康復(fù)科

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，預(yù)計(jì)到 2020 年將成為第四大致殘性疾病，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)擔(dān)。2007 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》對(duì)我國(guó) OA的診斷及治療起到了巨大的指導(dǎo)和規(guī)范作用。為了及時(shí)反映當(dāng)今 OA 藥物和手術(shù)治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，優(yōu)化 OA 診療策略，規(guī)范骨科醫(yī)生診療行為，自 2017 年 6 月開(kāi)始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組和《中華骨科雜志》編輯部組織國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)領(lǐng)域相關(guān)專家，根據(jù)近年OA 藥物及手術(shù)治療的最新進(jìn)展，參考國(guó)內(nèi)外 OA 診療指南，遵循科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性原則對(duì)原指南進(jìn)行更新。一定義OA 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)，病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。OA 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性 OA 多發(fā)生于中老年人群，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系，繼發(fā)性 OA 可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。二流行病學(xué)OA 好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65 歲以上的人群 50%以上為 OA 患者。累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱(頸椎、腰椎)等關(guān)節(jié)，來(lái)自中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究結(jié)果顯示，我國(guó)膝關(guān)節(jié)癥狀性 OA（膝關(guān)節(jié) Kellgren & Lawrence 評(píng)分≥2 分，同時(shí)存在膝關(guān)節(jié)疼痛）的患病率為 8.1%；女性高于男性；呈現(xiàn)明顯的地域差異，即西南地區(qū)(13.7%)和西北地區(qū)(10.8%)最高，華北地區(qū)(5.4%)和東部沿海地區(qū)(5.5%)相對(duì)較低。從區(qū)域特征來(lái)看，農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性 0A 患病率高于城市地區(qū)。在城市人口中，手部關(guān)節(jié) OA 的患病率為 3%(男性)和 5.8%(女性；髖關(guān)節(jié)影像學(xué) OA（采用 Croft 等的標(biāo)準(zhǔn)，即雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位 X 線片上存在以下影像學(xué)征象中的任意一條：關(guān)節(jié)間隙最窄處≤1.5mm；≥2 分的骨贅，及上外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄≥2 分或上內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)同隙狹窄≥3 分；其他≥3 分的 OA 影像學(xué)征象）的患病率為 1.1%（男性）和 0.9%（女性），農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié) 0A 患病率為 0.59% 。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，OA 的發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢(shì)。OA 可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與活動(dòng)功能障礙，進(jìn)而增加心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。尤其是癥狀性膝關(guān)節(jié) OA，研究認(rèn)為可導(dǎo)致全因死亡率增加近 1 倍。導(dǎo)致 OA 發(fā)病的相關(guān)因素較多，女性、肥胖和關(guān)節(jié)損傷與膝關(guān)節(jié) OA 發(fā)病有關(guān)；年齡、性別及某些特殊職業(yè)是手部 OA 發(fā)病的危險(xiǎn)因素；年齡、性別是髖關(guān)節(jié)OA 發(fā)病的相關(guān)因素。髖、膝關(guān)節(jié) 0A 的發(fā)病率均隨年齡增加而增高，且女性發(fā)病率高于男性。三診斷(一)臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是 OA 最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%～60.7%疼痛在各個(gè)關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；疼痛常與天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛，OA 晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤其明顯。2.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：常見(jiàn)于髖、膝關(guān)節(jié)。晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動(dòng)后可緩解。 關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短， 常為幾至十幾分鐘， 極少超過(guò) 30 min?；颊咴诩膊≈衅诳沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重。，最終導(dǎo)致殘疾。3.關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié) 0A 最為常見(jiàn)且明顯，可出現(xiàn) Heberden 結(jié)節(jié)和 Bouchard 結(jié)節(jié)。膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關(guān)節(jié)腫大。4.骨摩擦音(感)：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié) OA。由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，活動(dòng)時(shí)可以出現(xiàn)骨摩擦音(感)。5.肌肉萎縮：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié) OA。關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)能力下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)無(wú)力。(二)影像學(xué)檢查1.X 線檢查：為 OA 明確臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。是首選的影像學(xué)檢查。在 X 線片上 OA 的三大典型表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。部分患者可有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體，甚至關(guān)節(jié)變形。2.MRI：表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及胭窩囊腫。MRI 對(duì)于臨床診斷早期 OA 有一定價(jià)值，目前多用于 OA的鑒別診斷或臨床研究。3.CT：常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等，多用于 OA 的鑒別診斷。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查骨關(guān)節(jié)炎患者血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi)。若患者同時(shí)有滑膜炎癥，可出現(xiàn) C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)輕度增高。繼發(fā)性 OA 患者可出現(xiàn)與原發(fā)病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。(四)診斷要點(diǎn)OA 診斷需根據(jù)患者病史、癥狀、體征、X 線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查做出臨床診斷，具體可參照?qǐng)D 1。(2)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，既可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，但應(yīng)注重關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡(本體感覺(jué))的鍛煉。由醫(yī)生依據(jù)患者自身情況及病變程度指導(dǎo)并制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案，常用方法：股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練；臀部肌肉訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；抗阻力訓(xùn)練。(3)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：主要指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。常用方法包括：①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；②牽拉；③關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.物理治療：主要是通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存一定爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。4.行動(dòng)輔助：通過(guò)減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來(lái)減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異，患者必要時(shí)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的行動(dòng)輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實(shí)、柔軟、寬松的鞋具輔助行走，但對(duì)改變負(fù)重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。(二)藥物治療應(yīng)根據(jù) OA 患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治療。1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matorydrugs,NSAIDs 類）是 OA 患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。（1）局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種 NSAIDs 類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服 NSAIDs 類藥物。（2）全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；④用藥 3 個(gè)月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢査。注意事項(xiàng)：口服 NSAIDs 類藥物的療效與不良反應(yīng)對(duì)于不同患者并不完全相同，應(yīng)參閱藥物說(shuō)明書(shū)并評(píng)估服用 NSAIDs 類藥物的風(fēng)險(xiǎn)，包括上消化道、腦、腎、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后選擇性用藥(表 6)。如果患者上消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可使用選擇性 COX-2 抑制劑，如使用非選擇性 NSAIDs 類藥物，應(yīng)同時(shí)加用 H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。如果患者心血管疾病危險(xiǎn)性較高，應(yīng)慎用 NSAIDs 類藥物(包括非選擇性和選擇性 COX-2 抑制劑)，同時(shí)口服兩種不同的 NSAIDs 類藥物不但不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。2.鎮(zhèn)痛藥物：對(duì) NSAIDs 類藥物治療無(wú)效或不耐受者，可使用非 NSAIDs 類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是侵人性治療，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范操作。(1)糖皮質(zhì)激索起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過(guò) 2～3 次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6 個(gè)月。(2)玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期 OA 患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。(3)生長(zhǎng)因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。臨床上對(duì)有癥狀的OA 患者可選擇性使用。4. 緩 解 OA 癥 狀 的 慢 作 用 藥 物 （ symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADOAs）：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類藥物對(duì) OA 的臨床療效均尚存爭(zhēng)議，對(duì)有癥狀的 OA 患者可選擇性使用。5.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長(zhǎng)期持續(xù)疼痛的 OA 患者，尤其是對(duì) NSAIDs 類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時(shí)需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。目前，尚需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪研究證明其在 OA 治療中的作用，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。6，中成藥：包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。目前，有研究表明中藥可通過(guò)多種途徑減輕疼痛、延緩 OA 的疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于其作用機(jī)制和長(zhǎng)期療效尚需高級(jí)別的研究證據(jù)。(三)手術(shù)治療OA 的外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于非手術(shù)治療無(wú)效、影響正常生活的患者，手術(shù)的目的是減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。1.關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)采用組織工程及外科手段修復(fù)關(guān)節(jié)表面損傷的透明軟骨，主要適用于年輕、活動(dòng)量大、單處小面積負(fù)重區(qū)軟骨缺損，對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎的老年患者、多處損傷、激素引起壞死等效果較差。包括自體骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植和微骨折等技術(shù)。2.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡兼具診斷和治療的作用，對(duì)伴有機(jī)械癥狀的膝關(guān)節(jié) OA 治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、骸骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能減輕部分孚、中期OA 患者癥狀，但有研究認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)。對(duì)伴有機(jī)械癥狀但關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的益處可能有限。3.截骨術(shù)截骨術(shù)多用于膝關(guān)節(jié) OA，能最大限度地保留關(guān)節(jié)，通過(guò)改變力線來(lái)改變關(guān)節(jié)而的接觸面。適合青中年活動(dòng)量大、力線不佳的單間室病變，膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò) 90 度、無(wú)固定屈曲攣縮畸形、無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)及半脫位、無(wú)下肢動(dòng)靜脈嚴(yán)重病變的患者。膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)包括：①脛骨近端截骨術(shù)，多用于合并股脛關(guān)節(jié)內(nèi)翻較輕，脛骨平臺(tái)塌陷﹤0.5 cm，髕股關(guān)節(jié)基本正常的患者，截骨后易愈合，患者術(shù)后主觀和客觀臨床結(jié)果評(píng)分均明顯改善。②股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，主要用于矯正膝外翻畸形合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室 OA 的患者。適用于股脛外翻較輕，關(guān)節(jié)線傾斜不重，脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷﹤0.5 cm。③腓骨近端鎖骨術(shù)：近年來(lái)新興起的技術(shù)，術(shù)后近期能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，適用嚴(yán)內(nèi)翻角〈100°的內(nèi)側(cè)間室退行性 OA 患者，短期隨訪 KSS、VAS 評(píng)分等均有大幅改善，遠(yuǎn)期療效有待高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。選擇開(kāi)放鎖骨與閉合械骨要根據(jù)肢體長(zhǎng)度、韌帶肌腱止點(diǎn)是否受干擾、骨折是否愈合等因素進(jìn)行個(gè)體化選擇。4.關(guān)節(jié)融合術(shù)實(shí)施關(guān)節(jié)融合術(shù)后會(huì)造成關(guān)節(jié)功能障礙，現(xiàn)已不作為大關(guān)節(jié) OA 的常規(guī)治療手段。但對(duì)于嚴(yán)重的慢性踝關(guān)節(jié)、指或趾間關(guān)節(jié) OA 且非手術(shù)治療無(wú)效者，融合術(shù)成功率高。5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換是終末期 OA 成熟且有效的治療方法，應(yīng)用日益廣泛。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于大多數(shù)非手術(shù)治療無(wú)效的終末期腕關(guān)節(jié)OA。②表面置換術(shù)，主要適用于年輕的 OA 患者，女性患者后平均 10 年翻修率達(dá) 6%～17%，男性達(dá) 2%～7%，且存在血清金屬離子增高、假瘤等并發(fā)癥。目前臨床應(yīng)用較少，對(duì)育齡女性、骨質(zhì)疏松或腎功能不全者更應(yīng)慎用。髖關(guān)節(jié)骨水泥型假體與非骨水泥型假體的選擇：骨水泥型假體短期內(nèi)可獲得更優(yōu)秀的穩(wěn)定性，但從長(zhǎng)期來(lái)看，尤其對(duì)于年輕或活動(dòng)量大的患者，骨水泥型假體會(huì)帶來(lái)更高的并發(fā)癥及松動(dòng)率，對(duì)嚴(yán) 70 歲以下患者，骨水泥型假體翻修率是非骨水泥型假體的 1～2 倍，松動(dòng)率為 2～4 倍；而 70 歲以上患者翻修率相似。55-64歲患者非骨水泥型假體 15 年生存率為 80%，高于骨水泥型假體(71%)。65～74歲患者非骨水泥型假體 15 年生存率為 94%，高于骨水泥型假體(85%)。75 歲以上患者 10 年生存率均高于 90%且無(wú)明顯差異。對(duì)于翻修手術(shù)，兩種假體翻修后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯區(qū)別。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室 OA，尤其伴有各種畸形時(shí)其遠(yuǎn)期療效確切，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 15 年生存率為 88%～89%。②單髁置換術(shù)，適用于力線改變 5°～10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過(guò) 15°的膝關(guān)節(jié)單間室 OA 患者。單髁置換術(shù)后 15 年假體生存率為 68%一 71%。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)后 KOS-ADIS、HAAS 評(píng)分等的短期隨訪結(jié)果相似，且均較截骨術(shù)有更好的運(yùn)動(dòng)和生存率優(yōu)勢(shì)。③髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要適用于單純髕股關(guān)節(jié) OA 患者。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：①反肩置換術(shù)，適用于肩袖撕裂損傷的肩關(guān)節(jié)退變患者、骨不愈合或內(nèi)植物感染后的翻修、腫瘤切除后的重建 10 年假體生存率達(dá) 93% 。②全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于關(guān)節(jié)盂病變嚴(yán)重、關(guān)節(jié)盂骨量足夠、肩袖完整且功能良好的患者，術(shù)后 5 年臨床滿意率為 92%～95%。③半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于病變僅累及肱骨頭或盂肱關(guān)節(jié)炎合并肩袖損傷的高齡患者，長(zhǎng)期臨床滿意率較低，15 年以上的臨床滿意率僅 25%。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪在活動(dòng)度方面無(wú)明顯差異，但全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛改善更明顯，運(yùn)動(dòng)功能更佳。肘關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、非手術(shù)治療無(wú)效、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵直的患者闃但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，10 年假體生存率為 69%～94%。踝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效解除疼痛、保留踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一樣，均為治療終末期踝關(guān)節(jié) OA 的有效方法，相對(duì)于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床功能更優(yōu)異。術(shù)后 AOFAS 踝與后足評(píng)分、Kofoed 評(píng)分、 VAS 評(píng)分均較術(shù)前有較大幅度地改善。

《三氧自體血療法專家共識(shí)》：言明三氧和臭氧 ----------轉(zhuǎn)自 安建雄 博文標(biāo)簽：三氧自體血專家共識(shí)聲明：本共識(shí)已經(jīng)被中文核心期刊《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》接收，經(jīng)雜志社同意在此公布。三氧自體血療法專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)三氧學(xué)組三氧自體血療法（ozonated autohemotherapy，O3-AHT，又名major ozonated autohemotherapy或major autohaemotherapy）從本世紀(jì)初開(kāi)始在我國(guó)逐漸開(kāi)展，由于缺乏可借鑒的中文指南或?qū)＜夜沧R(shí)，不僅存在不規(guī)范臨床行為，甚至有濫用傾向。為此我國(guó)三氧醫(yī)學(xué)相關(guān)專家組織撰寫(xiě)三氧自體血療法專家共識(shí)。本共識(shí)文獻(xiàn)主要來(lái)源于PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)及參與編寫(xiě)專家的臨床實(shí)踐。三氧醫(yī)學(xué)是指利用氣態(tài)、液態(tài)或固態(tài)的醫(yī)用三氧，通過(guò)不同途徑用于人體，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的應(yīng)用學(xué)科。O3-AHT是將一定濃度氧氣和三氧混合氣體與自體血等容量混勻，再回輸?shù)襟w內(nèi)的一種療法。本共識(shí)所指三氧是醫(yī)用三氧與氧氣的混合氣體.需要特別強(qiáng)調(diào)，這里描述的三氧不同于所謂臭氧。臭氧是指自然生成或者人工高溫放電法處理空氣后生成的、含有對(duì)人體有害的氮氧化物的工業(yè)用三氧混合氣體，而我們討論的三氧則是指醫(yī)用三氧發(fā)生器在安全惰性環(huán)境下對(duì)醫(yī)用純氧進(jìn)行處理后得到的不含有有毒物質(zhì)的純凈三氧氣體。一、絕對(duì)禁忌證1.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆?。?.毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?.血小板減少低于50X109/L、嚴(yán)重的凝血障礙4.嚴(yán)重的不穩(wěn)定性心血管病、急性心肌梗死5.急性酒精中毒6.大量失血、急性出血、貧血（<90g/L）7、水電解質(zhì)紊亂8.癲癇發(fā)作9.血色素沉著病、接受銅或鐵劑治療的患者10、抗凝劑（枸櫞酸鈉）過(guò)敏11、妊娠12、嚴(yán)重肝功能不全二、相對(duì)禁忌證1.女性月經(jīng)期。2.未成年人不建議做O3-AHT，建議用三氧直腸灌注替代。3.年齡上限無(wú)嚴(yán)格規(guī)定，80歲以上老年人可選用三氧直腸灌注替代。三、O3-AHT期間相關(guān)藥物影響1.治療期間不建議口服維生素或抗氧化劑，但治療前后可以服用。2.血管緊張素酶抑制劑：本療法可能增加血管緊張素酶抑制劑降壓作用而導(dǎo)致病人血壓過(guò)低。3.抗凝藥物：不推薦使用抗凝藥物期間進(jìn)行O3-AHT。四、臨床應(yīng)用建議根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家臨床經(jīng)驗(yàn)，本共識(shí)將O3-AHT治療疾病按適應(yīng)證、效果不確定疾病、正在研究療效及安全性的疾病和不建議開(kāi)展的疾病等進(jìn)行分類。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（EBM），參考美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組及牛津循證醫(yī)學(xué)中心疾病證據(jù)等級(jí)制定方法，將O3-AHT治療的疾病可以分為四類，【1、2】：A級(jí)證據(jù)：有良好的科學(xué)證據(jù)證實(shí)O3-AHT的臨床益處遠(yuǎn)超過(guò)潛在的風(fēng)險(xiǎn)?；陔S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧、同質(zhì)性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或同種病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。B級(jí)證據(jù)：至少公平的科學(xué)證據(jù)表明O3-AHT的臨床益處大于潛在的風(fēng)險(xiǎn)?；趥€(gè)體隨機(jī)置信區(qū)間小、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)均可查到相關(guān)文獻(xiàn)。C級(jí)證據(jù)：至少有公平的科學(xué)證據(jù)表明O3-AHT能夠提供的臨床益處，但利益風(fēng)險(xiǎn)不能確定?；跊](méi)有明確的批判性評(píng)價(jià)的專家意見(jiàn)、病例報(bào)告，或基于生理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室研究，或“基本原則”，或描述性流行病學(xué)。PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)均可查到相關(guān)文獻(xiàn)。D級(jí)證據(jù)：主要根據(jù)O3-AHT編寫(xiě)組專家臨床實(shí)踐，PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)暫無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)支持。（一）適應(yīng)證A級(jí)證據(jù)：無(wú)B級(jí)證據(jù)：1.慢性肝炎【3-4】2.下肢動(dòng)脈缺血【5-8】3.突發(fā)性耳聾【9-10】4.年齡相關(guān)性黃斑變性(萎縮性)【11】C級(jí)證據(jù)：1.哮喘【12】2.多發(fā)性硬化【13-14】3.頭痛【15】4.痛風(fēng)【16-17】5.腦梗死【18-19】6.骶髂關(guān)節(jié)炎【20】7.帶狀皰疹后神經(jīng)痛【21】8.癌癥輔助治療[22-23]D級(jí)證據(jù)1.慢性缺血性心臟病2.失眠3.類風(fēng)濕（二）效果不確定疾病1．呼吸衰竭：個(gè)案報(bào)道O3-AHT對(duì)改善呼吸衰竭癥狀有效果，需要更多臨床研究證據(jù)支持。2．腎功能衰竭：有文獻(xiàn)報(bào)道O3-AHT可以增加腎小球過(guò)濾【4】，需要更多臨床研究證據(jù)支持。3.銀屑?。号R床實(shí)踐O3-AHT對(duì)部分銀屑病有效，但也有少部分病人病情反而加重。4.高脂血癥：O3-AHT對(duì)部分高血脂病人療效顯著。（三）正在研究療效和安全性的疾病1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病、強(qiáng)直性脊柱炎等免疫性疾病，從機(jī)制上推斷O3-AHT有效，臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)部分病人有效，但需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2．帕金森病、亨廷頓氏病、克雅氏病、小腦萎縮等神經(jīng)退行性疾?。阂炎C實(shí)O3-AHT對(duì)多發(fā)性硬化病有效，對(duì)其他神經(jīng)退行性病變的療效不明確。3．呼吸系統(tǒng)（呼吸系統(tǒng)腫瘤除外）：目前僅有證據(jù)O3-AHT對(duì)哮喘有效，其他呼吸系統(tǒng)疾病的療效有待研究。4．泌尿、消化、生殖系統(tǒng)疾病：尚無(wú)O3-AHT對(duì)這三個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)病療效的證據(jù)。（四）不建議開(kāi)展疾病1．血液系統(tǒng)疾病。2．甲狀腺功能減退。3．肺栓塞。五．主要風(fēng)險(xiǎn)1、抗凝劑：抗凝劑偏少會(huì)引起血栓，而過(guò)量會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙。2、氣體栓塞:操作不當(dāng)可能造成氣體進(jìn)入血管，形成氣體栓塞。3、對(duì)高齡及心功能不全患者，引血或回輸過(guò)快有誘發(fā)心力衰竭的可能。六．安全性、副作用及并發(fā)癥1、O3-AHT副作用發(fā)生率0.0007%【24】。2、O3-AHT可能加重銀屑病癥狀，并出現(xiàn)皮膚水腫，甚至有報(bào)道O3-AHT導(dǎo)致銀屑病死亡1例【25】。3、三氧化自體血回輸過(guò)程出現(xiàn)低血壓、尤其口服ACEI藥物患者，低血壓發(fā)生幾率增高，此類患者實(shí)施O3-AHT時(shí)應(yīng)全程監(jiān)測(cè)血壓。4、可能誘發(fā)急性冠脈綜合征和急性心肌梗死?！?6】5、慢性腎衰合并糖尿病患者，O3-AHT可能誘發(fā)高血鉀。【27】七．操作流程1.每個(gè)療程開(kāi)始前，應(yīng)檢查血常規(guī)、凝血、生化、甲狀腺功能和傳染病。2.建議治療前1小時(shí)飲水≧300ml，利于血液稀釋和引血。3.核對(duì)病人信息，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度，急救設(shè)施和藥品處于備用狀態(tài)。4.病人取坐位或仰臥位，首選肘靜脈、正中靜脈和貴要靜脈等大靜脈。5 .建議按1.2mL/kg至1.3mL/kg計(jì)算采血量，為方便臨床應(yīng)用，通常采血100ml與25毫升抗凝劑混合，也即抗凝劑與血液容量按1:4比例混合。6 .推薦三氧濃度為10-40ug/ml，可以從低濃度開(kāi)始，隨治療次數(shù)增加逐漸提高；三氧混合氣體與血液容量按1:1比例混合，氣體與血液混合后，緩慢搖勻3-5分鐘，避免劇烈振蕩。7.三氧化血回輸速度為75-150滴/分鐘(5-10毫升/分鐘)。推薦將100ml三氧化血20分鐘內(nèi)輸回體內(nèi)?；剌斔俣劝聪嚷罂斓脑瓌t進(jìn)行調(diào)節(jié)。8.建議拔除套管針后按壓5分鐘以上，留觀15分鐘左右。八、治療參數(shù)及注意事項(xiàng)1.治療頻率：每天一次，或每周1-3次。2.療程：每個(gè)療程10次，每年兩個(gè)療程或更多。3.O3-AHT過(guò)程中所有接觸三氧的容器和管路均應(yīng)選用抗氧化材料或玻璃器皿。4.嚴(yán)禁將任何氣體直接注入血管。附：寫(xiě)作組組長(zhǎng)：安建雄（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院）寫(xiě)作組成員：王永（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，執(zhí)筆人）錢曉焱（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，執(zhí)筆人）李彤（甘肅省蘭州市婦幼保健院）程志祥（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）張小梅（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）史可梅（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）羅民(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院)鄢建勤(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)馮藝（北京大學(xué)人民醫(yī)院）王祥瑞（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）俞衛(wèi)鋒（上海交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院）安建雄（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院）通訊作者：安建雄北京市北苑路3號(hào)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院暨中國(guó)科學(xué)院北京轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院100012.E-mail: anjianxiong@yeah.net參考文獻(xiàn)1.Sherman M, Burak K, Maroun J, et al. 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修改后的《三氧自體血療法專家共識(shí)》：言明三氧和臭氧 2018-09-30 19:46閱讀：2,183 聲明：本共識(shí)已經(jīng)被中文核心期刊《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》接收，經(jīng)雜志社同意在此公布。 三氧自體血療法專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛學(xué)組 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì) 中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)三氧學(xué)組 三氧自體血療法（ozonated autohemotherapy，O3-AHT，又名major ozonated autohemotherapy或major autohaemotherapy）從本世紀(jì)初開(kāi)始在我國(guó)逐漸開(kāi)展，由于缺乏可借鑒的中文指南或?qū)＜夜沧R(shí)，不僅存在不規(guī)范臨床行為，甚至有濫用傾向。為此我國(guó)三氧醫(yī)學(xué)相關(guān)專家組織撰寫(xiě)三氧自體血療法專家共識(shí)。本共識(shí)文獻(xiàn)主要來(lái)源于PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)及參與編寫(xiě)專家的臨床實(shí)踐。 三氧醫(yī)學(xué)是指利用氣態(tài)、液態(tài)或固態(tài)的醫(yī)用三氧，通過(guò)不同途徑用于人體，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的應(yīng)用學(xué)科。O3-AHT是將一定濃度氧氣和三氧混合氣體與自體血等容量混勻，再回輸?shù)襟w內(nèi)的一種療法。本共識(shí)所指三氧是醫(yī)用三氧與氧氣的混合氣體. 需要特別強(qiáng)調(diào)，這里描述的三氧不同于所謂臭氧。臭氧是指自然生成或者人工高溫放電法處理空氣后生成的、含有對(duì)人體有害的氮氧化物的工業(yè)用三氧混合氣體，而我們討論的三氧則是指醫(yī)用三氧發(fā)生器在安全惰性環(huán)境下對(duì)醫(yī)用純氧進(jìn)行處理后得到的不含有有毒物質(zhì)的純凈三氧氣體。 一、絕對(duì)禁忌證 1. 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆?。?2. 毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?3. 血小板減少低于50X109/L、嚴(yán)重的凝血障礙 4. 嚴(yán)重的不穩(wěn)定性心血管病、急性心肌梗死 5. 急性酒精中毒 6. 大量失血、急性出血、貧血（