山西省燒傷救治中心

男，70歲，主因雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，骶尾部皮膚紅腫破潰45天入院，入院時(shí)一般情況差，高鈉高氯，低蛋白血癥，貧血，膿毒癥。 給予創(chuàng)面清創(chuàng)，應(yīng)用銀鋅霜，組織剪，藥物，器械聯(lián)合清創(chuàng)，約1周后 基地新鮮后行封閉負(fù)壓吸引治療 治療1周后 明顯縮小，患者無疼痛感，病房行清創(chuàng)縫合 繼續(xù)行封閉負(fù)壓吸引治療，1周后 患者無力承擔(dān)負(fù)壓費(fèi)用，行換藥治療 目前創(chuàng)面，大約治療40天

段鵬 雷晉 趙志偉 明志國(guó) 成劍 陳忠江 魏太平 孫克義1 臨床資料2005年9月-2007年12月，筆者單位收治嚴(yán)重?zé)齻l(fā)腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥（Superior Mesenteric Artery Compression Syndrome，SMAS）3例，男2例、女1例，年齡14~25歲。均為熱力燒傷。 燒傷總面積65%~90%，其中Ⅲ度50%~60%TBSA。傷前消瘦、體質(zhì)差。2例傷后7~10d并發(fā)膿毒癥。13~14d并發(fā)SMAS。臨床表現(xiàn)：上腹飽脹、呃逆，進(jìn)食不久發(fā)生噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或混有膽汁的胃液，量達(dá)1500~2770ml/24h。腹部B超提示胃擴(kuò)張，在X線下用泛影葡胺顯影：胃巨大型，十二指腸擴(kuò)張，胃及十二指腸未見蠕動(dòng)波，顯影劑可進(jìn)入十二指腸水平段，未進(jìn)入小腸。據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，及X線所見，確診為SMAS。2 腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥治療方法（1）立即禁食水。 （2） 留置鼻胃管，持續(xù)胃腸減壓。引流液＜30~50ml/24h時(shí)，停止胃腸減壓，經(jīng)口進(jìn)少量流食，觀察1~2天無不適時(shí)拔除鼻胃管。此時(shí)經(jīng)口飲食及十二指腸管泵入營(yíng)養(yǎng)液并存，病人進(jìn)食無不適。 （3）用Olympus160電子胃鏡重新置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(CH10 145cm、外徑3.33mm)。本組3例均于傷后6小時(shí)內(nèi)留置鼻腸管，在并發(fā)SMAS時(shí)，經(jīng)X線顯影證實(shí)其遠(yuǎn)端在十二指腸球部，因此重置，使遠(yuǎn)端跨過Treitz韌帶，至十二指腸受壓部位以遠(yuǎn)，經(jīng)X線證實(shí)后，用喂養(yǎng)泵泵入營(yíng)養(yǎng)液。結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)，每日總熱卡按Curreri公式計(jì)算：104.6kJ×體重（kg）+167.4kJ×燒傷面積，本組3例為15065KJ~20819kJ，腸外營(yíng)養(yǎng)用8~12d后，熱卡可完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，此時(shí)可拔除鼻腸管。 （4） 在翻身床取俯臥位，2~3h/次，3次/24h，（5）控制感染及膿毒癥，加強(qiáng)臟器功能維護(hù)及全身支持治療。3 結(jié)果3例SMAS經(jīng)保守治療均治愈，無1例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍。鼻胃管留置7~13d，鼻腸管留置25~32d。經(jīng)治42~65d痊愈出院。4. 討論嚴(yán)重?zé)齻l(fā)SMAS的病因明確，由于燒傷后的高代謝，營(yíng)養(yǎng)消耗加大，脂肪分解增多，腸系膜及腹膜后脂肪減少，使腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間的脂肪墊變薄，二者夾角變小，而十二指腸橫段正位于其夾角內(nèi)，另外長(zhǎng)期平臥，由于腸系膜上動(dòng)脈牽拉，夾角進(jìn)一步變小，這樣腸系膜上動(dòng)脈壓迫其后的十二指腸，引起SMAS［1］。該綜合癥治療，以往，留置鼻胃管行持續(xù)胃腸減壓的報(bào)導(dǎo)較多，而同時(shí)留置鼻胃管和鼻腸管“雙管齊下”的方法未見報(bào)導(dǎo)。本組3例均 “雙管齊下”，在胃腸減壓同時(shí)實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)，保護(hù)了腸道粘膜，防止腸源性感染發(fā)生，提供一定熱量，且縮短了腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。用喂養(yǎng)泵泵入營(yíng)養(yǎng)液，量由少到多，可減少相關(guān)并發(fā)癥，本組無1例因并發(fā)癥而中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，“雙管齊下”治療SMAS是安全有效的。 俯臥位時(shí)通過腸系膜上動(dòng)脈的牽拉，使其與腹主動(dòng)脈間的夾角增大，減輕對(duì)十二指腸橫段的壓迫，可緩解臨床癥狀。大面積燒傷的翻身床治療，有利于俯臥位。因此，只要病人情況允許就盡可能延長(zhǎng)俯臥位時(shí)間，3例經(jīng)俯臥位治療，臨床癥狀緩解，無1例發(fā)生意外，安全有效。嚴(yán)重?zé)齻幱诟叽x狀態(tài)，并發(fā)膿毒癥后在此基礎(chǔ)上，靜息能量消耗（REE）進(jìn)一步升高，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，這種強(qiáng)烈的促體內(nèi)蛋白分解，抑制糖和脂肪利用的高代謝反應(yīng)，可使機(jī)體迅速陷入負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［2］。這可能是并發(fā)膿毒癥后易發(fā)SMAS的原因。嚴(yán)重?zé)齻蟾叽x導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)消耗并發(fā)SMAS，因此對(duì)傷前消瘦、體質(zhì)差者，視為并發(fā)癥易發(fā)的高危人群，注意熱卡的攝入，防治膿毒癥，預(yù)防SMAS發(fā)生。對(duì)疑似SMAS者，盡早X線顯影確診，一旦確診盡早治療。參考文獻(xiàn)［1］ 楊宗城.燒傷治療學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：298.［2］ 郭振榮.燒傷學(xué)臨床新視野-燒傷休克、感染、營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)與整復(fù).1版.北京:清華大學(xué)出版社,2005：173-186.