肝膽胰外科

1. 抽放腹水量：1000-3000ml。2. 待積液較少時(shí)，向腹腔內(nèi)注射。 順鉑： 80-100mg 速尿： 40mg 多巴胺： 60mg 地塞米松：10mg3. 服用莫沙比利片，5-7天，每次10mg，每日三次。4. 加強(qiáng)支持治療。5. 總有效率：84.62%。6. 胃腸道反應(yīng)給予胃復(fù)安或昂丹司瓊。

FOLFOX4奧沙利鉑 85mg/ m2亞葉酸鈣 200mg/ m2氟脲嘧啶 400mg/ m2 0.75g ivgtt d1、2 600mg/ m2 2g civ 44h1．5%葡萄糖注射液250ml 注射用奧沙利鉑150mg 靜點(diǎn)，>2小時(shí) ，用第一天2．0．9%氯化鈉注射液250ml 注射用亞葉酸鈣300mg 靜點(diǎn)，>2小時(shí)，用第一天，第二天，下一周期亞葉酸鈣用400mg，交替進(jìn)行3．5%葡萄糖注射液100ml 氟脲嘧啶注射液0.75g 靜點(diǎn)，＜30分鐘，用第一天，第二天4．5%葡萄糖注射液140ml 氟脲嘧啶注射液2g 化療持續(xù)泵入（5ml/h),44小時(shí)（共220ml）5．另外加保肝、止吐、抑酸藥 4-6個(gè)周期為一療程體表面積：m2=(4×體重) ÷（體重+90）

一何謂中心靜脈？中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。如圖二為何要做中心靜脈穿刺？1迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實(shí)施。經(jīng)常在急、危病人的搶救治療使用，在急診科和搶救治療時(shí)常見。2監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。在休克病人和手術(shù)中的病人中使用。3大中型手術(shù)病人，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的禁食，需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食時(shí)為了進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)使用。4為了放置臨時(shí)或永久性起搏器，常用于心律失常病人。5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血將置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。6腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。三中心靜脈穿刺和置入導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)。我們都知道，任何醫(yī)療操作都會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，而具體風(fēng)險(xiǎn)的種類卻又與你在哪個(gè)部位操作有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動(dòng)靜脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風(fēng)險(xiǎn)：1氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時(shí)和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)可有生命危險(xiǎn)。2局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動(dòng)脈時(shí)會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。3穿刺不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點(diǎn)多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率為代價(jià)行多次多點(diǎn)多角度穿刺，有時(shí)換一個(gè)人穿刺時(shí)反而更容易成功而且不以增加風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)機(jī)率。通過上述的介紹，我們可以了解到，中心靜脈穿刺術(shù)前同意書的內(nèi)容就是這么來的。由此，也可以類推其他醫(yī)療操作的風(fēng)險(xiǎn)由來。我相信：沒有任何一個(gè)醫(yī)生會(huì)有意夸大穿刺等操作的風(fēng)險(xiǎn)，而且也沒有哪一個(gè)醫(yī)生有這份閑心杜撰一份危言聳聽的文書來嚇唬病人和家屬四哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺？中心靜脈穿刺是一項(xiàng)非常重要的專科性穿刺，尤其在遇到急救病人時(shí)，這根中心靜脈導(dǎo)管將會(huì)成為一根救命的導(dǎo)管。因此，我認(rèn)為：急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。但是，因?yàn)榇瞬僮鞔嬖谥唢L(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)院包括一些很有名氣的大醫(yī)院，只有麻醉醫(yī)生能進(jìn)行此項(xiàng)技術(shù)，而我卻認(rèn)為：麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進(jìn)行操作有更大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)椴∪艘崖樽恚ジ杏X，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時(shí)，所有的人并不會(huì)知道，最后造成整個(gè)手術(shù)過程中一側(cè)肺葉失去功能。所以，麻醉中進(jìn)行穿刺是非常危險(xiǎn)的。我科大中型手術(shù)均在術(shù)前一天進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時(shí)處理。這樣就要求外科醫(yī)生能熟練掌握這門技術(shù)。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項(xiàng)。本節(jié)應(yīng)該純屬于個(gè)人體會(huì)，給醫(yī)生看是很有必要的。但作為一個(gè)普通大眾，多多了解無妨礙。從中，他們可以了解到：在醫(yī)院里的任何一項(xiàng)治療或操作均存在有一定的風(fēng)險(xiǎn)，還能了解醫(yī)生是如何去規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。我相信每一位醫(yī)生都是這樣盡力去做的，因?yàn)?，一旦出現(xiàn)了問題對(duì)病人和所操作的醫(yī)生來說，都是一種不祥的兆頭。在這一點(diǎn)上，病人和醫(yī)生都是站在同一立場(chǎng)上的，絕非對(duì)立![ft=,+0,][ft=,+0,]1中心靜脈穿刺前物品準(zhǔn)備：一個(gè)已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包、肝素鹽水一袋、20ml注射器一個(gè)、2%的利多卡因5ml、三通一個(gè)、肝素帽二個(gè)、單腔或雙腔中表靜脈導(dǎo)管一套、皮膚消毒消毒物品。具體見下圖：[ft=,+0,]已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包[ft=,+0,]單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管一套（這是雙腔中心靜脈導(dǎo)管）[ft=,+0,]將要用到的物品整齊擺放在合適的位置[ft=,+0,][ft=,+0,]2 穿刺前管道的沖洗：穿刺前助手應(yīng)該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開靜脈切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導(dǎo)管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會(huì)有氣體經(jīng)過管道進(jìn)入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。在帶新學(xué)穿刺的醫(yī)生時(shí)，首先必須讓他非常熟練地掌握物品準(zhǔn)備和沖洗管道這個(gè)步驟。沖洗管道見下圖.[ft=,+0,] 用肝素鹽水沖滿各種管道并予夾閉雙腔[ft=,+0,][ft=,+0,]3穿刺時(shí)病人的體位：不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵，但一般人不重視這個(gè)步驟。體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高。以上是一般教材上所寫。但具體到本人穿刺時(shí)，我對(duì)體位要求極為嚴(yán)格，本人有一些經(jīng)驗(yàn)，可與大家共享：小枕非一般的枕頭，而用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)（類似于我們正常時(shí)的擴(kuò)胸動(dòng)作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，因?yàn)殒i骨下靜脈在與鎖骨交會(huì)時(shí)有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的牽拉下，鎖骨下靜脈向隨同鎖骨向前移動(dòng)，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置。穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖[ft=,+0,]病人去枕仰臥[ft=,+0,] 而用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸[ft=,+0,]用病號(hào)上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)[ft=,+0,]病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)[ft=,+0,][ft=,+0,]4鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺時(shí)角度：剛才講述了穿刺體位的重要性，同樣選擇穿刺點(diǎn)、穿刺方向、穿刺時(shí)角度同樣重要。我們的目的是穿刺成功率要高，盡可能地避免穿刺的并發(fā)癥的發(fā)生。鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)的選擇：教材上說此點(diǎn)是鎖骨中點(diǎn)側(cè)方1cm，我的經(jīng)驗(yàn)是中點(diǎn)的外則方主盡可能離鎖骨遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度平，因?yàn)閯?dòng)脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤穿動(dòng)脈和肺尖的可能性就小。進(jìn)針的方向是直對(duì)右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進(jìn)針，針尖所到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙后將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個(gè)穿刺過程和注意事項(xiàng)。[ft=,+0,][ft=,+0,] 在進(jìn)行頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時(shí)的體表標(biāo)志、穿刺點(diǎn)位置，進(jìn)針方向、角度等[ft=,+0,][ft=,+0,]消毒術(shù)區(qū)，包括鎖骨下和頸內(nèi)穿刺點(diǎn)在內(nèi)，經(jīng)防止鎖內(nèi)下穿刺處不成功后換至頸內(nèi)穿刺點(diǎn)。切忌在一處反復(fù)穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。[ft=,+0,][ft=,+0,] 抽取麻藥，記住要核對(duì)藥品，濃度。[ft=,+0,]局部麻醉，從穿刺點(diǎn)皮膚皮下直到鎖內(nèi)下的第一肋骨間隙。[ft=,+0,][ft=,+0,]切開穿刺點(diǎn)皮膚皮下。[ft=,+0,][ft=,+0,]穿刺針進(jìn)針方向和角度，記住穿刺針的斜面應(yīng)該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈。有時(shí)因?yàn)樾泵娣较虿粚?duì)，導(dǎo)絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈，這種事我們發(fā)生過，雖然不影響輸液，但所測(cè)量的中心靜脈壓是不準(zhǔn)確的。[ft=,+0,][ft=,+0,]邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。[ft=,+0,][ft=,+0,]從穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上有刻度，在穿刺針側(cè)孔處導(dǎo)絲有三個(gè)黑點(diǎn)時(shí)，說明距此導(dǎo)絲已進(jìn)入30cm，此時(shí)往外拔針即可[ft=,+0,][ft=,+0,]順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管[ft=,+0,]順導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管，長(zhǎng)度為15cm之刻度。 如果不能確定是動(dòng)脈或是靜脈時(shí)，可以放開一側(cè)導(dǎo)管，觀察水面的流動(dòng)，如果向外涌血說明是動(dòng)脈，如果水面向內(nèi)縮時(shí)說明是靜脈，因?yàn)閯?dòng)脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負(fù)壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意別讓氣體進(jìn)入就行。[ft=,+0,]回抽雙腔導(dǎo)管，能順利回血時(shí)說明置管正確。 安裝三通或肝素帽。安裝時(shí)注意別有空氣進(jìn)入。[ft=,+0,]排空三通和導(dǎo)管內(nèi)空氣[ft=,+0,]縫合固定導(dǎo)管[ft=,+0,]覆蓋敷料并固定導(dǎo)管 鎖骨下導(dǎo)管較隱敝，不影響活動(dòng)及外觀，雖然穿刺時(shí)并發(fā)癥可能會(huì)多一些，但如果按照如上所術(shù)進(jìn)行操作，亦可達(dá)到少出并發(fā)癥，并可達(dá)到不影響活動(dòng)及美觀。因此，我習(xí)慣做鎖骨下靜脈穿刺。如果不成功時(shí)才改為頸內(nèi)靜脈穿，如果再不成功，只能勉強(qiáng)做股靜脈穿了?？傊?，必須開通靜脈通道為上，其次才是能測(cè)量中心靜脈壓。以上僅是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)可時(shí)可學(xué)。不認(rèn)可者就當(dāng)看看而已。謝謝大家閱讀。有不當(dāng)之處，敬請(qǐng)指正。這是一名外科醫(yī)生寫的文章，對(duì)我們麻醉醫(yī)生很有借鑒意義，也談點(diǎn)個(gè)人看法：1.成人一般穿刺不算困難,對(duì)小兒來說,體位問題就顯得尤為重要,如作者所說,一般墊子要墊到肩胛骨下面,將肩部完全舒展開,頭部不能太偏向左側(cè),否則小兒靜脈容易被動(dòng)脈所掩蓋。2.我的習(xí)慣是先頸內(nèi),從上至下,然后是鎖骨下,最后考慮股靜脈.鎖骨下靜脈位置固定,相對(duì)好穿,但也存在到上腔靜脈率較低,有時(shí)測(cè)中心靜脈壓不準(zhǔn),還有在開胸手術(shù)時(shí)撐開胸骨容易夾閉導(dǎo)管.小兒頸內(nèi)穿刺困難較多,我一般選擇鎖骨下,成人大多選擇頸內(nèi)。當(dāng)然外科穿刺為了方便護(hù)理和固定，更多選擇鎖骨下。3.頸內(nèi)穿刺我一般不定位穿刺點(diǎn),摸著動(dòng)脈搏動(dòng)稍偏外側(cè)進(jìn)針即可,針尖指向右乳頭.成人偏外距離稍大,而小兒則要貼著動(dòng)脈搏動(dòng)穿刺。4.中心靜脈穿刺中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,穿刺中出現(xiàn)脫管,氣管導(dǎo)管打折,導(dǎo)絲太深進(jìn)入右房導(dǎo)致頻發(fā)室早多有發(fā)生.一定小心。5.個(gè)人對(duì)作者不主張?jiān)谑中g(shù)間穿刺的看法有不同意見,在手術(shù)間麻醉后穿刺對(duì)病人安全更有保障,對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生來說,穿刺出現(xiàn)血?dú)庑氐膸茁适呛艿偷?如果細(xì)心一般也是可以發(fā)現(xiàn)的.而在病房穿刺,則受干擾因素較多,且萬一出現(xiàn)其他危險(xiǎn)情況搶救起來也比較困難