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不明原因慢性咳嗽的病因診斷與治療

臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過８周、胸部Ｘ線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。不明原因咳嗽超過4周，其診斷和治療與慢性咳嗽相似。由于長時(shí)間咳嗽，給患者帶來痛苦和煩惱，因而經(jīng)常就診。此病病因診斷不易，經(jīng)常被簡(jiǎn)單診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎等病情，給予服用抗菌素或抗病毒藥物。實(shí)際上許多咳嗽與細(xì)菌或病毒感染并無直接關(guān)系，濫用抗菌素或抗病毒藥物不但沒有治療效果，反而會(huì)延誤病情，甚至使病情復(fù)雜化，造成不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和精神負(fù)擔(dān)。因此，需要認(rèn)真對(duì)待慢性咳嗽，尋找病因，以達(dá)到治療目的。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實(shí)際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。一、慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。國內(nèi)外研究表明慢性咳嗽的常見病因?yàn)楸呛蟮温┚C合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽變異性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。這三種病因大約占病因總和的６７％～９４％。個(gè)別報(bào)告嗜酸性細(xì)胞支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。二、慢性咳嗽的病因診斷１．鼻后滴漏綜合征的診斷ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起ＰＮＤｓ，如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；３．有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；５．排除其他引起慢性咳嗽的常見原因；６．經(jīng)針對(duì)性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后），咳嗽緩解。由于ＰＮＤｓ涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，有學(xué)者直接采用鼻炎／鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用ＰＮＤｓ這個(gè)術(shù)語。２．胃食管反流性咳嗽的診斷ＧＥＲ性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、噯氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒有反流癥狀及與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)：食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)是目前診斷ＧＥＲ性咳嗽最為有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ測(cè)定才能獲得診斷。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端ｐＨ值的變化，獲得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次數(shù)、最長反流時(shí)間，食管ｐＨ＜４占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等６項(xiàng)參數(shù)，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分。歐美通常把下電極Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分大于１４．７２作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)正常人食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分為１２．７０。在檢查時(shí)，實(shí)時(shí)記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（ＳＡＰ），明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)不能診斷非酸性胃食管反流。對(duì)于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查可能具有一定的價(jià)值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測(cè)和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。３．其他檢查：鋇餐和胃鏡檢查對(duì)ＧＥＲ性咳嗽診斷價(jià)值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí)，鋇餐檢查仍有一定價(jià)值。４．診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ監(jiān)測(cè)Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分≥１２．７０和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾??；④抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對(duì)于沒有食道ｐＨ監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對(duì)具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷ＧＥＲ性咳嗽。①有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；②常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。３．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，但患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（ＰＥＦＲ）檢查結(jié)果正常，無氣道高反應(yīng)性（ＡＨＲ）的證據(jù)。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分患者可表現(xiàn)為類似咳嗽變異型哮喘，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ線胸片正常；３．肺通氣功能正常，ＡＨＲ陰性，ＰＥＦ日間變異率正常；４．痰嗜酸細(xì)胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾?。唬叮诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素治療有效。臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過８周、胸部Ｘ線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽。不明原因咳嗽超過4周，其診斷和治療與慢性咳嗽相似。由于長時(shí)間咳嗽，給患者帶來痛苦和煩惱，因而經(jīng)常就診。此病病因診斷不易，經(jīng)常被簡(jiǎn)單診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎等病情，給予患者服用抗菌素或抗病毒藥物。實(shí)際上許多咳嗽與細(xì)菌或病感染并無直接關(guān)系，濫用抗菌素或抗病毒藥物不但沒有治療效果，反而使病情復(fù)雜化。因此，需要認(rèn)真對(duì)待慢性咳嗽，尋找病因，才能達(dá)到治療目的。慢性咳嗽涉及多種病因，只要掌握正確的診斷方法，實(shí)際上大部分患者可以獲得明確的病因診斷，根據(jù)病因進(jìn)行特異性治療能夠取得良好的治療效果。下面，我們將慢性咳嗽的常見病因、病因診斷及病因診斷程序作一介紹。一、慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽涉及多種病因，不僅與呼吸系統(tǒng)有關(guān)，還與鼻咽喉、消化系統(tǒng)有關(guān)。國內(nèi)外研究表明慢性咳嗽的常見病因?yàn)楸呛蟮温┚C合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽變異性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。這三種病因大約占病因總和的６７％～９４％。個(gè)別報(bào)告嗜酸性細(xì)胞支氣管炎也是慢性咳嗽的重要原因。二、慢性咳嗽的病因診斷１．鼻后滴漏綜合征的診斷ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管所導(dǎo)致的咳嗽。多種疾病可引起ＰＮＤｓ，如過敏性鼻炎、鼻竇炎、非過敏性鼻炎等。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天以咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；３．有鼻炎、鼻竇炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣外觀；５．排除其他引起慢性咳嗽的常見原因；６．經(jīng)針對(duì)性治療（根據(jù)不同的基礎(chǔ)疾病選擇不同的治療方案后），咳嗽緩解。由于ＰＮＤｓ涉及多種基礎(chǔ)疾病，無特異臨床癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，有些患者不一定完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)。近年來，有學(xué)者直接采用鼻炎／鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用ＰＮＤｓ這個(gè)術(shù)語。２．胃食管反流性咳嗽的診斷ＧＥＲ性咳嗽定義為胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴隨有胸骨后燒灼樣感、噯氣、反酸等癥狀。但也有不少患者完全沒有反流癥狀及與進(jìn)食相關(guān)的癥狀，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)。因此，對(duì)于無食管反流癥狀的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)：食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)是目前診斷ＧＥＲ性咳嗽最為有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ測(cè)定才能獲得診斷。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端和近端ｐＨ值的變化，獲得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次數(shù)、最長反流時(shí)間，食管ｐＨ＜４占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等６項(xiàng)參數(shù)，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分。歐美通常把下電極Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分大于１４．７２作為診斷胃食管反流的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)正常人食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分為１２．７０。在檢查時(shí)，實(shí)時(shí)記錄反流與咳嗽癥狀，可以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（ＳＡＰ），明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。食管ｐＨ值２４ｈ監(jiān)測(cè)不能診斷非酸性胃食管反流。對(duì)于非酸性反流或膽汁性反流的診斷，食道吞鋇檢查可能具有一定的價(jià)值，確診還有賴于膽汁反流監(jiān)測(cè)和食管腔內(nèi)阻抗檢查方法的開展。３．其他檢查：鋇餐和胃鏡檢查對(duì)ＧＥＲ性咳嗽診斷價(jià)值有限，敏感性與特異性不高，且不能確定反流和咳嗽的相互關(guān)系。當(dāng)懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時(shí)，鋇餐檢查仍有一定價(jià)值。４．診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ監(jiān)測(cè)Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ積分≥１２．７０和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾??；④抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。對(duì)于沒有食道ｐＨ監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，我們建議，對(duì)具有如下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以診斷ＧＥＲ性咳嗽。①有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；②常伴有胃食管反流癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、過敏性鼻炎／鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。３．嗜酸細(xì)胞性支氣管炎診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎臨床上表現(xiàn)為慢性干咳或晨咳，有少許黏痰，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，糖皮質(zhì)激素治療有效，但患者無氣喘、呼吸困難等可逆性氣流阻塞癥狀。肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（ＰＥＦＲ）檢查結(jié)果正常，無氣道高反應(yīng)性（ＡＨＲ）的證據(jù)。嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的患者臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分患者可表現(xiàn)為類似咳嗽變異型哮喘，體檢無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ線胸片正常；３．肺通氣功能正常，ＡＨＲ陰性，ＰＥＦ日間變異率正常；４．痰嗜酸細(xì)胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸細(xì)胞增多性疾??；６．口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。４．咳嗽變異型哮喘的診斷ＣＶＡ是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。單純依賴臨床特點(diǎn)來診斷ＣＶＡ的特異性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能檢查是診斷咳嗽變異型哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)。但需要注意的是，抗組胺藥物、采用的激發(fā)劑、操作方法、患者配合程度等因素均會(huì)影響ＡＨＲ的檢查結(jié)果。ＣＶＡ的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；２．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或ＰＥＦ日間變異率＞２０％；３．支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解；４．排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因診斷程序基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，１９９０年又對(duì)此方案進(jìn)行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值測(cè)定。Ｉｒｗｉｎ診斷方案沒有誘導(dǎo)痰檢查項(xiàng)目，采用該方案必然使該部分患者漏診。因此，我們結(jié)合Ｉｒｗｉｎ診斷方案和國內(nèi)臨床應(yīng)用實(shí)踐，重新制定了一個(gè)慢性咳嗽的病因診斷程序（見圖）。該程序僅供Ｘ線檢查無明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。對(duì)于基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療（１～２周）無效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷時(shí)必需遵循以下原則：①重視病史，包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問；②根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病，后少見??；③條件不具備時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療?但治療無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情；④根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇進(jìn)行相關(guān)檢查。三、慢性咳嗽的治療明確診斷后，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)治療。ＣＶＡ是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性檢查為陽性。臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見。冷空氣、灰塵及油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。單純依賴臨床特點(diǎn)來診斷ＣＶＡ的特異性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能檢查是診斷咳嗽變異型哮喘的關(guān)鍵指標(biāo)。但需要注意的是，抗組胺藥物、采用的激發(fā)劑、操作方法、患者配合程度等因素均會(huì)影響ＡＨＲ的檢查結(jié)果。ＣＶＡ的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；２．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，或ＰＥＦ日間變異率＞２０％；３．支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解；４．排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因診斷程序基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經(jīng)受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一個(gè)慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，１９９０年又對(duì)此方案進(jìn)行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值測(cè)定。Ｉｒｗｉｎ診斷方案沒有誘導(dǎo)痰檢查項(xiàng)目，采用該方案必然使該部分患者漏診。因此，我們結(jié)合Ｉｒｗｉｎ診斷方案和國內(nèi)臨床應(yīng)用實(shí)踐，重新制定了一個(gè)慢性咳嗽的病因診斷程序（見圖）。該程序僅供Ｘ線檢查無明顯異常的慢性咳嗽病因診斷使用。對(duì)于基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，可根據(jù)病史和咳嗽相關(guān)癥狀，進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療（１～２周）無效，則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情。進(jìn)行慢性咳嗽病因診斷時(shí)必需遵循以下原則：①重視病史，包括耳鼻喉、消化系統(tǒng)病史、職業(yè)接觸史及用藥史的詢問；②根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，先常見病，后少見?。虎蹢l件不具備時(shí)，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療?但治療無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查診斷，以免延誤病情；④根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時(shí)再選擇進(jìn)行相關(guān)檢查。三、慢性咳嗽的治療明確診斷后，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)治療。

肺部疾病的診斷及治療

第一節(jié) 概述 肺部疾病外科治療的歷史 ：20世紀(jì)30年代開始， 肺外科的手術(shù)方法：肺修補(bǔ)術(shù)、肺活檢術(shù)、各式肺切除術(shù)、肺移植術(shù)以及胸腔鏡輔助下各式微創(chuàng)肺手術(shù)。 肺切除術(shù)是最基本的術(shù)式。 適于手術(shù)治療的常見肺部疾?。合忍煨苑渭膊?感染性肺疾?。悍文撃[、支擴(kuò)等 肺腫瘤：肺癌、肺肉瘤等 肺血管?。郝苑嗡ㄈ蝿?dòng)靜脈瘺 第二節(jié) 肺大泡 （一）概念：不明原因的肺泡壁破裂互 相融合，是一種局限性肺氣腫。 （二）病因病理： 繼發(fā)于小支氣管的炎性病變 三種病理類型： I型：狹頸肺大皰 II型：寬基底部表淺肺大皰 III型：寬基底部深位肺大皰 （三）臨床表現(xiàn)與診斷 無特征性癥狀，診斷主要依靠X線片，巨大肺大皰應(yīng)與氣胸鑒別，CT有助于鑒別，大的肺大皰可發(fā)生自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?（四）治療 1、無癥狀者可不手術(shù) 2、體積大者需手術(shù)切除肺大泡 3、有過自發(fā)性氣胸者一般應(yīng)手術(shù) 4、復(fù)發(fā)性肺大皰，肺氣腫可行肺減容 第三節(jié)：支氣管擴(kuò)張 一、病因 （一）先天性 1、大的結(jié)構(gòu)缺陷 2、超微結(jié)構(gòu)的缺陷 3、新陳代謝缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏） （二）獲得性 1、原發(fā)感染 2、支氣管堵塞的繼發(fā)感染 （三）免疫病的伴發(fā)紊亂（自身免疫，過敏） （四）支擴(kuò)本身的進(jìn)展，反復(fù)或持久感染 二、病理： 柱狀：囊狀，混合型 干性支擴(kuò)：濕性支擴(kuò) 三、臨床表現(xiàn)，診斷： 反復(fù)咳嗽，咳痰，咳血或大咯血，呼吸道及肺部感染 支氣管造影可確診，一般需手術(shù)時(shí)才造影 四、支氣管擴(kuò)張的外科治療 需考慮以下因素： 1、有無癥狀，癥狀輕重，反復(fù)肺部感染歷史。 2、有無咯血史 3、病變范圍 4、年齡 5、合并癥 6、全身情況 7、生活，工作，醫(yī)療條件 8、病人本人及家屬意見 治療包括：1、抗生素2、合并癥治療3、對(duì)癥治療（痰量50毫升）4、手術(shù)切除或肺移植5、呼吸訓(xùn)練、理療 手術(shù)適應(yīng)癥： （1）病變局限，有明顯癥狀 （2）雙側(cè)病變：1重1輕作重的一側(cè) （3）雙側(cè)局限較重病變——分期手術(shù) （4）大咯血的急癥切除 （5）雙側(cè)廣泛病變——肺移植 五、預(yù)后：意見不一 第四節(jié) 肺結(jié)核的外科治療 （一）空洞性肺結(jié)核 1、抗結(jié)核初治和復(fù)治規(guī)則治療18個(gè)月，空洞無明顯變化或增大。 2、有明顯臨床癥狀（反復(fù)咯血、感染）藥物治療無效 3、不除外癌性空洞 4、非典型分支桿菌，高度耐藥 （二）結(jié)核瘤 1、規(guī)則抗結(jié)核18個(gè)月，痰菌陽性、咯血 2、不除外肺癌 3、直徑大于3cm （三）毀損肺 經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療仍有排菌、咯血、繼發(fā)感染 （四）肺門淋巴結(jié)核 1、規(guī)則抗結(jié)核、病灶擴(kuò)大。 2、病灶壓迫氣管、支氣管 3、病灶穿破氣管、支氣管 4、不除外縱隔腫瘤 (五）大咯血急診手術(shù) 1、24h>600毫升 2、出血部位明確 3、心肺功、全身許可 4、反復(fù)大咯血 （六）自發(fā)性氣胸手術(shù) 1、氣胸多次發(fā)作（2-3次以上） 2、胸腔閉式引流2周以上仍漏氣 3、液氣胸有感染跡象 4、血?dú)庑睾蠓挝磸?fù)張 5、氣胸側(cè)并明顯肺大泡 6、一側(cè)及對(duì)側(cè)有氣胸者應(yīng)及早手術(shù) 手術(shù)方法： 一 肺切除術(shù) 適應(yīng)證：肺結(jié)核空洞、結(jié)核球、毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張、反復(fù)或持續(xù)咯血 二 胸廓成形術(shù): 將不同數(shù)目的肋骨節(jié)段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷。 適應(yīng)證: 上葉空洞，病人一般情況差，不能耐受肺切除術(shù) 上葉空洞，但中下葉亦有結(jié)核病灶 一側(cè)廣泛肺結(jié)核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差，不能耐受全肺切除術(shù) 肺結(jié)核合并膿胸或支氣管胸膜瘺，不能耐受肺切除術(shù) 第五節(jié) 肺腫瘤 肺癌 起源于支氣管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上葉多于下葉。 中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置 靠近肺門者。 周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。 分類：鱗狀細(xì)胞癌：占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。 腺癌：多為周圍型。女性多發(fā)。生長較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。 小細(xì)胞癌：分化最差，惡性最高。多為中心型肺癌。多在35~60歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。 大細(xì)胞癌：少見，預(yù)后差。 臨床表現(xiàn) 早期常無癥狀，多在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。 刺激性咳嗽：多數(shù)為干咳，無痰或少痰。繼發(fā)肺部感染時(shí)，可有膿痰 血痰：多數(shù)為痰中帶血絲或斷續(xù)少量咯血，大咯血少見 支氣管不同程度的阻塞引起胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀. 晚期肺癌病人轉(zhuǎn)移癥狀如劇烈胸痛，聲嘶，上腔靜脈受壓綜合征，頸交感神經(jīng)綜合癥，膈肌麻痹，吞咽困難，胸腔積液，劇烈骨痛，頭痛，肝區(qū)疼痛等。 由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如骨關(guān)節(jié)病綜合癥、Cushing綜合癥、重癥肌無力等。 轉(zhuǎn)移方式：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移 診 斷 X線診斷 是診斷的重要手段。包括有包括透視、平片、體層片、CT、支氣管造影等多種方法。 普通體層片除更清晰地觀察腫物外形、密度、部位、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大情況外，還可了解較大支氣管(肺段以上)的阻斷、狹窄、受壓、管內(nèi)腫物等情況。 CT在了解病變位置、與周圍臟器關(guān)系，胸膜小種植或少量積液、節(jié)段性肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶等方面優(yōu)于普通胸片，但也有其局限性。 其他檢查方法:痰細(xì)胞學(xué)檢查 支氣管鏡檢查 放射性核素肺掃描檢查 剖胸檢查 治療 外科手術(shù)治療：非小細(xì)胞癌的首選治療。 適應(yīng)癥：經(jīng)各種檢查確診的I、Ⅱ期非小細(xì)肺癌 病變局限于一側(cè)胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌 臨床高度懷疑或不能排除肺癌，經(jīng)各種檢查方法不能確診，估計(jì)病灶能切除者； 原無手術(shù)指征，經(jīng)綜合治療病灶明顯縮小、全身癥狀改善者，應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)治療 禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥：廣泛轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重心肺功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能不全 相對(duì)禁忌癥：隆突增寬固定 喉返神經(jīng)或脆神經(jīng)麻痹。胸腔積液，肺功能輕、中度減損。 放射治療 化學(xué)藥物治療 中醫(yī)中藥治療 免疫治療 二、支氣管腺瘤 支氣管腺瘤(adenoma of bronchus)主要起源于支氣管或氣管粘膜腺體。女與男之比約2，1。腺瘤生長緩慢，但可浸潤擴(kuò)展人鄰近組織，并可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至血行轉(zhuǎn)移。因此，應(yīng)認(rèn)為是一種低度惡性腫瘤。 分類支氣管腺瘤可分為三種類型: 1.支氣管類癌 2.支氣管囊性腺樣癌 3.粘液表皮樣癌 臨床表現(xiàn)：常見的癥狀為咳嗽、咯血或支氣管阻塞引起的哮鳴、呼吸困難、反復(fù)呼吸道感染或肺不張。支氣管類癌病例，有時(shí)有陣發(fā)性面部潮紅、水腫、腸蠕動(dòng)增加、腹瀉、心悸、皮膚發(fā)癢等類癌綜合征。 診斷胸部X線平片和胸部CT，可以顯示腫瘤腫塊陰影，或腫瘤引起的支氣管阻塞征象。但局限在支氣管壁內(nèi)較小的腫瘤，X線檢查可能不顯示病變，CT或MRI檢查有助于診斷。腺瘤生長緩慢，有的病例癥狀出現(xiàn)多年后，才能明確診斷。 支氣管鏡檢查是重要的診斷方法。 治療支氣管腺瘤，如尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)在明確診斷后進(jìn)行手術(shù)治療，徹底切除腫瘤。 全身情況禁忌手術(shù)或已有轉(zhuǎn)移的腺瘤病人，可施行放射治療或藥物治療。 三、肺或支氣管良性腫瘤 肺或支氣管良勝腫瘤比較少見。臨床上較常見的有錯(cuò)構(gòu)瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等。 肺錯(cuò)構(gòu)瘤是由支氣管壁各種正常組織錯(cuò)亂組合而形成、的良性腫瘤，一般以軟骨為主。 治療方法是施行肺楔形切除術(shù)。位置在肺表淺部分，而腫瘤又較小者，也可作腫瘤摘除術(shù)。 四、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 原發(fā)于身體其他部位的惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移到肺的相當(dāng)多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)在死亡于惡性腫瘤的病例中，約20%-30%有肺轉(zhuǎn)移。常見的原發(fā)惡性腫瘤有胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、肝、甲狀腺、乳腺、骨、軟組織、皮膚癌腫和肉瘤等。 手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)情況選擇肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)或非典型的局限性肺切除術(shù);