肝病科

一般適應(yīng)證包括：（1）HBeAg陽性者，HBV-DNA≥105拷貝/ml（相當(dāng)于20 000 IU/ml）；HBeAg陰性者，HBV DNA≥104拷貝/ml（相當(dāng)于2000 IU/ml）； （2）ALT≥2×ULN；如用IFN治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；（3）ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2。對持續(xù)HBV DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：（1）對ALT大于ULN且年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療（Ⅲ）。（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（＞40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活組織檢查；如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（Ⅱ）。（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療（Ⅲ）。在開始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)。

治療目標(biāo)治療的目標(biāo)：最大限度地長期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其它并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。在治療過程中，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。這就是為什么要治療，并不是所有的乙肝病毒感染者都需要治療，只有慢性乙型肝炎患者才需要治療，大部分乙肝病毒感染者是不需要藥物治療，只需要定期監(jiān)測。治療終點(diǎn)：（1）理想的終點(diǎn)：HBeAg陽性與HBeAg陰性患者，停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。（2）滿意的終點(diǎn)：HBeAg陽性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，ALT復(fù)常，并伴有HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg陰性患者，停藥后獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答和ALT復(fù)常。（3）基本的終點(diǎn)：如無法獲得停藥后持續(xù)應(yīng)答，抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA檢測不到）。在臨床中上訴三種治療終點(diǎn)出現(xiàn)的概率以第三種最多，其次是第二，最少是第三，正確認(rèn)識乙型肝炎的治療目標(biāo)，理解治療終點(diǎn)，能夠減少盲目停藥帶來的嚴(yán)重后果。

預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒11，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg陽性者的家庭成員、男男同性、有多個性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等）。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)或上臂三角肌，兒童和成人為上臂三角肌中部肌內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%12。對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果13,14。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳10。HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素13。HBV DNA水平較高（>106 U/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中后期應(yīng)用抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBV DNA水平降低，提高新生兒的母嬰阻斷成功率14-17。在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊和患者簽署知情同意書的情況下，可對HBV DNA高水平孕婦給予抗病毒藥物，以提高新生兒的HBV母嬰傳播的阻斷率，具體請參見“特殊人群抗病毒治療－妊娠相關(guān)情況處理”。對HBsAg陰性母親的新生兒可用10μg重組酵母乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg倉鼠卵巢細(xì)胞（CHO）重組乙型肝炎疫苗；對成人建議接種3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg CHO重組乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年18，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強(qiáng)免疫。但對高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫19。（二）意外暴露后預(yù)防當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理20：1．血清學(xué)檢測：應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并在3個月和6個月內(nèi)復(fù)查。2．主動和被動免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs陽性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU，并同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20mg)，于1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20 mg)。（三）對患者和攜帶者的管理在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者(該三種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBV DNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本指南“患者的隨訪”。對慢性HBV感染者及非活動性HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。（四）切斷傳播途徑大力推廣安全注射（包括針灸的針具），并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard precaution）原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個人衛(wèi)生，不與任何人共用剃須刀和牙具等用品。若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用安全套，以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會。推薦意見1：對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100 IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（A1）；推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種，劑量為10μg重組酵母或20μg重組CHO乙型肝炎疫苗（A1）；推薦意見3：新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳（B1）推薦意見4：對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量（如60μg）和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗（A1）。