介入科

1995年法國Ravina在Lancet雜志上首次發(fā)表了子宮肌瘤的栓塞治療，1997年Goodwin發(fā)表在美國應(yīng)用經(jīng)子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的經(jīng)驗，此后子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。根據(jù)美國介入放射學(xué)會的調(diào)查，從1997年到2000年已有超過1萬子宮肌瘤患者接受了子宮肌瘤栓塞治療，而且接受治療的患者還在增加。隨著2007年Volkers在美國婦科與產(chǎn)科雜志和Edwards在新英格蘭雜志發(fā)表兩份子宮肌瘤栓塞與子宮肌瘤外科手術(shù)治療的隨機(jī)對照研究，其結(jié)果最終確立了子宮動脈栓塞治療是子宮肌瘤的治療方法之一。子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的技術(shù)成功率為96%；減少對子宮肌瘤所致的月經(jīng)量過多的癥狀超過90%；子宮肌瘤體積縮小約50%-60%。子宮肌瘤栓塞是指經(jīng)雙側(cè)子宮動脈注入顆粒性栓塞劑堵塞細(xì)動脈水平的血流，造成子宮肌瘤不可逆性的缺血損傷同時避免對子宮的永久性損傷。一、適應(yīng)癥1.癥狀性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或漿膜下子宮肌瘤子宮肌瘤癥狀包括可以用子宮肌瘤解釋的：月經(jīng)量過多；盆腔、下背、大腿和側(cè)腹部的疼痛；肌瘤壓迫癥狀如肌瘤壓迫膀胱后出現(xiàn)的尿頻、尿急等；肌瘤壓迫直腸出現(xiàn)的便秘等；肌瘤對盆腔壓迫出現(xiàn)的盆腔不適感和墜脹感等。2.外科手術(shù)復(fù)發(fā)者（雙側(cè)子宮動脈未作結(jié)扎者）二、禁忌癥1.帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線50%）2.闊韌帶子宮肌瘤3.盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變4.對造影劑過敏者三、術(shù)前準(zhǔn)備:病人準(zhǔn)備，實驗室檢查，影像學(xué)檢查1.病人應(yīng)經(jīng)過婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT或MRI檢查。2.對月經(jīng)量過多或/和月經(jīng)期過長的患者建議刮宮檢查。3.術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強MRI或增強CT檢查。4.建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平（抽血時間在月經(jīng)第一天）。5.術(shù)前血常規(guī)，出凝血時間檢查。6.建議手術(shù)時間在月經(jīng)干凈后第3～7天進(jìn)行。7.對手術(shù)時間超過排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗，排除懷孕。8.對有宮頸炎患者應(yīng)常規(guī)宮頸細(xì)胞刮片檢查，排除惡性病變。9.對有陰道炎患者應(yīng)控制后進(jìn)行。10.了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。11.與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書。術(shù)前用藥1.對采用術(shù)中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的患者，術(shù)前禁食，術(shù)前30分鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導(dǎo)尿管。2.對采用局麻的患者，推薦在術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。3.術(shù)前可采用靜脈使用抗生素預(yù)防感染?？股貞?yīng)選擇對革蘭氏陰性細(xì)菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。術(shù)中器械或藥物準(zhǔn)備1.5F豬尾巴導(dǎo)管2.5F Yashiro或Cobra導(dǎo)管，也可選擇子宮動脈專用導(dǎo)管3.推薦使用3F微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲4.0.038或0.035F導(dǎo)絲5.直徑300到900微米的聚乙烯醇顆粒或Embosphere,如聚乙烯醇顆粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球(polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球（gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres）亦可選擇明膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。6.罌粟堿（血管痙攣時使用）7.明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動脈夾層使用）四、介入手術(shù)操作的規(guī)范流程和重要注意事項1.推薦使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉。亦可以采用術(shù)前使用哌替啶肌注鎮(zhèn)痛。2.股動脈入路，3.建議先行腹主動脈造影,了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤的情況。4.分別在雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動脈走向與行程，推薦采用子宮動脈對側(cè)前斜位25~30o，球管向頭側(cè)傾斜15o投照角度，利于暴露子宮動脈開口。5.分別超選插管到子宮動脈，并造影證實。采用導(dǎo)絲超選擇進(jìn)入子宮動脈時，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動脈痙攣。6.予栓塞劑栓塞直到子宮動脈主干造影劑滯留。栓塞劑應(yīng)于造影劑混合，栓塞全程在透視下進(jìn)行。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采用液體栓塞材料。7.若子宮動脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動，建議中止栓塞。8.栓塞結(jié)束后再次子宮動脈造影了解栓塞程度。9.子宮動脈栓塞后，建議再次行腹主動脈造影，了解雙側(cè)卵巢動脈是否對子宮肌瘤供血。若仍有雙側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血，不宜繼續(xù)經(jīng)卵巢動脈栓塞，中止治療。若僅單側(cè)卵巢動脈對子宮肌瘤供血，患者無生育要求、能接受進(jìn)一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆粒可吸收材料。10.建議術(shù)中經(jīng)子宮動脈注入抗生素預(yù)防感染。五、介入治療并發(fā)癥的防治措施主要是與插管相關(guān)的并發(fā)癥，通常低于1%，包括血腫、夾層形成、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈破裂和動脈痙攣。注意導(dǎo)絲的輕柔操作，一般不會出現(xiàn)動脈夾層和破裂。一旦出現(xiàn)動脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進(jìn)行栓塞即可。動脈痙攣一般是由于導(dǎo)絲對動脈刺激所致，一旦出現(xiàn)動脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動脈出現(xiàn)栓塞。一般情況下，在手術(shù)期間沒有特殊癥狀，癥狀常在術(shù)后7-10天出現(xiàn)。如誤栓膀胱動脈，患者可無癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實驗學(xué)改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。如誤栓臀上下動脈，一般情況下患者沒有特殊癥狀。如誤栓盆腔內(nèi)其他動脈，一般情況下沒有特殊癥狀，部分病人術(shù)后訴髖關(guān)節(jié)酸脹無力持續(xù)約半年，可能與供應(yīng)股骨頭的小凹動脈誤栓有關(guān)。如誤栓子宮動脈卵巢動脈，若僅誤栓一側(cè)患者年齡較輕，一般沒有臨床癥狀；但若誤栓雙側(cè)同時患者年齡較大，而且使用了較小的栓塞材料，則術(shù)后出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)的可能性極大。預(yù)防措施：由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥常見的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。栓塞后綜合征，平均發(fā)病率為11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對癥治療一般均可緩解。陰道不規(guī)則流血，一般在術(shù)后第一天出現(xiàn)，持續(xù)3-4天；主要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。防止感染即可避免嚴(yán)重后果。子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見于粘膜下子宮肌瘤，表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為1-2%（0-14%），大于45歲的患者發(fā)生率會更高?？赡苁锹殉踩毖妥訉m和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關(guān)，其中子宮動脈卵巢支的處理對卵巢的影響尤為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。肺栓塞：罕見，主要發(fā)生于栓塞治療后第3-5天。原因不明，可能與患者高凝狀態(tài)，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致?？梢栽谛g(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。六、術(shù)后處理：術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染七、介入治療技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)和療效評估1.技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)子宮動脈造影，子宮動脈主干造影劑滯留，未見子宮動脈的二級分支。如雙側(cè)子宮動脈栓塞后腹主動脈造影可見卵巢動脈顯影，但未見子宮染色。2.技術(shù)失敗：雙側(cè)子宮動脈造影，子宮動脈可見子宮動脈的二級分支以上。如雙側(cè)子宮動脈栓塞后腹主動脈造影可見卵巢動脈顯影，但可見子宮染色。3.療效評估檢查手段：影像學(xué)檢查：推薦經(jīng)陰道彩色超聲檢查，建議使用磁共振（平掃+增強）。臨床癥狀：月經(jīng)量變化，壓迫癥狀的改善情況。八、參考文獻(xiàn)：1.Ravina 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一概述子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切。簡稱子宮肌瘤。二病因有關(guān)子宮肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌層的細(xì)胞突變、性激素及局部生長因子間的較為復(fù)雜的相互作用。根據(jù)大量臨床觀察和實驗結(jié)果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤。雌激素是促使肌瘤生長的主要因素。三臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系相對較小?；加卸鄠€漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或月經(jīng)過多。臨床上常見的癥狀有：（1）子宮出血為子宮肌瘤最主要的癥狀，出現(xiàn)于半數(shù)以上的患者。其中以周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。（2）腹部包塊及壓迫癥狀肌瘤逐漸生長，當(dāng)其使子宮增大超過3個月妊娠子宮大小或為位于宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到包塊，清晨膀胱充盈時更為明顯。包塊呈實性，可活動，無壓痛。肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤特別是峽部或?qū)m頸后唇肌瘤可壓迫直腸，引起大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤可壓迫輸尿管，甚至引起腎盂積水。（3）疼痛一般情況下子宮肌瘤不引起疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當(dāng)漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥者亦不少見，則可有痛經(jīng)。（4）白帶增多子宮腔增大，子宮內(nèi)膜腺體增多，加之盆腔充血，可使白帶增加。子宮或?qū)m頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞死時，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。（5）不孕與流產(chǎn)有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產(chǎn)，對受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生長部位、大小及數(shù)目有關(guān)。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔。肌瘤患者自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比約4∶1。（6）貧血由于長期月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血，較嚴(yán)重的貧血多見于黏膜下肌瘤患者。四檢查1.超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。2.診斷性刮宮通過宮腔探針探測子宮腔大小及方向，感覺宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無腫塊及其所在部位。對于子宮異常出血的患者常需鑒別子宮內(nèi)膜病變，診斷性刮宮具有重要價值。3.磁共振檢查一般情況下，無需采用磁共振檢查，如果需要鑒別診斷是子宮肌瘤還是子宮肉瘤，磁共振尤其是增強延遲顯像有助于鑒別子宮肌瘤和子宮肉瘤。在腹腔鏡手術(shù)前，磁共振檢查也有助于臨床醫(yī)師在術(shù)前和術(shù)中了解肌瘤的位置，減少殘留。五診斷1.月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或不規(guī)則出血，下腹可出現(xiàn)硬塊，少數(shù)有疼痛及壓迫癥狀，或伴盆血。2.子宮增大，質(zhì)硬。3.探測宮腔增長或變形。4.診刮時宮腔內(nèi)觸及凸起面。5.B型超聲及/或子宮鏡檢查可協(xié)助診斷。六治療1.隨診觀察如患者無明顯癥狀，且無惡變征象，可定期隨診觀察。2.藥物治療（1）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）（2）米非司酮（3）達(dá)那唑（4）他莫昔芬（三苯氧胺）（5）雄激素類藥物子宮肌瘤藥物治療療效差，不良反應(yīng)多。3.外科切除子宮肌瘤的手術(shù)治療包括肌瘤切除術(shù)及子宮切除術(shù)，可經(jīng)腹部亦可經(jīng)陰道進(jìn)行，也可行內(nèi)鏡手術(shù)（宮腔鏡或腹腔鏡）。術(shù)式及手術(shù)途徑的選擇取決于患者年齡、有否生育要求、肌瘤大小及生長部位、醫(yī)療技術(shù)條件等因素。外科治療有體表疤痕，子宮不能保留完整，創(chuàng)傷大，住院時間長等缺點。4介入科子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）通過放射介入的方法，直接將動脈導(dǎo)管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達(dá)到肌瘤萎縮甚至消失。UAE目前適合治療絕大多數(shù)子宮肌瘤，尤其伴有月經(jīng)量多，痛經(jīng)，下腹部不適，尿頻，大便不暢等嚴(yán)重癥狀者介入治療后療效尤其明顯。UAE術(shù)具有體表無明顯疤痕，保留子宮完整，不全麻，痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)點。介入治療保留子宮完整，讓您做個完整女人。有人擔(dān)心子宮動脈栓塞后是否對卵巢功能及子宮組織有不良影響呢？以下的研究證實雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后對卵巢功能及子宮組織是沒有不良影響的。2018年中華婦產(chǎn)科雜志刊出子宮肌瘤治療專家共識中明確指出：對于要求保留子宮的以消除癥狀為目標(biāo)的子宮肌瘤患者，選擇介入科子宮動脈栓塞術(shù)為首選，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會把介入科子宮動脈栓塞術(shù)作為A級證據(jù)推薦。醫(yī)學(xué)界子宮肌瘤治療理驗已發(fā)生變化，得了子宮肌瘤，你還只去看婦科嗎？如果你想保留子宮，可以去看介入科。病例：女性，45歲，月經(jīng)量多，痛經(jīng)，尿頻，下腹不適半年，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤一個月就診介入科，入院后完善有關(guān)檢查后行介入治療（UAE）術(shù)，術(shù)后一周下腹部不適及尿頻等癥狀消失，出院后每周期月經(jīng)量恢復(fù)正常，不再痛經(jīng)。半年后超聲檢查未見肌瘤影像。上圖超聲檢查提示子宮肌瘤。上圖紅空心箭頭示右側(cè)介入栓塞前的肌瘤血管扭曲雜亂。上圖紅空心箭頭示肌瘤血管被栓塞，完全消失。上圖紅空心箭頭示左側(cè)肌瘤血管雜亂無章。上圖紅空心箭頭示雜亂無章的肌瘤血管被栓塞消失。上圖示介入治療（UAE）術(shù)后1年超聲檢查提示肌瘤消失。以下為永康市第一人民醫(yī)院介入科微信公眾號，想了解更多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)資訊，歡迎識別二維碼并關(guān)注。

以下疾病到醫(yī)院找介入科，可以采用不開刀的介入治療：1 腫瘤：肝肺部等晚期惡性腫瘤。2 婦科：子宮肌瘤，子宮腺肌癥，女性不孕輸卵管堵塞，盆腔淤積綜合征。3 肝膽：肝血管瘤，肝囊腫，膽道梗阻，肝癌，脾腫大脾亢，肝硬化門脈高壓（出血，腹水，血栓）。4 血管：下肢靜脈曲張，下肢靜脈血栓，PTS，COCKETT綜合征，下肢動脈狹窄閉塞，糖尿病足，腎動脈狹窄，鎖骨下動脈狹窄。5 胸部：食道梗阻，氣管狹窄，食道氣管瘺，賁門失馳緩癥，咯血，肺動靜脈瘺畸形，肺動脈瘤。6 泌尿：前列腺增生，膀胱腫瘤，腎臟膀胱出血，腎囊腫，精索靜脈曲張。7 神經(jīng)：頸動脈狹窄。8 出血：咯血，子宮出血，消化道出血，鼻出血，腎出血，肝脾破裂出血。9 動脈瘤：脾動脈瘤，腎動脈瘤，髂動脈瘤，主動脈瘤。永康市第一人民醫(yī)院介入科