精選
垂體瘤
垂體瘤 垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其中PRL瘤最常見約占50-55%，其次為GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤與LH/FSH瘤較少見。無功能垂體腺瘤，占20-25%。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%。垂體瘤大部分為良性腺瘤。發(fā)病機(jī)制 垂體瘤的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)多種因素共同參與的復(fù)雜的多步驟過程，至今尚未明確。主要包括兩種假說：一是下丘腦調(diào)控失常機(jī)理，二是垂體細(xì)胞自身缺陷機(jī)理。前者認(rèn)為病因起源于下丘腦，在下丘腦的異常調(diào)控下，引起垂體功能亢進(jìn)、增生以致產(chǎn)生腺瘤；垂體腺瘤只不過是下丘腦-垂體功能失調(diào)的表現(xiàn)形式之一。后者則認(rèn)為是垂體局部因素使垂體細(xì)胞功能亢進(jìn)狀態(tài)，進(jìn)而形成腺瘤。目前越來越多學(xué)者支持垂體腺瘤始發(fā)于垂體本身，因?yàn)橄虑鹉X釋放激素的過度分泌，極少引起真正的腺瘤形成，而僅僅是刺激相應(yīng)垂體內(nèi)分泌細(xì)胞增生及相應(yīng)激素的分泌增加；垂體微腺瘤切除術(shù)顯示，術(shù)后激素亢進(jìn)癥狀迅速緩解，長期隨訪的復(fù)發(fā)率較低；組織學(xué)研究顯示垂體腺瘤邊緣并無增生的組織包圍，表明垂體腺瘤并非下丘腦激素過度刺激所致。 對(duì)雜合子女性垂體腺瘤患者X -染色體失活分析發(fā)現(xiàn)，各種類型垂體腺瘤均為單克隆起源，而正常的垂體及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增生組織則為多克隆性；分泌多種激素的垂體腺瘤起源于原始的多潛能祖細(xì)胞。這些資料使我們對(duì)垂體瘤的發(fā)生有了更新的認(rèn)識(shí)：垂體瘤是單克隆發(fā)生的，即起源于一個(gè)原始的異常細(xì)胞；繼而發(fā)生的單克隆擴(kuò)增或得利于自身突變導(dǎo)致的細(xì)胞復(fù)制增殖,或得利于外部促發(fā)因素的介入及垂體自身的生長因素。因此基因突變可能是腫瘤形成的最根本的始發(fā)原因，而下丘腦激素和其他局部生長因子對(duì)已轉(zhuǎn)化的垂體細(xì)胞的生長和腫瘤的增大及侵潤可能起著一定的協(xié)同作用?，F(xiàn)基本統(tǒng)一起來，認(rèn)為垂體瘤的發(fā)展可分為兩個(gè)階段——起始階段和促進(jìn)階段。在起始階段垂體細(xì)胞自身缺陷是起病的主要原因，在促進(jìn)階段下丘腦調(diào)控失常等因素發(fā)揮主要作用。即某一垂體細(xì)胞發(fā)生突變，導(dǎo)致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在內(nèi)外因素的促進(jìn)下單克隆的突變細(xì)胞不斷增殖，逐漸發(fā)展為垂體瘤。 近些年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，有關(guān)基因突變與垂體瘤的發(fā)生相關(guān)性的研究也不斷深入。目前較為明確的是gsp 癌基因與垂體GH腺瘤的密切相關(guān)性。gsp基因是由Gsαa突變而正式定義的一種新的原癌基因。Gsαa 基因是一個(gè)長約20Kb 的獨(dú)立基因序列，由13個(gè)外顯子和12個(gè)內(nèi)含子組成，其堿基序列和結(jié)構(gòu)功能已基本搞清，其點(diǎn)突變導(dǎo)致Gs蛋白αa2亞單位( Gsαa) 變異。Gs蛋白是G蛋白家族中的一員，其功能是將刺激信號(hào)從細(xì)胞表面受體傳遞到腺苷酸環(huán)化酶的催化單位上，促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的合成。由于生長激素的分泌是cAMP依賴性的，因此Gs蛋白與GH的分泌密切相關(guān)；而且越來越多的證據(jù)表明cAMP還是一種生長介質(zhì)，這樣，Gs蛋白的改變可能又直接或間接地與腫瘤生長有關(guān)。許多臨床研究發(fā)現(xiàn)在垂體GH 腺瘤患者中較多的存在gsp 突變，而且這種突變僅在腫瘤細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)而在周圍細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)，并且該突變具有明顯的活性。這些結(jié)果表明在垂體GH腺瘤的發(fā)生發(fā)展過程中可能有特異性的gsp 原癌基因突變。除了gsp基因外，大量的研究表明ras基因突變以及c-myc基因的異常表達(dá)可能與垂體腺瘤的侵襲性發(fā)展和惡性程度相關(guān)。此外，眾多研究也表明許多抑癌基因可能也參與了垂體腺瘤的發(fā)生、發(fā)展，如多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN -1）基因、周期素依賴激酶（(CDK)) 抑制物p27Kipl 基因、成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤( （Rb）) 基因、p53 基因等。除此之外，近些年的研究表明眾多生長因子及其受體、下丘腦釋放及抑制激素受體、神經(jīng)內(nèi)分泌蛋白-7B2 等也可能參與了垂體瘤的發(fā)生及發(fā)展過程。疾病分類 1. 功能學(xué)分類 分為功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤，據(jù)瘤細(xì)胞分泌的激素將功能性垂體瘤再進(jìn)一步分為PRL瘤，GH瘤，ACTH瘤，TSH瘤，LH/FSH瘤及混合瘤和未分類腺瘤等。此分類法在臨床中最為常用。 2. 腫瘤大小分類 按腫瘤直徑大小分類，≤1 cm者稱為微腺瘤； 1～4 cm為大腺瘤； > 4 cm為巨大腺瘤。 3. 生物學(xué)行為分類 分為侵襲性垂體腺瘤與非侵襲性垂體腺瘤。侵襲性垂體其定義為“生長突破其包膜并侵犯硬腦膜、視神經(jīng)、骨質(zhì)等毗鄰結(jié)構(gòu)的垂體腺瘤”。它是介于良性垂體腺瘤和惡性垂體癌之間的腫瘤，其組織學(xué)形態(tài)屬于良性，生物學(xué)特征卻似惡性。侵襲性與非侵襲性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)、預(yù)后均明顯不同。侵襲性垂體腺瘤的壞死、卒中、囊變發(fā)生率明顯高于非侵襲性垂體腺瘤。有研究表明：70%的垂體卒中發(fā)生于侵襲性垂體腺瘤。侵襲性垂體腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高，原因一是很難切干凈，二是增殖指數(shù)較高，腫瘤殘余組織很快增長。 4. 世界衛(wèi)生組織的分類標(biāo)準(zhǔn) Kovacs等通過對(duì)手術(shù)切除的8 000例垂體腺瘤研究后認(rèn)為，垂體腺瘤的分類方法應(yīng)包括5個(gè)方面，即臨床表現(xiàn)和血中激素水平、神經(jīng)影像學(xué)和手術(shù)中發(fā)現(xiàn)、腫瘤切片在光鏡下表現(xiàn)、免疫組化分型及瘤細(xì)胞在電鏡下的超微結(jié)構(gòu)特征。每一條分類標(biāo)準(zhǔn)在確定診斷和分析腫瘤生物學(xué)表現(xiàn)方面均有重要價(jià)值，并已被推薦為世界衛(wèi)生組織的垂體腺瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。但該分類復(fù)雜，還未能在臨床工作中廣泛推廣。 5. 按細(xì)胞質(zhì)的染色性能分類 依據(jù)蘇木素、伊紅染色(（HE染色）)光鏡觀察結(jié)果，可將垂體腺瘤分為嗜酸性、嗜堿性、嫌色性和混合性4類。過去認(rèn)為，嗜酸性腺瘤表現(xiàn)為肢端肥大癥或巨人癥，嗜堿性腺瘤伴有柯興綜合征，而嫌色性腺瘤則無明顯臨床內(nèi)分泌癥狀。實(shí)際上，僅依據(jù)垂體腺瘤細(xì)胞的嗜色特性進(jìn)行分類，并不能反映垂體腺瘤的內(nèi)分泌特征以及臨床與病理學(xué)之間的關(guān)系。 6. 按組織結(jié)構(gòu)分類 即按瘤細(xì)胞的排列方式及血管多少，分為彌漫型、竇樣型、乳頭型及混合型。 臨床表現(xiàn) 垂體瘤可有一種或幾種垂體激素分泌亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。除此之外，還可能有因腫瘤周圍的正常垂體組織受壓和破壞引起不同程度的腺垂體功能減退的表現(xiàn)；以及腫瘤向鞍外擴(kuò)展壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)，這類癥狀最為多見，往往為病人就醫(yī)的主要原因。. 1. 激素分泌過多癥候群： （1）PRL瘤：女性多見，典型表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳、不育。男性則表現(xiàn)為性欲減退、陽萎、乳腺發(fā)育、不育等。 （2）GH瘤：未成年病人可發(fā)生生長過速，巨人 癥。成人以后為肢端肥大的表現(xiàn)。 （3）ACTH瘤：臨床表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、皮膚紫紋、毳毛增多等。重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，有的病人并有高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等。 （4）TSH瘤：少見，由于垂體促甲狀腺激素分泌過盛多，引起甲亢癥狀， （5）FSH/LH瘤：非常少見，有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子數(shù)目減少等。 2. 激素分泌減少 某種激素分泌過多干擾了其他激素的分泌，或腫瘤壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少，表現(xiàn)為繼發(fā)性性腺功能減退（最為常見）、甲狀腺功能減退（次之）、腎上腺皮質(zhì)功能減退。 3. 垂體周圍組織壓迫征群 （1）頭痛：因?yàn)槟[瘤造成鞍內(nèi)壓增高，垂體硬膜囊及鞍隔受壓，多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛，主要位于前額、眶后和雙顳部，程度輕重不同，間歇性發(fā)作。 （2）視力減退、視野缺損：腫瘤向前上方發(fā)展壓迫視交叉，多數(shù)為顳側(cè)偏盲或雙顳側(cè)上方偏盲。 （3）海綿竇綜合征：腫瘤向側(cè)方發(fā)展，壓迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)，引起上瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視。 （4）下丘腦綜合征：腫瘤向上方發(fā)展，影響下丘腦可導(dǎo)致尿崩癥、睡眠異常、體溫調(diào)節(jié)障礙、飲食異常、性格改變。 （5）如腫瘤破壞鞍底可導(dǎo)致腦脊液鼻漏。 （6）垂體卒中：瘤體內(nèi)出血、壞死導(dǎo)致。 起病急驟，劇烈頭痛，并迅速出現(xiàn)不同程度的視力減退，嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)雙目失明，常伴眼外肌麻痹，可出現(xiàn)神志模糊、定向力障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至突然昏迷。 輔助檢查 1. 激素測(cè)定： 由于不同的功能腺瘤分泌的垂體激素不同，相應(yīng)的垂體激素分泌情況各異，具體詳見各有關(guān)章節(jié)。 評(píng)估腺垂體內(nèi)分泌功能檢查結(jié)果時(shí)要考慮到以下幾個(gè)因素：①腺垂體激素都是呈脈沖式分泌和釋放的；②影響腺垂體激素分泌的因素較多（尤其是PRL），分別有抽取血標(biāo)本的時(shí)間，是否進(jìn)食，有無應(yīng)激，睡眠狀態(tài)還是覺醒狀態(tài)，年齡及生長發(fā)育階段，藥物影響等；③懷疑某一垂體激素分泌異常時(shí)應(yīng)同時(shí)全面檢測(cè)其他腺垂體激素，必要時(shí)考慮作動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，如節(jié)律試驗(yàn)，激素的興奮和抑制試驗(yàn)，以協(xié)助診斷，同時(shí)應(yīng)注意功能檢查和影像學(xué)檢查必須結(jié)合才能作出正確診斷，兩者具有同等重要性；④有無靶腺激素水平變化及相應(yīng)的臨床癥狀，解釋某個(gè)腺垂體激素水平的變化，必須把它作為下丘腦-垂體-靶腺軸中的一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整體分析；⑤由于腺垂體激素正常值范圍在各實(shí)驗(yàn)室因所使用的檢測(cè)方法不同等原因而不完全一致，因此結(jié)果的解釋只能依據(jù)所作實(shí)驗(yàn)室提供的正常參考值范圍；⑥血循環(huán)中腺垂體激素組分的不均一性可以造成其免疫活性和生物活性不完全一致，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)不符。⑦激素值與腺瘤的大小及臨床癥狀未必平行，后者取決于病程的長短、 激素的類型、瘤體有無退行性變和囊性變以及其他影響激素活性的物質(zhì)等。 2. 影像學(xué)檢查 （1）MRI：垂體瘤的影像學(xué)檢查宜首選MRI，因其敏感，能更好地顯示腫瘤及其與周圍組織的解剖關(guān)系?？梢詤^(qū)分視交叉和蝶鞍隔膜，清楚顯示腦血管及垂體腫瘤是否侵犯海綿竇和蝶竇、垂體柄是否受壓等情況，MRI比CT檢查更容易發(fā)現(xiàn)小的病變。MRI檢查的不足是它不能像CT一樣能顯示鞍底骨質(zhì)破壞征象以及軟組織鈣化影。 垂體微腺瘤在T1加權(quán)像表現(xiàn)為一圓形低密度信號(hào)影，而在T2-加權(quán)像則為高密度信號(hào)影，垂體柄一般偏離腫瘤側(cè)。大腺瘤常和正常腺組織的密度信號(hào)相近，其內(nèi)多含有出血灶或囊腫。MRI常用Gd-DTPA（釓-二亞乙基三胺五乙酸）作增強(qiáng)顯影檢查，最好做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能極大地提高垂體瘤的檢出率.。正常垂體組織在約30min后可出現(xiàn)增強(qiáng)顯影，腺瘤出現(xiàn)增強(qiáng)顯影的時(shí)間不但很慢，而且較持久。腺垂體內(nèi)出血征象在MRI檢查時(shí)可因出血時(shí)間長久和血腦屏障的破壞程度顯示不同特點(diǎn)。1周以內(nèi)的急性出血灶由于含有脫氧血紅蛋白在T1加權(quán)像其密度信號(hào)和腺垂體一致，在T2加權(quán)像呈現(xiàn)低密度信號(hào)影。由于從周邊往中心逐漸形成高鐵血紅蛋白，1至4周內(nèi)的亞急性出血灶在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像均為高密度信號(hào)影。4周以上的慢性出血灶在T1加權(quán)像和T2加權(quán)像均為均勻一致的高密度信號(hào)影，其周圍有一圈由含鐵血黃素形成的低密度環(huán)影。正常人視交叉80%位于垂體窩的正上方且MRI顯示較為清楚。海綿竇位于垂體兩側(cè)并與腺垂體密度信號(hào)相近。其內(nèi)有第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)及第Ⅴ對(duì)顱神經(jīng)的第1支和第2支，它們的密度信號(hào)強(qiáng)度均低于腺垂體。海綿竇內(nèi)的類圓形信號(hào)缺失區(qū)即是位于其內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈。MRI的不足是不能顯示骨質(zhì)破壞和組織鈣化。 （2）CT：常規(guī)5mm分層的CT掃描僅能發(fā)現(xiàn)較大的垂體占位病變。高分辨率多薄層（1.5mm）冠狀位重建CT在增強(qiáng)掃描檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)較小的垂體瘤。中樞性尿崩癥患者垂體后葉可不呈高密度影。下丘腦漏斗部位于視交叉后面。 （3）X線平片：較大時(shí)平片可見蝶鞍擴(kuò)大、蝶鞍的各個(gè)直徑均增大、鞍壁變薄、鞍底下移、鞍背骨質(zhì)破壞，前后床突變細(xì)而使鞍口擴(kuò)大。側(cè)位片見雙鞍底。 （4）應(yīng)用于鞍區(qū)疾病的放射性核素顯像技術(shù)也發(fā)展迅速，如正電子斷層掃描（PET）、111銦-二乙烯三戊乙酸-奧曲肽（111In-DTPA-octreotide）掃描以及123碘-酪氨酸-奧曲肽（123I-Tyr-octreotide）掃描已開始用于臨床垂體瘤的診斷。 3. 其他檢查 垂體瘤的特殊檢查主要指眼科檢查。眼科檢查包括視野檢查、視力檢查和眼球活動(dòng)度檢查。腫瘤壓迫視交叉或視束、視神經(jīng)時(shí)可引起視野缺損，或伴有視力下降。垂體腫瘤侵犯兩側(cè)海綿竇時(shí)可引起眼球活動(dòng)障礙、復(fù)視、上眼瞼下垂等（海綿竇綜合征），動(dòng)眼神經(jīng)最常受累。垂體瘤患者常出現(xiàn)顱神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。第Ⅰ對(duì)至第Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)均可受累，必要時(shí)尚須進(jìn)行嗅覺檢查及面部感覺檢查。如腫瘤破裂出血、累及蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液檢查也有助于病情的判斷。 巖下竇靜脈采血標(biāo)本檢測(cè)血漿ACTH水平，并與周圍靜脈的血漿ACTH水平作一比值。如比值大于2則提示為垂體ACTH瘤；如比值<1應(yīng)考慮為異位ACTH綜合征。這種靜脈插管測(cè)ACTH濃度梯度的方法有助于ACTH瘤的確診，是皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別診斷手段之一。鑒別診斷 垂體瘤的診斷應(yīng)主要與以下幾種疾病進(jìn)行鑒別：垂體增生、炎癥（(感染性、非感染性）)，腫瘤、其他。 1. 增生： （1）代償性：甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下造成垂體增生 ．特別是甲狀腺功能低下所引起的垂體增生?；颊哂械湫偷募诇p表現(xiàn)，甲狀腺功能檢查示TSH明顯升高，F(xiàn)T4明顯降低。MRI檢查可見垂體均勻增大，增強(qiáng)掃描后均勻強(qiáng)化。當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素后，垂體增生現(xiàn)象很快消失． （2）生理性：青春發(fā)育期生長激素細(xì)胞分泌活躍，孩子有暫時(shí)的嘴唇變厚，手腳比例大。懷孕及哺乳期的婦女，PRL分泌增多，出現(xiàn)血清PRL增高，孕婦有泌乳和暫時(shí)閉經(jīng)。該時(shí)期MRI檢查可見垂體增大。 （3）藥物性：以治療精神性疾病的鎮(zhèn)靜安眠藥物最為明顯。 2. 腫瘤： （1）顱咽管瘤：可發(fā)生于各種年齡，以兒童及青少年多見。除視力和視野障礙外，還有生長發(fā)育停滯，性器官不發(fā)育，肥胖和尿崩等垂體功能減低和丘腦下部受累的表現(xiàn)，體積大的腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)病例腫瘤有囊變，鈣化。腫瘤多主題主體位于鞍上，垂體組織在鞍內(nèi)底部。 （2）生殖細(xì)胞瘤：又稱異位松果體瘤，多發(fā)生在兒童，病情發(fā)展快，臨床癥狀明顯，常有尿崩癥，性早熟，消瘦，有的有腺垂體功能減退。影像學(xué)表現(xiàn)病變多位于鞍上，增強(qiáng)效果明顯。部分患者有血hCG，腦脊液hCG的升高，對(duì)放療敏感。 （3）鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤：多發(fā)生在中年人，，病情進(jìn)展緩慢，初發(fā)癥狀為進(jìn)行性視力減退伴有不規(guī)則的視野缺損，頭痛，內(nèi)分泌功能異常不明顯。常僅有垂體柄受壓引起的輕度高PRL血癥，臨床上易誤診為無功能垂體腺瘤。影像學(xué)表現(xiàn)腫瘤形態(tài)規(guī)則，增強(qiáng)效果明顯，腫瘤位于鞍上，垂體組織在鞍底。 （4）視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：多見于兒童，尤以女孩多見。視力改變常先發(fā)生于一側(cè)，視力喪失發(fā)展較快。患者可有突眼，但無內(nèi)分泌功能障礙。蝶鞍正常，影像學(xué)表現(xiàn)病變多位于鞍上，病變邊界不清，為混雜信號(hào)，增強(qiáng)效果不明顯。視神經(jīng)孔擴(kuò)大。 另外，垂體瘤還需與顆粒細(xì)胞瘤、垂體轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、神經(jīng)鞘瘤、畸胎瘤等鑒別。 3. 炎癥： 1）淋巴細(xì)胞性垂體炎：本病多見于育齡期女性，病因未明，可能為病毒引起的自身免疫性疾病。尿崩癥為主要臨床表現(xiàn)。部分伴有垂體功能低下。影像學(xué)表現(xiàn)垂體柄明顯增粗。垂體組織不同程度地增大。 2）垂體膿腫：反復(fù)發(fā)熱，頭痛，視力減退明顯，同時(shí)可伴有其它顱神經(jīng)受損，一般病情發(fā)展迅速。影像學(xué)表現(xiàn)病變體積一般不大，與臨床癥狀不相符。蝶鞍周遍軟組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)化明顯。 3）嗜酸性肉芽腫：典型表現(xiàn)包括突眼、尿崩癥和顱骨缺損。癥狀近似垂體膿腫，而且發(fā)展更快，除頭痛，視力減退外，多伴有垂體功能低下。MRI常可見下丘腦異常信號(hào)，垂體后葉正常高信號(hào)消失（中樞性尿崩癥），病變呈長T1長T2信號(hào)，通常明顯強(qiáng)化，．。病變累及范圍廣泛，例如鞍內(nèi)，蝶竇內(nèi)，鞍上，前中后顱等部位。影像學(xué)表現(xiàn)病變周邊硬膜強(qiáng)化明顯。 4）霉菌性炎癥：癥狀近似垂體膿腫，多有長期使用激素和抗生素史。部分病例其它顱神經(jīng)受損。 5）結(jié)核性腦膜炎：青年或兒童，頭痛，發(fā)熱，有腦膜炎史，影像學(xué)顯示有粘連性腦積水。4. 其他： 垂體腺瘤還需和另一些疾病相鑒別，如空泡蝶鞍綜合征、鞍上生殖細(xì)胞瘤、垂體轉(zhuǎn)移癌、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤等。 藥物治療 垂體腺瘤藥物治療的臨床應(yīng)用較為成熟的是PRL瘤和GH瘤。以溴隱亭為代表的一類多巴胺D2受體激動(dòng)劑已成為PRL瘤的首選治療。其他腺瘤藥物治療的療效尚不肯定，主要依靠手術(shù)切除和放射治療。藥物治療主要適用于有手術(shù)禁忌證或術(shù)前 術(shù)后需要輔助治療的病人。 以下主要就多巴胺激動(dòng)劑、生長抑素類似物、GH受體拮抗劑重點(diǎn)說明。 （1）溴隱亭（bromocriptine） 是一種半人工合成的麥角生物堿的衍生物，為多巴胺受體激動(dòng)劑，能有效抑制PRL的分泌，并能部分抑制GH的釋放。女性病人服藥2周后溢乳可減少，服藥約2個(gè)月后可恢復(fù)正常月經(jīng)，并且可以排卵及受孕。男性病人服藥3個(gè)月后血睪酮濃度增加，1年內(nèi)恢復(fù)正常，精子數(shù)目增多。溴隱亭不但可降低PRL水平，并且可縮小腫瘤，使病人頭痛減輕，視野缺損改善。溴隱亭的缺點(diǎn)為停藥后腫瘤易復(fù)發(fā)。其副作用較輕，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等。只要患者對(duì)溴隱亭不過敏，并能耐受，任何PRL瘤患者均適合使用，其它原因引起的高PRL血癥同樣可以使用。 （2）生長抑素類似物 目前，生長抑素類似物主要有短效和長效兩大類。前者主要有奧曲肽，后者則主要有善得定-長效釋放制劑和蘭樂肽-緩釋制劑。其中，奧曲肽第一個(gè)應(yīng)用于臨床。 長效制劑與奧曲肽相比 ，半衰期大為延長 ，可以在較長時(shí)間內(nèi)使病人體內(nèi)的生長抑素類似物維持在治療水平，更適于病人的長期使用。善得定-長效釋放制劑使用劑量一般為20-40mg/30d，相當(dāng)于奧曲肽750-1250ug/d，zui最近也有研究表明，其給藥頻率即使降到每6周一次也完全可以滿足治療要求。 蘭樂肽- 緩釋制劑有兩種，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且療效與與奧曲肽大致相當(dāng)。 其給藥頻率即使降到每6周一次也完全可以滿足治療要求。 蘭樂肽- 緩釋制劑有兩種，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且療效與與奧曲肽大致相當(dāng)。 在肢端肥大癥的藥物治療過程中，生長抑素類似物主要在以下階段發(fā)揮作用：①.首選治療：適用于出現(xiàn)并發(fā)癥，代謝紊亂嚴(yán)重，不適于手術(shù)或恐懼手術(shù)治療的患者。②.術(shù)前預(yù)先治療：目的是縮小腫瘤體積，為手術(shù)完全切除腫瘤創(chuàng)造條件，提高手術(shù)療效。③.術(shù)后輔助治療：適用于術(shù)后GH水平仍然未達(dá)標(biāo)的患者。④.放療后過渡治療：放療后GH水平降低緩慢，在這期間，生長抑素類似物可以作為過渡治療。⑤. 并發(fā)癥的治療：生長激素受體拮抗劑。 （3）GH受體的拮抗劑 是近年來用于治療GH腺瘤的一類新藥，其代表藥物是Pegvisomant。其與GH 受體的親和力比GH高，半衰期也長，主要通過與GH競爭性結(jié)合GH受體來發(fā)揮作用。 已有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，Pegvisomant皮下注射 15-20mg/d，可使75-80% GH 腺瘤病人血清 IGF-I 恢復(fù)正常，并呈劑量依賴性. 。此外，目前主要用于手術(shù)治療放療效果不佳的病人。但也有報(bào)道顯示，此藥會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)無癥狀性肝細(xì)胞損傷，并使 1/5，的病人體內(nèi)出現(xiàn)GH抗體和Pegvisomant抗體。作為一個(gè)新藥，關(guān)于Pegvisomant的使用劑量 確切效應(yīng)、安全性等還有待進(jìn)一步觀察。放射治療 垂體放射治療可阻止腫瘤進(jìn)一步生長并最終使分泌增多的激素水平下降。放療取得療效的時(shí)間較長，不象手術(shù)治療那樣較快地使腫瘤縮小和激素水平恢復(fù)正常。放射治療的類型較多，常規(guī)外照射，適形或調(diào)強(qiáng)外照射，立體定向放射治療（stereotactic conformal radiotherapy, SCRT），和質(zhì)子外照射等。 近年由于在照射部位，照射總量和單次劑量的精確估計(jì)、安排等方面都大大地減少了誤差，保證了放射治療的效果。常規(guī)垂體放療原則上不單獨(dú)使用，常與手術(shù)或藥物配合應(yīng)用，手術(shù)切除不徹底者以及術(shù)后復(fù)發(fā)者可考慮垂體放療。因?yàn)榇笙倭鋈缜谐粡氐滓字履[瘤復(fù)發(fā)，而再次進(jìn)行手術(shù)治療是很危險(xiǎn)的，術(shù)后輔以放療則可避免這種危險(xiǎn)性。不允許手術(shù)治療者也可考慮放療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。放療并發(fā)癥除垂體功能減退外，其余并不多見，這些并發(fā)癥包括視交叉和（或）視神經(jīng)及其它顱神經(jīng)損害的表現(xiàn)（失明或眼肌麻痹）、大腦缺血、癲癇發(fā)作以及垂體或腦部惡變。術(shù)后輔以放療者垂體功能減退癥出現(xiàn)的可能性更大。腺垂體功能減退癥在放療后很長一段時(shí)間內(nèi)仍可發(fā)生，因此應(yīng)監(jiān)測(cè)放療后患者的腺垂體內(nèi)分泌功能狀態(tài)，以便及時(shí)給予相應(yīng)HRT。
