內(nèi)分泌科

116例單純甲狀腺自身抗體陽性孕婦妊娠期TSH的動態(tài)觀察山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 魏慧生妊娠期甲狀腺疾病近年來是內(nèi)分泌界和圍產(chǎn)醫(yī)學界研究的熱點領域之一。母體甲狀腺激素與后代神經(jīng)智力的臨床研究引發(fā)了多個學科的強烈興趣。甲狀腺自身抗體陽性的妊娠女性在妊娠期體內(nèi)甲狀腺激素能否滿足需求的增加，促甲狀腺激素是主要的觀察指標，也是診療過程中主要的觀察指標。本文篩選了2011年8月至2013年2月甲狀腺功能正常面甲狀腺自身抗體陽性的妊娠婦女116例，觀察妊娠期促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、甲狀腺過氧化物酶抗體的變化，現(xiàn)報告如下。一 臨床資料1.1 一般資料148例患者來源于本院門診。年齡22～35歲，平均28.5歲，初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦60例，人工助孕16例，有自然流產(chǎn)史86例。其中131碘治療史2例，甲狀腺手術(shù)史13例，甲狀腺疾病家族史60例。中途去其它醫(yī)院就診者22例，10例妊娠期出現(xiàn)流產(chǎn)共計32例不計入觀察之列，116例完成妊娠期監(jiān)測。1.2 臨床表現(xiàn)116例均無心悸、乏力、易怒、消瘦、畏寒、顏面浮腫等癥狀，體檢有不同程度的甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，可活動，無觸痛，其中甲狀腺Ⅰ°腫大96例，Ⅱ°腫大38例，Ⅲ°腫大2例。1.3 輔助檢查本次觀察全過程的標本檢驗由我院檢驗科完成，采用羅式全自動生化儀，試劑原裝配套。對甲狀腺功能檢測指標是：三碘甲狀腺原氨酸（FT3），游離甲狀腺素（FT4），促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），甲狀腺過氧化物酶抗體（TpoAb）。116例患者單純TpoAb滴度升高者52例，TpoAb和TgAb兩者均升高者64例。TSH受體（TRAb）全部陰性，紅細胞沉降率均正常。甲狀腺彩色B超示116例甲狀腺回聲不均勻或低回聲，其中甲狀腺結(jié)節(jié)8例。均未做吸131碘率和甲狀腺穿刺檢查。1.4 診療標準依據(jù)中華醫(yī)學內(nèi)分泌分會和圍產(chǎn)期分會關于妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[1]，妊娠期婦女血清TSH治療目標是：T1期（1～12周）0.1～2.5mIU/L，T2期（13～27周）0.2～3 mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3mIU/L，超過此單位即開始治療，以達到上述治療目標。妊娠期臨床甲減診斷標準是：TSH升高超過妊娠期特異的參考值上限，而且FT4水平降低小于參考值下限。亞臨床甲減是指孕婦血清TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在參考值范圍內(nèi)。1.5 監(jiān)測程序及結(jié)果116例患者在妊娠T1、T2期，每4～6周監(jiān)測1次，28周至分娩至少1次，妊娠前和分娩時做甲功五項檢測。監(jiān)測結(jié)果顯示：TSH水平隨妊娠進展而逐漸升高，在妊娠第12～16周達高峰，平均升高1.5～4.1mIU/L。僅有2例在妊娠32周后升高，升高僅0.8 mIU/L。分娩時有27人TSH正常。于此對應FT4水平降低高峰出現(xiàn)在妊娠16～24周。妊娠前TpoAb和TgAb滴度水平越高TSH升高的比例較大，F(xiàn)T4降低的時間也較早，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率較高。1.6 診療和轉(zhuǎn)歸116例患者在妊娠期39例診斷為臨床甲減，50例診斷為亞臨床甲減，分別給予左甲狀腺素鈉12.5ug～75ug/d，早飯前服用。以TSH監(jiān)測結(jié)果做為藥物劑量調(diào)整依據(jù)，維持TSH在允許范圍內(nèi)。有10例在T1期出現(xiàn)流產(chǎn)未計入觀察之列。13例在36～38周出現(xiàn)早產(chǎn)，胎兒均存活。其余順利完成妊娠。新生兒足跟血檢測均未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。二 討論TpoAb和TgAb是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標。TpoAb參與在橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎有關組織的破壞過程。單純甲狀腺自身抗體陽性的孕婦在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已經(jīng)受到損傷的甲狀腺不能隨妊娠周數(shù)的增加而分泌足量的甲狀腺素，甲狀腺失代償可以出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減。與Negro[2]的觀察基本吻合。從患者病史中可以看出，甲狀腺自身抗體陽性的女性有自然流產(chǎn)史，特別是反復性自然流產(chǎn)史的女性妊娠前做甲狀腺功能的評估是必要的，并在妊娠期認真監(jiān)測TSH的變化，在TSH升高時一定要認真治療，使TSH在允許范圍內(nèi)。亞臨床甲減和臨床甲減對妊娠結(jié)局和后代的神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負面影響。經(jīng)正規(guī)的補充左甲狀腺素鈉和認真的TSH的監(jiān)測，此類女性可以健康的完成妊娠、生育過程。內(nèi)分泌學和圍產(chǎn)醫(yī)學一定要對準備妊娠或妊娠早期（4周）的女性開展甲狀腺疾病的篩查，特別是對有流產(chǎn)史、反復流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺疾病史（甲狀腺手術(shù)史或131碘治療史）、甲狀腺自身抗體陽性的婦女、不育婦女等高危人群一定要進行甲狀腺疾病目標篩查。有條件的地方應篩查整個妊娠人群，對提高中華民族的智力素質(zhì)是有益的。從該組病例的監(jiān)測中體會到篩查指標選擇TSH、FT4、TpoAb是合理的，篩查時機最好是在懷孕前，最遲不宜超過妊娠6周。參考資料[1] 滕衛(wèi)平段濤 寧光，等。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志2012,28,5[2] Negro R. Significance and management oflow TSH in pregnancy. In: Lazarus J, Pirags V, Butz S（eds）. The Thyroid and Reprodection. Georg Thieme Verlag, New York, 2009,84-95.

甲狀腺腫瘤是一常見疾病，分良性腫瘤和惡腫瘤，占內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤90%以上。近來醫(yī)院健康體檢中結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病發(fā)病率增多，＂甲狀腺結(jié)節(jié)＂是形態(tài)的描述，它包括腫瘤．囊腫．和其他疾病引起的甲狀腺腫塊。甲狀腺腫瘤的自我檢查是很重要的，應注意以下幾點：1）注意甲狀腺的形態(tài)，腫大呈蝴蝶狀態(tài)，多見于地方性甲狀腺腫．甲狀腺炎和部分甲亢患者。圓型腫塊發(fā)生在甲狀腺的某個部位，多見于甲狀腺囊腫，腺瘤和癌。2）注意腫塊大小，良性腫瘤直徑在2厘米內(nèi)，超過2厘米時應疑為甲狀腺癌。3）注意腫塊的光滑度和軟硬度。4）注意腫塊的生長速度。5）注意腫塊周圍是否可觸及腫大的淋巴結(jié)。6）注意是否伴百嗓子啞，該癥狀為惡性腫瘤的一個特點。 在醫(yī)院檢查中B超在甲狀腺腫瘤的診斷和治療中有很重要的地位，一個有經(jīng)驗的B超醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)0.3厘米大小的病變。B超能很容易發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤，這方面B超比CT優(yōu)勢。B超能比較容易發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊的砂粒樣鈣化，而CT掃描常常顯示不出來，而砂粒樣鈣化是甲狀腺癌的一個典型特征。有此特征是需手術(shù)治療的。一般爾言，甲狀腺腫瘤呈良性，未超過2厘米，臨床可以觀察，每半年做一次超聲波檢查。對甲狀腺腫瘤超過2厘米，有壓迫氣管引起憋氣，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫神經(jīng)引起嗓子啞，B超檢查腫塊有鈣化及其他惡變征象的應盡早進行治療。 甲狀腺腫瘤多發(fā)生于女性，女性患者要保持情緒穩(wěn)定，釋放壓力，多參與社會工作，防止內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂。有病早發(fā)現(xiàn)，不拖延成大病。

甲殼胺(幾丁聚糖），已經(jīng)被患有各種疾病的眾多消費者所認用。在日本、歐美、中國大陸的部分地區(qū)以及香港、臺灣等被譽之謂"人體環(huán)保劑"、"長壽素"，被國際和中國醫(yī)學界均例為人體必需的"第六生命要素"。并在日本政府的"全民健康計劃"中明確規(guī)定為必須的"兒童食品添加劑"。 由于國內(nèi)"糖尿病"患者的不斷增多且無法治愈的情況，特將甲殼胺"對"糖尿病"的功效或作用單列提述，供"糖尿病"患者參考，以期待您的嘗試并祝愿您能獲得期盼的健康長壽。 "糖尿病"是一種血液中的葡萄糖容易堆積過多的疾病。國外給它的別名叫"沉默的殺手"（Silent Killer），特別是"成人型糖尿病"，四十歲以上的中年人染患率特別高，在日本，四十歲以上的人口中占10%，即十人當中就有一位"糖尿病"患者。一旦患上"糖尿病"，將減少壽命十年之多，且可能發(fā)生的并發(fā)癥遍及全身。 "糖尿病"本身亦給人帶來非常的痛苦。它讓人常常覺得口干想喝水，因多尿而半夜多次醒來。盡管已吃了不少食物仍覺饑餓感，體重減輕、嗜睡等等，總讓人覺得周身哪處不對勁。等到能夠感覺到某處的明顯情況時，"糖尿病"的病情已發(fā)展到一定程度了。而可怕的并發(fā)癥亦隨之悄悄地在全身各處發(fā)展著。 所謂"糖尿病"并發(fā)癥，可以上至頭頂下至足底--憂慮、自律神經(jīng)失調(diào)，神經(jīng)障礙（手腳麻痹、知覺麻痹），腦血栓、腦梗阻、白內(nèi)障、蛀牙、口腔炎、支氣管炎、皮膚病、心肌梗塞、肺炎、肺結(jié)核、肝硬化、生育異常、流產(chǎn)、腎功能不健全、尿毒癥、陽痿、外陰道炎、膀胱炎、尿道炎、壞疽、足病變（水蟲等）等等。 在這些并發(fā)癥中，出現(xiàn)率最高的是視網(wǎng)膜癥、腎病和神經(jīng)障礙，被稱為"糖尿病"的"三大并發(fā)癥"。這三大并發(fā)癥在"糖尿病"患生后二十年以內(nèi)，有百分之八十的人一定會得患這些疾病。動脈硬化也包括在里面，這是因為血液中過剩的葡萄糖逐漸腐蝕全身器官及其組織的惡果。 一旦患上"糖尿病"，人體的麻煩隨其而至，因為免疫功能減弱，容易感染由感冒、肺炎、肺結(jié)核所引起的各種感染疾病，而且不易治愈。并可以選擇性地破壞細胞，吞噬細胞。抗癌細胞的防御機能將會大大減弱，至使癌細胞活躍、聚集，導致引發(fā)癌病患。 引起并發(fā)癥范圍如此廣泛的疾病，除了"糖尿病"之外幾乎很少見。因為并發(fā)癥的關系，故有人說一旦得了"糖尿病"，壽命至少減去十年。 至于使用"幾丁聚糖"改善了"糖尿病"的案例一一呈現(xiàn)，給許多患者帶來了健康的希望。"幾丁聚糖"在這些"糖尿病"患者應用過程中表現(xiàn)出了至關重要的兩個目標： 一、 血糖值下降。 二、 改善引起的并發(fā)癥、并配合逐漸治愈。 "幾丁聚糖"幫助"糖尿病"患者達到上述兩個目標，是由以下三個方面的途徑完成的： （一） 通過神經(jīng)系統(tǒng)的刺激達到組織氧的釋放。這種多糖體在大量地服用過程中被人體吸收以后，首先通過腸粘膜靜脈到達肝臟門靜脈系統(tǒng)，強烈地刺激肝臟的迷走神經(jīng)，依靠完整的神經(jīng)傳導路，通過饑餓中樞，然后再下達，最終使全身副交感神經(jīng)發(fā)生興奮。 副交感神經(jīng)興奮是什么狀態(tài)？人們在饑餓的情況下突然渾身發(fā)熱，兩手發(fā)抖。這種狀態(tài)，在病理上就是組織氧在釋放的表現(xiàn)，處于一種應急狀態(tài)，來應急體內(nèi)食物不足，一種給氧活動。對于"糖尿病"人而言，刺激迷走神經(jīng)，全身副交感神經(jīng)興奮，組織氧的釋放，帶來這么兩點好處： （1） 由于"糖尿病"人代謝方式出了問題，正常人是分解，把葡萄糖分解成碳水化合物，是有氧分解，來供給人體所需的能量，維持我們的生命活動。而"糖尿病"人則經(jīng)常處于無氧酶解狀態(tài)。因此，幫助"糖尿病"患者在代謝過程中給氧十分重要。改善"糖尿病"人代謝方式,使其向有氧分解轉(zhuǎn)換。組織氧，尤其是肌細胞的氧，促使氧釋放，因為肌細胞含氧量較高。 （2） 糖尿病人在無氧酵解過程中產(chǎn)生三類物質(zhì)，一是乳酸，二是酮類，三是自由基，而造成"糖尿病"人酮癥酸中毒。在給氧的情況下，讓有機酸在形成的過程中獲氧，使它過多地向碳酸去轉(zhuǎn)換，形成碳酸以后，就容易分解成二氧化碳和水，水被細胞利用，二氧化碳隨著靜脈進入肺循環(huán)。它的代謝很簡單，盡量使這兩種物質(zhì)（乳酸和酮類）產(chǎn)生的量減少，這是組織氧釋放的作用。 （二） 糾正酸中毒。這種酸中毒不是醫(yī)學上一般酸中毒的概念，日本專家在研究幾丁聚糖對于"糖尿病"的過程中發(fā)現(xiàn)了胰島的環(huán)境問題，胰島在正常生理環(huán)境下，其酸堿度（P H值）應在弱堿（7.35-7.45）狀態(tài)下，胰島才處于正常功能，而"糖尿病"人的發(fā)病原因就是胰島分泌絕對不足或相對不足造成糖代謝的功能下降。 如何糾正酸中毒呢？吃些堿性東西，把酸進行中和？不行。向血液中打一些堿性物質(zhì)也不行。因為血液的P H值受血紅素的調(diào)控，血液中有很多化學上的緩沖對，在人體的內(nèi)環(huán)境，細胞外液進行的酸堿度的改變極其困難。目前為止，唯有"幾丁聚糖"這種多糖體以游離狀態(tài)存在，其官能團在沒有使用情況下，仍具有活性，進入胰島周圍產(chǎn)生作用，這種"幾丁聚糖"之物質(zhì)具有兩個電荷，它可能發(fā)生以下幾種情況：一種是和有機酸直接結(jié)合，更多的是讓體液中的水分子發(fā)生改變，使它奪去一個正電荷，氫氧根離子濃度明顯加強，成堿性改變。因為它要溶解于酸，要奪去一個氫離子（R-NH2+H++OH），則用這種方法使胰島周圍的環(huán)境改善，恢復到弱堿狀態(tài)，從而增強了胰島功能，分泌的胰島素就多了，糖代謝就改善了。 （三） 對受傷的β細胞進行修復。當然不可能全部修復，只是對一般的"糖尿病"人，細胞還沒過多地減少，細胞處于水腫狀態(tài)下，若細胞全部都死亡了，成了全胰島依賴型了，就極其困難了。 現(xiàn)在日本控制"糖尿病"首選保健食品為"幾丁聚糖"--甲殼胺"。 在眾多"糖尿病"人使用"甲殼胺"的過程中發(fā)現(xiàn)一個問題，有的糖尿病人非常敏感，用了之后尿糖消失，血糖下降。由于糖尿病人感覺靈敏到他小便里有糖沒糖都清楚，血糖在什么位置，他也清楚，去醫(yī)院化驗，絕對和他的判斷是一致的，服用了幾瓶之后，癥狀很好，能吃能睡，和正常人一樣，但到醫(yī)院一查，血糖仍很高，尿糖也很高，不明白。說不吃了，這個東西不治我的病，一個星期以后，再到醫(yī)院去查，血糖尿糖都不高了，正常了。這是什么問題？好轉(zhuǎn)反應？醫(yī)生、專家在進行探討，發(fā)現(xiàn)有兩個問題：一是糖尿病人糖代謝發(fā)生了變化，其中相當一部分葡萄糖變成了乳酸，乳酸的代謝是可逆的，還可以回變成葡萄糖，否則乳酸往哪跑，糖尿病人在糾正尿糖高的饑餓過程中要消除體內(nèi)乳酸，乳酸再轉(zhuǎn)換成葡萄糖，在轉(zhuǎn)換成葡萄糖后一部分就被有氧分解掉了，更多的增加血糖后通過小便排出。 實際上，這時的血糖、尿糖增高，是乳酸轉(zhuǎn)換的葡萄糖，而不是體內(nèi)營養(yǎng)變成糖，或者蛋白質(zhì)參與糖異生變成的糖。 另外，由于化驗的檢測手段仍處于簡單方式的情況下，對于氨基多糖體結(jié)構(gòu)和葡萄糖的結(jié)構(gòu)很相似，唯一的差別是在第二個碳元素上掛一個氨基，另一個掛羥基，所以它誤認為是糖，這種物質(zhì)是一個游離體，游離到血液里，血糖就高，到了小便里則以為尿糖很高。出現(xiàn)這種情況，不必擔心，這種升高如前所述，是體內(nèi)乳酸轉(zhuǎn)換為糖，或者這種物質(zhì)和糖很相似，誤以為是葡萄糖，所以"糖尿病人"可以安心服用，不用驚慌。 如前所述，"糖尿病"無法治愈，至少目前從醫(yī)藥角度而言仍不能有效治愈。而從"甲殼胺"（幾丁聚糖）作為保健食品問世以來，在日本以及歐美等國被普及性地成功應用。由于"幾丁聚糖"作為一個新的概念，"甲殼胺"又作為一個新的產(chǎn)品在我國入市，難免對它有一個認識的過程，況且"甲殼胺"的作用又有如此的廣泛。 其實，作為一個病人或者對產(chǎn)品而言作為一個消費者，只有通過對產(chǎn)品或者事物的實踐過程中才能得到認識。尤其是"糖尿病"人，從醫(yī)藥方面獲得治愈的希望渺茫，仍需常年化去大量的費用，并忍受病情的困擾，且隨時"等待"可能發(fā)生的并發(fā)癥，何不對于自己寶貴的生命而言，接受并嘗試一下新的事物。 因為這個新的事物-"甲殼胺"，完全有可能幫助您帶來健康的希望，找回生活的樂趣，實現(xiàn)您生命的意義！ "甲殼胺"--"幾丁聚糖"是新興的保健食品而非藥品，因此，沒有任何副作用。摘（改）編自：甲殼質(zhì)、殼醣胺的驚人臨床療效--日本旭丘光志教授幾丁質(zhì)、幾丁聚糖與人體健康--解放軍第35醫(yī)院·何德慶教授