzenstein 又提出了 ipf 的新分類，分為4類：uip、dip、急性間質(zhì)性肺炎(aip)、非特異性間質(zhì)性肺炎(nsip)。此種包括經(jīng)典的 uip 和dip 以及既往常提及的 aip (或 hamman-rich 綜合征)，增加了新近提出的 nsip?，F(xiàn)把1998 年提出的 ipf分類中uip、nsip、dip 和 aip 的病理特征總結(jié)如下[2，3]，見表1。最近美國胸科學(xué)會(ats)和歐洲呼吸學(xué)會(ers)對ipf的診斷等提出了嶄新的國際共識:1.uip是與ipf相一致的組織病理類型，而dip、呼吸性細支氣管伴間質(zhì)性肺病(rbild)、nsip、lip、aip和特發(fā)性閉塞性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(特發(fā)性boop)為不同的疾病，并且應(yīng)該從ipf 中排除。2. ipf應(yīng)有其特定的臨床診斷標準，并應(yīng)與其他彌漫性肺實質(zhì)疾病相鑒別。3. 對疑有ipf的患者，如在臨床、生理或放射學(xué)上并無ipf典型表現(xiàn)、且無外科手術(shù)反指征者，應(yīng)作外科手術(shù)肺活檢檢查。組織病理學(xué)檢查的主要目的是將uip和其他對合宜治療有較好反應(yīng)的nsip的組織類型相鑒別等[1]。二、ipf 的定義和診斷標準ipf定義為局限于肺部的一種慢性纖維間質(zhì)性肺炎的特殊類型，外科手術(shù)活檢檢查(經(jīng)胸腔鏡或開胸手術(shù))呈現(xiàn)有uip的組織學(xué)改變。ipf病因不明，如包括以下方面可明確診斷ipf：1.除外其他已知病因的間質(zhì)性肺疾病，例如藥物毒副作用、環(huán)境因素和膠原血管疾病等所致的間質(zhì)性肺疾病。2.肺功能異常包括：限制性通氣功能障礙(肺活量下降伴有1秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量比例的增加)和(或)伴有靜息狀態(tài)或運動時的氣體交換功能受損(肺泡氣-動脈血氧分壓差增加)，或肺一氧化碳彌散功能(dlco)下降等。3.常規(guī)胸部x線片或胸部高分辨率ct (hrct)異常：胸部x線片的典型表現(xiàn)為周圍肺區(qū)的網(wǎng)狀陰影，主要發(fā)生在肺基底部。這些網(wǎng)狀陰影通常為雙側(cè)、不對稱并常伴有肺容積的降低。胸部hrct主要表現(xiàn)為斑片狀陰影，伴有不同程度的磨玻璃樣陰影，其范圍較為局限。在較為嚴重的病變區(qū)域常可見牽拉性的支氣管擴張和(或)胸膜下蜂窩肺形成。在尚未作外科肺活檢時，ipf診斷仍不明確。但如符合下列全部主要診斷標準，以及4項次要標準中的3項，ipf臨床診斷的正確性明顯增加[1]。主要診斷標準：(1)除外已知間質(zhì)性肺病(ild) 的病因，如某些藥物的毒性作用、環(huán)境污染和結(jié)締組織疾病所致的ild。(2)異常的肺功能改變：限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙。(3)雙側(cè)肺底部網(wǎng)狀陰影，在hrct上伴少許磨玻璃樣改變。(4)經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗(bal)無其他疾病的證據(jù)。次要診斷標準：(1)年齡大于50歲。(2)隱匿起病、不能解釋的運動后呼吸困難。(3)疾病持續(xù)時間>3個月。(4)雙側(cè)肺底部可聞及吸氣性爆裂音(干性或velcro音)。ats和ers在共識中強調(diào)了外科手術(shù)肺活檢在診斷ipf中的重要性，認為外科手術(shù)肺活檢(開胸肺活檢或電視胸腔鏡肺活檢)可提供最佳的肺組織標本。外科手術(shù)肺活檢能識別較易治療的ild類型并判斷其療效。當然應(yīng)用外科手術(shù)肺活檢時應(yīng)仔細權(quán)衡潛在危險性和獲得正確診斷之間的關(guān)系。如患者年齡 > 75歲、極度肥胖、伴有心臟病和肺功能嚴重損害等，手術(shù)并發(fā)癥可能增加。但電視胸腔鏡肺活檢并發(fā)癥相對較少，可選用。經(jīng)支氣管鏡肺活檢(tblb)有助于診斷某些類似 ipf 的疾病，但 tblb 不能對 uip 作出肯定診斷，因為 tblb 所取得的肺組織標本太小(2～5 mm)不足以評估肺組織纖維化和炎癥的程度。當然 tblb 可結(jié)合應(yīng)用特殊的組織病理技術(shù)或染色來診斷其他疾病，如惡性疾病、感染、結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、boop、嗜酸性肺炎或肺組織細胞 x 病等。三、ipf 的臨床特征和鑒別診斷根據(jù)ats和ers的共識，uip的臨床特征和預(yù)后與其他ild有顯著的差異，治療上也有差別，故臨床上鑒別 ipf，尤其將 uip 從nsip 和dip 等中區(qū)分開十分必要(表2)。 表2 uip、nsip、dip及aip的臨床特征臨床特征uipnsipdipaip平均年齡(歲)57494249兒童中發(fā)生率無偶爾有罕見罕見疾病發(fā)展隱匿亞急性，隱匿隱匿急性病死率（%）68112762平均生存時間5～6年17個月12年1～2月對皮質(zhì)激素反應(yīng)差好好差完全康復(fù)的可能性無有有有uip符合ipf的一般臨床表現(xiàn)，ipf 應(yīng)特指 uip 病例。uip多發(fā)生于中年人群，發(fā)病年齡為50～70歲，男女比例1∶2?；颊咄ǔＲ延?～3年病史。臨床表現(xiàn)有干咳、呼吸困難等，全身癥狀有發(fā)熱、不適、關(guān)節(jié)癥狀和體重下降等。肺部可聞及細小爆裂音(velcro), 杵狀指很常見。血沉可增加，抗核抗體和類風濕因子陽性。胸部影像學(xué)表現(xiàn)有肺容積縮小、線狀和網(wǎng)狀陰影、磨玻璃樣改變及不同程度的蜂窩樣變。病程呈慢性進行性發(fā)展，只有10%～15% 的病人對皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)， uip在慢性間質(zhì)性肺炎中預(yù)后最差，大部分 uip病例為致死性的，病死率達65%～75%。uip 是診斷 ipf 實質(zhì)性的異常病理學(xué)根據(jù)。低倍鏡下主要組織病理學(xué)特征為不均勻、分布多變的間質(zhì)炎癥、纖維化及蜂窩樣改變，與正常肺組織之間呈交替分布。這些組織病理改變主要累及周圍胸膜下肺實質(zhì)。間質(zhì)炎癥通常為斑片狀，由淋巴細胞和漿細胞造成的肺泡間隔浸潤所組成，并伴有 ? 型肺泡細胞的增生。纖維帶主要由稠密的膠原所組成，伴有散在的增殖型纖維母細胞集合灶(成纖維細胞灶)。蜂窩樣改變的區(qū)域是由囊性纖維氣腔所組成，常為支氣管內(nèi)皮細胞所劃線分離并充滿了黏蛋白。在纖維化和蜂窩樣改變區(qū)域內(nèi)可見平滑肌增生，疾病加重期肺組織活檢可顯示 uip 和彌漫性肺泡損傷的混合性改變[2-4]。在uip 的鑒別診斷中應(yīng)包括以下幾種疾病：1. dip：dip 相對少見, 主要見于 40～50 歲的吸煙者。大多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難和咳嗽，呈亞急性發(fā)病(數(shù)周到數(shù)月)。 胸部 x 線片與 ipf 相比并不十分嚴重，20% 的患者胸片可正常。胸部 hrct 表現(xiàn)為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見于中、下肺野。肺功能為限制性通氣功能障礙，伴有 dlco 下降和低氧血癥。預(yù)后比 ipf 為佳，60%以上的病人對糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。dip的5年病死率只有5%。肺活檢可發(fā)現(xiàn)均勻、彌漫性的肺泡腔內(nèi)巨噬細胞聚集。呼吸性細支氣管周圍巨噬細胞聚集尤為顯著，并可彌漫到整個肺實質(zhì)。肺泡腔內(nèi)的巨噬細胞過去被誤認為是從肺泡壁脫落的上皮細胞，故稱之為脫屑性，但實為錯誤的名稱。除有輕到中等程度的肺泡壁增厚外，幾乎不存在纖維化。與 uip 不同， dip 沒有疤痕樣的纖維化所致的肺結(jié)構(gòu)重組。肺泡結(jié)構(gòu)通常無明顯破壞，蜂窩樣改變極少見，成纖維細胞灶缺如或不明顯。間質(zhì)炎癥在范圍和嚴重程度上都較輕，主要由淋巴細胞和少許漿細胞所組成。2.rbild：與 dip 相似，rbild多見有吸煙史的患者。臨床表現(xiàn)類似于 ild 患者：咳嗽、運動后呼吸困難，肺部有爆裂音(crackles)。胸部影像學(xué)可見彌漫性、細網(wǎng)狀或間質(zhì)性陰影，肺容積通常正常。hrct 能顯示模糊陰影。肺功能為阻塞性、限制性通氣功能障礙的混合類型。殘氣量可能增加，有輕度的低氧血癥。rbild 類似dip，臨床預(yù)后較好。開胸肺活檢可發(fā)現(xiàn)呼吸性細支氣管內(nèi)有色素沉著的巨噬細胞。低倍鏡下病變呈斑片狀，以細支氣管為中心分布。呼吸性細支氣管、肺泡管和周圍支氣管肺泡腔內(nèi)含有成束的棕灰色巨噬細胞，伴有黏膜下和周圍支氣管的淋巴細胞和組織細胞浸潤。也可見周圍支氣管纖維化并可延伸至鄰近的肺泡間隔，由增生的?型細胞和立方型的支氣管類型的內(nèi)皮細胞所分開。綜合rbild的特征：肺泡間隔增厚、內(nèi)皮細胞增生和色素沉著的腔內(nèi)巨噬細胞等。3.nsip: nsip為新近提出的概念，nsip發(fā)病以中老年為主，平均年齡49歲。起病相對呈亞急性，從出現(xiàn)癥狀到診斷很少超過1年。nsip的臨床表現(xiàn)除咳嗽、呼吸困難和雙下肺聞及爆裂音外，22%～33%的患者有發(fā)熱，杵狀指很少見，這與uip不同。部分nsip患者伴有可能與病因相關(guān)的因素如結(jié)締組織病、有機灰塵吸入、藥物誘發(fā)的ild或慢性過敏性肺泡炎以及過去有急性肺損傷史。在合并結(jié)締組織病的病例中，肺部表現(xiàn)可先于其他系統(tǒng)的表現(xiàn)。主要影像學(xué)表現(xiàn)為肺下野的網(wǎng)狀陰影，也可見雙肺的斑片陰影。hrct顯示有雙肺對稱性、磨玻璃樣陰影或雙肺肺泡腔內(nèi)實變陰影。nsip對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)良好，絕大部分患者的臨床癥狀能改善甚至完全緩解。5年內(nèi)病死率為15%～20%。nsip的主要病理特征為均一的炎癥或纖維化病變，這與其他間質(zhì)性肺炎形成顯著的不同之處。肺泡間隔內(nèi)由淋巴細胞和漿細胞混合構(gòu)成的慢性炎癥細胞浸潤為nsip的特征。由于正常肺組織介入，病變過程可呈不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，均勻的改變可能為短暫的。在不同病例之間，纖維化程度可能有很大差異，根據(jù)炎癥與纖維化比例可分為三組。第一組為只有細胞性炎癥而幾乎無纖維化者，約占nsip 的一半;肺泡間隔內(nèi)有明顯的慢性炎癥細胞浸潤。浸潤的細胞以淋巴細胞和漿細胞為主，肺泡結(jié)構(gòu)變形不明顯。第二組為炎癥與纖維化并存者，約占40%?？梢姷侥z原束和淋巴細胞以及漿細胞互相混雜，偶有成纖維細胞灶但為數(shù)甚少，各視野病變較均勻，也無蜂窩樣變那樣的明顯的結(jié)構(gòu)重建。第三組為以致密的間質(zhì)膠原沉積為主而缺乏炎癥及活動性纖維化表現(xiàn)者，約占10%;病變?yōu)殛惻f的瘢痕組織而無疾病活動的表現(xiàn)，罕見蜂窩肺形成[1，3，5]。4. aip：aip是罕見的暴發(fā)性肺損傷，呈急性發(fā)作(數(shù)日至數(shù)周內(nèi))，常發(fā)生于原先體健者。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和氣短。常規(guī)實驗室檢查無特異性。胸部影像學(xué)示彌漫性、雙側(cè)肺泡腔內(nèi)陰影。ct可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)斑片狀、對稱性磨玻璃樣改變，有雙側(cè)肺泡腔內(nèi)實變影，主要病變主要分布于胸膜下。這與急性呼吸窘迫綜合征(ards)相似。大部分患者有中到嚴重程度的低氧血癥，易發(fā)生呼吸衰竭。aip的病死率相當高(>60%)，多數(shù)死于6個月內(nèi)。治療主要是支持療法。aip的診斷需要有特發(fā)性ards的臨床表現(xiàn)和經(jīng)病理證實的機化性彌漫性肺泡損傷(dad)。aip的組織病理學(xué)特征與dad的滲出、增殖期和(或)纖維化期的病理改變相同，典型表現(xiàn)為彌漫性改變，但在不同組織區(qū)域內(nèi)所產(chǎn)生的病變程度和范圍有所不同。aip的病理改變可分為急性期(滲出期)和機化期(增殖期)。滲出期有水腫、透明膜形成和間質(zhì)急性炎癥等改變。有肺泡上皮及上皮基底膜的損傷、炎癥細胞進入肺泡腔，在受傷的肺泡壁上可見 ? 型肺泡上皮細胞再生并代替 ? 型肺泡上皮，可見由脫落的上皮細胞和纖維蛋白所構(gòu)成的透明膜充填在肺泡腔內(nèi)。隨著肺損傷加劇，? 型肺泡上皮細胞增生逐漸突出。肺泡細胞可能有細胞學(xué)上的非典型變化。增殖期主要表現(xiàn)為肺泡間隔有松散的機化性纖維，但也可見于肺泡腔，并有顯著的肺泡壁增厚，這些改變在1/3以上的病例中可成為主要特征。還可見到急性肺損傷的其他表現(xiàn)如小動脈血栓形成和鱗狀上皮化生等。如果患者存活，肺臟可能恢復(fù)正常，也可能進展到晚期蜂窩纖維化階段[1，6]。5. 特發(fā)性boop：為一種病因不明的臨床綜合征，常發(fā)生于50～60歲患者，男女發(fā)病率相等。幾乎有3/4的患者在不到2個月的時間出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為流感樣癥狀，咳嗽、發(fā)熱、不適、疲乏和體重下降。肺部可聞及吸氣相的爆裂音。實驗室檢查無特異性，肺功能為限制性通氣功能障礙。靜息和運動時的動脈血低氧血癥常見。影像學(xué)表現(xiàn)為特征性的雙側(cè)彌漫性肺泡影，伴有正常的肺容積。肺泡陰影呈周圍分布，如同慢性嗜酸性肺炎。單側(cè)肺泡陰影相當罕見。復(fù)發(fā)性和游走性肺部陰影常見。不規(guī)則線狀影或間質(zhì)結(jié)節(jié)浸潤影或蜂窩肺的表現(xiàn)罕見。hrct可顯示肺部斑片狀肺泡腔內(nèi)實變、磨玻璃樣陰影，小結(jié)節(jié)陰影、支氣管壁增厚或擴張。這些斑片狀陰影主要分布于肺周圍部分，尤其多見于肺下野。特發(fā)性boop的主要組織病理損傷包括小氣道內(nèi)和肺泡管內(nèi)顯著的肉芽組織增殖(增殖型細支氣管炎)，伴隨有周圍肺泡內(nèi)的慢性炎癥。支氣管病變繼發(fā)于腔內(nèi)肉芽組織閉塞，常伴有肺泡管和肺泡腔內(nèi)閉塞，嚴重纖維化病變，如蜂窩肺不常見，巨細胞罕見或缺如，無肉芽腫或血管炎表現(xiàn)。2/3患者對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好[7，8]?？傊?，目前對 ipf的定義和診斷雖然已有了國際共識，但是目前治療方法尚不能改善ipf患者的生活質(zhì)量和延長存活時間[9]。ipf的治療仍然困難重重，對ipf 需進一步深入研究。（責任編輯：鐘少玲）

哮喘發(fā)作時如何正確吸入布地奈德吸入布地奈德（腎上腺皮質(zhì)激素）是現(xiàn)階段治療哮喘的主要手段，一般說來，處于哮喘持續(xù)狀態(tài)時即應(yīng)吸入布地奈德，吸入的劑量為：輕度哮喘每日吸入200-500ug;中度哮喘每日吸入500-1000ug;重度哮喘每日吸入1000ug以上。癥狀緩解后改為維持量。如為間歇發(fā)作則不需吸入布地奈德，只需應(yīng)用萬托林等控制癥狀即可。（附：哮喘持續(xù)狀態(tài)分級:間 歇 癥狀＜每周一次，夜間哮喘癥狀≤每月2次。 輕度持續(xù) 癥狀≥每周一次，但＜每天一次，夜間哮喘癥狀＞每月2次，但＜每周一次。 中度持續(xù) 每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周一次。 重度持續(xù) 每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限。）

定義：持續(xù)8周以上的咳嗽為慢性咳嗽。常見原因：1.咳嗽性哮喘。2.嗜酸性粒細胞性支氣管炎。3.上呼吸道感染綜和癥。4胃食道返流（GERD).5.間質(zhì)性肺炎。6支氣管擴張。7肺癌及其他。