嚴重燒傷并發(fā)腸系膜上動脈壓迫綜合癥3例
段鵬 雷晉 趙志偉 明志國 成劍 陳忠江 魏太平 孫克義1 臨床資料2005年9月-2007年12月，筆者單位收治嚴重燒傷并發(fā)腸系膜上動脈壓迫綜合癥（Superior Mesenteric Artery Compression Syndrome，SMAS）3例，男2例、女1例，年齡14~25歲。均為熱力燒傷。 燒傷總面積65%~90%，其中Ⅲ度50%~60%TBSA。傷前消瘦、體質(zhì)差。2例傷后7~10d并發(fā)膿毒癥。13~14d并發(fā)SMAS。臨床表現(xiàn)：上腹飽脹、呃逆，進食不久發(fā)生噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或混有膽汁的胃液，量達1500~2770ml/24h。腹部B超提示胃擴張，在X線下用泛影葡胺顯影：胃巨大型，十二指腸擴張，胃及十二指腸未見蠕動波，顯影劑可進入十二指腸水平段，未進入小腸。據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，及X線所見，確診為SMAS。2 腸系膜上動脈壓迫綜合癥治療方法（1）立即禁食水。 （2） 留置鼻胃管，持續(xù)胃腸減壓。引流液＜30~50ml/24h時，停止胃腸減壓，經(jīng)口進少量流食，觀察1~2天無不適時拔除鼻胃管。此時經(jīng)口飲食及十二指腸管泵入營養(yǎng)液并存，病人進食無不適。 （3）用Olympus160電子胃鏡重新置入復爾凱螺旋型鼻腸管(CH10 145cm、外徑3.33mm)。本組3例均于傷后6小時內(nèi)留置鼻腸管，在并發(fā)SMAS時，經(jīng)X線顯影證實其遠端在十二指腸球部，因此重置，使遠端跨過Treitz韌帶，至十二指腸受壓部位以遠，經(jīng)X線證實后，用喂養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)液。結(jié)合腸外營養(yǎng)，每日總熱卡按Curreri公式計算：104.6kJ×體重（kg）+167.4kJ×燒傷面積，本組3例為15065KJ~20819kJ，腸外營養(yǎng)用8~12d后，熱卡可完全由腸內(nèi)營養(yǎng)提供，此時可拔除鼻腸管。 （4） 在翻身床取俯臥位，2~3h/次，3次/24h，（5）控制感染及膿毒癥，加強臟器功能維護及全身支持治療。3 結(jié)果3例SMAS經(jīng)保守治療均治愈，無1例并發(fā)應激性潰瘍。鼻胃管留置7~13d，鼻腸管留置25~32d。經(jīng)治42~65d痊愈出院。4. 討論嚴重燒傷并發(fā)SMAS的病因明確，由于燒傷后的高代謝，營養(yǎng)消耗加大，脂肪分解增多，腸系膜及腹膜后脂肪減少，使腹主動脈與腸系膜上動脈之間的脂肪墊變薄，二者夾角變小，而十二指腸橫段正位于其夾角內(nèi)，另外長期平臥，由于腸系膜上動脈牽拉，夾角進一步變小，這樣腸系膜上動脈壓迫其后的十二指腸，引起SMAS［1］。該綜合癥治療，以往，留置鼻胃管行持續(xù)胃腸減壓的報導較多，而同時留置鼻胃管和鼻腸管“雙管齊下”的方法未見報導。本組3例均 “雙管齊下”，在胃腸減壓同時實施腸內(nèi)喂養(yǎng)，保護了腸道粘膜，防止腸源性感染發(fā)生，提供一定熱量，且縮短了腸外營養(yǎng)時間。用喂養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)液，量由少到多，可減少相關并發(fā)癥，本組無1例因并發(fā)癥而中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，“雙管齊下”治療SMAS是安全有效的。 俯臥位時通過腸系膜上動脈的牽拉，使其與腹主動脈間的夾角增大，減輕對十二指腸橫段的壓迫，可緩解臨床癥狀。大面積燒傷的翻身床治療，有利于俯臥位。因此，只要病人情況允許就盡可能延長俯臥位時間，3例經(jīng)俯臥位治療，臨床癥狀緩解，無1例發(fā)生意外，安全有效。嚴重燒傷處于高代謝狀態(tài)，并發(fā)膿毒癥后在此基礎上，靜息能量消耗（REE）進一步升高，且持續(xù)時間更長，這種強烈的促體內(nèi)蛋白分解，抑制糖和脂肪利用的高代謝反應，可使機體迅速陷入負氮平衡和營養(yǎng)不良，導致并發(fā)癥的發(fā)生［2］。這可能是并發(fā)膿毒癥后易發(fā)SMAS的原因。嚴重燒傷后高代謝導致營養(yǎng)消耗并發(fā)SMAS，因此對傷前消瘦、體質(zhì)差者，視為并發(fā)癥易發(fā)的高危人群，注意熱卡的攝入，防治膿毒癥，預防SMAS發(fā)生。對疑似SMAS者，盡早X線顯影確診，一旦確診盡早治療。參考文獻［1］ 楊宗城.燒傷治療學.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：298.［2］ 郭振榮.燒傷學臨床新視野-燒傷休克、感染、營養(yǎng)、修復與整復.1版.北京:清華大學出版社,2005：173-186.
段鵬 山西省燒傷救治中心 燒傷科
