肝膽胰外科

保膽手術，應該謹慎(轉載) 發(fā)表者：朱化強 近些年來國內采用“新式微創(chuàng)保膽”方法治療膽囊結石方興未艾，漸成風氣，對不懂醫(yī)的患者而言，很符合常人的心理，在競爭激烈的醫(yī)療市場背景下，也使一些非大學直屬的醫(yī)院有了新的“亮點”接收病員，甚至一些肝膽外科個別知名專家也開始有保留的接受了這一術式。一時間，國際公認的切除膽囊治療膽囊結石的方法大有被顛覆之勢。山東省立醫(yī)院肝膽外科朱化強 然而，我們冷靜的思考一下，就不難發(fā)現(xiàn)，在國內興起的這一具有中國特色的保膽手術，不但在理論上華而不實，在實際操作中問題多多，在遠期療效也是令人難以恭維。同時，保膽派對膽囊切除術的評價更顯得毫無道理，要么無中生有，要么夸大其詞，要么危言聳聽，也有斷章取義某些肝膽外科專家的文句。 保膽與切膽之爭乃外科治療原則之爭，理念之爭，關乎廣大患者的切身利益，筆者不揣冒昧，在臨床實踐的基礎上，謹就自己對于該問題的認識，提出個人的看法，以期求得專家指正，供同行們參考。一、保膽手術是一古老而且早已被淘汰的手術 膽囊切除術始于1882年，由德國的Langenbuch開展，實際上膽囊取石術要早于膽囊切除術，但是膽囊取石術后的結石高復發(fā)率還是促使了膽囊切除術的普及，基于歷史的回顧，保膽手術實際上一直貫穿于切膽手術的歷史進程中，誠然，膽囊切除術本身有一定的并發(fā)癥，主要是膽道損傷，膽管狹窄，甚至有死亡病例的發(fā)生，但是對絕大多數(shù)患者而言，膽囊切除術是安全的，效果是良好的，在保膽與切膽的比較中，膽囊切除術經歷了上百年的實踐檢驗、因其療效確切而延續(xù)100多年，而保膽取石術則因術后結石高復發(fā)率很早前國內外已經廢除，除非急診條件下的膽囊造口術。二、保膽的理論華而不實 膽囊有極為重要的功能，不可缺少和替代，切除膽囊，直接影響到病人的生活質量，甚至危及病人的生命，后患無窮[1]。只有取出結石，保留膽囊，保留膽囊的功能才是正確的，這是保膽的核心觀點。保留膽囊的“正常功能”也是倡導保膽取石的基礎。保留膽囊的正常功能，是頗有道理，又微創(chuàng)（腔鏡下、小切口），可是實際上經不起推敲，是華而不實的理論。要弄清這個問題，首先看膽囊都有什么功能，這些功能到底有多大，臨床上又如何檢測膽囊的功能。 2.1關于膽囊的功能 膽汁由肝臟分泌，貯存在膽囊內，人進食后排入腸道。事實上膽囊主要是一個儲存、濃縮和排出膽汁的器官，更多的是發(fā)揮一個中轉站的作用，并不會影響膽汁的分泌，膽囊切除后，膽汁的分泌仍然是正常的，所不同的是膽汁的排出過程發(fā)生了變化。由間斷的排入腸道轉為持續(xù)排入腸道。在膽囊切除后，膽總管可稍有代償性擴大，管壁增厚，粘膜腺體肥厚增多，從而使膽汁在通過膽管系統(tǒng)時可得到一定的濃縮，這也部分代償了膽囊的功能。膽囊有一定的功能，但是功能有限，并不像保膽派認為的那樣大的了不得，它是生命的非必需器官，不同于心臟和肝臟，人切除心臟或切除肝臟是無法生存的，所以才會有肝臟移植和心臟移植，切除膽囊，人完全可以生活的很好，對人的消化功能影響不大。有誰會為了保留膽囊的功能去做膽囊移植呢？無限夸大膽囊的功能，并不能給保留膽囊提供更多的理由。 2.2膽囊具有重要的免疫功能嗎? 為了給保膽尋找理由，保膽派極力渲染膽囊所謂“復雜的”免疫功能。我們知道，人體的免疫系統(tǒng)由免疫器官和組織、免疫細胞和免疫分子組成。其中重要的有骨髓、脾臟、扁桃體、胸腺、淋巴結等，這里并無膽囊什么事。這些粗淺的免疫學知識是每個醫(yī)生都清楚的。將膽囊粘膜分泌的那么一點有限的免疫分子所起的作用無限放大，給人一種切除膽囊就會出現(xiàn)人體整體免疫功能受損的錯覺，甚至會引發(fā)結腸癌[2]，是否有危言聳聽之嫌？臨床上膽囊切除術后的患者數(shù)不勝數(shù)，哪一個患者因為切除了膽囊而出現(xiàn)了機體的免疫力下降？是否有出現(xiàn)了與免疫力低下相關的惡性腫瘤、嚴重感染的病例？我們公認脾臟是一個重要的免疫器官，臨床上外傷后的脾切除極為常見，因為其他原因切脾也不在少數(shù)，又有多少成人因為脾切除而出現(xiàn)脾切除術后兇險性感染（OPSI）?作為真正重要的免疫器官的脾臟尚且如此，更何況一個沒有多少實質免疫功能的膽囊了！把膽囊和人體的免疫功能聯(lián)系起來，除了在患者心中造成恐慌，自愿接受保膽手術和承擔復發(fā)的沮喪外，并不能改變肝膽外科界對膽囊切除治療膽囊疾病的理論依據(jù)。 2.3如何檢測膽囊的功能？ 目前關于膽囊功能的檢測和客觀評價并無敏感和統(tǒng)一的標準，如何檢測已有明顯炎癥改變的膽囊的功能更是見仁見智。臨床上常用的脂餐試驗僅僅是評價膽囊的收縮功能，并不能評價膽囊的濃縮功能，對保膽派所無比重視的膽囊免疫功能更是無法評價。單純評價膽囊的收縮功能就決定切膽還是保膽，是否過于草率？保膽派心目中膽囊的眾多的極為重要的功能如濃縮功能、免疫功能，保膽之前評價過嗎？又是如何評價的？保膽手術是否保留了膽囊的濃縮功能、免疫功能？這些功能保膽手術后依然存在嗎？是增強了?不變？還是減弱了？保膽之后做過評價嗎？如果膽囊的收縮功能良好，而免疫功能消失，你們還保膽嗎？ 保膽人士口口聲聲稱保留膽囊的功能，說到底，僅僅是保留他們所能檢測的膽囊的收縮功能，至于是否保留了膽囊的濃縮功能、免疫功能，由于無法檢測，他們自己都不知道，更不關心。事實上膽囊有一定的功能，但是功能有限，并非如心臟、肝臟一樣不可喪失，而臨床上檢測膽囊功能的手段更為有限，膽囊這種有限的功能被保膽人士無限放大，拿來作為保膽的理由，實在太過牽強。三、保膽具體操作上問題 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會曾經制定了內鏡下微創(chuàng)保膽手術取石(息肉)技術規(guī)范[3]，這應該是保膽手術的綱領性文件了。細讀該規(guī)范，有如下幾個疑問： 3.1規(guī)范提出：保膽手術的適應證是經Te99ECT或口服膽囊造影，膽囊顯影，功能良好。其中口服法膽囊造影已經淘汰，鮮有醫(yī)院開展，而Te99ECT不但有放射性，而且操作復雜，需要專門儀器，開展并不普及，保膽手術前給患者做Te99ECT有多少比率呢？ 3.2規(guī)范中要求對于嵌頓之結石可行內鏡下碎石后取石，這很值得商榷。碎石后會有很多小結石，不但難以取凈，而且小結石容易進入膽總管，造成繼發(fā)性膽總管結石，甚至引起膽源性胰腺炎，這一問題又如何解決？張寶善教授曾指出：為了保證“內鏡微創(chuàng)保膽取石”術后不會遺漏殘石,我們還規(guī)定:取石時,不許用鉗子夾,不許用刮匙刮,避免結石破碎,漏掉碎屑;只許用取石網籃套取,象“接生婆”那樣將結石完整細心地取出膽囊之外[4]，這2個規(guī)定是否互相矛盾？ 3.3規(guī)范中推薦有條件者術中B超檢查膽囊結石是否取凈，這也讓人費解，膽道鏡是直視下的觀察，而B超是間接觀察，間接觀察的B超難道比直視下的膽道鏡觀察更加可靠？術者對自己的膽道鏡技術信心不足，竟然借助于B超，那么保膽派津津樂道的所謂“纖維膽道鏡既可以隨意彎曲,又可以照明觀察,哪里有結石就可以到達哪里取石,做到完全、徹底取凈結石[4]”又如何讓人相信？ 3.4規(guī)范中要求患者手術后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/日6個月。顯然這一點是針對預防術后結石復發(fā)而設計的。問題是，如果服用熊去氧膽酸可以預防結石的形成，那么膽囊可以在術后服用熊去氧膽酸的6個月內不形成結石，可是6個月以后呢？術后1年、2年、3年呢？難道我們保膽手術的保修期就是6個月？超過6個月就概不負責？讓患者聽天由命？如果服用熊去氧膽酸無效，又為什么要求患者手術后服用熊去氧膽酸300mg/日6個月？須知熊去氧膽酸價格不菲，數(shù)千元的花費，長達半年的服用，難道是對患者負責的表現(xiàn)？事實是，用熊去氧膽酸來預防膽囊結石只是醫(yī)生的一廂情愿，迄今為止，沒有任何循證醫(yī)學的證據(jù)來支持。 3.5膽囊切開取石后的切口用可吸收縫線縫合，可吸收線在降解的過程中引起的繼發(fā)炎癥反應是否會誘發(fā)結石的形成？ 3.6更有人報道鏡下見到膽囊頸管有膽汁就可以保膽，自膽囊內取出幾百枚結石、幾十個息肉，仍保膽，請問如果手術中有小結石掉到膽總管內，膽囊頸管是否仍會有膽汁流出？一個有著幾百枚結石、幾十個息肉的膽囊還值得保嗎？ 以上種種疑問，似乎保膽專家并不能給出合理的解釋。四保膽取石術后的結石高復發(fā)率難以回避 保膽手術不可避免面臨二個問題：術后結石的殘留或復發(fā)。膽囊內從無結石到形成有影像學可見的結石需要多長時間尚不得而知，但是從理論上推斷應該有數(shù)月的時間，因此如果保膽手術后出院時復查彩超發(fā)現(xiàn)有結石應該是手術中的殘留結石，而數(shù)月后發(fā)現(xiàn)的結石則難以判斷該結石是手術殘留還是術后復發(fā)。在迄今為止的國內外大多數(shù)臨床研究報道中，膽囊取石術后結石復發(fā)率5年內可達20％一40％[5]。如此高的復發(fā)率顯然不利于保膽的開展，對此保膽派有不同的看法，他們想當然的認為是術后結石的遺留，實為醫(yī)生“術中遺漏”和“殘留”所致[4]，這一結論完全是主觀臆斷性的，想當然的，沒有任何文獻數(shù)據(jù)上的支持。試問，你如何證明舊式保膽取石術后結石的復發(fā)都是術中殘留結石，而不是實際意義上的復發(fā)？那些復發(fā)的患者術后短期內是否行過B超檢查？是否都在膽囊內發(fā)現(xiàn)了結石？用這種主觀臆斷來否認保膽手術后的高復發(fā)率，是否是負責任的表現(xiàn)？ 按照保膽派人士自己的數(shù)據(jù)，保膽取石后有2-7%的結石復發(fā)率，那么，這2-7%的結石復發(fā)率就可以忽略不計嗎？需知對醫(yī)生的2-7%，對復發(fā)患者而言就是100%。復發(fā)就意味著保膽取石手術的失敗，患者承受了額外的創(chuàng)傷、費用，時間付出、心理折磨，需要再次手術以解決問題，這還是微創(chuàng)嗎？保膽人士津津樂道于切膽會給患者帶來巨大的心理創(chuàng)傷[6]，那么保膽后結石復發(fā)給患者帶來的創(chuàng)傷難道就小了嗎？確實，切膽會給患者帶來一定的并發(fā)癥，一提起這些并發(fā)癥，某些人振振有詞，終于找到反對切膽的理由了，可是為什么獨獨對保膽手術后結石的復發(fā)這一并發(fā)癥就輕描淡寫[7]？五膽囊結石復發(fā)的原因目前尚不明確 膽囊結石的成因非常復雜，雖然做了很多研究，尚未完全清楚。目前認為膽囊結石屬于代謝綜合征，后者包括高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝，都具有脂類代謝紊亂的病理基礎[8]，并且與人們的生活習慣，飲食習慣密切相關。因此膽囊結石不僅僅是膽囊這一靶器官本身的病變，而是一個全身性疾病，社會性疾病，凡是造成膽石發(fā)病的因素都可能導致取石后的結石復發(fā)，不會由于膽囊取石而改變了膽石的發(fā)病機制。所以，在患者的飲食習慣、生活習慣不變的情況下，一個健康的膽囊既然可以發(fā)生結石，我們有什么理由相信這個已經相對不健康的膽囊取石后不會再次發(fā)生結石呢？難道取石手術本身可以預防膽囊結石的發(fā)生？ 在成石的原因不明的情況下，至今還沒有一個有效的措施可以預防結石的發(fā)生，因此保留膽囊后必然會面對日后如何防止結石復發(fā)的問題。不解決脂類代謝紊亂的問題，則預防結石的復發(fā)就無從談起。這個問題保膽派人士并沒有解決，采用“手術后2周開始服用熊去氧膽酸300mg/日6個月”來預防結石的發(fā)生更多的是起到一種安慰劑效應，并不靠譜。六不恰當?shù)男麄鞑淮肀Ｄ懯中g的合理性 在開展保膽手術的宣傳中，有很多方面是不恰當?shù)?。什么“高科技、新技術，新概念”，不一而足。其中最該商榷的當屬某知名網站上的“我有膽，我健康！”,這是搞醫(yī)學科學的專家該說的？有膽和健康完全是兩個概念，根本沒有必然的聯(lián)系，有膽不一定健康，沒膽也不一定不健康。請問：把有病變的膽囊內的結石取出，保留一個有病變的膽囊，為日后結石的復發(fā)、膽囊癌變的發(fā)生留下溫床，這種所謂的“有膽”，能叫“健康”嗎？相反，切除有病變的膽囊，一勞永逸的解決日后結石的復發(fā)、膽囊癌變的可能，這種“無膽”，難道就不健康了嗎？患者做了膽囊切除術，沒有了膽囊，就不是健康人了？他們又成為新的患者？按照這種邏輯，膽囊切除術開展百余年來，醫(yī)生制造了不知多少個病人了！“我有膽，我健康”這種口號式宣傳，如果出自江湖游醫(yī)之口尚情有可原，遺憾的是，它出自正規(guī)醫(yī)院的某些所謂專家之口，嚴重的誤導了患者，貽害無窮，必須加以摒棄！七、切膽為什么是合理的針對膽囊結石而言，膽囊內一旦出現(xiàn)了結石，就會伴有膽囊的炎癥，而且二者互為因果，結石使膽囊的炎癥加重，而膽囊的炎癥反過來促進結石的形成。這早已成為外科醫(yī)生的共識，也是常識。此時，膽囊已經不是一個正常的膽囊了，而是一個有病變的膽囊了。因此在治療上，應該以膽囊切除為主，即切除有病變的膽囊。切除膽囊則徹底解決了膽囊炎癥反復發(fā)作，繼發(fā)膽總管結石，膽源性胰腺炎，膽囊癌變等諸多嚴重問題，從根本上解決了患者的后顧之憂，收益大于風險，無疑優(yōu)于保膽取石術。而保膽取石術將結石取出，保留了一個有病變的膽囊，美其名曰“保留了膽囊的功能”，顯然不符合外科治療的原則。八、如何正確認識膽囊切除的并發(fā)癥 膽囊切除術有各種各樣的嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡[7,9]，這是保膽人士為支持保膽而找出的理由之一。我們如何認識膽囊切除術的并發(fā)癥？ 任何手術都有風險，有并發(fā)癥，世界上也沒有百分百安全的手術。就并發(fā)癥而言，只要做手術就不可避免出現(xiàn)，唯一的區(qū)別就是并發(fā)癥的嚴重性和發(fā)生率的高低。一種手術得以開展的前提不是因為該手術沒有并發(fā)癥，而是因為該手術并發(fā)癥低，絕大多數(shù)患者從手術中獲得的收益大于其所承擔的風險，不論保膽還是切膽，都是如此。所以，因為膽囊切除術有各種并發(fā)癥而拒絕膽囊切除甚至妖魔化膽囊切除顯然是錯誤的，這如同因為懼怕出現(xiàn)交通事故而不敢上馬路走路一樣，都是因噎廢食的做法。 同樣，反對保膽也不是因為保膽手術后結石會復發(fā)，而是因為結石的復發(fā)率太高，多數(shù)患者不能從保膽手術中獲益，所謂的“即使保膽術后復發(fā)率高達50%，那么仍有一半的膽囊保留下來也是有意義的[2]”不論出自什么級別的專家之口，都是毫無科學依據(jù)的，誰能接受以50%患者結石復發(fā)的代價來換取另外50%患者保膽取石手術的成功?復發(fā)就意味著保膽手術的失敗，任何一種術式，如果其失敗率達到50%，都不可能在臨床上開展。以我們目前的醫(yī)療環(huán)境，試想，100例保膽手術有50例復發(fā)，而這50個復發(fā)的患者中只要有10個患者向你討要說法，你還能夠安心工作生活嗎？是的，保膽手術前都和患者交代了術后可能復發(fā)，可是哪一個醫(yī)生會天真的認為手術前簽字可以成為規(guī)避風險的擋箭牌？因此，保膽手術能夠得以存在的前提是保膽后的膽囊炎癥可以逆轉，膽囊結石的形成可以預防，由此保膽手術后膽囊結石復發(fā)率較低，絕大多數(shù)患者從保膽手術中獲益，則保膽優(yōu)于切膽。否則，保膽手術，應該慎行！參考文獻[1] 張寶善.內鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉[J]．中國內鏡雜志，2002，8：1—3[2] 張寶善.微創(chuàng)外科內鏡保膽的新思維[J]．微創(chuàng)外科，2010，5：193—196．[3] 中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會. 內鏡下微創(chuàng)保膽手術取石(息肉) 技術規(guī)范 [J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2009, 19: 47.[4] 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