普外科

轉(zhuǎn)自任建安好大夫網(wǎng)站目前,尚無一致公認(rèn)有效的預(yù)防腸粘連腸梗阻的有效方法。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí),可供選擇的幾種方法中,一類是減輕腸粘連發(fā)生的范圍與程度,二是承認(rèn)粘連不可避免地會發(fā)生,但可讓其形成有序,不成銳角的粘連,從而避免腸粘連的發(fā)生[ 1 ] 。1 腸粘連的類型1.1 早期粘連炎性腸粘連始于術(shù)后,一般在手術(shù)后的2周以后完全形成。在2～6周左右形成的粘連主要為炎性粘連。這種粘連外觀特點(diǎn)為炎癥水腫,腸管與腸管之間緊密相粘,其界限似有實(shí)無。“粘”字最能體現(xiàn)其特點(diǎn)。通過刀、剪無法進(jìn)行分離(即銳性分離) [ 2 - 3 ]。相反在早期,即術(shù)后2周內(nèi),卻可通過手指的撕、扯達(dá)到分離粘連的目的(即鈍性分離) 。涉及全腹腔的粘連,約需3個月的時間才能完全演化為膜性粘連,即所謂粘連的松解。粘連的松解并不是粘連的消失,只是變成了另一種形式的粘連(即膜性粘連) 。1.2 成熟性粘連成熟的粘連包括膜性粘連、瘢痕性粘連和兼具兩者特點(diǎn)的混合性粘連。膜性粘連是粘連的最終演化形式。此時腸管與腸管之間的粘連變成肉眼可見的一層薄薄的纖維膜,極具韌性。但腸管間因此已可牽扯出間隙,通過手術(shù)剪可輕松將其剪開達(dá)到分離的目的。纖維膜菲薄時甚至可通過剪刀頭或手指進(jìn)行鈍性分離。但若膜性粘連未完全成熟時,鈍性分離可造成腸壁漿肌層的撕裂。“連”字可形象地描述膜性粘連的特點(diǎn),腸管間只“連”在一起,但已不“粘”。炎性粘連過重或腹腔內(nèi)有微小異物,將刺激局部纖維組織增生,形成如皮膚外傷后的瘢痕,故稱瘢痕性粘連。片狀的瘢痕性粘連如皮膚之“刀疤”,堅(jiān)韌無比,幾無界限。需要嶄新銳利的剪刀方能分離。極重者甚至需要嶄新的手術(shù)刀的銳性切割才能分離。點(diǎn)狀的瘢痕性粘連,如一個個“鉚釘”,混雜于膜性粘連間,若強(qiáng)行鈍性分離,將腸漿層嚴(yán)重撕裂,黏膜層赫然暴露。化療后的硬化性腹膜炎是其最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式?！八鲙д尺B”是特殊的條形瘢痕粘連?；旌闲哉尺B則是瘢痕性粘連與膜狀粘連相混的粘連,常見于腹腔嚴(yán)重污染或感染后,或添加了些所謂的防粘連物質(zhì)。硬化性腹膜炎經(jīng)過若干年后,則可慢慢演化為混合性粘連。2 常見粘連性腸梗阻的類型1.1 手術(shù)后粘連性腸梗阻腹腔一旦打開,腹腔粘連將不可避免地發(fā)生。理論上任何剖腹手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連。但并不是所有剖腹手術(shù)均一定發(fā)生粘連性腸梗阻。有些類型的手術(shù)在術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)率較高。如脾切除術(shù)后、消化道穿孔術(shù)后、胃部分或全部切除術(shù)后、直切口行膽囊切除術(shù)者和闌尾膿腫或壞疽性闌尾切除術(shù)后。只有一種疾病在手術(shù)后不易形成廣泛的粘連,即克羅恩病。這類病人僅在瘺口周圍或吻合口周圍有少許粘連。粘連性腸梗阻的發(fā)生與腹腔污染程度、腹腔內(nèi)正常解剖位置改變極為相關(guān)。腹腔因細(xì)菌污染(感染)或炎癥物質(zhì)刺激后,腸壁發(fā)生炎癥繼而發(fā)生纖維組織增生,由此形成粘連。所以,腹膜炎的程度越重,粘連也越重,范圍也越廣。重癥胰腺炎病人的粘連即屬此類。機(jī)械刺激越多,腸壁炎癥越重,腸粘連也越重。異物刺激也會加重粘連,如絲線縫合的切口下往往是粘連最重的部位。某些臟器部分或完全切除術(shù)后,在腹腔留下明顯空腔,如脾切除術(shù)后,小腸移位至脾窩,改變了小腸的正常走行,加之粘連的因素,腸管轉(zhuǎn)折處很易形成銳角,形成梗阻。如果術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水過多及感染等因素,腸梗阻可即刻發(fā)生。腸壁炎癥水腫消退后,梗阻可緩解,但極易復(fù)發(fā)。腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、子宮附件切除術(shù)后盆腔空虛,小腸墜入盆腔并與盆壁粘連,局部吊置形成銳角后發(fā)生的腸梗阻也屬此類型腸梗阻。粘連性腸梗阻的發(fā)生多是進(jìn)食食物不當(dāng)引起,也與季節(jié)變化有關(guān)[ 4 ]。腸管因腸內(nèi)容物過多或食團(tuán)過大在腸管轉(zhuǎn)折處由鈍角變成銳角,腸內(nèi)容物無法通過,即發(fā)生腸梗阻。以上所述的粘連性腸梗阻均為剖腹手術(shù)3個月以后發(fā)生的腸梗阻,多為成熟粘連引起的腸梗阻。其實(shí)術(shù)后早期炎性粘連亦可形成腸梗阻?！靶g(shù)后早期炎性腸梗阻”是炎性粘連形成腸梗阻的典型形式[ 2 ]。腹腔開放早期,暴露在切口外的腸管亦可因炎性粘連與腸壁水腫造成腸道局部運(yùn)動障礙,導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施。2.2 腹腔化療引起的腸粘連腸梗阻腹腔化療后,放療藥物可引起腹壁與盆腔壁的劇烈炎性反應(yīng),引起較為嚴(yán)重的腹腔粘連。這種粘連發(fā)生的范圍廣,化療藥物所到之處,均可形成粘連。這種粘連以瘢痕增生為主,觸診腹部堅(jiān)硬如磐石。腸管被瘢痕致密地禁錮在一起,腸道如腹膜炎后,有明顯的運(yùn)動功能障礙,故又稱之為硬化性腹膜炎。據(jù)我們的長期隨訪,這類病人經(jīng)歷數(shù)個月后雖可耐受腸內(nèi)營養(yǎng),但卻不能接受營養(yǎng)物質(zhì)的“頓服”,即進(jìn)食。歷經(jīng)數(shù)年后,瘢痕才能軟化,腹部才能變軟。2.3 放射性腸損傷所致腸粘連放射性腸損傷可引起腸道的全層損害。損及腸黏膜即為放射性黏膜炎。損傷腸漿膜層,則引起腸壁的炎癥反應(yīng)與瘢痕增生。由于放射性損傷的表現(xiàn)可在長達(dá)數(shù)年后才表現(xiàn)出來,腹腔的粘連表現(xiàn)為炎性粘連、膜性粘連和瘢痕性粘連相混的表現(xiàn)。最典型的是盆腔與下腹部的放射性治療引起的放射性損傷?；啬c與盆腔形成粘連固定,進(jìn)食后稍有不慎即可引起腸梗阻。如同時合并肌層損害,腸管因瘢痕增生,則更易發(fā)生梗阻。此時既有粘連的因素,亦有腸腔狹窄的因素。而直腸癌術(shù)后或子宮切除術(shù)后的放射性腸損傷則更重,粘連性腸梗阻也更易發(fā)生。因?yàn)樵谑中g(shù)后發(fā)生的粘連,將回腸固定在盆壁的特定位置,腸管再也不能活動,固定腸段(多是回腸末端15cm處)經(jīng)射線照射后很快發(fā)生腸梗阻。3 減輕腸粘連的范圍與程度,防止腸梗阻發(fā)生3.1 腹腔沖洗 使用生理鹽水進(jìn)行大量反復(fù)多次的腹腔沖洗是迄今為止惟一有效的減輕腹腔粘連范圍與程度的方法。沖洗量少則60mL /kg,多則達(dá)300mL /kg。通過沖洗,明顯減少了腹腔內(nèi)殘存的異物、破碎壞死的組織、細(xì)菌與細(xì)菌產(chǎn)物、膿液與纖維斑片(塊) ,減少了這些物質(zhì)刺激腹膜形成的纖維組織增生。通過對二次手術(shù)病人的觀察,我們發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗可有效減輕腹腔粘連的程度與范圍。前次手術(shù)沖洗量大的,再次剖腹進(jìn)腹后會發(fā)現(xiàn),腸管僅有“薄如蟬翼”、柔如細(xì)絲的一層雪白的纖維膜。3.2藥物預(yù)防通過對多次手術(shù)后病人的大量觀察,我們發(fā)現(xiàn),迄今為止,尚未找到一種可以有效減少腹腔粘連的藥物。國內(nèi)有些文獻(xiàn)宣稱有可以減少腹腔粘連的藥物,且有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。但缺乏多中心大宗前瞻、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)研究,多為單中心經(jīng)驗(yàn)性介紹。實(shí)際工作中,進(jìn)行臨床試驗(yàn)確實(shí)存在困難。一是缺乏對腹腔粘連的定量描述,二是多數(shù)病人沒有再次手術(shù)的機(jī)會觀察腹腔粘連的情況,三是需要長期隨訪,四是腸粘連腸梗阻的發(fā)生是多因素的,如進(jìn)食方式就可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生,更不用說進(jìn)食的食物種類了。在腸粘連腸梗阻術(shù)后發(fā)生腸瘺的病人行再次手術(shù)時,我們發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)中添加了某種防粘連的藥物,反而使有些病人較同類手術(shù)的粘連更加嚴(yán)重,腹腔內(nèi)遍布瘢痕性粘連,粘連分離異常困難。4 腸排列術(shù)防止腸梗阻的發(fā)生4.1 腸排列術(shù)的適應(yīng)證腸排列術(shù)是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生,無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段。不是首選的手段,不宜廣泛應(yīng)用。病人因單純的索帶粘連引起的腸梗阻,在切斷索帶、松解梗阻的腸管后并不需要行復(fù)雜的腸排列術(shù)。僅在腸粘連腸梗阻反復(fù)發(fā)生,經(jīng)兩次以上手術(shù)仍發(fā)生腸粘連腸梗阻的病人才宜施行;少數(shù)病人在經(jīng)歷了廣泛的腸管分離后,腸壁粗糙,腸漿膜層大量破損,預(yù)測粘連性腸梗阻將不可避免地發(fā)生,亦可在術(shù)后進(jìn)行腸排列術(shù)。國外文獻(xiàn)報道,僅有10%左在的粘連性腸梗阻病人需行腸排列術(shù)。這與我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相符。4.2 腸外排列術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是行腸外排列術(shù)使用的縫線材料:在縫合腸系膜時使用的是可吸收線。其目的是在小腸按術(shù)中要求完成“正常的粘連”后,縫線已吸收,不致因縫合不當(dāng)引起永久的腸機(jī)械性腸梗阻。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時,我們發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生使用的是較難吸收的絲線,其結(jié)果是一旦排列不當(dāng),無法靠等待與非手術(shù)治療來消除手術(shù)后并發(fā)癥。絲線縫合在腸壁與腸壁之間,如果腸道功能恢復(fù)而縫線仍固定在兩腸管之間,就可能引起腸漿層與腸壁全層的破裂,最終導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。因?yàn)閱栴}較多,現(xiàn)今國內(nèi)外外科臨床已很少使用外排列術(shù)。有關(guān)的權(quán)威文獻(xiàn)則罕見。4.3 腸內(nèi)排列術(shù)仍在采用的腸排列術(shù)是腸內(nèi)排列術(shù)。腸內(nèi)排列的方法分為順行與逆行。順行法拔管時不易形成造口瘺,但有引起腸套疊之慮。逆行性雖可避免拔管時的腸套疊,但又有拔管時形成盲腸瘺的可能。與傳統(tǒng)方法相比,在腸排列術(shù)后的11～14d即可拔管。否則,因腸道蠕動恢復(fù),可引起病人腹痛癥狀。此時,粘連已形成,過長放置,意義也不大。腸排列術(shù)的主要不足是增加手術(shù)操作的面積,延長手術(shù)的時間。要完成腸排列,需要反復(fù)多次擠捏腸管,增加了腸管充血水腫。變通的辦法是行局部排列,即僅排列管壁粗糙的部分腸管。臨床醫(yī)生需要據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、分離范圍與程度和病人全身狀況,權(quán)衡利弊,決定取舍。5.預(yù)防術(shù)后腸粘連腸梗阻的一些經(jīng)驗(yàn)性手段5.1 一般原則減少不必要的分離,針對腸瘺、粘連索帶、局部粘連引起的腸梗阻,術(shù)前明確病變遠(yuǎn)近端的腸管通暢,在將瘺切除重建消化道、松解索帶與局部粘連后,不需要進(jìn)行廣泛的分離。否則將引起更廣泛的腸粘連,也為下次粘連性腸梗阻的發(fā)生埋下伏筆。壞死組織的清創(chuàng)適可而止。否則,清創(chuàng)所留下的創(chuàng)面將是粘連形成的基礎(chǔ)。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲出的血液也是引起粘連形成的物質(zhì)。但對游離在腹腔內(nèi)的壞死、破碎組織則要盡可能消除。清除的最好辦法就是使用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗。盡量使用可吸收縫線完成結(jié)扎、縫合,使用吻合器、縫合器完成消化道的重建。避免大量使用絲線所形成的絲線肉芽腫與粘連。術(shù)中操作時,輕柔地對待組織,避免反復(fù)揉搓擠壓。避免長時間阻斷腸管的血供,減少腸缺血的時間,減輕腸壁的炎癥水腫。5.2 避免不必要的空腸與回腸造口標(biāo)準(zhǔn)的空腸造口要求進(jìn)行荷包包埋、隧道包埋與腹壁吊置。如與腹壁吊置不當(dāng),可導(dǎo)致空腸吊置成銳角形成機(jī)械梗阻。嚴(yán)格意義上講,這也是一種粘連性腸梗阻,即人工縫合造成腹壁與空腸造口間的粘連,稍有不當(dāng)即可引起梗阻。空腸造口一般選擇在空腸屈氏韌帶以下約15cm處,可避免空腸造口的吊置成角。5.3盡量不做捷徑手術(shù)捷徑手術(shù)即短路手術(shù),是治療粘連性腸梗阻的傳統(tǒng)方法之一。它是腸粘連腸梗阻部位無法分離時的權(quán)宜之計(jì)。通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后腸梗阻仍會反復(fù)發(fā)作。由于局部形成一個小循環(huán),以后梗阻部位再通時,反而使腹脹加劇,更易發(fā)生腸梗阻。通過對接受捷徑手術(shù)病人再手術(shù)時發(fā)現(xiàn),短路的腸管因無有效的腔內(nèi)營養(yǎng),腸管多萎縮、腸壁菲薄,手術(shù)分離時原曠置腸管極易破損,破損后不易修補(bǔ)。曠置腸管腸腔于無正常腸液經(jīng)過,缺乏抑制細(xì)菌增殖的因素,腸腔內(nèi)細(xì)菌會過度增殖,加之腸黏膜萎縮,極易發(fā)生腸道細(xì)菌或毒素易位,引起寒顫發(fā)熱。因此,對無法分離的粘連性腸梗阻,特別是炎性因素為主的腸梗阻,施行一個短路手術(shù),還不如不做任何操作。其實(shí)粘連性腸梗阻大多可緩解。當(dāng)然,作為一種姑息治療手段,跨過癌性梗阻的短路手術(shù),仍可施行。5.4 腹腔內(nèi)避免使用引起粘連的人工補(bǔ)片近年來,隨著各種人工補(bǔ)片的使用,因補(bǔ)片使用不當(dāng)所致的腸粘連腸梗阻時有發(fā)生,嚴(yán)重的還可導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。針對腹腔缺損,使用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)的方法有覆蓋式( onlay) 、填充式( inlay)和內(nèi)襯式( underlay) 。最易發(fā)生粘連的是內(nèi)襯式,由于補(bǔ)片直接與腹腔接觸,極易發(fā)生腸粘連。明確可以引起腸粘連的補(bǔ)片有聚丙烯網(wǎng)片與滌綸布。這類材料可磨損腸壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔開放病人的臨時腹腔關(guān)閉及創(chuàng)面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不斷的磨損與肉芽增殖將可引起網(wǎng)片下與網(wǎng)片周邊的廣泛腸粘連。肉芽還可生長于補(bǔ)片的網(wǎng)眼內(nèi),使網(wǎng)片極難去除。網(wǎng)片攣縮變形后就可引起腸梗阻。長時間的磨損還可引起腸管破裂導(dǎo)致腸瘺的發(fā)生。已證實(shí)的可減少腹腔粘連的補(bǔ)片是聚四氟乙烯。但其抗張強(qiáng)度較差,故有將聚丙烯網(wǎng)片與聚四氟乙烯粘貼在一起的制品,充分發(fā)揮聚丙烯的抗張能力與聚四氟乙烯的抗粘連能力,但聚四氟乙烯面必須放在腹腔內(nèi)臟面,否則,效果適得其反。較為理想的腹壁修補(bǔ)方法是使用覆蓋式修補(bǔ),在里層有一層腹膜組織或疝囊組織,其外再加上聚丙烯網(wǎng)片修補(bǔ)。如能通過腹直肌鞘分離技術(shù)在腹膜組織前加一層腹直肌組織再加聚丙烯網(wǎng)片加固則更佳。6 防止腸粘連腸梗阻發(fā)生的非手術(shù)方法改變生活方式是防止粘連性腸梗阻頻繁發(fā)生的重要手段。這是常為臨床醫(yī)生與病人同時忽略的問題。手術(shù)不是解決疾病的惟一方法。如病人不改變生活方式,“大吃大喝”,即使施行了腸排列術(shù),病人仍會有腸梗阻的發(fā)生。正確的飲食方式應(yīng)是少量多次攝入,即所謂“少食多餐”。避免腸內(nèi)容物在瞬間增多,使粘連腸管下墜成角。頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻的病人,不宜進(jìn)食食糜成團(tuán)的食物。一是盡量少進(jìn)食不溶性膳食纖維,如韭菜、竹筍或筍干等,即民間所謂的粗纖維;二是少進(jìn)食含鞣酸的食物,如柿、山楂與棗。這些食物內(nèi)的鞣酸會使蛋白質(zhì)變形并與之形成團(tuán)快,進(jìn)入腸腔后不易為消化液與小腸的機(jī)械運(yùn)動所粉碎,在腸管粘連吊置成角處形成梗阻。7 結(jié)語解決粘連性腸梗阻沒有一勞永逸的方法。除了采用上述各種方法減輕粘連發(fā)生外,最好的辦法就是總結(jié)每次發(fā)生粘連性腸梗阻的發(fā)生規(guī)律。避免進(jìn)食引起粘連性腸梗阻的方式與食物,比再次手術(shù)還重要。只有在反復(fù)注意生活方式后仍頻繁發(fā)生粘連性腸梗阻者, 才考慮行腸排列術(shù)[ 5 ]。腸排列術(shù)后仍要注意改變生活方式。粘連性腸梗阻發(fā)生后,如果能有較長時間的無癥狀“安靜期”,腸壁較少發(fā)生炎癥水腫,粘連會逐漸由瘢痕性粘連向膜性粘連演化,腸梗阻發(fā)生率也會變小。中醫(yī)所謂剖腹術(shù)后元?dú)獯髠?需要多年才能積聚元?dú)?從某種程度上講就是強(qiáng)調(diào)了安靜調(diào)養(yǎng),等待粘連松解的作用。

轉(zhuǎn)自南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科任建安1． 因?yàn)椴捎玫南赂箼M切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，不能有增加腹內(nèi)壓的動作。半年內(nèi)不得負(fù)重。半年后才可騎自行車。2． 無論是一次還是二次手術(shù)，均會遺留有腹腔的粘連與腸粘連。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，目前也沒有什么理想的防止粘連的方法。所以此次手術(shù)以后，腹腔仍然會有不同程度的粘連。粘連是自然的，最重要的是防止粘連性腸梗阻的發(fā)生。因此在以后的工作和生活中要注意預(yù)防腸粘連的發(fā)生。總的原則是避免過度勞累、適量運(yùn)動、加強(qiáng)營養(yǎng)。胃腸道是易受情緒影響的器官，因此要盡量過平和的生活，避免大喜大悲。3． 出院后，恢復(fù)飲食可采取三步法。第一個月以流汁為主，如魚湯、淡的雞湯。這里給您推薦黎院士的八字養(yǎng)生格言：多思、少慮、勤動、淡食。湯、豆?jié){、牛奶和各種水果汁為主。后半個月也可以進(jìn)食稍稀的稀粥。第二月以半流汁為主，如稍稠的米粥，蒸雞蛋、面條、松軟的蛋糕等。第三月為半流汁過度至普通飲食。在整個恢復(fù)期間，為了保證充足的能量與蛋白質(zhì)供應(yīng)，應(yīng)同時經(jīng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。前期以多肽類的營養(yǎng)液如百普素和百普力為主，后期以整蛋白質(zhì)的營養(yǎng)液為主，如安素和能全力。鼻飼營養(yǎng)液的主要優(yōu)點(diǎn)就是保證機(jī)體在術(shù)后恢復(fù)過程中，能有充足的、比例合理的營養(yǎng)素供給。魚湯、雞湯只能滿足心理需要，無法滿足營養(yǎng)需要。4． 進(jìn)食普通飲食也仍以高營養(yǎng)高蛋白易消化的飲食為主。食物一定要充分咀嚼，充分地粉碎食物，以減輕胃的負(fù)擔(dān)。最好每日輔以四分之一或二分之一聽的安素粉。以補(bǔ)充飲食中不足的營養(yǎng)成分和不足的能量與蛋白質(zhì)。蛋白粉僅是單純的蛋白，不能補(bǔ)充機(jī)體所需要的多種營養(yǎng)成分。5． 嚴(yán)禁進(jìn)食柿子、柿餅、山楂（包括糖葫蘆）、棗子。這些食物中含有鞣酸，會與食物中的蛋白質(zhì)結(jié)成塊，磨損胃壁，導(dǎo)致胃潰瘍。由于所有的病人術(shù)后都有不同程度的粘連，不能進(jìn)食整塊的食物，或在腸道中易結(jié)成塊的食物。這樣會堵塞腸管，引起腸梗阻。因此而再次手術(shù)的病人不在少數(shù)。避免整塊吞咽食物。山芋、年糕等易成塊吞咽的食物應(yīng)少吃或不吃。原理是一樣的，它們會引起腹部外科手術(shù)后病人的腸梗阻。6． 每周監(jiān)測體重。體重下降，就應(yīng)該多進(jìn)食些食物。如果體重不斷下降，低于目前體重的10%，或體重丟失超過5公斤，就應(yīng)及時復(fù)查。找出體重下降的原因。體重也不要過高，不要超過現(xiàn)在體重的20%。7． 久病成良醫(yī)。有一個基本原則，吃什么不舒服，就不要吃它。請自已多總結(jié)。有些東西，可能這一輩子也吃不了了。但能健康地活著，比什么都好。8． 定期復(fù)查。我院腸瘺病人的復(fù)查規(guī)律是：出院后三月復(fù)查一次，第二次復(fù)查在出院后半年完成。第三次復(fù)查在出院后一年完成。以后每年復(fù)查一次?？呻S時來病房找我們復(fù)查。自已沒有感覺的不適，有時醫(yī)生一眼就可看出來。

一、概述胰腺癌（cancer of pancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢。胰腺癌半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。為進(jìn)一步規(guī)范我國胰腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷技術(shù)與應(yīng)用（一）高危因素。老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。（二）臨床表現(xiàn)。1.多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。3.常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。4.40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜煙者更應(yīng)高度重視：（1）不明原因的梗阻性黃疸。（2）近期出現(xiàn)無法解釋的體重下降>10％。（3）近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。（4）近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。（5）突發(fā)糖尿病而又無誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。（6）突發(fā)無法解釋的脂肪瀉。（7）自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。（三）體格檢查。1.胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進(jìn)展期或晚期。2.黃疸。黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。3.腹部腫塊。胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。（四）影像檢查。1.B型超聲檢查：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡便、無損傷、無放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時難以觀察胰腺，特別是胰尾部。2.CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。3.MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對CT增強(qiáng)造影劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。4.上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。（五）血液免疫生化檢查。1.血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。2.血液腫瘤標(biāo)志物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。（六）組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷。組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。（七）胰腺癌的鑒別診斷。1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：（1）慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）胸部CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：（1）因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。（2）十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。4.其他：包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷較困難。三、胰腺癌的分類和分期（一）胰腺癌的組織學(xué)類型。參照2006版WHO胰腺癌組織學(xué)分類（附件1）。（二）胰腺癌的分期。1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。（1）原發(fā)腫瘤（T）。 Tx ：不能測到原發(fā)腫瘤。 T0 ：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 Tis ：原位癌M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 T1 ：腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*。 T2 ：腫瘤局限于胰腺，最大徑≥2cm*。T3 ：腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動脈和腸系膜上動脈。 T4 ：腫瘤侵犯腹腔動脈和腸系膜上動脈。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）。 Nx ：不能測到區(qū)域淋巴結(jié)。 N0 : 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 ：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。Mx ：不能測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0 ：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。注：* 經(jīng)CT 測量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析。2.胰腺癌TNM分期胰腺癌TNM分期（UICC/AJCC 2002）分期TNM0 ⅠA ⅠBⅡA ⅡB Ⅲ ⅣTis，N0，M0T1，M0，N0T2，N0，M0T3，N0，M0T1-3，N1，M0T4,任何N，M0任何T ,任何N,M1四、治療（一）治療原則。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對每一個病例需采取個體化處理的原則，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky（附件2）或ECOG評分（附件3）。（二）外科手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會，對這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估，以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動脈周圍的淋巴結(jié)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2. 術(shù)前減黃。（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能，降低手術(shù)死亡率。（2）對癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。（3）減黃可通過引流和/或安放支架，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時再次手術(shù)切除腫瘤。3. 根治性手術(shù)切除指證。（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式。（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術(shù)。5. 胰腺切除后殘端吻合技術(shù)。胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6. 姑息性手術(shù)問題。對術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7. 并發(fā)癥的處理及處理原則。（1）術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24小時以內(nèi)為急性出血，超過24小時為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時在糾正微循環(huán)紊亂的同時盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。（2）胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，Johns Hopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營養(yǎng)支持。（3）胃癱。①胃癱目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無梗阻；胃液>800ml/d，超過10天；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??；未使用平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。（三）化學(xué)治療?；瘜W(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量。1. 輔助化療。胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/ m2 靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項(xiàng)：胰腺癌的輔助化療應(yīng)當(dāng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2. 姑息化療。同輔助化療。3.治療效果?；瘜W(xué)治療的療效評價參照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件4）或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件5）。（四）放射治療。放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。1.治療原則。（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果患者一般情況允許，應(yīng)當(dāng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會或延長患者生存時間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存患者，應(yīng)當(dāng)給予術(shù)后同步化放療。（4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術(shù)后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者可以考慮給予術(shù)后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果患者身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周患者身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周圍的重要的正常組織和器官，骨轉(zhuǎn)移患者姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護(hù)。采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。3.治療效果?；瘜W(xué)治療的療效評價參照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。（五）胰腺癌分期治療模式。1.可手術(shù)切除胰腺癌，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法徹底手術(shù)時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無黃疸和肝功能明顯異常，患者身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。5.局部晚期不可手術(shù)患者，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果患者身體狀況允許，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者，無黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。7. 不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時，如果患者身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。（六）介入治療。1.介入治療原則。（1）具備數(shù)字減影血管造影機(jī)。（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個體化。2. 介入治療適應(yīng)證。（1）影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。3. 介入治療禁忌證。（1）相對禁忌證：①造影劑輕度過敏。②KPS評分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬。（2）絕對禁忌證：①肝腎功能嚴(yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。4. 介入治療操作規(guī)范。（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見腫瘤供血血管，經(jīng)該動脈灌注化療。（2）若未見腫瘤供血動脈，則根據(jù)腫瘤的部位、侵及范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。（3）如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時行肝動脈灌注化療或/和栓塞治療。（4）用藥：通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5. 經(jīng)動脈介入治療（TAIT）為主的“個體化”方案。（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。（七）支持治療。支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。1. 控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常見的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻等急癥常需請外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)患者的疼痛程度，按時、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3-4次；重度疼痛應(yīng)及時應(yīng)用口服嗎啡，必要時請放射治療科協(xié)助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2. 改善惡液質(zhì)。常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意營養(yǎng)支持，及時發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。五、診療流程和隨訪（一）胰腺癌診療流程。胰腺癌診斷與治療的一般流程（附件6）。（二）隨訪。對于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個月、2年后每6個月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片。介入治療后3至6周進(jìn)行隨訪，療效判定采用國際通用實(shí)體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1月-1.5月，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時間決定重復(fù)TAIT的時間。附件：1.2006年WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)類型 2.Karnofsky評分(KPS，百分法) 3. Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)4. WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)5. RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)6. 胰腺癌診療流程7.胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述8.胰腺癌顯微鏡下所見的常規(guī)描述附件12006 年WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)類型上皮性腫瘤 良性漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤成熟畸胎瘤交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性 導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性實(shí)性-假乳頭狀腫瘤惡性導(dǎo)管腺癌 粘液性非囊性癌 印戒細(xì)胞癌 腺鱗癌 未分化（間變性）癌 伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌 漿液性囊腺癌粘液性囊腺癌 非侵襲性 侵襲性 導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌非侵襲性 侵襲性（ 乳頭-粘液腺癌） 腺泡細(xì)胞癌 腺泡細(xì)胞囊腺癌混合性腺泡-內(nèi)分泌癌胰母細(xì)胞瘤實(shí)性-假乳頭狀癌其它非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤 附件2Karnofsky評分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康狀況正常，無主訴和明顯客觀癥狀和體征。能正常活動，有輕微癥狀和體征。勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動，有一些癥狀或體征。生活可自理，但不能維持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作。生活大部分不能自理，經(jīng)常治療和護(hù)理。生活不能自理，需?？浦委熀妥o(hù)理。生活完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療。病情嚴(yán)重，必須接受支持治療。垂危，病情急劇惡化，臨近死亡。死亡。附件3Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)012345正?；顒印０Y狀輕，生活自理，能從事輕體力活動。能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%。腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理。病重臥床不起。死亡。附件4WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。2.部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月。3.病變穩(wěn)定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。4.病變進(jìn)展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。附件5RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶的評價：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失。部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個或多個新病灶。病變穩(wěn)定（SD）：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。非目標(biāo)病灶的評價：完全緩解（CR）：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）：存在一個或多個非目標(biāo)病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD）：出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或已有的非目標(biāo)病灶明確進(jìn)展。最佳總療效的評價：最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認(rèn)組成。附件6胰腺癌診療流程影像學(xué)檢查隨訪以放化療為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療不可切除可切除性評估可手術(shù)切除確定診斷排除診斷組織或病理學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物檢測定期隨訪胰腺癌門診疑似胰腺癌患者附件7胰腺癌標(biāo)本大體所見的常規(guī)描述胰十二指腸（whipple) 胰十二指腸切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端胃，大彎長 厘米，小彎長 厘米，十二指腸長 厘米，周徑 厘米，膽總管長 厘米，周徑 厘米，胰腺大小--×--×--厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(外觀描寫)腫物，大小--×--×--厘米，切面性狀 ; 浸潤深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至 。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見）、胃壁所見（必要的陰性所見）、胰腺所見（必要的陰性所見）。十二指腸、胃、膽總管、胰腺斷端及腹膜后切緣(標(biāo)記或臨床單送) 。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；小彎找到淋巴結(jié) (數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；胰腺周找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。附件8胰腺癌顯微鏡下所見的常規(guī)描述1.腫瘤。（1） 組織分型。（2） 組織分級。（3） 浸及范圍。（4） 脈管浸潤。（5） 神經(jīng)周浸潤。2.切緣。（1） 遠(yuǎn)端胰腺。（2） 膽總管。（3） 近端（胃）。（4） 遠(yuǎn)端（十二指腸）。3.其他病理所見。（1）慢性胰腺炎。（2）不典型增生。（3）化生。（4） 其他。4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括胃，十二指腸，胰腺旁及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）。（1） 總數(shù)。（2）受累的數(shù)目。5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6.其他組織/器官。7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）。8.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）。